一、早期移植肝功能不全
早期移植物功能不全（poor early graft function,PEGF)的臨床表現(xiàn)各異，主要表現(xiàn)為：不同程度的昏迷、腎功能衰竭伴乳酸血癥、持續(xù)凝血功能異常、膽汁分泌量少、AST和ALT明顯升高。其原因可能為供體本身的肝臟疾病，也可能是肝移植手術過程中的技術失誤、缺血性損害以及免疫損害（表7-1)。嚴重的情況表現(xiàn)為原發(fā)性移植物無功能（primary graft failure,PGF)，在手術室中即可表現(xiàn)出來，一般表現(xiàn)為酸中毒和凝血功能異常，術后2d病人不能清醒并出現(xiàn)腎功能衰竭時，一般需要作急診再次肝移植。
表7-1 原發(fā)性移植肝功能不全的危險因素
| 供體相關因素 | 冷保存相關因素 | 受體相關因素 |
| “邊緣”供體 | 與缺血損傷有關 | 免疫反應 |
| 脂肪肝 | 保存時間過長 | 藥物毒性 |
| 供體年齡過大 | 保存溫度過高或過低 | 內毒素 |
| 供體血流動力學不穩(wěn)定 | 血管內皮或微血管損傷 | 隱源性受體疾病 |
| 使用大劑量血管收縮劑 | 供肝細胞ATP含量過低 | |
| 藥物毒性 | 與再罐注有關 | |
| 某些未知疾病 | 氧自由基的產生 | |
| 血管活性肽的釋放 |
輕度PEGF病人，一開始時一般情況良好，術后能夠馬上清醒，但是膽汁量少，ALT可以高達85000nmol/s/L有一半病人肝功能可以恢復正常。但如果出現(xiàn)感染或排異反應等并發(fā)癥，病人的預后將很差。前列腺素E1和谷胱甘肽對保護腎臟和促使肝功能恢復有一定作用。前列腺素E1有舒張小動脈、穩(wěn)定線粒體膜和抑制血小板聚集的功能，常用劑量為500µg/d輸注速度從0.05µg/kg/min增加至0.6µg/kg/min，在增快速度時，要注意血壓和脈搏的變化。谷胱甘肽的活性鍵硫氫基具有重要的抗氧化作用，能與有毒化學物質和氧自由基結合起到解毒作用，其常用劑量為20-40mg/kg/d。
如果肝臟活檢發(fā)現(xiàn)小葉中央壞死，凝血酶原時間在術后5d內不能恢復正�；虿l(fā)了排異反應，這些均提示需要行再次肝移植。對于需行再次移植術的PEGF病人，手術時間越早，術后存活率越高。
術前通過對保存液中肝酶的分析，可能性對術后肝功能的恢復情況作出大致的估計。肝臟冷缺血后，如果保存液中乳酸脫氫酶、天冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、谷氨酸脫氫酶和肌酸激酶均升高，即使病理檢查肝組織正常，也說明肝臟存在損害。這些酶越高、術后原發(fā)性肝臟無功能或肝功能恢復延遲的可能性越大[2]。
二、腹腔內出血
雖然術中進行了徹底有效的止血，但由于移植肝術后早期功能不全及其所致的凝血功能異常等原因，術后早期腹腔內積血仍經(jīng)常發(fā)生。明確診斷有賴于對生命體征、血流動力學、血細胞比容及腹腔引流液的仔細和連續(xù)的觀察。腹腔積血可能成為感染源，所以一旦發(fā)生，應該給予充分的引流，必要時需再次開腹清理積血，但出血灶不一定能夠找到，雖然如此，再次出血的可能性很小。
三．胃腸道出血
雖然術后常規(guī)使用H2受體阻滯劑，但術后消化道出血時有發(fā)生。最常見的原因是消化性潰瘍和膽總管空腸口出血。如果是吻合口出血，有50%的病人需要手術治療。其他原因引起的胃腸道出血一般采取手術治療可以得到有效的控制。
四、肝動脈血栓形成
肝動脈血體形成（hepatic artery thrombosis,HAT)一般發(fā)生在術后4周之內，發(fā)生率為5%，兒童肝移植時其發(fā)生率可高達到26%[3]。肝動脈血栓形成的危險因素包括手術因素和非手術因素。手術因素有：肝動脈口徑大小、肝動脈吻合類型和術中肝動脈吻合的次數(shù)。非手術因素有：術中使用新鮮冷凍血漿、術后沒有使用抗凝劑和血細胞比容大于0.45。
為了降低肝動脈血栓形成的發(fā)生率，如果沒有明顯的出血存在，凝血酶原時間在25s之內，則不必糾正凝血功能。如果凝血酶原時間小于18s而沒有明顯的出血存在，則應靜脈注射低分子右旋糖酐（0.5ml/kg/h)或皮下注射肝素(50U/kg/8h)。在沒有明顯低氧的情況下，血細胞比容最好保持在0.30以下。
