痛風(fēng)

【概述】　返回

　　痛風(fēng)（gout)是由于遺傳性或獲得性病因?qū)е锣堰蚀�謝障礙和血清尿酸持續(xù)升高所引起的疾病。目前，世界各地均有痛風(fēng)人病例報(bào)告，國(guó)內(nèi)自從1948年首次報(bào)告以來，隨著人民生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病逐漸增多，在高原游牧地區(qū)和青海和西藏更為多見。

【診斷】　返回

　　關(guān)于痛風(fēng)診斷國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般多采用美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)Holmes標(biāo)準(zhǔn)以及日本修訂標(biāo)準(zhǔn)。茲介紹美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)關(guān)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)（1977)：

　　1.滑囊液中查見特異性尿酸鹽結(jié)晶；

　　2.痛風(fēng)石經(jīng)化學(xué)方法或偏振光顯微鏡檢查，證實(shí)含有尿酸鈉結(jié)晶；

　　3.具備下列臨床、實(shí)驗(yàn)室和X線征象等12項(xiàng)中6項(xiàng)者。

　�、�1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；

　�、蒲装Y表現(xiàn)在1d內(nèi)達(dá)到高峰；

　�、菃侮P(guān)節(jié)炎發(fā)作；

　�、然疾￡P(guān)節(jié)皮膚呈暗紅色；

　　⑸第一跖關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；

　�、蕟蝹�(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)；

　�、藛蝹�(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)；

　�、逃锌梢傻耐达L(fēng)石；

　　⑼高尿酸血癥；

　　⑽X線顯示關(guān)節(jié)非對(duì)稱性腫脹；

　　⑾X線攝片示骨皮質(zhì)下囊腫不伴有質(zhì)侵蝕；

　�、嘘P(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。

　　總之，急性痛風(fēng)根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和治療反應(yīng)不難診斷。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷，需要認(rèn)真進(jìn)行鑒別，并應(yīng)盡可能取得尿酸鹽結(jié)晶作為依據(jù)。

【治療措施】　返回

　　飲食治療

　　原則

　�。ㄒ�)保持理想體重

　　流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血清尿酸鹽水平與肥胖程度、體表面積和體重指數(shù)呈正相關(guān)。臨床觀察表明，肥胖病人體重降低后，血清尿酸鹽水平降低，尿排出減少，痛風(fēng)發(fā)作減輕。

　　（二)限制食物嘌呤攝取量

　　有學(xué)者建議，每日嘌呤攝取量應(yīng)在100～150mg以下，尤其應(yīng)該限制攝取富含嘌呤的食物

　　由于蛋白質(zhì)在體內(nèi)具有特殊作用，攝食過多蛋白質(zhì)，也可使內(nèi)生性尿酸增加，故亦應(yīng)適當(dāng)限制。

　�。ㄈ�)鼓勵(lì)選食鹼性食品

　　含有較多鈉、鉀、鈣、鎂等元素的食物，在體內(nèi)氧化生成堿性氧化物，如蔬菜、馬玲薯、甘薯、奶類等，生理上稱為堿性食物。水果如柑桔等，經(jīng)體內(nèi)代謝后留下豐富的鹼性元素鉀故亦為堿性食品。增加堿性食品攝取，可以降低血清和尿酸的酸度，甚至使尿液呈鹼性，從而增加尿酸在尿中的可溶性

　�。ㄋ�)保障尿量充沛

　　如病人心肺功能正常，應(yīng)維持尿量2000ml/d左右，以促進(jìn)尿酸排泄。因此，病人每日液體攝入總量，應(yīng)達(dá)2500～3000ml。飲料當(dāng)以普通開水、茶水、礦泉水、汽水和果汁等為宜。但濃茶、咖啡、可可等飲料，有興奮植物神經(jīng)系統(tǒng)作用，可能引起痛風(fēng)發(fā)作，故應(yīng)避免，為了防止夜間尿濃縮，能在睡前或夜半適當(dāng)飲水，當(dāng)更適宜。

　　方法

　�。ㄒ�)限制總熱量

　　總熱量根據(jù)病人理想體重按休息狀態(tài)計(jì)算，通常不超過每日105～126kJ(25～30kcal)/kg。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，成年病人若屬度以上肥胖者（超重30%～50%)，每日總熱量超過6300kJ，往往不能使體重下降。下述方法，可供限制總熱量，減輕體重參考。

　　1.超重30%～50%及以上病人　總熱量以6300kJ/d起始，分為三餐供給。一個(gè)月后改為5460kJ/d；或在原飲食基礎(chǔ)上減少熱能2310～4620kJ/d，以每周減輕體重0.5～1.0kg為目的。

　　2.超重或輕度肥胖者　總熱量以6300kJ/d起始，分三餐供給；或在原飲食基礎(chǔ)上減少熱能525～1050kJ/d，藉以達(dá)到每月減肥.5～1.0kg的目的。

　�。ǘ�)三大營(yíng)養(yǎng)的分配

　　在限制總熱量前提下，三大營(yíng)養(yǎng)素的分配原則是：高碳水化合物、中等量蛋白質(zhì)和低脂肪。

　　1.碳水化合物　 碳水化合物包括蔬菜和水果，應(yīng)占總熱量的65%～70%。這也符合國(guó)人的飲食習(xí)慣，如此，可以減少脂肪分解產(chǎn)生酮體，有利于尿酸鹽排泄。但應(yīng)盡量少食蔗糖或甜菜糖。

　　2.蛋白質(zhì)　蛋白質(zhì)應(yīng)占總熱量的11%～15%，通常每日為0.57～1.0g/kg。主要選用牛奶、奶酪、脫脂奶粉和蛋類的蛋白部分。因?yàn)樗鼈兗仁歉缓�必�?a class="channel_keylink" href="/pharm/2008/20081222060549_37834.shtml" target="_blank">氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白，能夠提供組織代謝不斷更新的需要，又含嘌呤甚少，對(duì)痛風(fēng)病人幾乎不產(chǎn)生不良影響。但酸奶因含乳酸較多，對(duì)痛風(fēng)病人不利，故不宜飲用。

　　3.脂肪　 總熱量的其余部分，則以脂類補(bǔ)充，通常為40～50g/d。由于脂肪氧化產(chǎn)生熱量，約為碳水化合物或蛋白質(zhì)的二倍，為降低病人體重，無疑應(yīng)該限制。

　　注意事項(xiàng)

　�。ㄒ�)避免飲酒

　　酒的主要成分是乙醇，它可誘發(fā)糖原異生障礙，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸和酮體積聚。乳酸和酮體中的β-羥丁酸能競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸排泄。

　�。ǘ�)限制嘌呤個(gè)體化

　　限制漂呤含量的攝取，應(yīng)該根據(jù)病人病情輕重、所處病期、合并癥和降尿酸藥應(yīng)用情況分別對(duì)待，即符合病人的個(gè)體情況。

　�。ㄈ�)注意食品烹調(diào)方法

　　合理的烹調(diào)方法，可以減少食品中含有的漂呤量，如將肉食先煮，棄湯后再行烹調(diào)。此外，辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等食品、調(diào)料，均能興奮植物神經(jīng)，誘使痛風(fēng)急性發(fā)作，亦應(yīng)盡量避免應(yīng)用。

　　　 抗痛風(fēng)藥臨床藥理學(xué)

　　目前，對(duì)痛風(fēng)仍無根治藥物。藥物治療的目的限于：①盡快終止急性發(fā)作和預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；②預(yù)防和治療尿酸鹽在關(guān)節(jié)、腎臟等組織中沉積；③預(yù)防尿酸性腎結(jié)石；④治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等并發(fā)癥。

　　概括抗痛風(fēng)藥物有下述六類（表36-9)。

表36-9　抗痛風(fēng)藥分類

　　一、痛風(fēng)炎癥干擾藥

　　（一)秋水仙堿

　　從公元6世紀(jì)起，本藥即用于治療急性痛風(fēng)，對(duì)痛風(fēng)具有選擇性消炎作用，可干擾尿酸鹽微晶體炎癥反應(yīng)。故目前仍為痛風(fēng)治療尤其重癥急性發(fā)作的首選藥物，能使90%以上病人的疼痛和炎癥在12h內(nèi)開始消退24～48h內(nèi)消失。但局部腫脹可持續(xù)數(shù)日或更久。其可能的作用機(jī)制：①抑制多核白細(xì)胞的趨化、增殖和吞噬尿酸鹽晶體；②抑制溶酶體和乳酸的釋放；③提高關(guān)節(jié)腔內(nèi)pH，減少尿酸鹽結(jié)晶析出。但它不能降低血尿酸，亦不增加尿酸排泄。

　　用法　口服，首劑0.5～1.0mg，其后每小時(shí)0.5mg，直到疼痛緩解或出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸反應(yīng)不能耐受時(shí)，改為維持量0.5mg，每日1～3次。一般在10～12h內(nèi)服用5mg，胃腸反應(yīng)不大，效果甚佳。最大耐受量不宜超過6～8mg。靜脈給藥具有效果快和胃腸反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，特別適用于潰瘍病或手術(shù)恢復(fù)期的急性發(fā)作者。用法為2mg溶于20ml生理鹽水內(nèi)緩慢靜注，視病情4～6h后可再給藥1mg，但于1次發(fā)作中，總量不應(yīng)超過4～5mg。已接受預(yù)防性用藥者，總量不得超過2mg。值得注意的是靜脈給藥時(shí)胃腸反應(yīng)少，中毒不易發(fā)現(xiàn)，需在給藥前后檢查血白細(xì)胞。本藥局部刺激作用強(qiáng)，故不得漏出血管外。

　　副作用及其處理　 胃腸反應(yīng)如腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉常于癥狀緩解時(shí)出現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生出血性胃腸炎。少數(shù)病例用藥后可引起白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、脫發(fā)和肌病。出現(xiàn)腹瀉尚需要繼續(xù)用藥時(shí)，可服易蒙�；蛟诿看伪愫蠓�用復(fù)方樟腦酊1～4ml，直到腹瀉停止。長(zhǎng)期服藥必須觀察血象，骨髓功能低下者忌用。伴有肝腎疾病者用量需要適當(dāng)減少。本藥可引起生育缺損，妊娠3個(gè)月前需完全避用。另外它可增強(qiáng)鎮(zhèn)靜、安眠、止痛和麻醉藥的作用；亦可增強(qiáng)安非他明、緊上腺素和麻黃素的作用；降低抗凝劑及抗高血壓藥的作用，故伍用時(shí)需應(yīng)注意藥物相關(guān)作用，酌情調(diào)節(jié)其用量。

　�。ǘ�)非甾抗炎藥

　　非甾體抗炎藥（NSAIDs)用于治療大多數(shù)急性痛風(fēng)都非常有效，此類藥物的副作用比秋水仙堿小，即使在發(fā)作開始后數(shù)日給藥亦有效。另外，NSAIDs的療效亦因副作用而受到限制。最常見的副作用是胃腸反應(yīng)和腎臟損害。前者有消化不良、惡心、上腹痛、潰瘍、出血等；后者包括腎病綜合征、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死和急性腎衰。NSAIDs抑制環(huán)氧合酶，這對(duì)腎功能正常病人一般不十分重要，但在腎功能不全或心力衰竭病人用這類藥治療可能會(huì)加重高血壓、水潴留和氮質(zhì)血癥。

