皮質(zhì)醇增多癥(外科)

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　　皮質(zhì)醇癥是指凡由于體內(nèi)皮質(zhì)醇過多而產(chǎn)生的臨床癥候群。1932年柯興（cushing)收集文獻(xiàn)中的10例病例，結(jié)合自己觀察的2例，對(duì)其臨床特點(diǎn)作了系統(tǒng)描述，因此過去稱此病癥為“柯興氏綜合征”，把由于垂體分泌過量促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH)而引起的腎上腺皮質(zhì)增生癥稱為“柯興氏病”。伊森科（Иценко)在1925年曾提出此病癥在垂體和間腦有病變的觀點(diǎn)，故亦稱之為“伊森科-柯興氏綜合征”�，F(xiàn)在可以肯定這一類病癥的直接原因都是皮質(zhì)醇過多，故不論其原因如何，均稱之為“皮質(zhì)醇增多癥”，簡稱“皮質(zhì)醇癥”。

【診斷】　返回

　　皮質(zhì)醇癥的診斷分三個(gè)方面：確定疾病診斷、病因診斷和定位診斷。

　　 ㈠確定疾病診斷 主要依典型的臨床癥狀和體征。如向心性肥胖、紫紋、毛發(fā)增多、性功能障礙、疲乏等。加上尿17羥皮質(zhì)類固醇排出量顯著增高，小劑量氟美松抑制試驗(yàn)不能被抑制和血11羥皮質(zhì)類固醇高于正常水平并失去晝夜變化節(jié)律即可確診為皮質(zhì)醇癥。早期輕型的病例應(yīng)與單純性肥胖相鑒別。

　　小劑量氟美松試驗(yàn)：服用小劑量氟美松不影響尿中17羥類固醇的測(cè)定，但可反饋抑制垂體分泌ACTH。方法是連續(xù)6天測(cè)定24小時(shí)尿中17羥皮質(zhì)類固醇的排出量，在第3～4天每天口服氟美松0.75mg每8小時(shí)1次。將每天測(cè)出的值在座標(biāo)上標(biāo)出并連成曲線。正常人用藥后2天尿中17羥皮質(zhì)類固醇的排出量比用藥前明顯減低，如其下降在一半以上則說明有明顯抑制，屬正常。反之降低不明顯或不超過50%，則為皮質(zhì)醇癥�！�

　�、娌∫蛟\斷 即區(qū)別是由腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腺癌、垂體腫瘤引起的皮質(zhì)增生、非垂體腫瘤或異源性ACTH分泌腫瘤引起的皮質(zhì)增生（表1)。

表1　皮質(zhì)醇癥病因的鑒別方法

　　1.蝶鞍的X線學(xué)診斷 垂體腫瘤可引起視神經(jīng)受壓而出現(xiàn)顳側(cè)偏盲。在蝶鞍X線點(diǎn)片上可見鞍底、鞍背骨質(zhì)疏松脫鈣，前后突吸收，蝶鞍擴(kuò)大。分層片或cＴ則可顯示更小的垂體腫瘤。這種由垂體腫瘤引起繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生者約占皮質(zhì)醇癥的10%。

　　2.ACTH興奮試驗(yàn) 腎上腺皮質(zhì)增生者 對(duì)ACTH的刺激仍有明顯反應(yīng)。其方法同小劑 量氟美松試驗(yàn)，但在第3～4天每天由靜脈滴 入ACTH20u（加入5%葡萄糖液500～1000ml 內(nèi)，8小時(shí)滴完)。腎上腺皮質(zhì)增生時(shí)，注射 ACTH后2天的24小時(shí)尿17羥皮質(zhì)類固醇的排 出量比注射前增高50%以上，血中嗜伊紅細(xì)胞計(jì)數(shù)常同時(shí)下降80～90%。腎上腺皮質(zhì)增生伴有小腺瘤或結(jié)節(jié)狀皮質(zhì)增生時(shí)，ACTH抑制試驗(yàn)的反應(yīng)和增生相似，但有時(shí)較弱或不明顯。腎上腺皮質(zhì)腫瘤時(shí)，因正常腎上腺皮質(zhì)處于萎縮狀態(tài)，故不起反應(yīng)或反應(yīng)很弱。但病程短，尤其小腺瘤或發(fā)展迅速的皮質(zhì)癌，因腫瘤外的腎上腺皮質(zhì)尚未萎縮，對(duì)此試驗(yàn)仍有較明顯的反應(yīng)。異源性ACTH分泌腫瘤因腫瘤大量分泌ACTH，腎上腺皮質(zhì)已處于持久的高興奮狀態(tài)，故對(duì)此試驗(yàn)也不起反應(yīng)。

