外源性過(guò)敏性肺泡炎

【概述】　返回

　　外源性過(guò)敏性肺泡炎（extrinsic allergic alveolitis)是反復(fù)吸入某些具有抗原性的有機(jī)粉塵所引起的過(guò)敏性肺泡炎，常同時(shí)累及終末細(xì)支氣管。美國(guó)文獻(xiàn)多用過(guò)敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis)的名稱。國(guó)內(nèi)報(bào)道的主要有農(nóng)民肺、蔗渣工肺、蘑菇工肺、飼鸚鵡工肺和濕化器肺等。雖然其病因甚多，但病理、臨床癥狀、體征和X線表現(xiàn)等極為相似。

【病因?qū)W】　返回

　　外源性過(guò)敏性肺泡炎病因甚多，常見(jiàn)的有含放線菌和真菌孢子、動(dòng)植物蛋白質(zhì)、細(xì)菌及其產(chǎn)物、昆蟲(chóng)抗原和某些化學(xué)物質(zhì)等有機(jī)塵埃。有些塵埃的抗原性質(zhì)至今尚未明確。一般認(rèn)為，農(nóng)民肺的病因主要是普通高溫放線菌。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者相繼報(bào)道了另一株與農(nóng)民肺有關(guān)的高溫放線菌一熱吸水鏈霉菌。在許多抗原中，以嗜熱放線菌最為常見(jiàn)和重要，特別是微小多孢子菌，其次是普通高溫放線菌。該菌具有真菌的形態(tài)，但屬于細(xì)菌。在潮濕、溫?zé)帷⒚範(fàn)�的有機(jī)物中孳生，堆肥、泥土、食物和污染的水中含大量該菌。農(nóng)民吸入發(fā)霉的干草、谷物和蔗末等常易發(fā)病。種植蘑菇的肥料和生產(chǎn)環(huán)境的空氣中存在較多嗜熱放線菌，并以普通高溫放線菌為主，種植者吸入可導(dǎo)致蘑菇工肺。禽類飼養(yǎng)者肺（如飼鴿工肺、飼鸚鵡工肺等)是由于鳥(niǎo)血清、鳥(niǎo)糞排泄物、鳥(niǎo)羽粉霜和鳥(niǎo)卵等所引起。有人認(rèn)為鴿羽毛上的粉霜是一種約1μm大小的角蛋白微粒抗原，其致病作用較鴿血清及排泄物更為重要。另有國(guó)內(nèi)報(bào)道的絹紡織工人吸入車間空氣中的桑蠶絲粉塵（可能為絲膠蛋白)而引起過(guò)敏性肺泡炎。濕化器、空調(diào)器肺的病因是白色嗜熱放線菌。化學(xué)工業(yè)中應(yīng)用頗廣的甲苯二異氰化物、鄰苯二酸酐等吸入后，其半抗原作用也可能引起過(guò)敏性肺泡炎。關(guān)于煙草種植者、茶葉種植者病等，其抗原性質(zhì)尚未完全清楚。

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　　近年來(lái)認(rèn)為外源性過(guò)敏性肺泡炎為免疫復(fù)合物疾病，Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)是其重要機(jī)制，也涉及Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。補(bǔ)體系統(tǒng)激活有其重要意義，而激活的肺泡巨噬細(xì)胞可能是發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)。

　�。ㄒ�)補(bǔ)體介導(dǎo)的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)　在已致敏個(gè)體再次接觸抗原后4～8小時(shí)發(fā)病。皮內(nèi)注射抗原后4～6小時(shí)可發(fā)生Arthus反應(yīng)，并在反應(yīng)部位的皮膚標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)IgG和補(bǔ)體的沉淀物。多數(shù)患者血清中可找到相應(yīng)抗原的沉淀抗體（屬I(mǎi)gG)。應(yīng)用抗原作支氣管激發(fā)試驗(yàn)可出現(xiàn)與臨床外源性過(guò)敏性肺泡炎相同的肺功能改變。故本病與補(bǔ)體介導(dǎo)Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，免疫復(fù)合物具有重要意義。