　　吲哚美辛（消炎痛)治療痛風(fēng)急性發(fā)作，常用5mc，每日3～4次至癥狀明顯改善，然后減為25mg，每日3～4次。可使90%病人關(guān)節(jié)痛在2～4h內(nèi)減輕，但有下述主要副作用：①胃腸反應(yīng)，重者可以引起潰瘍病或消化道出血；②頭痛、眩暈；③偶見引起皮疹、哮喘、白細(xì)胞減少、暫時(shí)性人格解體等。

　　其它NSAIDS　 如羥基保泰松、布洛芬、甲氧萘丙酸、炎痛喜康、優(yōu)布芬、甲氧滅酸等治療急性痛風(fēng)都證明有效。開始時(shí)均應(yīng)用全治療量，至臨床癥狀明顯改善，然后減量至完全停藥。可根據(jù)病人情況和藥物毒副作用來決定藥物的選擇和取舍。常用NSAIDs的藥代動(dòng)力學(xué)、臨床特點(diǎn)和用法。

　　（三)腎上腺皮質(zhì)激素類

　　嚴(yán)重急性痛風(fēng)發(fā)作伴有較重全身癥狀，秋水仙堿或NSAIDs無效，或不能耐受或有禁忌時(shí)，可采用合用本類藥物。其中以促明上腺皮質(zhì)激素（ACTH)效果最佳。常用25～50U加入葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注，維持8h滴完，每日1次或50U肌注，每6～8h1次，均連用2～3d。亦可以琥珀酸氫化可的松200～300mg，每日1次靜脈滴入，或潑尼松30mg/d，分次口服。由于ACTH或皮質(zhì)類固醇撤藥后發(fā)生反跳現(xiàn)象，故最好同時(shí)和接著應(yīng)用維持量秋水仙堿或消炎痛等維持一周。病變局限于個(gè)別關(guān)節(jié)者，可用醋酸氫化可的松25～50mg作關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射。亦可用去炎松10～25mg、醋酸潑尼松龍25mg或雙醋酸氫化可的松5mg局部注射，疼痛常在12～24h內(nèi)完全緩解。采用本類藥物加麻醉劑同時(shí)作關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療效與日俱增，如以去炎松5～20mg加2%利多卡因2～3ml，或0.25%普魯卡因10～20ml，或0.75%布比卡因2～3ml，后者維持時(shí)間更長(zhǎng)。

　　二、降尿酸藥

　　降尿酸藥通常均無消炎鎮(zhèn)痛作用，相反，由于病人血清尿酸含量迅速降低，可以激發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作即尿酸轉(zhuǎn)移性發(fā)作，或者延緩急性發(fā)作的緩解。故在開始采用降尿酸藥時(shí)，應(yīng)該預(yù)防性給予痛風(fēng)炎癥干擾藥，直至血清尿酸降至375μmol/L(6mg/dl)以下。

　�。ㄒ�)尿酸促排藥

　　本類藥物具有下述三種作用：①抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收；②增加腎小管對(duì)尿酸的分泌；③增加腎小球?qū)δ蛩岬臑V過率。其中主要是抑制尿酸的重吸收，增加其排泄。為了防止尿路尿酸結(jié)石的形成，服藥過程中，應(yīng)盡量鹼化尿液，維持晨尿pH6.2～6.5，并保持尿量充沛。

　　1.丙磺舒（羥苯磺胺probenoeidum)　1950年首先發(fā)現(xiàn)的排尿酸藥。胃腸吸收完全，血清半衰期6～12h，24h內(nèi)70%從循環(huán)中消失，但其代謝物仍有排尿酸作用。故其最大治療作用發(fā)生于服藥后數(shù)日。日服0.5g可使尿中尿酸排泄增加24%～45%；若日服2g，增加60%。一般初服0.25g，2次/d。其后每周增加0.5g直至血清尿酸降至正常水平，但最大劑量每日不得超過3g。

　　主要副作用：胃腸反應(yīng)、發(fā)熱、皮疹等，偶見溶血性貧血。于本藥屬磺胺類，故對(duì)磺胺類藥物過敏者忌用。

　　2.磺吡酮（苯磺唑酮sulfinpyrazone)　 本藥為保泰松的衍生物，故有微弱的消炎鎮(zhèn)痛作用。排尿酸作用明顯強(qiáng)于丙磺舒，日服300～400mg，作用相當(dāng)于丙磺舒的1.0～1.5g。胃腸吸收良好，一次服藥作用可持續(xù)10h。本藥尚有抑制血小板凝聚和延長(zhǎng)血小板存活時(shí)間的作用，故對(duì)伴有血液流變學(xué)改變者，尤為適合。用法為開始口服50mg，每日2次。其后每周增加100mg，直到血清尿酸降至正常水平。但最大劑量不得超過每日800mg。本藥副作用和禁忌證與保泰松相同。文獻(xiàn)報(bào)告10%～15%有胃腸反應(yīng)，個(gè)別病人用藥期間引起腎功能衰竭。

　　3.苯溴馬隆（苯溴香豆酮、痛風(fēng)等、benzbromarone)　 本藥為苯駢呋喃衍生物�？诜�易吸收，服后3小時(shí)內(nèi)血清尿酸開始下降，4～5h后尿酸清除率達(dá)高峰，24h后血清尿酸降低66.5%，作用持續(xù)48h。對(duì)于不宜應(yīng)用丙磺舒和別嘌呤醇或具有廣泛痛風(fēng)結(jié)節(jié)者尤為適用。用法為每晨口服40～80mg（微晶型片)100～200mg（非微晶型片)。主要副作用有胃腸功能紊亂、腎絞痛、痛風(fēng)急性發(fā)作、皮疹等，偶見骨髓抑制。腎小球?yàn)V過率低于20mg/min者應(yīng)用無效。國(guó)內(nèi)采用本藥治療痛風(fēng)，總有效率為89%。

　�。ǘ�)抑制尿酸生成類

　　本類藥物的突出代表是嘌呤醇（別嘌醇，alopurinol)其化學(xué)結(jié)構(gòu)與次黃嘌呤相仿。

　　通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制黃嘌呤氧化酶，使次黃嘌呤不能氧化成黃嘌呤，黃不能轉(zhuǎn)化為尿酸。人腎對(duì)次黃嘌呤和黃嘌呤的清除率比尿酸高，且次黃嘌呤極易溶解，故對(duì)腎臟不致造成損害。吸收后經(jīng)肝代謝成易溶于水的異黃嘌呤，經(jīng)尿液排出。本藥半衰期1～3h。服藥后1～2d，血清尿酸開始下降，7～14d達(dá)到高峰，通常3～6個(gè)月血清尿酸降至正常。本藥適應(yīng)證包括：①采用低嘌呤飲食治療后，24h尿酸排泄量仍大于600mg(3054mmol)者；②對(duì)尿酸排泄藥無產(chǎn)、過敏或不能耐受者；③腎功能顯著減退和有尿酸直性腎病或尿酸性尿路結(jié)石者；④淋巴細(xì)胞增生性或粒細(xì)胞增生性疾病化療或放療開始前；⑤嚴(yán)重砂石性痛風(fēng)伴有大量尿酸鹽積蓄、高尿酸血癥或尿酸排泄不增多，亦無尿路結(jié)石才。

　　開始口服50mg，每日2～3次，然后每周或隔周增加100mg。嚴(yán)重病例最大劑量1000mg/d。國(guó)內(nèi)常用300～600mg/d，1～3周后，血清尿酸降至178.4～297.4μmol/L(3～5mg/dl)，尿素氮降低，肌酐清除率恢復(fù)正常。維持量視血清尿酸水平而定，通常為0.1～0.2g，每日2～3次。若與尿酸排泄藥合并應(yīng)用，劑量酌增，因?yàn)槟蛩崤判顾幙纱偈箘e嘌醇的活性代謝物排出增加。

　　副作用發(fā)生率約為3%～5%。常見副作用包括：①過敏性皮疹、蕁麻疹、藥物熱、嗜酸性白細(xì)胞增多等；②骨髓抑制性白細(xì)胞減少、溶血性貧血；③中毒性肝炎或一過性谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高；④血管炎及眼損害；⑤黃嘌呤結(jié)石。筆者應(yīng)用該藥治療高尿酸血癥曾見兩例發(fā)生嚴(yán)重剝脫性皮炎，均經(jīng)停藥和應(yīng)用皮質(zhì)固醇而治愈。

　�。ㄈ�)具有雙重藥理作用類

　　1.兼有降糖作用的尿酸促排藥　  降脂酰胺（halofenate)化學(xué)結(jié)構(gòu)與祛脂乙酯（xlofibrate，益多酯)相仿，均為苯氧乙酸衍生物�？诜�后迅速水解為游離酸型與血漿蛋白廣泛結(jié)合，約50%經(jīng)尿排出。血漿半衰期43h，明顯長(zhǎng)于祛脂乙酯。尿中分泌的活性成分，可為丙磺舒和對(duì)氨馬尿酸（PAH)抑制。當(dāng)尿呈酸性的，它不受甘露醇利尿作用的影響，而呈鹼性時(shí)，則分泌增多，并且在加用利尿劑后進(jìn)一步增強(qiáng)。

　　降脂酸酰的降脂機(jī)制是抑制肝臟合成脂質(zhì)，對(duì)于甘油三酯的作用強(qiáng)于降低膽固醇，能平均降低甘油三酯45%～50%。排尿酸作用部分是由于抑制腎小管對(duì)于尿酸的重吸收。效力與丙磺舒相仿，口服0.25g每日3次，可降低血清尿酸鹽和增加尿尿酸。此外，尚有抑制血小板凝聚和降低血糖作用。由于痛風(fēng)病人常合并IV型高脂蛋白血癥、高血糖和血小板凝聚增加，故為痛風(fēng)治療的一種有價(jià)值的藥物。副作用主要為胃部不適和皮疹。

　　2.兼有降脂作用的尿酸促排藥　醋磺已脲（acetohexamide)系磺脲類口服降糖藥。偶然發(fā)現(xiàn)在降糖同時(shí)兼有顯著尿酸促排作用。其降糖作用機(jī)制與其它磺脲類降糖藥相同，主要刺激胰島β細(xì)胞釋放胰島素，并繼發(fā)地使肝糖原釋放減少和阻滯肝胰島素酶作用。尿酸促進(jìn)機(jī)制則主要由于其側(cè)鏈的球已基，抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收。

　　與大多數(shù)碘脲類降糖藥不同，本藥易于分解為羥環(huán)已脲（hydroxyhexamide)，生物半衰期約為1.3h；但羥環(huán)已脲可以使降糖作用增強(qiáng)2.5倍，延長(zhǎng)作用12～24h；尿酸促排作用持續(xù)8～10h。每日劑量500～1500mg，1次或分2次服下。對(duì)腎功能不全者，雙重藥理作用分離，即只有降糖作用，而無尿酸促排作用。

　　3.兼有降壓作用的尿酸促排藥　替尼酸（特利酸，tinilieacid)和茚基氧乙酸（indanyloxyacetic acid)無為利尿酸衍生物。但其藥物作用則和利尿酸顯著不同。前二者均有排尿酸和降壓作用，后者則在利水同時(shí)升高知清尿酸，故不宜用于痛風(fēng)病人。

　　尿酸促排機(jī)制是抑制近曲腎小管對(duì)尿酸重吸收；降壓機(jī)制則與噻嗪類利尿劑相同，即阻止遠(yuǎn)曲小管前段對(duì)鈉和水的重吸收，從而減少血容量，降低心排量和外周動(dòng)脈阻力。