　　3.大劑量氟美松抑制試驗(yàn) 方法與小劑量氟美松試驗(yàn)相同，但第3～4天每6小時(shí)服氟美松2mg。服藥后尿24小時(shí)17羥皮質(zhì)類固醇排出量比服藥前減少50%以上為陽性反應(yīng)。異源ACTH分泌腫瘤、皮質(zhì)腺瘤、皮質(zhì)腺癌的分泌功能均是自主性的，對(duì)此試驗(yàn)均不起反應(yīng)。而皮質(zhì)增生者則可有明顯抑制呈陽性反應(yīng)。皮質(zhì)增生伴小腺瘤或結(jié)節(jié)性增生者盡管ACTH興奮試驗(yàn)可陽性，但大劑量氟美松卻不能抑制其分泌（即興奮得起，但抑制不下)。此時(shí)需作其它試驗(yàn)來區(qū)別是皮質(zhì)腫瘤還是增生。

　　4.甲吡酮（雙吡啶異丙酮、甲雙吡丙酮、Su4885)試驗(yàn) 甲吡酮抑制11β-羥化酶而使11-去氧皮質(zhì)酮轉(zhuǎn)變?yōu)槠べ|(zhì)酮及11-去氧皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)變成皮質(zhì)醇的過程受阻，使血漿皮質(zhì)醇降低，從而反饋抑制減弱，促使垂體分泌大量ACTH。血漿ACTH增高（正常值上午8～10時(shí)＜100pg/ml)，11-去氧皮質(zhì)醇的合成增多。11-去氧皮質(zhì)醇包括在17羥及17酮皮質(zhì)類固醇的測(cè)定范圍內(nèi)，因此尿中17羥及17酮皮質(zhì)類固醇的排出量也增多。故此試驗(yàn)可測(cè)定垂體分泌ACTH的儲(chǔ)備能力。皮質(zhì)增生時(shí)，甲吡酮試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)；而皮質(zhì)腫瘤時(shí)，因腫瘤自主地大量分泌皮質(zhì)醇，抑制了垂體分泌ACTH的能力，甲吡酮的興奮作用不能顯示出來。而垂體腺瘤所致的皮質(zhì)醇癥時(shí)，垂體能自主大量分泌ACTH，故也呈陰性反應(yīng)。

　　5.加壓素試驗(yàn) 加壓素有類似CRF的作用，故可用以測(cè)定垂體分泌ACTH的儲(chǔ)備功能。皮質(zhì)增生者呈陽性反應(yīng)（血ACTH及尿17羥皮質(zhì)類固醇排多量均增加)。皮質(zhì)腫瘤者呈陰性反應(yīng)。加壓素可引起冠狀動(dòng)脈收縮，故老年、冠心病病人不宜試用。

　　如ACTH、甲吡酮、加壓素三個(gè)試驗(yàn)均呈無反應(yīng)，則可能是腎上腺皮質(zhì)癌；三試驗(yàn)均為陽性反應(yīng)時(shí)，為皮質(zhì)增生。

