（五)各種腸梗阻的X 線表現(xiàn)
1．單純性小腸梗阻（Simple intestinal obstruction)大多為粘連索帶、蛔蟲團(tuán)、腸狹窄等引起。典型的X線表現(xiàn)為小腸擴(kuò)大脹氣，呈邊疆的管狀影或成層狀排列。立位片、腸管呈階梯狀液平面，有時(shí)可見(jiàn)其移動(dòng)。結(jié)腸內(nèi)無(wú)氣體或有少許氣體。腸梗阻的診斷確立后，就要依據(jù)脹氣腸管粘膜形態(tài)及其位置分布，從而判斷梗阻的部位（高位與低位)、梗阻的程度（完全性或不完全性)。分析診斷時(shí)，常以結(jié)腸和小腸充氣的不同程度來(lái)衡量，如結(jié)腸內(nèi)無(wú)氣體，且小腸脹氣明顯，是為完全性梗阻；如結(jié)腸內(nèi)有少許氣體，而小腸脹氣不劇，則為不全性小腸梗阻。但須注意下列因素可影響脹氣腸曲的程度，如梗阻時(shí)間短、頻繁的嘔吐以及減壓的治療措施等。
2．絞窄性小腸梗阻（Strangulatory intestinal obstruction)又名閉袢性小腸梗阻，是指一段小腸腸曲的兩端及其系膜血管同時(shí)阻塞，以致腸梗阻同時(shí)還伴有梗阻腸管（即閉袢)的血供障礙。常見(jiàn)病因?yàn)檎尺B帶帶壓迫、小腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝等。在絞窄時(shí)，最初靜脈回流受阻，靜脈與毛細(xì)血管郁血，腸壁因充血水腫增厚，小血管滲透性增加或破裂，腸腔內(nèi)積血。靜脈郁血加重血運(yùn)障礙繼而動(dòng)脈血運(yùn)受阻，腸壁缺血失去活力，腸壁變薄，壞死腸管自行破裂。因此，此型雖不多見(jiàn)，但延誤診斷和治療，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。X線表現(xiàn)雖有多種征象，但都與閉袢的形態(tài)有關(guān)。（1)假腫瘤征：在周圍脹氣擴(kuò)大的腸曲襯托下有一軟組織腫塊影，位置固定（圖5-40之1)。此系閉袢內(nèi)充滿大量血液所致。（2)小腸顯著擴(kuò)大征（又稱咖啡豆征)；指一段小腸顯著擴(kuò)大，橫徑可達(dá)6cm以上或超過(guò)鄰近脹氣擴(kuò)大的小腸腸曲橫徑一倍以上，有如一個(gè)馬蹄形，相鄰的邊緣靠緊，形似咖啡豆（圖5-40之2)。這是因?yàn)槎嗔繗怏w和液體通過(guò)近端梗阻點(diǎn)進(jìn)入閉袢而不能排出所致。（3)小腸多液量征（又稱長(zhǎng)液面征)小腸內(nèi)出現(xiàn)長(zhǎng)液面，其上方氣柱低扁，這是由于腸管內(nèi)液體多張力低的因素形成。（4)空回腸換位征：見(jiàn)于腸扭轉(zhuǎn)，其環(huán)狀皺襞的空腸位于右下腹，而無(wú)皺襞的回腸位于右上腹。（5)小跨度蜷曲腸袢：數(shù)目不定的小腸袢脹氣擴(kuò)大且蜷曲顯著呈“C”形，相互擠在一起的形象。每段脹氣腸曲不超過(guò)腹腔橫徑一半。這種小跨度蜷曲腸袢可排列成多種特殊形態(tài)，如“8”字形、同心圓狀、一串香蕉等（圖5-41)。除上述征象外，還有下列征象值得參考：（1)病程1－2d，出現(xiàn)大量腹水征，有助于絞窄性小腸梗阻診斷，其表現(xiàn)為下腹部密度增大（立位)，腸袢間距增加。（2)反射性引起胃、大腸功能失常，表現(xiàn)為胃內(nèi)多液多氣、直腸積氣、積便的征象。（3)臨床常有明顯的絞窄性腸梗阻的癥狀和體征，而X線平片檢查卻無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。這種情況可出現(xiàn)小腸全部或大部呈完全性絞窄性梗阻，均由血性液體充盈，缺乏對(duì)比出現(xiàn)假陰性；也可能系絞窄性梗阻的早期，閉袢缺血缺氧而痙攣，閉袢以外腸管亦呈痙攣。檢查時(shí)宜慎重，必要時(shí)可作碘液造影。
圖5-40 絞窄性小腸梗阻的Ｘ線征象
1.假腫瘤征 2.腸袢呈咖啡豆征
圖5-41 小腸扭轉(zhuǎn)的平片表現(xiàn)（臥位)
1.空回腸換位征（↑示空腸，↓↓示回腸) 2.腸曲8字形排列 3.腸曲花瓣?duì)钆帕?4.腸曲排列如一串香蕉
3.腸套迭（Intussusception)
腸套迭是一段腸管套入鄰近腸腔內(nèi)的一種機(jī)械性腸梗阻。由于某種病理因素，環(huán)肌痙攣使局部腸管縮小，其遠(yuǎn)端腸腔較寬，過(guò)度蠕動(dòng)推移近段套入遠(yuǎn)段，形成腸套迭。在套迭處一般有三層腸壁：內(nèi)層為進(jìn)入管，中間層為返回管，這兩層稱為套入部，外層稱為鞘管或鞘部（圖5-42)。