　　不同病期痛風(fēng)的處理

　　為了便于臨床對(duì)具體病人做出及時(shí)適當(dāng)?shù)奶幚�。這里，根據(jù)痛風(fēng)臨床發(fā)展的不同病期，就其處理重點(diǎn)簡(jiǎn)述如下：

　　一、無癥狀高尿酸血癥期的處理

　　高尿酸血癥是指血清尿酸男性大于417μmol/L，女性大于357μmol/L，常見于有痛風(fēng)家族史者，在城市成年人群中發(fā)生率為1.4%。本期的處理主要是飲食治療和注意避免誘發(fā)因素如酗酒等，同時(shí)積極治療肥胖、高血壓、高脂血癥、糖尿病等。

　　目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無癥狀高尿酸血癥，約80%終生不出現(xiàn)癥狀，僅一小部分持續(xù)多年后方發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎臟損害等病變，且尿酸性腎結(jié)石的危險(xiǎn)，與尿尿酸排泄量增加相關(guān)，而不是與血清尿酸水平密切相關(guān)。但有下列情況應(yīng)予藥物治療，如血清尿酸含量大于535.5μmol/L；有痛風(fēng)家族史或尿尿排泄大于5.9mmol/d、低嘌呤飲食時(shí)尿尿酸大于4.1mmol/d，而可能出現(xiàn)尿酸性腎結(jié)石或急性尿酸性腎病者。

　　二、急性痛風(fēng)的處理

　　在經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的無癥狀高尿酸血癥期后，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可以突然發(fā)作。這時(shí)，迅速而適當(dāng)?shù)奶幚恚�常能獲得終止發(fā)作的顯著效果。

　　本期治療，許多作者反復(fù)強(qiáng)調(diào)下述特點(diǎn)：①務(wù)求早期給藥，在急性發(fā)作征兆剛出現(xiàn)時(shí)即予痛風(fēng)炎癥干擾藥，小劑量�？煽刂萍毙园l(fā)作，門診病人常予布洛芬、奈普酮等，住院病人則首選秋水仙堿作正規(guī)治療；②控制急性發(fā)作的治療應(yīng)至炎癥完全消退，過早停藥或恢復(fù)體力活動(dòng)常導(dǎo)致復(fù)發(fā)；③尿酸排泄藥和生成抑制藥均會(huì)延長(zhǎng)急性發(fā)作過程。本期不宜單獨(dú)應(yīng)用降低尿酸藥；④禁用影響血清尿酸排泄的藥物，如青霉素、噻嗪類及呋喃苯氨酸等利尿劑、維生素B₁、B₂、胰島素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左旋多巴等；⑤妥善處理激發(fā)因素發(fā)急性感染、外科手術(shù)、急性失血以及精神緊張等；⑥不應(yīng)忽視休息、飲食原則，以及在干擾炎癥過程藥療效出現(xiàn)前給予鎮(zhèn)痛藥等。

　　關(guān)于急性發(fā)作時(shí)抗痛風(fēng)藥的選擇問題，在抗前風(fēng)臨床藥理學(xué)部分已有介紹。值得重視的是，聯(lián)合應(yīng)用抗痛風(fēng)藥可以減少藥物用量，減輕副作用；避免單獨(dú)應(yīng)用尿酸促排藥或生成抑制藥，重新引起急性發(fā)作。具體方法有下述幾種。

　　（一)四聯(lián)療法

　　口服秋水仙堿1mg，每小時(shí)1次，連用4～5次，第2、3日每日1mg，第4日停服；潑尼松5mg，每日3次，第4次停服；別嘌醇200mg，每日3次；丙磺舒500mg，每日2次。

　　（二)三聯(lián)療法

　　秋水仙堿0.5mg，每小時(shí)1次，連用5次，經(jīng)2、3日每日0.5mg，第4日停服；ACTH25～50U溶于5%葡萄糖液500ml緩慢靜滴，維持8h，連續(xù)2～3日停用；萘普酮0.5，每日2次或布洛芬0.2每日3次。

　�。ㄈ�)數(shù)藥連續(xù)變換療法

　　秋水仙堿0.5mg，每小時(shí)1次，2～3次后服布洛芬0.4g，其后4h改服消炎痛50mg；第2日起服萘普生0.2～0.25g，每日3次，直到癥狀完全消退。

　�。ㄋ�)小復(fù)方療法

　　秋水仙堿0.5mg，消炎痛12.5mg或布洛芬0.2g，別嘌醇0.1g，潑尼松2.5mg，胃舒平2片，維生素B₆10mg一起研末裝膠囊中，以1/3～2/3量，每日3次。適用于輕、中度急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎，發(fā)熱及重癥不宜。

　　三、間歇期的處理

　　本期處理的目的在于預(yù)防急性發(fā)作，保持血清尿酸于正常范圍，防止尿酸鹽在組織中沉積和保護(hù)腎臟功能。同時(shí)應(yīng)該避免各種誘發(fā)因素。本期除嚴(yán)格遵守飲食治療原則外，使肥胖者逐漸達(dá)到理體重，是項(xiàng)艱巨而具有實(shí)際意義的任務(wù)。醫(yī)師應(yīng)該給予充分輔導(dǎo)和鼓勵(lì)。關(guān)于具體方法，可以參考飲食治療部分。

　　對(duì)于1年內(nèi)僅有1～2次急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，而且發(fā)作后血清尿酸水平和腎功能正常者，一般無需預(yù)防用藥。應(yīng)該讓病人了解，在有急性發(fā)作先兆時(shí)，遲早選用干擾炎癥過程藥。

　　對(duì)血尿酸持續(xù)在476μmol/L(8mg/dl)以上、發(fā)作頻繁、有腎臟或其他組織損害及痛風(fēng)結(jié)節(jié)者，均需適當(dāng)選用尿酸促排藥和尿酸生成抑制藥，并需預(yù)防性應(yīng)用痛風(fēng)炎癥干擾藥。

　　尿酸促排藥的最大優(yōu)點(diǎn)是不影響嘌呤和嘧啶代謝，故對(duì)下列情況者多先采用。①年齡＜60歲者；②內(nèi)生肌酐清除率＞80ml/min者；③尿尿酸排泄＜4.1mmol/d(70mg/d)且無泌尿道結(jié)石者。對(duì)于采用排尿酸藥的病人，尤應(yīng)強(qiáng)調(diào)保障尿量充沛和堿化尿液。

　　如前所述，在本期中開始采用降尿酸藥時(shí)，應(yīng)該防止由于血尿酸含量迅速下降誘使痛風(fēng)急性發(fā)作，好預(yù)防性應(yīng)用痛風(fēng)炎癥干擾藥，直到血清尿酸降至357μmol/L(6mg/dl)以下數(shù)周。急性發(fā)作頻繁者，可能需要無限期地預(yù)防性用藥。

　　預(yù)防性用藥

　　主要采用秋水仙堿或非甾體抗炎藥兩類。

　　秋水仙堿0.5mg，每日1～3，即能有效地減少急性發(fā)作，有的病人每周只需0.5～1.0mg。

　　非甾體類抗炎藥以采用布洛芬、萘普生、萘普酮等優(yōu)點(diǎn)較多，劑量可取其最小治療量或1/2治療量。采用一種藥物預(yù)防效果不佳者，也可采用2種藥物聯(lián)合應(yīng)用。

　　經(jīng)驗(yàn)證明，長(zhǎng)期應(yīng)用降低血清尿酸藥和預(yù)防性應(yīng)用痛風(fēng)炎癥干擾藥，能夠滿意地控制或明顯減少急性發(fā)作，維持血清尿酸水平在正常范圍，減少尿酸鹽在腎臟和其它組織中的沉積，尿路結(jié)石形成停止和不再發(fā)生，痛風(fēng)結(jié)節(jié)明顯縮小，以至完全消失。

　　四、慢性期的處理

　　本期的特征是血清尿酸含量持續(xù)升高，關(guān)節(jié)損害或輕或重地持續(xù)存在，且常伴有骨質(zhì)破壞、腎損害和痛風(fēng)結(jié)節(jié)。

　　（一)降低血清尿酸藥的應(yīng)用

　　對(duì)有永久性關(guān)節(jié)改變和慢性癥狀、X線檢查顯示有尿酸塊沉積、腎功能有明顯損害、痛風(fēng)結(jié)節(jié)形成或每年有2次以上急性痛風(fēng)發(fā)作者，均應(yīng)在飲食治療基礎(chǔ)上，長(zhǎng)期予以抑制尿酸生成藥治療，也可酌情采用或并用尿酸促排藥。

　　（二)痛風(fēng)炎癥干擾藥的應(yīng)用

　　雖然本期急性發(fā)作已經(jīng)減少，而且程度較輕，但可以在慢性病變基礎(chǔ)上突然加重工侵犯新的關(guān)節(jié)，故當(dāng)出現(xiàn)上述情況時(shí)，應(yīng)予炎癥干擾藥。為了減少或控制慢性癥狀，常需要給予本類藥，甚至在不現(xiàn)出毒性反應(yīng)前提下長(zhǎng)期應(yīng)用。

　�。ㄈ�)堿化尿液

　　尿酸在尿中的溶解度與下述因素有關(guān)：①尿液pH值愈高，愈易于溶解；②尿酸離子化程度愈高，愈易于溶解。堿化尿液升高尿pH值有利于尿酸的離子化、溶解和排泄，尤其對(duì)于痛風(fēng)腎和尿酸性腎結(jié)石具有重要意義。

　　但尿液過分堿化，鈣鹽易于沉淀，有發(fā)生磷酸鈣、碳酸鈣結(jié)石的危險(xiǎn)。故以維持尿pH6.2～6.5最為適宜。

　　堿化尿液常用碳酸氨鈉1～2g每日3～4次，或枸櫞酸鈉3.0g，每日3次，或堿性合劑（枸櫞酸140g，枸櫞酸鈉98g，加水至1000ml)30ml，每日3次；復(fù)方枸櫞酸合劑（堿性合劑內(nèi)加枸櫞酸鉀49g)，30ml每日3次或5%碳酸氫鈉125～250ml靜滴，每日1次。另外，多食新鮮蔬菜、水果及B族維生素亦具有堿化尿液作用。

　　（四)物理療法

　　為了減輕慢性癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，可以采用透熱療法、離子透入療法、礦泉浴、泥療及按摩等。近年，應(yīng)用WS-模擬人全頻譜治療儀治療慢性痛風(fēng)有一定療效。它能激發(fā)體內(nèi)基本粒子諧振，在病變處產(chǎn)生“內(nèi)生熱效應(yīng)”和生化反應(yīng)，調(diào)節(jié)人體生物電場(chǎng)，改善微循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝。對(duì)于尿酸鹽的溶解和吸收，可能具有促進(jìn)作用。

　　（五)中醫(yī)治療

　　1.急性發(fā)作期　 病人發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)明顯紅腫脹痛，證屬風(fēng)濕熱痹。治宜清熱利濕、祛風(fēng)通絡(luò)。方和四妙散加味湯。

　　2.真寒假熱型　 關(guān)節(jié)紅腫痛、口渴不欲飲、苔白兼黃、脈洪無力。方用六味地黃湯，以滋陰補(bǔ)腎、清利濕熱；加桂枝、刨附片以溫經(jīng)通脈散寒；加木瓜、川牛夕以活血舒筋通絡(luò)佐以引藥下行。