　　�、缍ㄎ辉\斷 主要是腎上腺皮質(zhì)腫瘤的定位，以利手術(shù)切除。但定位的同時(shí)，也常解決了病因診斷。

　　1.X線胸片 可除外肺癌和肺轉(zhuǎn)移灶。

　　2.靜脈腎盂造影 了解雙腎情況。較大的腎上腺腫瘤可將患側(cè)腎臟向下推移。

　　3.腹膜后充氣造影 由于腎上腺皮質(zhì)腺瘤一般不太大，且肥胖病人腹膜后大塊狀脂肪組織�？蓪�(dǎo)致誤診，現(xiàn)已少用。

　　4.B超 方便有效。對(duì)腎上腺皮質(zhì)腫瘤的定位診斷的正確率可達(dá)90%以上。

　　5.CT對(duì)直徑0.5～1cm以上的腎上腺皮質(zhì)腺瘤大多能正確定位。

　　6.放射性核素標(biāo)記碘化膽固醇腎上腺掃描 正常腎上腺顯影較淡且對(duì)稱，部分人不顯像。皮質(zhì)增生時(shí)兩側(cè)腎上腺顯像對(duì)稱但濃集。皮質(zhì)腺瘤或腺癌則腺瘤側(cè)腎上腺放射性濃集，對(duì)側(cè)不顯像。部分腺癌病例腫瘤顯像；部分腺癌病例腫瘤不顯像，可能是每單位重量的腫瘤組織為低功能性分泌激素，每單位重量的組織攝取膽固醇較少，致使放射性不濃集。本法也適用于手術(shù)后殘留腎上腺組織、移植的腎上腺組織的測(cè)定和尋找迷走的腎上腺組織。

　　7.腎上腺血管造影 引起皮質(zhì)醇癥的腎上腺皮質(zhì)腫瘤一般較小，血供也不豐富，故一般不做腎上腺血管造影和經(jīng)靜脈導(dǎo)管采取血樣測(cè)定皮質(zhì)醇。但也有用選擇性腎上腺動(dòng)脈或靜脈造影顯示腎上腺皮質(zhì)腺瘤的報(bào)道。凡其它方法不能定位的腺瘤，尤其是皮質(zhì)腺癌、可選用腎上腺血管造影的方法明確診斷。

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　　 一、手術(shù)療法

　　1.垂體腫瘤摘除 適用于由垂體腫瘤所致的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，尤其伴有視神經(jīng)受壓癥狀的病例更為適宜。但手術(shù)常不能徹底切除腫瘤，并可影響垂體其它的內(nèi)分泌功能。如手術(shù)切除不徹底或不能切除者，可作垂體放射治療。如出現(xiàn)垂體功能不足者應(yīng)補(bǔ)充必要量的激素。由垂體微腺瘤引起的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生可通過鼻腔經(jīng)蝶骨借助于顯微外科技術(shù)作選擇性垂體微腺瘤切除。手術(shù)創(chuàng)傷小，不影響垂體功能，而且屬病因治療，故效果好。此法已被廣泛采用。如微腺瘤切除不徹底，則術(shù)后病情不緩解；如微腺瘤為下丘腦依賴性的，術(shù)后可能會(huì)復(fù)發(fā)。

　　2.腎上腺皮質(zhì)腫瘤摘除 適用于腎上腺皮質(zhì)腺瘤及腎上腺皮質(zhì)腺癌。如能明確定位，可經(jīng)患側(cè)第11肋間切口進(jìn)行。如不能明確定位，則需經(jīng)腹部或背部切口探查雙側(cè)腎上腺。腎上腺皮質(zhì)腺瘤摘除術(shù)較簡單，但腎上腺皮質(zhì)腺癌者常不能達(dá)到根治。由于腫瘤以外的正常腎上腺呈萎縮狀態(tài)，故術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)補(bǔ)充皮質(zhì)激素。術(shù)后尚可肌注ACTH20r/d，共2周，以促進(jìn)萎縮的皮質(zhì)功能恢復(fù)。術(shù)后激素的維持需達(dá)3個(gè)月以上，然后再逐步減量至停服。

　　　3.雙側(cè)腎上腺摘除 適用于雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生病例。其方法有①雙側(cè)腎上腺全切除：優(yōu)點(diǎn)是控制病情迅速，并可避免復(fù)發(fā)；缺點(diǎn)是術(shù)后要終身補(bǔ)充皮質(zhì)激素，術(shù)后易發(fā)生Nelson癥（垂體腫瘤＋色素沉著)。②一側(cè)腎上腺全切除，另一側(cè)腎上腺次全切除：由于右側(cè)腎上腺緊貼下腔靜脈，如有殘留腎上腺增生復(fù)發(fā)，再次手術(shù)十分困難，故一般作右側(cè)腎上腺全切除。左側(cè)殘留腎上腺應(yīng)占全部腎上腺重量的5%左右。殘留過多，則復(fù)發(fā)率高。殘留過少或殘留腎上腺組織血供損傷，則出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全或Nelson癥。故術(shù)中應(yīng)注意勿損傷其血供。由于腎上腺血供是呈梳狀通向其邊緣，故殘留的組織應(yīng)是邊緣的一小片組織。有的作者采用一側(cè)腎上腺全切除加垂體放療，但常無效或有復(fù)發(fā)。