　　（二)T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)　近年來(lái)注意到Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)在本病發(fā)病中起重要作用。患者肺組織病理學(xué)有干酪性肉芽腫形成，淋巴細(xì)胞在體外遇到相應(yīng)抗原能產(chǎn)生巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（MIF)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，將致敏Ｔ淋巴細(xì)胞植入實(shí)驗(yàn)動(dòng)物體內(nèi)，再吸入抗原進(jìn)行激發(fā)，引起與人類外源性過(guò)敏性肺泡炎很相似的肺部損傷。在外源性過(guò)敏性肺泡炎患者的支氣管肺泡灌洗液中亦發(fā)現(xiàn)淋巴因子的增高。以上發(fā)現(xiàn)均支持Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)在本病發(fā)病中的作用。

　　（三)局部巨噬細(xì)胞的作用　用霉變枯草和微小多孢子菌可直接刺激肺泡巨噬細(xì)胞而引起蛋白水解酶釋放，裂解C₃而釋放C_3b。后者與巨噬細(xì)胞表面的補(bǔ)體受體結(jié)合，進(jìn)一步激活巨噬細(xì)胞，繼而產(chǎn)生包括肉芽腫形成在內(nèi)的肺組織病變。

　　目前傾向于認(rèn)為外源性過(guò)敏性肺泡炎最初由Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)介導(dǎo)，爾后轉(zhuǎn)向Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)為主，而巨噬細(xì)胞激活及由此產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)則又可以通過(guò)非免疫途徑，共同引起肺損傷。但許多細(xì)節(jié)尚不清楚。

【病理改變】　返回

　　病變主要累及肺泡、肺泡間隔、血管和終末細(xì)支氣管，其病理改變與病期有關(guān)。

　　急性期：肺泡壁和細(xì)支氣管壁水腫，有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，漿細(xì)胞也明顯增加，尚有單核細(xì)胞、組織細(xì)胞，而嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)較少。約2周左右水腫消退，大量瘤樣上皮性肉芽腫和郎罕氏巨細(xì)胞產(chǎn)生，許多肉芽腫被膠原纖維包裹。肺肉芽腫為急性期典型病變，常在發(fā)病3周內(nèi)出現(xiàn)，在1年內(nèi)緩慢消散，此時(shí)用糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)其吸收。

　　慢性期：以間質(zhì)纖維化，肺泡壁淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，膠原纖維增生為主，尤其在細(xì)支氣管和所屬小動(dòng)脈有時(shí)因肌纖維和內(nèi)皮細(xì)胞增生而增厚。而肉芽腫病變此時(shí)基本消失。由于纖維化的牽拉和收縮，最后可發(fā)展為肺氣腫乃至蜂窩肺，并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和右心肥大。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　�。ㄒ�)急性型　短期內(nèi)吸入高濃度抗原所致。起病急驟，常在吸入抗原4～12小時(shí)后起病。先有干咳、胸悶，繼而發(fā)熱，寒戰(zhàn)和出現(xiàn)氣急、紫紺。常伴有竇性心動(dòng)過(guò)速，兩肺聽(tīng)到細(xì)濕羅音。約10～20％患者可有哮喘樣喘鳴。白細(xì)胞總數(shù)增多，以中性粒細(xì)胞為主。一般在脫離接觸后數(shù)日至一周癥狀消失。

　�。ǘ�)慢性型　因反復(fù)少量或持續(xù)吸入抗原引起。起病隱匿，但呼吸困難呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重者靜息時(shí)有呼吸困難。晚期因有彌漫性肺間質(zhì)纖維化的不可逆組織學(xué)改變，患者出現(xiàn)勞力性呼吸困難，體重減輕。兩肺聞及彌漫性細(xì)濕羅音。伴有呼吸衰竭或肺原性心臟病。醫(yī)學(xué)全.在線52667788.cn