　　3.慢性期　 關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，灼熱明顯減輕，關(guān)節(jié)僵硬、畸形、活動(dòng)受限。治宜調(diào)理氣血，補(bǔ)益肝腎，酌加通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀療法，方用黃芪桂枝五物湯加味。

　　4.痛風(fēng)石瘺　 證屬久病氣衰，陰寒內(nèi)積、寒阻血凝、肌膚失養(yǎng)、破潰成瘺。治以濟(jì)生腎氣丸內(nèi)服，每次1丸，每日2次，外敷回陽玉龍膏，以暖血生�。灰�干姜肉桂，草烏南星化寒痰活死肌；以赤芍、白芷散滯血生肌肉。

　　5.合并尿路結(jié)石　 可取具有堿化尿液和保進(jìn)尿酸結(jié)溶解作用的青皮、陳皮、金錢草煎湯內(nèi)服，加用鴨跖草，兼有降尿酸和利尿作用。

　�。�六)手術(shù)療法

　　下述情況應(yīng)行手術(shù)處理：①摘除影關(guān)節(jié)功能或壓迫神經(jīng)的痛風(fēng)結(jié)節(jié)；②處理伴有竇道的皮膚潰瘍；③除去巨大的尿酸鹽沉積物以減輕腎臟負(fù)擔(dān)；④固定疼痛關(guān)節(jié)特別是負(fù)重關(guān)節(jié)；⑤切除無法挽救的壞死指趾或矯正畸形指趾。

　　手術(shù)宜在血清尿酸正常后施行。為了防止手術(shù)激發(fā)急性痛風(fēng)，手術(shù)前3d至術(shù)后7d可予秋水仙堿0.5mg，每日2次，或布洛芬0.2g，每日3次。

　　五、痛風(fēng)腎的處理

　　痛風(fēng)腎包括下述幾種腎臟病變，由于其發(fā)生機(jī)理不同治療亦略有差異。

　�。ㄒ�)慢性痛風(fēng)性腎病

　　包括間質(zhì)性腎炎和腎小球腎炎兩種，其治療原則相仿。腎功能正常且尿酸排出量在正常范圍者，選用尿酸促排藥為主，亦可合并應(yīng)用尿酸促百藥和尿酸生成抑制藥。如尿酸排出增多或腎功能受損，則首選別嘌醇。重視堿化尿液和保持尿量充沛，禁用影響尿酸排泄的藥物，并酌情采用預(yù)防急性發(fā)作藥。

　�。ǘ�)急性尿酸性腎病

　　常見于骨髓增生性疾病和癌癥化療之后。治療措施有：①在應(yīng)用細(xì)胞毒類藥物前，給予足量別嘌呤醇；②原發(fā)病治療采用硫唑嘌呤或6-MP時(shí)，由于別嘌呤醇能抑制其滅活，故應(yīng)減少劑量；③予5%碳酸氫鈉250ml靜滴，每日1次；睡前內(nèi)服醋氮酰胺0.25～0.5g，盡量保持堿性尿液；④給予滲透性利尿加20%甘露醇250～500ml靜滴以利尿、保持腎功能；⑤不能耐受別嘌呤醇者，可予尿酸鹽氧化酶1000U/d，肌注或靜滴，使尿酸鹽氧化成尿囊素排出體外；⑥保證尿量在2L/d左右；⑦如發(fā)生急性功能衰竭，則予腹膜透析或血液透析治療。

　�。ㄈ�)尿酸性腎結(jié)石

　　由尿酸排泄過多，尿中尿酸呈超飽和狀態(tài)或無餐后堿潮，尿呈持續(xù)酸性所致。故堿化尿液和大量飲水量具有特別意義。治療措施：①監(jiān)測(cè)尿pH，以碳酸氫鈉、枸櫞酸鈉或堿性合劑堿化尿液，維持pH6.2～6.5；②每日飲水3L以上，維持尿量2～3L，藉以降低尿中尿酸等溶質(zhì)濃度；③給予別嘌呤醇0.1g，每日3次。如能嚴(yán)格執(zhí)行上述措施，則大部分尿酸結(jié)石可在3個(gè)月左右溶解。倘上述治療仍然無效，可采用水囊式體外振波碎石機(jī)施行沖擊波碎石治療；或經(jīng)膀胱鏡由輸尿管導(dǎo)管向腎盂內(nèi)注入1.5%碳酸氫鈉沖洗腎盂，以溶解尿酸結(jié)石。

　　六、繼發(fā)性痛風(fēng)的處理

　　繼發(fā)性痛風(fēng)的處理須注意三點(diǎn)：①積極妥善處理原發(fā)疾病，如血液病化學(xué)方案?jìng)�(gè)體化，藥物干擾腎小管排泄者需停用強(qiáng)力利尿劑等；②用治療原發(fā)性痛風(fēng)的方法進(jìn)行治療，通常采用尿酸生成抑制藥；③保持充足尿量的堿化尿液。

　　對(duì)有腎實(shí)質(zhì)損害的繼發(fā)性痛風(fēng)，宜酌情減少別嘌呤醇用量，因其代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇會(huì)加重腎損害。另外，腎實(shí)質(zhì)受損，腎小球?yàn)V過率（GFR)＜25ml/min時(shí)，腎皮質(zhì)與髓質(zhì)的尿酸鹽梯度已消失，因而尿酸鹽的腎毒性及形成結(jié)石的可能性很小，故一般不予別嘌呤治療。如出現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、尿酸性結(jié)石或血尿酸＞595μmol/L，仍需別嘌呤醇治療；嚴(yán)重腎損害者可行透析治療。

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　　痛風(fēng)發(fā)病的先決條件是高尿酸血癥。在血液pH7.4情況下，血中尿酸以尿酸鈉離子形式存在，故高尿酸血癥即高尿酸鈉血癥。痛風(fēng)的一切臨床表現(xiàn)，皆由其鈉鹽從超飽和的細(xì)胞外液析出并沉積于組織引起。痛風(fēng)的腎臟病變除尿酸鹽結(jié)晶作用外，尚有少數(shù)病例是由于尿酸本身的結(jié)晶沉淀所致，如急性尿酸性腎病。許多尿酸性腎結(jié)石，亦系尿酸結(jié)晶所致。

　　一、高尿酸血癥的成因

　　正常人血清尿酸鈉水平在一個(gè)較窄的范圍內(nèi)波動(dòng)，國(guó)內(nèi)正常男性平均值為339μmol/L(5.7mg/dl)，女性平均值為256μmol/L(4.3mg/dl)，正常血尿酸高限男性為417μmol/L(7.0mg/dl)，女性為357μmol/L(6.0mg/dl)。血中尿酸水平的高低受種族、飲食、習(xí)慣、年齡、體重以及體表面積等因素的影響。一般而言，尿酸水平隨年齡增加而增高，尤以女性絕經(jīng)期后更為明顯。故臨床上，以超過上述正常標(biāo)準(zhǔn)或高于同性別正常人均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（SD)以上為高尿酸血癥。

　　（一)尿酸代謝的平衡

　　血清中尿酸濃度，取決于尿酸生成和排泄速度之間的平衡。尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，體內(nèi)尿酸的潴積，見于如下5種情況：①外源性吸收增多，即攝食富含嘌呤的食物增多；②內(nèi)源性生物合成增加，包括酶缺陷，如核酸分解加速和嘌呤基氧化產(chǎn)物尿酸增多；③排出減少，即由腎臟經(jīng)尿排出減少和由膽汁、胃腸分泌后，腸道細(xì)胞分解減少；④體內(nèi)代謝減少，即尿酸內(nèi)源性破壞減少；⑤上述綜合因素或不同因素的組合。

　　由于人體組織缺乏尿酸酶，不能分解尿酸，人體白細(xì)胞內(nèi)的過氧化酶降解尿酸為尿囊素和二氧化碳的數(shù)量有限，故內(nèi)泊性尿酸分解也是次要的。因此，內(nèi)源性嘌呤生成增多和尿酸排泄減少，或再會(huì)兼而有之，無論在原發(fā)性或繼發(fā)性的高尿酸血癥的發(fā)病機(jī)理中均十分重要。

　　（二)尿酸潴積的原因

　　尿酸潴積的主要原因是內(nèi)源性嘌呤生成增多，尿酸排泄減少占少數(shù)。美國(guó)男性公民限制嘌呤飲食時(shí)，尿酸排泄正常范圍為1.48～3.54mmol/d(250～600mg/d)。大多數(shù)原發(fā)生性痛風(fēng)病人，24h尿尿酸排泄量在正常范圍內(nèi)，20%～25%的病人排出增多。尿酸池代謝周轉(zhuǎn)率及甘氨酸示跡研究證明，尿中尿酸排泄增多的病人，其嘌呤合成異常增多，而尿中尿酸排泄量正常病70%～78%，尿酸排泄過低者只占2%。Gutman等對(duì)300例原發(fā)性痛風(fēng)的分析表明，兼有尿酸產(chǎn)物增多和排泄減少者占1/3。

　　二、酶缺陷在發(fā)病中的地位

　　酶缺陷包括某些酶的數(shù)量增多或活性增強(qiáng)和另一些酶的完全性缺乏或部分缺乏。皆可導(dǎo)致嘌呤合成加速和尿酸生成增多。酶缺陷在痛風(fēng)發(fā)病中占有十分重要的地位，但大多數(shù)很難得到證實(shí)，僅少數(shù)病人可以鑒定出酶缺陷。

　�。ㄒ�)關(guān)于遺傳

　　原發(fā)性高尿酸血癥所致痛風(fēng)多屬遺傳性。但臨床具有痛風(fēng)家族者，一般只占10%～20%。此乃與遺傳的多基因、顯性、隱性遺傳有關(guān)。Ⅰ型糖原累積癥，是常染色體隱性遺傳；次黃嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT)缺乏，磷酸核糖焦磷酸（PPRP)合成酶結(jié)構(gòu)異常和流行性過高，則為性聯(lián)隱性遺傳；不完全性HGPRT缺乏所致原發(fā)性痛風(fēng)是女性攜帶傳遞，男性發(fā)��；絕經(jīng)期后女性痛風(fēng)與HGPRT缺乏有關(guān)。

　　（二)關(guān)于酶缺陷的研究進(jìn)展

　　隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床研究的深入發(fā)展，目前對(duì)導(dǎo)致過量嘌呤生物合成的分子缺陷，已有所了解。酶數(shù)量的增減、結(jié)構(gòu)異常和活性增強(qiáng)，皆可引起嘌呤合成加速，從而導(dǎo)致尿酸生成增多。

　　1.酶的數(shù)量增多和活性增強(qiáng)　 在原發(fā)性痛風(fēng)病人中，由酶的數(shù)量增多和活性增強(qiáng)引起者有以下4種。

　�、殴入赘孰倪�原酶過多：此酶過多，催化還原型磷酸煙胺腺嘌呤二核苷酸（NADPH)和氧化型谷胱甘肽（GSSG)，變成煙酰胺腺嘌呤二苷酸磷酸（NADP)和還原型谷胱苷肽（GSH)。NADP為磷酸戊糖通路的輔酶，過多時(shí)促進(jìn)磷酸戊糖通路，從而使5-磷酸核糖合成增多，此乃磷酸核糖焦磷酸（PRPP)的基質(zhì)。PRPP系嘌呤生物合成的重要前體，故此前體增多，尿酸產(chǎn)生也增多。

