自1983年以來(lái)，從慢性活動(dòng)性胃炎病人胃粘膜活檢標(biāo)本中分離出幽門(mén)螺桿菌（Hp)以后，國(guó)內(nèi)均做了大量的研究工作，我國(guó)1985年由張振華分離培養(yǎng)成功。大量研究資料表明，幽門(mén)螺桿菌是慢性活動(dòng)性胃炎的重要致病因素之一，在胃、十二指腸潰瘍的發(fā)病中也起著重要作用，但與胃癌的關(guān)系不少學(xué)者正在探索之中，在我國(guó)大部分資料報(bào)道了經(jīng)胃鏡檢查者的Hp感染情況。而對(duì)人群的Hp感染了解甚少，至于Hp的傳染源，傳播途徑等問(wèn)題至今仍不清楚。一些研究顯示，Hp感染在慢性胃炎和消化性潰瘍病者中常見(jiàn)。曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)用抗生素和化療可消除細(xì)菌并導(dǎo)致粘膜正�；欢鳫p作為致病原的作用尚未證實(shí)。該菌可能是胃粘膜的一種正常棲息菌，出現(xiàn)某些病理變化時(shí)選擇的菌群中的一部分，參與發(fā)病機(jī)制的一種加劇因子，或其本身是引起胃病的致病因子，多數(shù)學(xué)者研究胃或十二指腸內(nèi)粘膜上Hp的存在量是否與內(nèi)鏡或組織病理學(xué)變化相關(guān)以及檢查所分離到的Hp菌株的同一性。
1 Hp病因?qū)W
1.1 Hp細(xì)菌學(xué)
Hp為一種呈S形或弧形彎曲的革蘭陰性細(xì)菌，特異地寄生于胃粘膜的粘液層下面，上皮細(xì)胞表面，目前除粘膜上皮表面及十二指腸和食道的胃上皮細(xì)胞表面以外尚未發(fā)現(xiàn)其它部位有這種細(xì)菌寄生。人工培養(yǎng)需要較豐富的培養(yǎng)基和微需氧的條件。此菌生長(zhǎng)緩慢，中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院以血液雙相培養(yǎng)基測(cè)了Hp的生長(zhǎng)曲線。起始接種濃度為1.02×102cg/ml，第4天達(dá)2.87×105cg/ml。此后又開(kāi)始下降，Hp感染同樣能引起機(jī)體的免疫反應(yīng)。胃粘膜首先呈現(xiàn)出對(duì)Hp的非特異性炎癥反應(yīng)。表現(xiàn)為多形核白細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞，單核細(xì)胞等由粘膜固有層向上皮內(nèi)移行。菌量越多，浸潤(rùn)的炎細(xì)胞越多，組織病理學(xué)改變?cè)矫黠@，嚴(yán)重者尚可見(jiàn)多形核細(xì)胞移行到胃腔吞噬Hp的現(xiàn)象。在炎癥反應(yīng)過(guò)程中巨噬細(xì)胞釋放的水解酶，溶菌酶，補(bǔ)體系統(tǒng)等可能都參與對(duì)胃粘膜上皮的破壞作用。Hp的感染亦能引起特異性免疫，大約60%B型胃炎病人空腹胃液中測(cè)到Hp特異性IgA和少量IgM。同時(shí)在胃粘膜活檢標(biāo)本中，粘膜表面分別被IgA、IgG或IgM包被的Hp占85%～100%。65%和61%分別被分泌小片、溶菌酶和C3包被的占85%、57%和69%，說(shuō)明Hp可刺激局部粘膜產(chǎn)生特異性抗體，另一方面又可通過(guò)激活補(bǔ)體系統(tǒng)引起對(duì)細(xì)菌的殺傷。增強(qiáng)清除細(xì)菌的作用，Hp感染越重炎癥反應(yīng)和胃粘膜損傷越重。血清中特異性IgG和IgA滴度越高，由于Hp定居在胃粘膜表面，可能經(jīng)糞便或口腔途徑傳播。但是至今未有人從糞便分離到此菌。有人實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，Hp能在4°C河水中存活1d。因此提出水源性傳播亦不能被忽視，有人曾分別從貂、猴、豬、兔等動(dòng)物的胃中找到類(lèi)似Hp的細(xì)菌，但它們與人胃Hp間是否屬同源，除人外有否其它傳染源。Hp傳染途徑是否由動(dòng)物傳播給人值得進(jìn)一步研究。