　　在作腎上腺手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①切口的選擇：可經(jīng)第11肋間切口進(jìn)行，但術(shù)中需更換體位，部分腎上腺皮質(zhì)腺瘤病人誤診為腎上腺皮質(zhì)增生時(shí)，則發(fā)生困難。病人肥胖，經(jīng)腹部探查雙側(cè)腎上腺較困難。比較合適的是病人全麻下取俯臥位，經(jīng)背部八字切口（Nagamatsu切口（圖1)，或經(jīng)第11肋切口探查。一般先探查右側(cè)，如發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺增生（雙側(cè)腎上腺增生)或萎縮（左側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤)，則需再探查左側(cè)腎上腺。如發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤則可作腺瘤摘除，不需再探查左側(cè)。巨大的腎上腺腺癌可選用胸腹連合切口進(jìn)行手術(shù)（圖2)。②皮質(zhì)激素的補(bǔ)充：皮質(zhì)醇癥患者體內(nèi)皮質(zhì)醇分泌處于一高水平，術(shù)后皮質(zhì)醇水平驟降易導(dǎo)致急性腎上腺皮質(zhì)功能不足所致的危象。其臨床表現(xiàn)為休克、心率快、呼吸急促、紫紺、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、高熱、昏迷甚至死亡。故于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均應(yīng)補(bǔ)充皮質(zhì)激素以預(yù)防。一旦危象發(fā)生，應(yīng)快速靜脈補(bǔ)充皮質(zhì)激素，糾正水電解質(zhì)紊亂以及對(duì)癥處理。情緒波動(dòng)、感染以及某些手術(shù)并發(fā)癥可誘發(fā)危象發(fā)生，并有時(shí)會(huì)混淆診斷（如氣胸、出血等)，應(yīng)予注意避免發(fā)生。

圖1　背部第11肋及八字形切口探查腎上腺

圖2　胸腹聯(lián)合切口探查腎上腺巨大腫瘤

　　以上補(bǔ)充的皮質(zhì)激素量雖已超過正常生理分泌量，但由于術(shù)前患者皮質(zhì)醇分泌處于一很高水平，故部分病例仍可發(fā)生危象。由于術(shù)后危象大多發(fā)生于手術(shù)后2天之內(nèi)，故我院于術(shù)日及術(shù)后2天再靜脈補(bǔ)充氫化可的松100～200mg/d， 從而使危象的發(fā)生大大減少。如疑有危象或有手術(shù)并發(fā)癥，均應(yīng)加大皮質(zhì)激素用量。皮質(zhì)激素的長期維持量是醋酸可的松25～37.5mg/d（為正常生理需要量)。腺瘤患者一般需維持3～6個(gè)月后停藥，雙側(cè)腎上腺全切除者需終生服藥。如病人有其它疾病、感染及拔牙等手術(shù)時(shí)，應(yīng)增大激素用量。如有腹瀉及不能進(jìn)食時(shí)，應(yīng)改成肌注用藥。病人應(yīng)隨身攜帶診斷書，隨時(shí)供醫(yī)生參考。腎上腺腺瘤及腎上腺大部切除患者在病情穩(wěn)定后可逐步停藥。停藥前如需測(cè)定體內(nèi)皮質(zhì)醇分泌水平，可停服醋酸可的松，改服氟美松（0.75mg氟美松相當(dāng)于25mg醋酸可的松)1～2周，再測(cè)24小時(shí)尿17羥、17酮的排出量。因氟美松不影響尿中17羥、17酮類固醇的測(cè)定，故所測(cè)得的17羥、17酮類固醇表示體內(nèi)皮質(zhì)醇的分泌水平。如已接近正常，則可逐步減量停藥。如水平極低，則仍繼續(xù)改服醋酸可的松維持。有作者報(bào)道將切除的腎上腺切成小塊，埋植在縫匠肌或腸系膜中治療手術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能低下，獲得一定療效。經(jīng)放射性核素標(biāo)記膽固醇掃描證明移植區(qū)確有放射性濃集，尿17-羥類固醇排出量也有升高，部分病例可停服或減少皮質(zhì)激素的維持量。如有皮質(zhì)功能亢進(jìn)者，可局部作一較小手術(shù)切除之。由于腎上腺動(dòng)脈細(xì)小，帶血管的自體腎上腺移植有一定困難。③Nelson癥的處理：腎上腺全切除后，垂體原有的腺瘤或微腺瘤可繼續(xù)增大，壓迫視神經(jīng)，引起視力障礙。垂體分泌的促黑色素激素引起全身皮膚粘膜色素沉著，甚至呈古銅色。垂體腺瘤摘除術(shù)可以挽救視力，垂體局部放療可以抑制腫瘤的生長。中醫(yī)中藥對(duì)緩解色素沉著也有一定療效。