　�、乒劝孵０妨姿岷颂墙沽姿岚忿D(zhuǎn)移酶（GPR-PPAT)的數(shù)量增多和活性增高；在嘌呤的合成代謝過程中，GPRPPAT催化形成1-氨基-5-磷酸核糖（PRA)反應(yīng)是一個(gè)關(guān)鍵。GPRPPAT數(shù)量增多或活性增強(qiáng)，促成PRA增多，使次黃嘌呤核苷酸合成增加，以致尿酸生成增多。

　�、橇姿岷颂墙沽姿幔≒RPP)合成酶的活性增高：PRPP合成酶活性增高，促進(jìn)核酸和嘌呤鹼的合成，尿酸的生成合成增多。

　�、赛S嘌呤氧化酶（XO)活性增高：XO活性增高，加速次黃嘌呤氧化成黃嘌呤，進(jìn)而加速黃嘌呤生成尿酸。XO活性增高，系由于繼發(fā)性肝臟內(nèi)酶誘導(dǎo)作用所致，并非先天性缺陷。

　　2.酶缺乏或活性降低　 酶的完全缺乏、部分缺乏或活性降低，也可導(dǎo)致嘌呤鹼合成增加，目前已經(jīng)明確的有下述4種。

　�、牌咸烟�6-磷酸酶缺乏：此酶缺乏引起Ⅰ型糖原累積癥。6位磷酸葡萄糖不能變?yōu)槠咸烟�，代謝轉(zhuǎn)向磷酸葡萄糖酸，部分再轉(zhuǎn)變?yōu)?-磷酸核糖。此為合并核酸的原料，核酸合成亢進(jìn)，嘌呤和尿酸產(chǎn)生增多。

　�、�谷氨酰胺酶缺乏：該酶缺乏使谷氨酰胺分解減少，谷氨酰胺潴積，合成嘌呤鹼的基質(zhì)增多，尿酸生成增多。

　�、�谷氨酸脫氫酶活性降低：該酶活性低下，使谷氨酰脫氫生成α-酮戊二酸減少而轉(zhuǎn)向谷氨酰胺增高，使嘌呤及尿酸合成增加。

　�、却吸S嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT)缺乏：HGPRT缺乏，使嘌呤回收利用障礙，嘌呤鹼潴積，尿酸產(chǎn)生增多。

　　三、尿酸鹽在組織中沉積的原因

　　血液中尿酸鹽的絕大部分為尿酸鈉，溶解狀態(tài)的尿酸鹽是無毒的。除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，任何組織均有尿酸鹽存在。尿酸鹽在組織中沉積過多，則形成痛風(fēng)石。由于物理作用造成組織的機(jī)械損傷，引起組織斷裂和破壞，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。尿酸鹽在滑膜或滑膜腔內(nèi)沉積，則以微晶體出現(xiàn)，這是引起急性炎癥反應(yīng)的基礎(chǔ)。

　�。ㄒ�)關(guān)于尿酸鹽在組織中的沉積問題

　　血液中尿酸鈉，在體溫37℃μmol/L(6.4mg/dl)，少數(shù)與蛋白結(jié)合(24μmol/L.0.4mg/dl)。超逾此限即呈超飽和狀態(tài)。飽和狀態(tài)的尿酸鈉，與血漿特異性α₁、α₂球蛋白結(jié)合，仍具有一定的穩(wěn)定性。若血尿酸鈉濃度過度或血漿特異性α₁、α₂球蛋白含量降低，則與其結(jié)合的尿酸鈉易于形成結(jié)晶而沉淀于組織中。有些人血清尿酸鈉高達(dá)535μmol/L（9.0mg/dl)，持續(xù)多年甚至終生，卻不出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀，即可能與此有關(guān)。也有人認(rèn)為尿酸鹽的沉淀與血清白蛋白結(jié)合量減少有關(guān)。有的學(xué)者則認(rèn)為，與蛋白質(zhì)結(jié)合的尿酸鹽，在正常血漿中只占4%～5%，是否具有重要意義的尚待進(jìn)一步研究。

　�。ǘ�)關(guān)于尿酸在尿中的沉積問題

　　尿酸在尿液中以稀醇式鈉鹽、鉀鹽形式存在。其溶解度與尿液pH有關(guān)。隨著尿液pH降低而向游離型尿酸轉(zhuǎn)移。尿液滴定曲線表明，當(dāng)pH5.0時(shí)，未解離的尿酸占85%，每100ml尿液只能溶解尿酸鹽15mg。大部分未解離的尿酸即以微晶體形式沉積。倘大量沉積于遠(yuǎn)端集合管，即可造成管腔堵塞，引起急性腎功能衰竭。沉積于腎盂，則形成結(jié)晶尿；若同時(shí)有較多蛋白基質(zhì)存在，則可形成尿酸性腎結(jié)石。所以，酸性尿十分不利于尿酸鹽的排泄。倘尿pH7.0時(shí)，尿酸的溶解度可以達(dá)到pH5.0時(shí)的10倍以上。故尿中尿酸沉淀與否定與尿pH水平有極其重要關(guān)系。此外，每天總尿量多少、尿酸鹽排泄總量、尿中其他穩(wěn)定物質(zhì)含量等因素也會(huì)影響尿酸的沉積。

　　四、腎臟的尿酸鹽代謝

　　腎臟對(duì)尿酸的鹽的代謝包括三個(gè)過程，即腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收和再分泌。其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙均可導(dǎo)致高尿酸血癥。

　�。ㄒ�)正常代謝過程　

　　血中的尿酸鹽，約有92%～95%能通過腎小球基底膜，只有5%～8%與不擴(kuò)散成分結(jié)合，循環(huán)于血液中。經(jīng)基底膜濾過的尿酸鹽約90%～98%被近曲小管和亨利氏攀重吸收，尿中排出的尿酸鹽，約80%～85%來自近曲小管和遠(yuǎn)曲小管再分泌后，第二次被部分重吸收的剩余部分。

　�。ǘ�)痛風(fēng)病人的代謝缺陷　

　　痛風(fēng)病人24h尿酸排泄量減少，表明腎小管對(duì)尿酸鹽的分泌存在缺陷，可能是供應(yīng)腎小管的血流量降低，尿酸鹽進(jìn)入腎小管細(xì)胞速率減低或分泌轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)障礙。只有當(dāng)血尿酸鹽含量比正常值高119～178μmol/L(2～3mg/dl)時(shí)，方可能達(dá)到同樣的排泄率。

　�。ㄈ�)水、電解質(zhì)代謝紊亂地尿酸鹽排泄的影響　

　　尿酸鹽水在近曲小管的轉(zhuǎn)運(yùn)和水鈉代謝平衡關(guān)系密切。脫水、缺鈉、應(yīng)用利尿劑、尿崩癥等引起血容量不足，致近曲小管對(duì)鈉和水的重吸收增加，尿酸重吸收亦隨之增加，以致血清尿酸鹽濃度升高。鈉潴留、妊娠、抗利尿激素分泌亢時(shí)等引起血容量增加，則尿酸重吸收減少，廓清增加，血清尿酸鹽濃度降低。

　�。ㄋ�)有機(jī)酸對(duì)尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)的競(jìng)爭(zhēng)　

　　某些有機(jī)酸能夠競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸協(xié)的排泄。如乳酸酸中毒、酮癥酸中毒時(shí)，乳酸、β-羥丁酸和乙酰乙酸排泄增加，即競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸鹽的排泄，從而使血清尿酸鹽濃度明顯升高。某些排尿酸藥如丙磺舒，亦為有機(jī)酸，既能抑制腎小管對(duì)尿酸鹽的分泌，又能抑制其重吸收。如小劑量能抑制尿酸再分泌而引起尿酸潴留；較大劑量則有排尿酸作用。阿司匹林亦然，小劑量時(shí)抑制再分泌，引起尿酸潴留；大劑量時(shí)則阻礙腎小管對(duì)尿酸鹽的重吸收，從而增加尿酸排泄。

　　（五)腎臟病變對(duì)尿酸鹽排泄的影響　

　　腎臟實(shí)質(zhì)性病變?nèi)缒I臟炎癥、心血管病變、高血壓導(dǎo)致腎功能不全時(shí)，腎小球?yàn)V過率降低可引起血清尿酸含量升高，隨之腎小管代償性分泌增加，胃腸排泄亦代償性增多。但當(dāng)腎小球?yàn)V過率降低至＜25ml/min時(shí)，上述代償功能即失去作用。故尿毒癥病人，血清尿酸明顯升高。部分主要損害腎小管的疾病如多囊腎、鉛中毒時(shí)，其血清尿酸含量升高，則主要為腎小管再分泌減少所致。

　　五、急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生機(jī)制

　　尿酸鈉在關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成微晶體沉淀，引起非特異性關(guān)節(jié)炎癥是個(gè)復(fù)雜過程，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。

　　（一)尿酸鈉微晶體的形成

　　血液或滑囊液中，尿酸鈉濃度達(dá)到飽和狀態(tài)，即出現(xiàn)結(jié)晶沉淀。故急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，與高尿酸血癥程度呈正相關(guān)。然而，許多高尿酸血癥病人，終生無急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。有些病人是在高尿酸血癥持續(xù)多年后，才有痛風(fēng)發(fā)生。相反，少數(shù)急性痛風(fēng)病人，血尿酸濃度卻顯著低于飽和狀態(tài)。還有一部分病人，在降尿酸治療后，誘發(fā)急性痛風(fēng)，即所謂尿酸鹽游走性發(fā)作。其機(jī)制可能與下述因素相關(guān)。

　　1.蛋白多糖學(xué)說　Roberts認(rèn)為軟骨和滑囊液中含有多種蛋白多糖。每個(gè)蛋白多糖分子，不但占有較大空間，而且?guī)в写罅控?fù)電荷。蛋白多糖的陰離子間隙可以明顯增加尿酸鈉的可溶性，從而抑制其結(jié)晶的形成。若蛋白多糖分子結(jié)構(gòu)不完整，或經(jīng)胰蛋白酶消化，則使尿酸鹽溶解度降低，即抑制微結(jié)晶的形成的功能下降，則可能導(dǎo)致急性痛風(fēng)發(fā)作。

　　2.溫度相關(guān)學(xué)說　 人體內(nèi)中心體溫與人肢體遠(yuǎn)端及外周關(guān)節(jié)腔內(nèi)溫度之間，有一定梯度。如足趾、耳緣等溫度明顯低于中心體溫。有人測(cè)得膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)溫度約為32℃較中心體溫低5℃。Loeb報(bào)告，尿酸鹽在體溫37℃、pH7.4時(shí)，溶解度為404μmol/L(6.8mg/dl)，而在30℃時(shí)為268μmol/L(4.0mg/dl)。這意味著蹠趾關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸濃度＞268μmol/L(4.5mg/dl)，即可能形成結(jié)晶沉淀。痛風(fēng)病人典型的足部關(guān)節(jié)炎常在夜間發(fā)作，即可能與溫度降低有關(guān)。

　　痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的自行終止，亦可以溫度解釋。因?yàn)榧毙园l(fā)作時(shí)局部溫度升高，使尿酸鈉溶解度明顯升高，微晶體逐漸溶解吸收，故炎癥逐漸消退。此外，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，尿酸鈉排泄增加，也可能是病人急性發(fā)作自行終止的另一原因。