1.2 關(guān)于Hp感染及流行病學(xué)
Hp感染是一個(gè)世界性的問(wèn)題，我國(guó)屬于感染率較高的國(guó)家，河南醫(yī)學(xué)科學(xué)院研究所對(duì)河南輝縣的一個(gè)鄉(xiāng)571人進(jìn)行胃鏡普查，Hp感染率男性為72%，女性為63%，15歲～20歲青少年組為53.6%，成年組為76%。正常胃粘膜為6.6%，慢性胃炎為93.6%。北京醫(yī)科大學(xué)對(duì)山東牟平胃癌高發(fā)區(qū)347例無(wú)癥狀者行胃鏡檢查活檢。Hp的檢出率為73.7%，顯著高于北京地區(qū)消化不良成人患者49.4%，10歲-30歲檢出率為50%，30歲～50歲升至75%，50歲以后降至42%～44%，正常胃粘膜未檢出Hp。北醫(yī)大三院對(duì)47名無(wú)癥狀的11歲～14歲兒童進(jìn)行檢查，Hp檢出率為52.5%。南方醫(yī)院用間接法ELISA法檢測(cè)血清中抗HpIgG抗體，70例小兒住院病人無(wú)消化道癥狀者Hp感染率為12.9%，≤6個(gè)月組感染率21.7%,7個(gè)月～5歲組為6.5%，6歲～13歲組為12.5%。以≤6個(gè)月組抗Hp抗體陽(yáng)性率為高，推測(cè)這些嬰兒的抗Hp抗體是通過(guò)胎盤(pán)從母體中獲得的。為了證實(shí)這個(gè)推測(cè)，他們又同時(shí)測(cè)定了32對(duì)母親和新生兒的HpIgC水平，兩者呈明顯正相關(guān)。同時(shí)對(duì)兩個(gè)地區(qū)1019例自然人群進(jìn)行血清流行病學(xué)調(diào)查。Hp感染率為60%，不同地區(qū)，性別、血型、職業(yè)間的Hp感染率無(wú)差異，將吸煙，飲酒，食肉，食奶制品分別為不、偶爾、經(jīng)常三個(gè)頻度分析。Hp感染率也無(wú)差異。Hp感染與主食種類(lèi)，飲用水來(lái)源無(wú)關(guān)。但與有無(wú)胃病癥狀明顯相關(guān)。Hp感染率在20歲～29歲年齡組為45.7%，30歲～39歲為63.6%，隨且穩(wěn)定在60%左右，在≥70歲為78.9%，說(shuō)明我國(guó)人口Hp感染的年齡早，較國(guó)外早10a～20a，感染率隨年齡增長(zhǎng)而增高。
2 Hp感染的診斷
Hp培養(yǎng)，胃粘膜直接涂片染色，組織切片染色，快速尿素酶試驗(yàn)，呼吸試驗(yàn)等任何一項(xiàng)陽(yáng)性即可作出Hp感染的診斷。其中以尿素酶試驗(yàn)最為簡(jiǎn)便快速，結(jié)果較為可靠，提倡用經(jīng)過(guò)鑒定的商品化試劑盒如CPUT藥盒，有胃鏡的單位即可使用。但是一定要注意操作要求，超過(guò)規(guī)定觀察時(shí)間易致假陽(yáng)性。進(jìn)行科學(xué)研究，最好能同時(shí)使用幾種檢查方法，至少應(yīng)選擇其中兩種，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高準(zhǔn)確性，Hp在胃內(nèi)的分布是不均勻的，一般在距幽門(mén)口5cm以?xún)?nèi)的胃竇部取材，至少取3塊。