【輔助檢查】　返回

　　（一)X線　按病期和疾病程度而異。早期或輕癥患者可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，有時(shí)臨床表現(xiàn)和X線改變不相一致。典型病例急性期在中、下肺野見(jiàn)彌漫性肺紋理增粗，或細(xì)小、邊緣模糊的散在小結(jié)節(jié)影。病變可逆轉(zhuǎn)，脫離接觸后數(shù)周陰影吸收。慢性晚期，肺部呈廣泛分布的網(wǎng)織結(jié)節(jié)狀陰影，伴肺體積縮小。常有多發(fā)性小囊性透明區(qū)，呈蜂窩肺。

extrinsic allergic alveolitis

　�。ǘ�)肺功能　典型改變?yōu)橄拗菩酝�氣障礙，用力肺活量和肺總量減低，1秒率增高。一氧化碳彌散量和肺順應(yīng)性均減低。重癥和晚期患者動(dòng)脈血氧飽和度降低。慢性期患者肺功能損害多為不可逆的。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

　�。ㄈ�)血清學(xué)檢查　沉淀抗體陽(yáng)性反應(yīng)提示人體曾接觸相應(yīng)的抗原。如果有相應(yīng)接觸史、癥狀和體征、X線表現(xiàn)，陽(yáng)性反應(yīng)對(duì)診斷極有幫助。

　�。ㄋ�)支氣管肺泡灌洗　外源性變應(yīng)性肺泡炎的支氣管肺泡灌洗液中，淋巴細(xì)胞比例增高，IgG和IgM的比例也增高。近年來(lái)許多作者認(rèn)為支氣管肺泡灌洗液對(duì)外源性變應(yīng)性肺泡炎的診斷價(jià)值很大，可以免作肺活檢，有助于早期治療、阻止病期發(fā)展。

　�。ㄎ�)激發(fā)試驗(yàn)　如臨床疑診此病，而血清學(xué)檢查陰性患者，可作激發(fā)試驗(yàn)。有作者對(duì)農(nóng)民肺用發(fā)霉干草提取液作霧化吸入，大部分患者有反應(yīng)，如發(fā)熱、白細(xì)胞增多，每分鐘通氣量增加等。而對(duì)照組無(wú)反應(yīng)。由于外源性變應(yīng)性肺泡炎激發(fā)試驗(yàn)未標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)于已經(jīng)肯定能引起肺部癥狀的抗原，不宜作此試驗(yàn)，尤其是肺功能損害較為嚴(yán)重者。

【診斷】　返回

　　外源性過(guò)敏性肺泡炎的肺部癥狀無(wú)特異性，本病的診斷應(yīng)根據(jù)接觸史，典型的臨床癥狀，肺部體征，胸部Ｘ線表現(xiàn)，血清沉淀抗體測(cè)定，支氣管肺泡灌洗，肺功能檢查等進(jìn)行綜合分析，作出正確診斷。

【鑒別診斷】　返回

　　須與外源性過(guò)敏性肺泡炎相鑒別的有病毒性肺炎，粟粒性肺結(jié)核，結(jié)節(jié)病，特發(fā)性肺纖維化，支氣管哮喘。外源性過(guò)敏性肺泡炎與支氣管哮喘的鑒別見(jiàn)后表1。

表1　外源性過(guò)敏性肺泡炎與支氣管哮喘的鑒別

【治療措施】　返回

　　完全避免接觸致病有機(jī)粉塵是最根本的防治措施。改善生產(chǎn)環(huán)境，注意防塵，通風(fēng)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程如收割的干草和谷物應(yīng)曬干后入倉(cāng)；飼養(yǎng)禽類的場(chǎng)所經(jīng)常清潔，妥善處理鳥(niǎo)糞；濕化器和空調(diào)系統(tǒng)中的水保持清潔，避免污染；對(duì)在有機(jī)粉塵污染環(huán)境中的作業(yè)者，宜定期作醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。有明顯的慢性呼吸系統(tǒng)疾病如慢性喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫和有過(guò)敏性體質(zhì)者，不宜從事密切接觸有機(jī)粉塵工種。

　　一旦患病，應(yīng)立即脫離接觸環(huán)境，臥床休息，呼吸困難和紫紺顯著者應(yīng)給予氧療。急性期患者采用對(duì)癥治療和短期大劑量激素治療，潑尼松60mg/d，口服4周后，逐漸減量，直至停用，有良好效果。另外應(yīng)避免再度接觸已知的致病抗原。慢性期激素亦可試用，但療效多不理想。