　　3.創(chuàng)傷及其他影響因素　Hatz認(rèn)為結(jié)締組織的機(jī)械性損傷是引起發(fā)作的促發(fā)因素。損傷促使關(guān)節(jié)腔滑囊表面尿酸鹽結(jié)晶脫落，引致痛風(fēng)發(fā)作。急性痛風(fēng)常在露宿野外發(fā)作，并且常累及第一趾跖趾關(guān)節(jié)，與病人行走時(shí)，此關(guān)節(jié)承受體重的應(yīng)力最大有關(guān)。

　　此外，關(guān)節(jié)腔及其周圍組織血液供應(yīng)相對(duì)較少，運(yùn)動(dòng)時(shí)，組織耗氧量增加，無氧酵解乳酸產(chǎn)生增多以致pH下降等，均可誘使急性痛風(fēng)發(fā)作。

　�。ǘ�)白細(xì)胞在發(fā)作過程中的作用

　　在尿酸鈉微晶體導(dǎo)致急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作中，多形核白細(xì)胞起重要作用。實(shí)驗(yàn)表明，以抗白細(xì)胞血清或萬古霉素造成動(dòng)物白細(xì)胞減少后，則尿酸鈉微晶體不能引起急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。當(dāng)白細(xì)胞恢復(fù)正常后，多可導(dǎo)致炎癥發(fā)作。現(xiàn)已了解前風(fēng)急性炎癥過程的生化反應(yīng)主要有以下幾點(diǎn)：

　　1.多形核白細(xì)胞的吞噬作用　 關(guān)節(jié)腔滑膜表面的尿酸鈉晶體脫落至關(guān)節(jié)腔時(shí)，滑囊液中多形核白細(xì)胞及滑膜細(xì)胞，主要是IgG免疫球蛋白和其他物質(zhì)，與微晶體吸附包圍，其中IgG-Fc段可與中性粒細(xì)胞的Fc受體反應(yīng)，促進(jìn)中性粒細(xì)胞對(duì)結(jié)晶的吞噬作用，被吞噬的尿酸鈉結(jié)晶能迅速使中性粒細(xì)胞溶解，釋出溶酶體酶，并增強(qiáng)白細(xì)胞中超氧化物生成。

　　2.趨化因子的釋放　 多形核白細(xì)胞吞噬微晶體搬弄是非，微晶體被一層薄膜胞繞形成吞噬體，吞噬體與一級(jí)溶酶體融合，形成二級(jí)溶酶體，二級(jí)溶酶體，二級(jí)溶酶體釋放出白細(xì)胞趨化因子C_3a、C_5a、C₅₆₇。這些趨化因子吸引中性白細(xì)胞游向關(guān)節(jié)腔。

　　3.酶解及氫鍵作用　 多形核白細(xì)胞吞噬尿酸鈉晶體后，形成吞噬體。吞噬體與溶酶體相互作用或?qū)�氫離子結(jié)合到富含膽固醇與睪酮的細(xì)胞器膜上，致使細(xì)胞器穿孔，溶酶體膜破裂，釋放酸性水解酶、溶酶體酶等，但并不能消化和酶解尿酸鈉晶體，卻使白細(xì)胞溶解、崩潰。微晶體，連同水解酶和白細(xì)胞破壞釋出的胞漿酶等，均進(jìn)入周圍組織，引起炎癥。此后，微晶體繼續(xù)為其他多形核白細(xì)胞所吞噬，以致炎癥進(jìn)一步加劇。

【流行病學(xué)】　返回

　　世界各地痛風(fēng)發(fā)病率差異顯著。在新西蘭的毛利（Maori)族成年男性中，發(fā)病率高達(dá)8%，而在新西蘭的白種人中卻只有0.5%。影響其發(fā)病的因素除種族外，尚包括遺傳、飲食中蛋白質(zhì)含量、社會(huì)生活、文化狀況和精神應(yīng)激素。

　　原發(fā)性痛風(fēng)發(fā)病率具有非常顯著的性別差異。作者統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)報(bào)千的879例，男性807例占91.8%女性72例占8.2%。但女性在絕經(jīng)期后，發(fā)病率有所上升，約占全部病例的5%～10%。

　　痛風(fēng)發(fā)病率具有顯著的年齡特征，它雖可見于各年齡層，但原發(fā)性痛風(fēng)以中年人為最多見，40～50歲是發(fā)病的高峰。平均發(fā)病年齡為44歲。60歲以上發(fā)病率占全部病例的11.6%，女性相對(duì)升高占29%。在兒童和老年痛風(fēng)中，繼發(fā)性痛風(fēng)發(fā)生率較高，故對(duì)兒童和老年病人，應(yīng)該注意區(qū)別痛風(fēng)的原發(fā)或繼發(fā)性。

　　原發(fā)性痛風(fēng)發(fā)病率與飲食中蛋白質(zhì)含量密切相關(guān)。第一次和第二次世界在戰(zhàn)期間，由于飲食質(zhì)量下降，歐洲痛風(fēng)的發(fā)病率明顯降低。而當(dāng)戰(zhàn)后飲食蛋白質(zhì)含量再度豐富時(shí)，其發(fā)病率又恢復(fù)到戰(zhàn)前水平。60年代日本經(jīng)濟(jì)騰飛以后，其國(guó)民飲食蛋白質(zhì)含量顯著升高，以致痛風(fēng)亦成為日本人較常見的疾病。國(guó)內(nèi)痛風(fēng)的臨床報(bào)告也逐年增多，尤其是80年代以來，增加顯著。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　痛風(fēng)通�？煞譃闊o癥狀期、急性期、間歇期和慢性期。其臨床表現(xiàn)具有許多特征，熟悉這些特征，即能對(duì)大多數(shù)病人作出臨床診斷。痛風(fēng)在首次關(guān)節(jié)炎發(fā)作后，經(jīng)過數(shù)周以至更久的無癥狀間歇期，出現(xiàn)第二次發(fā)作。其后，多數(shù)病人急性發(fā)作逐漸頻繁。若不及時(shí)治療，勢(shì)必出現(xiàn)關(guān)節(jié)和腎臟等組織和器官的慢性病變。

　　一、關(guān)節(jié)病變

　�。ㄒ�)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

　　多起病急驟，首次發(fā)作常始于凌晨，通常只累及外周個(gè)別關(guān)節(jié)，約50%病例第一跖趾關(guān)節(jié)為首發(fā)關(guān)節(jié)。在整個(gè)病程中，約90%以上病人均有第一跖趾關(guān)節(jié)受累。關(guān)節(jié)局部疼痛、皮色潮紅，甚至發(fā)亮，有時(shí)可見靜脈擴(kuò)張和瘀斑，活動(dòng)受限。局部癥狀迅速加重，數(shù)小時(shí)內(nèi)可達(dá)高峰，以至病人輾轉(zhuǎn)反側(cè)，難以忍受。常常伴有全身不適，甚至惡寒顫栗，體溫升高。高熱者可達(dá)39℃以上，伴心動(dòng)過速，肝臟腫大，明顯多尿等癥狀。初次發(fā)作后，輕者在數(shù)小時(shí)或1～2日內(nèi)自行緩解，重者持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后消退。炎癥消退后，局部皮膚呈暗紅、偏微紫色，皮膚皺縮，伴有脫屑和輕度搔癢，以后逐漸恢復(fù)。

　　除蹠趾關(guān)節(jié)外，四肢關(guān)節(jié)均可受累，但大多數(shù)為下肢關(guān)節(jié)，越是肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受損，其癥狀也愈典型。關(guān)節(jié)受累的分布及其組成比，作者綜合國(guó)內(nèi)報(bào)道879例依次為第一蹠趾（58.7%)，蹠趾（11.7%)，掌指、指間（8.9%)、踝(8.7%)、膝(3.9%)腕(2.8%)，其他關(guān)節(jié)少見。

　　約85%急性發(fā)作有下列誘因存在：⑴大量飲酒或進(jìn)食富含嘌呤的食物；⑵勞累過度或關(guān)節(jié)勞損；⑶情緒激素或精神刺激；⑷受冷受潮；⑸手術(shù)或創(chuàng)傷；⑹藥物誘發(fā)如應(yīng)用利尿劑；⑺癌腫化療或放射治療等。

　　急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎緩解后，常在1年內(nèi)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)頻度個(gè)別差異較大，據(jù)1289例分析結(jié)果，1年內(nèi)復(fù)發(fā)占62%，1～2年16%，2～5年11%，10年4%，未復(fù)發(fā)7%。

　�。ǘ�)慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

　　隨著急性發(fā)作次數(shù)的增多和病程的演進(jìn)，尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)外和其他組織中的沉積逐步加重，受累關(guān)節(jié)逐漸增多，關(guān)節(jié)炎癥也逐漸演變成為慢性，以致形成關(guān)節(jié)畸型。從最初發(fā)病至慢性關(guān)節(jié)炎形成平均為十年左右。也有少數(shù)病例，沒有急性發(fā)作，呈潛行慢性病變。

　　由于尿酸鹽在關(guān)節(jié)及其周圍組織中沉積引起慢性炎癥反應(yīng)，受累關(guān)節(jié)呈非對(duì)稱性不規(guī)則腫脹和進(jìn)行性強(qiáng)直、僵硬，以致受累關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，廣泛破壞并有較大皮下結(jié)節(jié)形成，終致病變關(guān)節(jié)畸形而喪失功能。

　　雖然，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可侵犯各部關(guān)節(jié)，并使許多關(guān)節(jié)同時(shí)受累。但很少侵及脊柱關(guān)節(jié)和肋軟骨，即使侵犯也癥狀輕微，有時(shí)表現(xiàn)為胸痛、腰背痛、肋間神經(jīng)痛等。

　　二、痛風(fēng)結(jié)節(jié)

　　痛風(fēng)結(jié)節(jié)又稱痛風(fēng)石，是尿酸鈉沉積于組織所致。由于尿酸鹽不易透過血腦屏障，故除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，幾乎在所有組織中均可形成痛風(fēng)結(jié)節(jié)，但以關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)周圍組織多見。

　　通常，自發(fā)病10年左右，出現(xiàn)體表痛風(fēng)結(jié)節(jié)。痛風(fēng)結(jié)節(jié)的發(fā)生率與血清尿酸鹽含量的關(guān)系如表36-2。

　　也有學(xué)者報(bào)告血清尿酸鹽含量＜535.4μmol/L(9mg/dl)時(shí)，約5%病人出現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)。國(guó)內(nèi)孟昭亨等報(bào)告160例的發(fā)生率為69.5%，張開富等報(bào)告114例為50.9%。影響痛風(fēng)結(jié)節(jié)發(fā)生率的原因有：①血清尿酸含量的高低；②病程長(zhǎng)短；③治療效果。

　　體表痛風(fēng)結(jié)節(jié)的好發(fā)部位是外耳，尤其以耳輪和對(duì)耳輪多見；其次為尺骨鷹嘴、膝關(guān)節(jié)囊和肌腱；少數(shù)見于指、掌、腳、眼瞼、鼻軟骨、角膜或鞏膜。

　　痛風(fēng)結(jié)節(jié)的特征：①突出皮表呈淡黃色或白色圓形或橢圓形結(jié)節(jié)；②數(shù)目1～10余個(gè)不等；③大者如雞蛋小者只有米粒大小；④質(zhì)地硬韌或較柔軟；⑤隨體積增大，表皮變薄或損傷而破潰，可流出白色尿酸鹽結(jié)晶。