　　二、非手術(shù)療法

　　1.垂體放射治療 有20%病例可獲持久療效。但大多數(shù)病例療效差且易復(fù)發(fā)，故　一般不作首選。垂體放療前必須確定腎上腺無腫瘤。

表2 皮質(zhì)激素常規(guī)補(bǔ)充方案 　 　 

　　2.藥物治療 副作用大，療效不肯定。主要適用于無法切除的腎上腺皮質(zhì)腺癌病例。①二氯二苯二氯乙烷（O，P´DDD，dichlorodiphenyldichloroethane)：可使腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶和束狀帶細(xì)胞壞死。適用于已轉(zhuǎn)移和無法根治的功能性或無功能性的皮質(zhì)癌。但有嚴(yán)重的胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)的副作用，并可導(dǎo)致急性腎上腺皮質(zhì)功能不足。治療劑量4～12g/d，從小劑量開始漸增到維持量，并根據(jù)病人忍受力和皮質(zhì)功能情況調(diào)節(jié)。②甲吡酮（metyrapone，Su4885)：是11β-羥化酶抑制劑。可抑制11-去氧皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)醇、11-去氧皮質(zhì)酮轉(zhuǎn)化為皮質(zhì)酮，從而使皮質(zhì)醇合成減少。副作用小，主要為消化道反應(yīng)。但作用暫時(shí)，只能起緩解癥狀的作用。一旦皮質(zhì)醇分泌減少刺激ACTH的分泌，可克服其阻斷作用。③氨基導(dǎo)眠能（aminoglutethimidｅ)：可抑制膽固醇合成孕烯醇酮。輕型腎上腺皮質(zhì)增生癥服1～1.5g/d，嚴(yán)重者1.5～2g/d可控制癥狀。但需密切隨訪皮質(zhì)激素水平，必要時(shí)應(yīng)補(bǔ)充小劑量的糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素，以免發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不足現(xiàn)象。④賽庚啶（cyproheptadine)：是血清素（serotonin)的競爭劑，而血清素可興奮丘腦-垂體軸而釋放ACTH，故賽庚啶可抑制垂體分泌ACTH。適用于雙側(cè)腎上腺增生病例的治療。劑量由8mg/d逐漸增加到24mg/d。在雙側(cè)腎上腺全切除或次全切除術(shù)后皮質(zhì)功能不足的情況下，一方面補(bǔ)充皮質(zhì)激素，一方面服用賽庚啶能減少垂體瘤的發(fā)生機(jī)會(huì)。其它尚報(bào)告溴隱亭、腈環(huán)氧雄烷（trilostane)等藥物亦有一定療效。

【病因?qū)W】　返回

　　皮質(zhì)醇癥按其病因和垂體、腎上腺的病理改變不同可分成下列四種（圖3)：

圖3　皮質(zhì)醇癥的發(fā)病原理

　　㈠醫(yī)源性皮質(zhì)醇癥 長期大量使用糖皮質(zhì)激素治療某些疾病可出現(xiàn)皮質(zhì)醇癥的臨床表現(xiàn)，這在臨床上十分常見。這是由外源性激素造成的，停藥后可逐漸復(fù)原。但長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可反饋抑制垂體分泌ACTH，造成腎上腺皮質(zhì)萎縮，一旦急驟停藥，可導(dǎo)致一系列皮質(zhì)功能不足的表現(xiàn)，甚至發(fā)生危象，故應(yīng)予注意。長期使用ACTH也可出現(xiàn)皮質(zhì)醇癥。

　　 ㈡垂體性雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生 雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生是由于垂體分泌ACTH過多引起。其原因：①垂體腫瘤。多見嗜堿細(xì)胞瘤，也可見于嫌色細(xì)胞瘤；②垂體無明顯腫瘤，但分泌ACTH增多。一般認(rèn)為是由于下丘腦分泌過量促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF)所致。臨床上能查到垂體有腫瘤的僅占10%左右。這類病例由于垂體分泌ACTH已達(dá)一反常的高水平，血漿皮質(zhì)醇的增高不足以引起正常的反饋抑制，但口服大劑量氟美松仍可有抑制作用。