目前臨床上甚至雜志上對(duì)Hp感染的診斷名稱(chēng)比較混亂，諸如Hp相關(guān)性胃炎，Hp陽(yáng)性慢性胃炎，慢性胃炎伴Hp陽(yáng)性等等。關(guān)于Hp的診斷目前方法很多，細(xì)菌培養(yǎng)也是診斷Hp感染最可靠的方法之一。但是要一定的條件和技術(shù)，揚(yáng)州醫(yī)學(xué)院附院介紹一種簡(jiǎn)易培養(yǎng)法，以焦性沒(méi)食子與碳酸鈉反應(yīng)取得滿(mǎn)意效果。
2.1 Hp與慢性胃炎胃潰瘍的診斷
有學(xué)者最近研究發(fā)現(xiàn)，Hp的出現(xiàn)與慢性活動(dòng)性胃炎之間有顯著的相關(guān)關(guān)系，但不能發(fā)現(xiàn)與非活動(dòng)性胃炎有任何顯著的相關(guān)關(guān)系。Hp是慢性活動(dòng)性胃炎的重要致病因素之一。在胃十二指腸潰瘍的發(fā)病中也起著重要作用。與胃癌的關(guān)系不少學(xué)者正在探索之中，我國(guó)大部分資料報(bào)道了經(jīng)胃鏡證實(shí)Hp的感染情況。1990年8月下旬在澳大利亞悉尼召開(kāi)的第九屆胃腸病學(xué)大會(huì)上提出了一種新的胃炎分類(lèi)法，引起了我國(guó)消化內(nèi)鏡醫(yī)師的注意。新的分類(lèi)法由兩部分組成，內(nèi)鏡和組織學(xué)，組織學(xué)以病變部位為核心，確定三種基本診斷。①急性胃炎。②慢性胃炎，③特殊類(lèi)型胃炎和活動(dòng)性Hp感染性胃炎。新的分類(lèi)法顯著特點(diǎn)有三個(gè)。①把胃炎的病因或相關(guān)病原也納入診斷，加上病變部位，組織學(xué)變化和胃鏡所見(jiàn)，使診斷更為全面完整，例如Hp相關(guān)性全胃炎，以胃竇為主，藥物相關(guān)的胃竇炎。②加入了新的研究成果Hp，認(rèn)為Hp感染在胃炎發(fā)病中起著重要的作用。③胃鏡檢查，取病變活檢，作病理檢查，找到Hp即可作出Hp感染性胃竇炎。
3 關(guān)于Hp感染后胃潰瘍的診斷
Hp感染可能是慢性活動(dòng)性胃炎的病因，Hp感染后與慢性胃炎和消化性潰瘍密切相關(guān)，并且參與了慢性胃炎和胃潰瘍發(fā)病的病理過(guò)程。并且在十二指腸潰瘍的發(fā)病中亦起有一定的作用，十二指腸潰瘍患者中常有Hp存在，在臨床試驗(yàn)中，用藥物治療根除Hp后潰瘍復(fù)發(fā)率隨之下降，然而這些發(fā)現(xiàn)并不能證明Hp和十二指腸潰瘍發(fā)生之間的因果關(guān)系。如果能夠表明在時(shí)間進(jìn)程中潰瘍復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性與Hp的存在以及其隨時(shí)間可能改變有關(guān)，則將進(jìn)一步支持這種關(guān)系。有人研究通過(guò)對(duì)接受過(guò)影響Hp藥物治療的十二指腸潰瘍患者，檢查其前次縱向研究中重復(fù)內(nèi)鏡檢查所采取的胃竇活檢標(biāo)本，作組織病理學(xué)檢查，即可作出正確的診斷。綜上所述關(guān)于Hp感染后的診斷大致分為三類(lèi)，①直接從胃粘膜組織中檢查Hp，包括細(xì)菌培養(yǎng)，組織涂片或切片染色鏡檢細(xì)菌。②用尿素酶試驗(yàn)或呼吸試驗(yàn)等方法測(cè)定胃內(nèi)尿素酶的活性。③血清學(xué)檢查抗Hp抗體，Hp寄居在上皮細(xì)胞表面，要采取胃粘膜標(biāo)本需借助于胃鏡，因此是一種侵入性檢查方法，而呼吸試驗(yàn)和血清學(xué)檢查屬非侵入性方法。