　　三、腎臟損害

　　腎臟損害是痛風(fēng)的第二個(gè)常見臨床表現(xiàn)，約20%～40%痛風(fēng)病人伴有腎臟病變。痛風(fēng)的腎臟損害與痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度無關(guān)，輕度關(guān)節(jié)炎可有腎臟病變，而嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎病人亦可無腎臟異常。常見的腎臟損害有以下幾種。

　　（一)尿酸鹽腎病

　　單價(jià)尿酸鈉在腎髓質(zhì)內(nèi)沉積引起間質(zhì)性腎炎，致腎小球損傷最終引起腎硬化。最初表現(xiàn)為夜尿增多，尿比重降低，有輕至中度蛋白尿，開始為間歇性，以后發(fā)展為持續(xù)性蛋白尿。此外，可見鏡檢血尿及白細(xì)胞增多。病程遷延、緩慢進(jìn)展，若不予以治療，則在10～20年后出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。倘伴有高血壓、腎盂腎炎、糖尿病等，則較早進(jìn)入尿毒癥期。部分病人以腎小球病變?yōu)橹�，病程進(jìn)展相對(duì)迅速，可較早發(fā)生腎功能衰竭。

　　（二)急性尿酸性腎病

　　嚴(yán)重的高尿酸血癥病人，短期內(nèi)有大量尿酸沉積于集合管，造成管腔阻塞、尿閉，引起急性腎功能衰竭。發(fā)生急性腎功能衰竭前，血尿酸明顯升高，最高可達(dá)4760μmol/L(80mg/dl)，尿中可見泥沙樣或結(jié)石狀尿石排出，尿沉渣檢查有大量尿酸結(jié)晶，尿pH值明顯降低，尿尿酸-肌酐比值＞1.0。

　�。ㄈ�)尿酸性尿路結(jié)石

　　在正常人群中，尿酸性尿路結(jié)石的發(fā)生率為0.01%，原發(fā)性痛風(fēng)病人為20%～25%，繼發(fā)痛風(fēng)則高達(dá)35%～40%。出現(xiàn)結(jié)石的平均年齡為44歲左右，40%病人尿路結(jié)石先于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎出于出現(xiàn)，其中超過10年以上者達(dá)14%。結(jié)石成分84%是純尿酸而不是尿酸鈉鹽，4%為尿酸與草酸鈣混合結(jié)石。純尿酸結(jié)石通常較小，呈圓形，質(zhì)軟，易碎，呈黃紅或棕色，光滑而無光澤。X線片不顯影，若＞2.0cm質(zhì)地不純，是可見不透光的淡陰影。造影攝片較易發(fā)現(xiàn)。在部分尿酸結(jié)石以腎絞痛、鏡檢血尿?yàn)橹饕�表現(xiàn)，部分病人陳訴有混濁結(jié)晶尿或有砂石尿排出。

　　出現(xiàn)如下情況的病人，需要認(rèn)真排除結(jié)石可能：①長(zhǎng)期尿路感染時(shí)好時(shí)患者；②尿中長(zhǎng)期出現(xiàn)少量蛋白尿（+～++)和少量紅、白細(xì)胞，按腎炎治療久治不愈者；③以腎功能衰竭就醫(yī)而無急性腎炎、急性腎盂炎病史者；④長(zhǎng)期酸性尿；⑤家族有尿路結(jié)石病史。結(jié)石可在痛風(fēng)的任何階段形成，病人多數(shù)無痛風(fēng)癥狀，故凡遇尿結(jié)石尿者，需要小心排除痛風(fēng)及高尿酸血癥。

　　四、心臟病變

　　尿酸鹽可在心臟內(nèi)膜、外膜、瓣膜、心肌、心肌間質(zhì)和傳導(dǎo)系統(tǒng)中沉積，甚至形成結(jié)石，引起心肌損害，冠狀動(dòng)脈供血不足、心律失常和心功能不全。對(duì)此，有人稱之“痛風(fēng)性”心臟病。文獻(xiàn)中，有在二尖瓣或心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)石，甚至引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯的報(bào)道。但痛風(fēng)病人的心臟表現(xiàn)直接為尿酸鹽引起者尚屬少見，大部分是由于合并冠心病所致。

　　五、繼發(fā)性痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)

　　（一)具有原發(fā)疾病的臨床特征

　　任何繼發(fā)性高尿酸血癥均可引起繼發(fā)性痛風(fēng)。能引起繼發(fā)性高尿酸血癥的主要疾病包括核酸代謝亢進(jìn)和腎排泄尿酸鹽降低兩類見（表36-3)。其中，以慢性髓增生癥和各種疾病所致的腎功能不全為多見。無疑，這些病人一般均具有原發(fā)疾病的臨床特征。但是，有少數(shù)痛風(fēng)癥狀可以出現(xiàn)在原發(fā)疾病癥狀之前，如慢性骨髓增生癥所引起的繼發(fā)痛風(fēng)癥狀即可出現(xiàn)于其原發(fā)疾病癥狀之間數(shù)月甚至數(shù)年。

表36-3　引起繼發(fā)性痛風(fēng)的主要疾病

　　（二)血清尿酸鹽含量明顯升高

　　繼發(fā)性較原發(fā)性痛風(fēng)血清尿酸鹽含量升高顯著，有高達(dá)4759μmol/L(80mg/dl)者。從表36-4可見，＞594μmol/L者繼發(fā)性痛風(fēng)占75%，而原發(fā)性僅占31%。與血清尿酸鹽升高同時(shí)，24h尿酸排泄量亦明顯增設(shè)，如表36-5。但若病人腎臟排泄功能降低，則24h尿酸排泄量，可以不增加。

　　（三)痛風(fēng)癥狀不典型

　　由于原發(fā)病疾病癥狀較重，病程較短，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀較輕且不典型，很少形成痛風(fēng)結(jié)節(jié)，以致原發(fā)疾病癥狀往往掩蓋痛風(fēng)癥狀，加之有些原發(fā)疾病，迅速進(jìn)入垂危階段，，也使繼發(fā)性痛風(fēng)易被忽略。

表36-4　血清尿酸鹽含量與痛風(fēng)發(fā)病的關(guān)系

表36-5　24h尿酸排泄量與痛風(fēng)發(fā)病的關(guān)系

　�。ㄋ�)多有腎臟受累

　　由原發(fā)疾病引致腎臟病變，誘發(fā)腎功能不全自不待言，即使因核酸代謝增加引起的繼發(fā)性痛風(fēng)，也可因血尿酸明顯升高和尿酸大量排泄，而引起少尿型或多尿型急性腎功能衰竭和形成尿路結(jié)石。

【并發(fā)癥】　返回

　　痛風(fēng)常合并下列并發(fā)癥與伴隨癥。

　�。ㄒ�)高脂血癥

　　痛風(fēng)病人中有75%～84%合并高甘油三酯血癥。甘油三酯升高程度與血清尿酸含量升高呈正相關(guān)。

　　（二)肥胖

　　痛風(fēng)病人平均超重18%～30%，新近研究發(fā)現(xiàn)，血清尿酸鹽含量隨著人體體表面積的增加而升高。痛風(fēng)與肥胖并存與攝食超量有一定聯(lián)系，普查資料證實(shí)，高尿酸血癥與肥胖亦呈正相關(guān)。

　�。ㄈ�)高血壓病

　　痛風(fēng)病人約有40%～50%合并高血壓病，更多病人則伴有波動(dòng)性高血壓。通常多在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作后血壓開始升高，年齡常在40歲以后。高血壓病人中高尿酸血癥發(fā)病率顯著高于一般人群，在未治療的高血壓病人中約占58%。

　�。ㄋ�)糖尿病

　　痛風(fēng)合并顯性糖尿病占3%～35%，糖耐量降低占21～73%。反之，在糖尿病病人中有.1%～9%患有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，2%～50%病人有高尿酸血癥。Engelhardt認(rèn)為，肥胖可誘發(fā)高尿酸血癥和高血糖，故將肥胖、痛風(fēng)、糖尿病定為三聯(lián)癥。然而，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果血糖濃度與血清尿酸鹽濃度不相關(guān)。

【輔助檢查】　返回

　　實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)于痛風(fēng)診斷具有重要意義，特別是尿酸鹽的發(fā)現(xiàn)，是確診的依據(jù)。

　　一、血、尿常規(guī)和血沉

　　1.血常規(guī)和血沉檢查　 急性發(fā)作期，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，通常為（10～20)×10⁹/L，很少超過20×10⁹/L。中性白細(xì)胞相應(yīng)升高。腎功能下降者，可有輕、中度貧血。血沉增快，通常小于60mm/h。

　　2.尿常規(guī)檢查　 病程早期一般無改變，累及腎臟者，可有蛋白尿、血尿、膿尿，偶見管型尿；并發(fā)腎結(jié)石者，可見明顯血尿，亦可見酸性尿石排出。

　　二、血尿酸測(cè)定

　　急性發(fā)作期絕大多數(shù)病人血清尿酸含量升高。一般認(rèn)為采用尿酸酶法測(cè)定，男性416μmol/L(7mg/dl)，女性＞357μmol/L(6mg/dl)，具有診斷價(jià)值。若已用排尿酸藥或腎上腺皮質(zhì)激素，則血清尿酸含量可以不高。緩解期間可以正常。有2%～3%病人呈典型痛風(fēng)發(fā)作而血清尿酸含量小于上述水平。有三種解釋：①中心體溫和外周關(guān)節(jié)溫度梯度差較大；②機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，分泌較多腎上腺皮質(zhì)激素，促進(jìn)血清尿酸排泄，而遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鈉含量仍相對(duì)較高；③已用排尿酸藥或皮質(zhì)激素治療的影響。

　　三、尿尿酸含量測(cè)定在

　　在無嘌呤飲食及未服影響尿酸排泄藥物的情況下，正常男性成人24h尿尿酸總量不超過3.54mmol/(600mg/24h)。原發(fā)性痛風(fēng)病人90%尿尿酸排出小于3.54mmol/24h。故尿尿酸排泄正常，不能排除痛風(fēng)，而尿尿酸大于750mg/24h，提示尿酸產(chǎn)生過多，尤其是非腎源性繼發(fā)性痛風(fēng)，血尿酸升高，尿尿酸亦同時(shí)明顯升高。

　　四、關(guān)節(jié)腔穿刺檢查

　　急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)，腫脹關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有積液，以注射針抽取滑液檢查，具有極其重要診斷意義。即使在無癥狀期，亦可在許多關(guān)節(jié)找到尿酸鈉結(jié)晶。約95%以上急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎滑液中可發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶。圖1為鏡下所見。

圖1　滑嚇液白細(xì)胞吞噬尿酸鈉結(jié)晶電鏡所見

　　（一)偏振光顯微鏡檢查

　　將滑液置于玻片上，在細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外可見雙折光細(xì)針狀尿酸鈉結(jié)晶的緩慢振動(dòng)圖象。用第一級(jí)紅色補(bǔ)償棱鏡，尿酸鹽結(jié)晶方向與鏡軸平行時(shí)呈黃色，垂直時(shí)呈藍(lán)色。

　�。ǘ�)普通顯微鏡檢查

　　尿酸鈉結(jié)晶呈桿狀針狀，檢出率僅為偏振光顯微鏡的一半。若在滑液中加肝素后，離心沉淀，取沉淀物鏡檢，可以提高其檢出率。

　�。ㄈ�)紫外分光光度計(jì)測(cè)定

　　采用紫外分光光度計(jì)，對(duì)滑囊液或疑為痛風(fēng)結(jié)節(jié)的內(nèi)容物進(jìn)行定性分析來判定尿酸鈉，是痛風(fēng)最有價(jià)值的方法。方法是首先測(cè)定待測(cè)標(biāo)本的吸收光譜，然后與已知尿酸鈉的吸收光譜比較。若兩者相同，則測(cè)定物質(zhì)即為已知化合物。