急性腸套迭伴有腸管血液循環(huán)障礙，是一種絞窄性腸梗阻，時(shí)間較長(zhǎng)可發(fā)生腸壞死，腸套迭多見(jiàn)于小兒，常因回腸末端的淋巴組織增殖而引起。少數(shù)慢性腸套迭可發(fā)生在成人，多繼發(fā)于腸道腫瘤。急性腸套迭禁用鋇餐檢查，如無(wú)腸壞死、腹膜炎等合并癥時(shí)，可作鋇劑灌腸或空氣灌腸檢查。
X線表現(xiàn)：回盲部及結(jié)腸的腸套迭，鋇劑灌腸可見(jiàn)灌入鋇劑到套入部時(shí)呈杯口狀梗阻，少量鋇劑滲入套入部與鞘部之間，形成袖套狀淡薄鋇劑，內(nèi)有環(huán)狀或彈簧狀鋇紋（圖5-43)，此處捫診可觸及包塊。上述杯口狀梗阻及彈簧狀鋇劑紋是腸套迭的典型X線表現(xiàn)。有時(shí)少量鋇劑可進(jìn)入套入部的腸腔內(nèi)，在彈簧狀鋇紋中央顯示為一細(xì)條鋇影，向前延伸。
空氣灌腸在氣體的對(duì)比下，顯示套入部為圓柱形成或球形的軟組織塊影。
鋇劑或空氣灌腸用于腸套迭，不僅可以明確診斷，在灌腸過(guò)程中維持一定壓力，并用適當(dāng)手法，還可推使套入部退回而復(fù)位，達(dá)到治療的目的。
4．乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)（Volvulus of sigmoid colon)常發(fā)生于乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)，而系膜附著部較短者。乙狀結(jié)腸腸曲繞其系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)，近端腸曲轉(zhuǎn)至遠(yuǎn)端腸曲之前叫順時(shí)鐘方向扭轉(zhuǎn)，反之是為逆時(shí)鐘方向扭轉(zhuǎn)。由于扭轉(zhuǎn)的程度和方向不同，其扭轉(zhuǎn)可以成一個(gè)梗阻點(diǎn)或兩個(gè)梗阻點(diǎn)。前者為非閉袢梗阻。是單純性腸梗阻，X線表現(xiàn)為一般的低位結(jié)腸梗阻，鋇灌腸可確定診斷，示鋇劑通過(guò)狹窄點(diǎn)而進(jìn)入降結(jié)腸，其狹窄處光滑整齊，可見(jiàn)腸壁和粘膜皺襞的旋轉(zhuǎn)形狀。而后者為閉袢梗阻。屬絞窄性腸梗阻。X線表現(xiàn)：（1)閉袢的乙狀結(jié)腸腸曲明顯擴(kuò)大，橫徑可達(dá)10～20cm以上。半月?tīng)畎欞畔�。�?)閉袢呈馬蹄形，圓頂向上，可高達(dá)中腹或膈下，兩肢向下并攏位于盆腔，內(nèi)有大量積液積氣，于立位時(shí)，可見(jiàn)兩個(gè)巨大液平。（3)閉袢乙狀結(jié)腸曲的結(jié)腸壁顯影如三條縱形致密影，向下方集中，此集中處即為梗阻點(diǎn)。此征象典型，一般不需作鋇灌腸，如不典型時(shí)，可行鋇灌腸確診，示直腸乙狀結(jié)腸交接處梗阻、其上端逐漸變尖如鳥嘴狀，有時(shí)可見(jiàn)到旋轉(zhuǎn)的粘膜紋（圖5-44)。
圖5－42 腸套迭層次示意圖
圖5-43 結(jié)腸腸套迭，鋇灌腸的杯口狀梗阻及彈簧狀鋇紋
圖5-44
1.示乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)全貌，呈馬蹄狀 2.腹部平片乙狀結(jié)腸明顯擴(kuò)大 3.鋇灌腸直腸與乙狀結(jié)腸交界處阻塞，阻塞端呈嘴狀
5．麻痹性腸梗阻（Paralytic intestinal obstruction)：沒(méi)有腸腔狹窄，由于各種因素引起整個(gè)胃腸道動(dòng)力喪失，而致腸內(nèi)容通過(guò)障礙是為麻痹性腸梗阻。最常見(jiàn)于手術(shù)后和急性腹膜炎。X線表現(xiàn)為大、小腸和胃均脹氣擴(kuò)張，尤以大腸脹氣明顯，內(nèi)有較小的氣液面，分布范圍廣，無(wú)梗阻的定位征象。麻痹性腸梗阻應(yīng)與低位結(jié)腸梗阻鑒別，結(jié)合臨床診斷并不困難，若行鋇灌腸，鋇劑可達(dá)盲腸，從而排除結(jié)腸梗阻之可能。
麻痹性腸梗阻還必須與反射性腸郁張相區(qū)別。反射性腸郁張是由于腹內(nèi)臟器或泌尿系的感染、絞痛等，引起腸道動(dòng)力和功能障礙，形成腸內(nèi)脹氣和積液。X線征：小腸內(nèi)積氣，形成無(wú)一定形態(tài)的片狀氣影或呈多邊形的分格狀氣氣影，尤以病變附近腸管明顯，但腸管擴(kuò)大程度不重，且很少連續(xù)如管狀影或成層狀排列。立位檢查一般多無(wú)液平，如出現(xiàn)液平，其寬度約2-3cm。結(jié)腸常同時(shí)脹氣或有小液平。
根據(jù)上述征象不難診斷反射性腸郁張，但本病有時(shí)和腸梗阻難以鑒別，必須結(jié)合臨床癥狀和其它X線表現(xiàn)，進(jìn)行全面分析后再作出診斷。若一時(shí)難以確定，應(yīng)密切觀察復(fù)查或碘液造影。