4 Hp感染后慢性胃炎及胃潰瘍的治療
近來(lái)一些時(shí)期研究，Hp陰性螺旋狀細(xì)菌同慢性活動(dòng)性胃炎、十二指腸潰瘍有關(guān)，一些研究表明，感染之對(duì)原發(fā)性胃炎的特異性感染清除后胃炎嚴(yán)重程度得以改善，一般認(rèn)為該菌在慢性活動(dòng)性胃炎發(fā)病機(jī)制中的病因?qū)W作用提供了支持的依據(jù)，該菌在消化性潰瘍中的病因，發(fā)病機(jī)制中之作用尚未確立，支持Hp感染是十二指腸形成之一因素的主要證據(jù)，是予以針對(duì)根除近端胃腸道Hp繁衍之治療使十二指腸潰瘍復(fù)發(fā)率降低的一系列研究，這些治療方案涉及了一些藥物。河南醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院用紙片擴(kuò)散法和瓊脂稀釋法，體外測(cè)定了20株Hp對(duì)15種抗菌藥物敏感性，結(jié)果表明，紅霉素、氨芐青霉素和青霉素G抑菌作用最強(qiáng)。慶大霉素、卡那霉素，呋喃唑酮，鏈霉素，四環(huán)素和土霉素次之。利福平對(duì)44%的菌株有中度抑菌作用。氯霉素，桿菌肽，潔霉素，磺胺嘧啶和復(fù)方新諾明對(duì)Hp均無(wú)效。其中紅霉素對(duì)Hp的抑菌作用最強(qiáng)，高度和中度敏感者占90%和10%，其平均抑菌濃度為≤4mg/ml，氨芐青霉素次之。高度和中度敏感者占75%和25%。在臨床治療中，慶大霉素，羥氨芐青霉素，土霉素，呋喃唑酮等抗菌藥物對(duì)清除胃內(nèi)Hp的繁殖有肯定的效果，如北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院報(bào)告，慶大霉素對(duì)Hp清除率為56.7%，消化性潰瘍的愈合率為70%，有73.3%的慢性胃竇炎的癥狀有明顯好轉(zhuǎn)。他們應(yīng)用黃連素，呋喃唑酮和土霉素治療Hp陽(yáng)性的十二指腸潰瘍也取得了與慶大霉素相似的療效。華山醫(yī)院和南方醫(yī)院都證實(shí)，呋喃唑酮和霉尼替丁在潰瘍愈合方面療效相似。但是在緩解炎癥和消除Hp方面，前者明顯優(yōu)于后者。華西醫(yī)科大學(xué)附院用羥氨芐青霉素治療Hp陽(yáng)性的消化性潰瘍。4周后Hp陰轉(zhuǎn)率高93.8%，潰瘍愈合率為88.2%，同時(shí)用雷尼替丁加胃舒平治療，Hp陰轉(zhuǎn)率為26.9%，兩種藥物均無(wú)直接的殺菌作用，其機(jī)理有待進(jìn)一步研究。文獻(xiàn)報(bào)道，西米替丁治療潰瘍病愈合后一年復(fù)發(fā)率達(dá)80%，說(shuō)明用呋喃唑酮對(duì)潰瘍病的遠(yuǎn)期療效大大優(yōu)于西替咪丁。綜上所述我們認(rèn)為，Hp的成功清除可導(dǎo)致急性和慢性胃炎及胃潰瘍的顯著改善。慢性炎癥的消退是相當(dāng)緩慢的進(jìn)程，粘膜完全愈合顯然需數(shù)月之久，甚至數(shù)年，慢性胃炎及胃潰瘍及其它成份中許多尚未解決的問(wèn)題尚待更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)隨訪中研究。Hp對(duì)胃癌的作用尚有爭(zhēng)論待今后進(jìn)一步的研究。
孫從亞 黃亞娟
山東省巨野縣人民醫(yī)院（274900)