　　㈢垂體外病變引起的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生 支氣管肺癌（尤其是燕麥細(xì)胞癌)、甲狀腺癌、胸腺癌、鼻咽癌及起源于神經(jīng)嵴組織的腫瘤有時(shí)可分泌一種類似ACTH的物質(zhì)，具有類似ACTH的生物效應(yīng)，從而引起雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，故稱異源性ACTH綜合征。這類患者還常有明顯的肌萎縮和低血鉀癥。病灶分泌ACTH類物質(zhì)是自主的，口服大劑量氟美松無抑制作用。病灶切除或治愈后，病癥即漸可消退。

　　㈣腎上腺皮質(zhì)腫瘤 大多為良性的腎上腺皮質(zhì)腺瘤，少數(shù)為惡性的腺癌。腫瘤的生長和分泌腎上腺皮質(zhì)激素是自主性的，不受ACTH的控制。由於腫瘤分泌了大量的皮質(zhì)激素，反饋抑制了垂體的分泌功能，使血漿ACTH濃度降低，從而使非腫瘤部分的正常腎上腺皮質(zhì)明顯萎縮。此類患者無論是給予ACTH興奮或大劑量氟美松抑制，皮質(zhì)醇的分泌量不會(huì)改變。腎上腺皮質(zhì)腫瘤尤其是惡性腫瘤時(shí)，尿中17酮類固醇常有顯著增高。

　　腎上腺皮質(zhì)腫瘤多為單個(gè)良性腺瘤，直徑一般小于3～4cm，色棕黃，有完整的包膜。瘤細(xì)胞形態(tài)和排列與腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞相似。腺癌則常較大，魚肉狀，有浸潤或蔓延到周圍臟器，常有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。細(xì)胞呈惡性細(xì)胞特征。 無內(nèi)分泌功能的腎上腺皮質(zhì)腫瘤則不導(dǎo)致皮質(zhì)醇癥。

　　臨床上發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例腎上腺呈結(jié)節(jié)狀增生，屬增生與腺瘤的中間型�；颊哐獫{ACTH可呈降低，大劑量氟美松無抑制作用。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床上70%的病例為垂體病變所致的雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，良性腺瘤占20～30%，惡性腎上腺腺癌占5～10%，異位ACTH分泌過多則甚為少見。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　本病以女性為多見，部分病例在妊娠后發(fā)病。男女發(fā)病率比約1∶2左右。發(fā)病年齡多在15～40歲，但最小者可僅7歲，最大者62歲。成人比兒童多見，兒童患者多為癌腫。如有女性男性化或男性女性化則常提示有癌腫可能。腎上腺皮質(zhì)增生和腺瘤病例的進(jìn)展較慢，往往在癥狀出現(xiàn)后2～3年才就診，而癌腫的發(fā)展則快而嚴(yán)重。

　　 本病的臨床表現(xiàn)是由于皮質(zhì)醇過多而引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)代謝紊亂和多種臟器功能障礙所致�！�

　　㈠肥胖 呈向心性。主要集中在頭頸和軀干部。呈滿月臉，紅潤多脂，水牛背，頸部粗短，腹部隆起如妊娠。四肢因肌萎縮反顯得細(xì)嫩。病人因肌肉萎縮而感易疲乏，是與正常肥胖的不同點(diǎn)。

　　�、娑嘌�質(zhì)和紫紋 皮膚萎縮菲薄，皮下毛細(xì)血管壁變薄而顏面發(fā)紅，呈多血質(zhì)。毛細(xì)血管脆性增加，輕微損傷易生瘀斑，尤其易發(fā)生于上臂、手背和大腿內(nèi)側(cè)等處。在腹部、腰、腋窩、股、腘窩等處可出現(xiàn)紫紋，其發(fā)生率達(dá)3/4。紫紋一般較寬，顏色長期不變。不僅在脂肪多的部位出現(xiàn)，也可發(fā)生在股內(nèi)側(cè)、腘部。