肝動脈血栓形成，可以表現(xiàn)為急性肝壞死、膿毒血癥、轉氨酶升高[4]。移植肝功能衰竭和膽汁分泌中斷，此時唯一的治療是行再次肝移植。但大部分病人為潛隱性發(fā)作，表現(xiàn)為反復發(fā)熱和轉氨酶逐步升高。由于膽總管沒有門靜脈血供，完全靠肝動脈供血，因此，肝動脈血栓必然導致膽總管缺血壞死，所以慢性肝動脈血栓形成主要表現(xiàn)為膽漏、膽管狹窄、肝內膽管壞死及肝膿腫。
彩色多普勒超聲檢查是一種有效的非侵入性檢查方法，一般應在術后第1天和第7天常規(guī)進行。一旦懷疑有肝動脈血栓形成，要立即行多普勒超聲檢查。如果能夠看見肝內搏動性血流，說明肝動脈通暢。如果查不到肝內搏動性肝動脈血流，而術中明確有良好的動脈血流，肝動脈吻合也較滿意時，可以給予口服心痛定，并在于24h內再次檢查，多數(shù)情況下可以發(fā)現(xiàn)肝動脈搏動。如果肝內仍然沒有動脈搏動，則需要行腹腔動脈造影。
如果在肝動脈血栓形成早期就已明確診斷，則應行急診肝動脈重建術，這尚有可能挽救肝臟，一般需要行供體肝動脈和受體腹主動脈端側吻合。但是，大部分情況下，需要行再次肝移植。由于肝動脈血栓的形成與供肝動脈的直徑、肝動脈血流壓力有關、而成年肝動脈直徑較粗、減體積時切除了較易發(fā)生血栓的右肝以及供體肝動脈與受體腹主動脈的吻合提供了較高的肝動脈血流壓力，因此，兒童肝移植時，取成年人肝臟行減體積性肝移植時肝動脈血栓的發(fā)生率比取體積相仿的兒童肝臟移植行全肝移植時明顯降低[3,5]。
五、門靜脈血栓形成
門靜脈血栓形成在肝移植術后并不多見、多發(fā)生在術前已有門靜脈血栓的病人，或者由術中操作不當（如血管扭當)引起。有人認為，門靜脈吻合過程中，如果用冷保存的供體骼靜脈搭橋會增加門靜脈血栓形成的機會，如果必須搭橋，最好選用供體股靜脈[6]。如果門靜脈血栓形成，其臨床表現(xiàn)可以為暴發(fā)性肝功能衰竭，也可以表現(xiàn)為漸進性門靜脈高壓以及門脈高壓所致的并發(fā)癥。如果發(fā)生肝功能衰竭，則要行再次肝移植。如果能夠早期發(fā)現(xiàn)，可以行血栓摘除并去除病因。
六、膽漏
膽漏一般發(fā)生于術后6周以內[7]，臨床上可表現(xiàn)為典型的腹膜炎、腹腔內局限性積液、不明原因的發(fā)熱。膽漏可發(fā)生于吻合口、遠離吻合口的膽管其他部位、“T”型管出口處及Roux-en-Y腸袢的殘端。非吻合口漏一般為肝動脈栓塞后肝內外膽管缺血壞死所致，吻合口漏一般是由于技術原因所致�！癟”型管造影或經(jīng)皮肝穿刺造影可以幫助診斷。在治療上，可能改行或重新行Roux-en-Y膽總管空腸吻合術。
七、膽管狹窄
膽管狹窄主要發(fā)生在膽總管端端吻合時，除了手術操作原因外，排異反應是引起膽管狹窄的重要原因。在膽管狹窄的病人中，往往伴有膽管炎，需要用抗生素治療。T型管造影、經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影（ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影均有助于膽管狹窄的診斷[8]。
肝外膽管狹窄時，可以放置內支撐管或行氣囊擴張[9]，如果不成功，可改行Roux-en-Y膽總管空腸吻合。也可以長期使用內支撐管。
肝胰壺腹括約肌功能不全（sphincter of oddi dysfunction，SOD)也是肝移植術后的常見并發(fā)癥，可以引起肝功能異常，在沒有膽管狹窄的情況下可以出現(xiàn)膽總管擴張和膽管壓力升高。治療上可以行十二指腸乳頭切開或內支撐術。
八、神經(jīng)-精神異常
肝移植術后、由于環(huán)孢素的毒性和皮質激素的作用，常常會發(fā)生神經(jīng)癥狀、最常見的癥狀是震顫、頭痛、感覺異常和失眠。有的病人會出現(xiàn)癲發(fā)作。出現(xiàn)嚴懲的神經(jīng)癥狀時，需要行頭顱CT和腰穿檢查。
有的病人會出現(xiàn)一些精神癥狀，主要表現(xiàn)為明顯的精神病行為和命名錯誤。