　�。ㄋ�)紫尿酸胺（murexide)試驗(yàn)

　　對(duì)經(jīng)過普通光學(xué)顯微鏡或偏振光顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)有尿酸鈉存在的標(biāo)本，可行本試驗(yàn)以便進(jìn)一步予以確認(rèn)，此法簡(jiǎn)便易行。其原理是尿酸鈉加硝酸后加熱產(chǎn)生雙阿脲，再加入氨溶液即生成呈紫紅色的紫尿酸銨。

　�。ㄎ�)尿酸鹽溶解試驗(yàn)

　　在有尿酸鹽結(jié)晶的滑液中，加入尿酸酶保溫后，尿酸鹽結(jié)晶被降解為尿囊素可見結(jié)晶消失。

　　五、痛風(fēng)結(jié)節(jié)內(nèi)容物檢查

　　對(duì)于痛風(fēng)結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢或穿刺吸取其內(nèi)容物，或從皮膚潰瘍處采取白堊狀粘稠物質(zhì)涂片，按上述方法檢查，查到特異性尿酸鹽的陽性率極高。

　　六、X線攝片檢查

　　尿酸鹽易于在小關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近沉積，引起慢性炎癥反應(yīng)和軟骨、骨皮質(zhì)破壞。這些部位攝片，可見關(guān)節(jié)面或骨端皮質(zhì)有透光性缺損陰影，呈穿鑿樣、蟲蝕樣、蜂窩狀或囊狀，病變周邊骨質(zhì)密度正�；蛟錾�，界限清晰，有利于與其它關(guān)節(jié)病變鑒別。在孟昭亨等報(bào)告的160例中，76例（60.3%)骨皮質(zhì)有上述典型改變，其中4例引起骨折。

　　總之，實(shí)驗(yàn)室檢查是確診痛風(fēng)和觀察病情演變不可缺少的方法，尤其是發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶，是提高痛風(fēng)診斷質(zhì)量的關(guān)鍵。

【鑒別診斷】　返回

　�。ㄒ�)急性期的鑒別診斷

　　1.急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎　病前有A族溶血性鏈狀菌感染史，病變主要侵犯心臟和關(guān)節(jié)，下述特點(diǎn)可資鑒別：①青少年多見；②起病前1～4周常有溶血性鏈球菌感染如咽類、扁桃體炎病史；③常侵犯膝、肩、肘、踝等關(guān)節(jié)，并且具有游走性對(duì)稱性；④常伴有心肌炎、環(huán)形紅斑和皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)；⑤抗溶血性鏈球菌抗體升高如ASO＞500U，抗鏈球菌激酶＞80U、抗透明質(zhì)酸酶＞128U；⑥水楊酸制劑治療有效；⑦血尿酸含量正常。

　　2.假性痛風(fēng)　 由焦磷酸鈣沉積于關(guān)節(jié)軟骨引起，尤以A型急性性發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)與痛風(fēng)酷似。但有下述特點(diǎn)：①老年人多見；②病變主要侵犯膝、肩、髖等大關(guān)節(jié)；③X線攝片見關(guān)節(jié)間隙變窄和軟骨鈣化灶呈密點(diǎn)狀或線狀，無骨質(zhì)破壞改變；④血清尿酸含量往往正常；⑤滑液中可查見焦磷酸鈣單斜或三斜晶體；⑥秋水仙堿治療效果較差。

　　3.化膿性關(guān)節(jié)炎　 主要為金黃色葡萄球菌所致，鑒別要點(diǎn)為：①可發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染或化膿病灶；②多發(fā)生歲重大關(guān)節(jié)如髖、膝關(guān)節(jié)，并伴有高熱、寒顫等癥狀；③關(guān)節(jié)腔穿刺液為膿性滲出液，涂片鏡檢可見革蘭陽性葡萄球菌和培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌；④滑液中無尿酸鹽結(jié)晶；⑤抗前風(fēng)藥物治療無效。

　　4.外傷性關(guān)節(jié)炎　①有關(guān)節(jié)外傷史；②受累關(guān)節(jié)固定，無游走性；③滑液中無尿酸鹽結(jié)晶；④血清尿酸不高。

　　5.淋病性關(guān)節(jié)炎　 急性發(fā)作侵犯趾關(guān)節(jié)與痛風(fēng)相似，但有下述特點(diǎn)：①有冶游史或淋病表現(xiàn)；②滑液中可查見淋病雙球菌或細(xì)菌培養(yǎng)陽性，無尿酸結(jié)晶；③青霉素G和環(huán)丙氟哌酸治療有效，可資鑒別。

　�。ǘ�)慢性期的鑒別診斷

　　1.慢性類風(fēng)濕懷關(guān)節(jié)炎　本病常呈慢性經(jīng)過，約10%病例在關(guān)節(jié)附近有皮下結(jié)節(jié)，易與不典型痛風(fēng)混淆。但本�。孩僦钢盒￡P(guān)節(jié)常呈對(duì)稱性棱形腫脹，與單側(cè)不對(duì)稱的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎截然不同；②X線攝片顯示關(guān)節(jié)面粗糙、關(guān)節(jié)間隙變窄，有時(shí)部分關(guān)節(jié)面融合，骨質(zhì)普遍疏松，但無骨皮質(zhì)缺損性改變；③活動(dòng)期類風(fēng)濕因子陽性，關(guān)節(jié)液無尿酸鹽結(jié)晶查見。

　　2.銀屑病性關(guān)節(jié)炎　 本病亦以男性多見，常非對(duì)稱性地侵犯遠(yuǎn)端指趾關(guān)節(jié)，且0.5病人血甭尿酸含量升高，故需與痛風(fēng)鑒別。其要點(diǎn)為：①多數(shù)病人關(guān)節(jié)病變發(fā)生于銀屑病之后；②病變多侵犯指趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，半數(shù)以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起；③X線像可見嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)間隙增寬、指趾末節(jié)骨端骨質(zhì)吸收縮短發(fā)刀削狀；④關(guān)節(jié)癥狀隨皮損好轉(zhuǎn)而減輕或隨皮損惡化而加重。

　　3.結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎　 由結(jié)核桿菌感染引起變態(tài)反應(yīng)所致。①常先累及小關(guān)節(jié)，逐漸波及大關(guān)節(jié)，且有多發(fā)性、游走性特征；②病人體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶；③可有急性關(guān)節(jié)炎病史；也可僅表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)痛，但從無關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形；④關(guān)節(jié)周圍皮膚常有結(jié)節(jié)紅斑；⑤X線攝片顯示骨質(zhì)疏松，無骨皮質(zhì)缺損性改變；⑥滑液可見較多單核細(xì)胞，但無尿酸鹽結(jié)晶；⑦結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性，抗癆治療有效。

　�。ㄈ�)誤診

　　痛風(fēng)較易誤診。在歐美等國(guó)家，由于痛風(fēng)比較多見，以致醫(yī)師有時(shí)將非痛風(fēng)疾病診斷為痛風(fēng)。而在國(guó)內(nèi)，由于痛風(fēng)比較少見，常易將痛風(fēng)診為非痛風(fēng)疾病。作者認(rèn)為，主要原因有二：一是診斷者對(duì)于痛風(fēng)缺乏認(rèn)識(shí)；二是痛風(fēng)表現(xiàn)不夠典型。

　　1.痛風(fēng)的漏診

　　痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是被誤診的疾病，急性期以誤診風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為最多，發(fā)作間期以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為常見。此外，外科醫(yī)師常將痛風(fēng)誤診為丹毒、蜂窩織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。

　　對(duì)于痛風(fēng)合并的尿酸性尿路結(jié)石，由于結(jié)石癥可以為痛風(fēng)的首發(fā)癥狀，故易誤診為單純尿路結(jié)石，而漏診痛風(fēng)。痛風(fēng)結(jié)節(jié)破潰流出白堊樣物，則誤診為骨髓炎或結(jié)核性膿腫。

　　2.被誤診為痛風(fēng)的疾病

　　另一方面在痛風(fēng)多發(fā)地區(qū)，常將一些有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的其它疾病，誤診為痛風(fēng)，這些疾病包括：老年人骨質(zhì)增生癥或骨質(zhì)疏松癥引起的關(guān)節(jié)痛、高尿酸血癥合并神經(jīng)痛風(fēng)或關(guān)節(jié)痛綜合征等。1991年Wolfe等在9108例風(fēng)濕病門診初診病人中，有164例（1.8%)非痛風(fēng)病人被誤診為痛風(fēng)，其中有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)、纖維織炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎等。

　　3.值得吸取的經(jīng)驗(yàn)

　　近十余年來，國(guó)內(nèi)痛風(fēng)的發(fā)病率確有增加趨勢(shì)，為了防止漏診，下述經(jīng)驗(yàn)可供參考：

　　1.熟悉痛風(fēng)的臨床特征　 痛風(fēng)臨床表現(xiàn)確有許多特點(diǎn)，熟悉這些特點(diǎn)，是防止漏診的前提。

　　2.了解高尿酸血癥的演變　 痛風(fēng)急性發(fā)作前或發(fā)作時(shí)，絕大多數(shù)病人血尿酸升高。但在間歇期或慢性期，則血尿酸含量往往正常，故不應(yīng)以血尿酸正常，輕率排除痛風(fēng)診斷。

　　3.慎重評(píng)價(jià)干擾炎癥過程藥物的治療反應(yīng)　 各種有機(jī)酸消炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、保泰松等藥物，即可使痛風(fēng)急性炎癥緩解，也可使非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀緩解，故不應(yīng)作為痛風(fēng)的診斷依據(jù)，也不應(yīng)作為診斷風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及其它結(jié)締組織病并有關(guān)節(jié)病變的依據(jù) 。

　　4.對(duì)于尿路結(jié)石病人應(yīng)排除潛在性痛風(fēng)　 多發(fā)性或復(fù)發(fā)性的尿路結(jié)石，可能為痛風(fēng)的首發(fā)癥狀，注意復(fù)查血尿酸，必要時(shí)作24小時(shí)尿尿酸定量，以防痛風(fēng)漏診。

　　5.重視X線像的特征 痛風(fēng)病人有的骨、關(guān)節(jié)X成像呈缺損性改變，具有較大的特征性，對(duì)于罹患數(shù)年的病人，陽性率較高。據(jù)此可以與上述需要鑒別的關(guān)節(jié)病變進(jìn)行鑒別。

　　6.盡量進(jìn)行尿酸鹽特征性檢查　 關(guān)節(jié)滑囊液或痛風(fēng)結(jié)節(jié)內(nèi)容物作尿酸檢查的陽性率極高，國(guó)內(nèi)病例報(bào)告作該項(xiàng)檢查者較少，值得大力提倡。

【預(yù)后】　返回

　　現(xiàn)代對(duì)痛風(fēng)研究所取得的成離，已經(jīng)遏止其對(duì)病人壽命的折損。若能及時(shí)診斷和適當(dāng)治療，不但能提高病人的生活質(zhì)量，亦會(huì)明顯降低其病殘率，決定痛風(fēng)預(yù)后的主要因素是對(duì)其并發(fā)病有事給于及時(shí)診斷和積極的治療。