　　�、缙＞�、衰弱、腰背痛 這往往是肌萎縮、骨質(zhì)疏松的結(jié)果，以脊柱、盆骨、肋骨處尤為明顯。嚴(yán)重者可發(fā)生病理骨折。骨質(zhì)疏松引起尿鈣排出增加，有時(shí)可餅發(fā)腎結(jié)石。

　�、�高血壓 較常見。是與皮質(zhì)醇促進(jìn)血管緊張素原的形成和鹽皮質(zhì)激素引起水、鈉潴留有關(guān)。

　�、槊�發(fā)增多，脫發(fā)和痤瘡 無論男女均常有多毛現(xiàn)象，在女性尤為引人注目，甚至出現(xiàn)胡須。但常伴脫發(fā)，這可能與皮膚萎縮有關(guān)。痤瘡可發(fā)生在面部、胸部、臀部和背部。

　�、晷怨δ苷系K 病人常有性欲減退。男性出現(xiàn)陽痿，女性則有閉經(jīng)、月經(jīng)紊亂或減少。

　�、�糖尿病 多數(shù)為隱性糖尿病，表現(xiàn)為空腹血糖升高和糖耐量試驗(yàn)呈糖尿病曲線，占本病的60～90%。少數(shù)病例出現(xiàn)臨床糖尿病癥狀和糖尿，稱類固醇性糖尿病�；颊邔�(duì)胰島素治療往往有拮抗作用。

　�、祀娊赓|(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂 表現(xiàn)為血鈉增高，血鉀降低。嚴(yán)重者發(fā)生低鉀、低氯性堿中毒。病人可因鈉潴留而有浮腫�！�

　�、韺�(duì)感染抵抗力減弱 病人易患化膿性細(xì)菌、真菌和某些病毒感染。且一旦發(fā)生，往往不易局限而易于擴(kuò)散至全身，常形成嚴(yán)重的敗血癥和毒血癥。傷口感染不易愈合。發(fā)熱等機(jī)體防御反應(yīng)被抑制，往往造成漏診誤診，后果嚴(yán)重。軀干部的痤瘡和體癬如在所選切口部位，則影響手術(shù)進(jìn)行。

　　�、钇渌�癥狀 如浮腫，肝功能損害，消化道潰瘍加重或出血，精神失常等表現(xiàn)。

【輔助檢查】　返回

　　患者血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)略升高，白細(xì)胞略增多，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)偏高，淋巴細(xì)胞偏低，嗜酸細(xì)胞直接計(jì)數(shù)＜50/mm³。

　　 部分病例血鈉增高，鉀降低，氯降低并堿中毒。大部分病例葡萄糖耐量試驗(yàn)呈糖尿病曲線，部分病例空腹血糖升高或并有糖尿。 血漿皮質(zhì)醇的分泌有明顯的晝夜變化：于清晨達(dá)最高峰（10±2.1μg/dl)，以后逐漸下降，下午4時(shí)平均值約4.7±1.9μg/dl，晚上入睡前至最低水平。若每4小時(shí)測(cè)定1次血漿皮質(zhì)醇濃度并標(biāo)在座標(biāo)上連成一曲線，應(yīng)呈V型。而皮質(zhì)醇癥時(shí)其血漿濃度可＞30μg/dl，并失去V型的變化曲線規(guī)律。

　　尿中17羥皮質(zhì)醇類固醇均超過正常值（正常值男性5～15mg/24h，女性4～10mg/24h)。 尿中17酮類固醇可正�；蚵陨�高。如有顯著增高，甚至＞50mg/24h，應(yīng)注意有癌腫可能（正常值男性6～18mg/24h， 女性4～13mg/24h)。

【預(yù)后】　返回

　　皮質(zhì)醇癥病人若不予治療，除極個(gè)別病例可自愈外，一般病程不超過5年。其致死原因有感染、心血管疾病、尿毒癥、消化道出血、糖尿病昏迷、癌癥轉(zhuǎn)移等。

　　 雙側(cè)腎上腺增生行雙側(cè)腎上腺手術(shù)或垂體腫瘤摘除術(shù)后的5年存活率均可達(dá)85～95%左右，但僅作垂體放療或一側(cè)腎上腺手術(shù)則效果較差。腺瘤摘除的療效最佳。腎上腺癌預(yù)后甚差，廣泛手術(shù)后5年存活率僅10%，癌腫復(fù)發(fā)或異源ACTH癥用O，P´DDD治療者5年存活率為零。