支氣管癌

支氣管源性肺癌是一種高度惡性的原發(fā)性肺部腫瘤，占肺癌的絕大多數(shù)，預(yù)后極差。

支氣管源性肺癌占所有肺腫瘤比率的90%以上。原發(fā)性肺癌是男性第二常見的癌(13%)，在女性占第三位(13%)。肺癌是男性和女性癌癥死亡的最主要原因，在男性為32%，在女性為25%。女性發(fā)病率正在迅速上升。本病大多發(fā)生于45～70歲之間。

病因?qū)W

吸煙是支氣管肺癌的主要原因，占男性患者90%以上，女性80%以上。87%的肺癌與接觸煙草有關(guān)。較強(qiáng)的吸煙劑量-效應(yīng)關(guān)系表現(xiàn)在三種最常見的肺癌上：鱗狀上皮細(xì)胞癌，小細(xì)胞癌和腺癌；小細(xì)胞癌曲線坡度最陡，腺癌最低。最近的流行病學(xué)研究支持以往的資料，提示戒煙可延緩肺癌的發(fā)生，同時減少發(fā)生特異組織類型肺癌的危險性。一小部分肺癌(男15%，女5%)與職業(yè)性因素有關(guān)，這些因素共同致病，它們是：石棉，輻射，砷，鉻酸鹽類，鎳，氯甲基醚，芥子氣(毒氣戰(zhàn))及焦炭爐放散物�？諝馕廴镜拇_切作用尚不了解。少數(shù)病例與接觸室內(nèi)氡氣有重要關(guān)系。但在芬蘭，大量的病例對照研究并未證明接觸室內(nèi)氡氣增加發(fā)生肺癌的危險性。

偶爾，肺癌，尤其是腺癌和肺泡細(xì)胞癌，與肺瘢痕有關(guān)。DNA損害，細(xì)胞的癌基因的激活和生長因子的刺激被認(rèn)為在肺癌病理生理學(xué)中占重要地位。

病理學(xué)

支氣管癌一般分為四種組織學(xué)類型：鱗狀上皮細(xì)胞癌，常發(fā)生于較大的支氣管，通常通過直接蔓延或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而擴(kuò)散；小細(xì)胞未分化癌，早期產(chǎn)生血源轉(zhuǎn)移；大細(xì)胞未分化癌，通常經(jīng)血流擴(kuò)散；腺癌，常為周圍性，一般通過血流擴(kuò)散。所有類型都可經(jīng)淋巴管擴(kuò)散。

細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌(腺癌的一種亞型)會使氣腔實變，且通常不向肺臟外擴(kuò)散。盡管可表現(xiàn)為孤立型，但有時可以根據(jù)其多發(fā)病灶起源與其他類型支氣管癌相鑒別。

癥狀和體征

腫瘤的表現(xiàn)取決于其部位和擴(kuò)散的類型。由于大多數(shù)支氣管癌位于支氣管內(nèi)，病人典型表現(xiàn)為咳嗽，伴或不伴咯血。慢性支氣管炎病人，其原有的咳嗽加劇，頑固，表明有新生物的可能。產(chǎn)生于支氣管腫瘤潰瘍的痰量一般不大(盡管細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌的痰有時可以很多且呈水樣)，但可含炎癥滲出物且往往帶有血絲。小細(xì)胞癌不常見有咯血。大量出血(不常見)有力提示大血管受到侵犯。支氣管狹窄可引起氣體陷閉伴局限性哮鳴，常引起肺不張伴縱隔移位，肺膨脹度減少，叩診濁音及呼吸音消失。被堵塞的肺發(fā)生感染，則有發(fā)熱，胸痛和體重減輕。持續(xù)性的局限性胸痛提示新生物侵犯胸壁。外周結(jié)節(jié)樣腫瘤在未侵犯胸膜或胸壁引起疼痛或轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處器官之前無癥狀。晚期癥狀有疲勞，乏力，活動減少，咳嗽加劇，呼吸困難，納差，體重下降和胸痛。惡性腫瘤常引起漿液血性胸膜滲出液，且往往大量，反復(fù)發(fā)生。

Horner綜合征(由于侵犯頸胸段交感神經(jīng))表現(xiàn)為眼球內(nèi)陷，瞳孔縮小，上瞼下垂和同側(cè)面部無汗。Pancost綜合征(由于臂叢和鄰近的肋骨，以及脊椎受到腫瘤浸潤)表現(xiàn)為所受累的上臂疼痛，麻木和乏力。上述兩個綜合征可同時存在。

腫瘤可直接侵犯食道，引起阻塞，有時并發(fā)瘺管。膈神經(jīng)受侵犯可引起膈肌麻痹。侵犯心臟出現(xiàn)心律失常，心臟增大和心包積液。上腔靜脈阻塞和左側(cè)喉返神經(jīng)麻痹(引起聲音嘶啞)則是由于腫瘤直接壓迫或鄰近淋巴結(jié)壓迫所致。

在上腔靜脈綜合征中，靜脈回流受阻引起上胸部和頸部側(cè)支靜脈擴(kuò)張；面部，頸部和軀干上部(包括乳房)水腫，充血；眼結(jié)膜紅，腫；仰臥位氣喘；及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭痛，視覺障礙和意識紊亂)。上腔靜脈綜合征有顯著的臨床表現(xiàn)，雖需密切注意，但不是急癥。對原因不明的縱隔腫塊，最重要的是要作出組織學(xué)診斷。

原發(fā)及繼發(fā)癌的肺內(nèi)擴(kuò)散可發(fā)生淋巴管癌，引起亞急性肺心病，低氧血癥加重和嚴(yán)重呼吸困難。肺內(nèi)繼發(fā)性血源性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，但繼發(fā)性支氣管侵犯很少見。血行轉(zhuǎn)移至肝臟，腦，腎上腺和骨骼多見，可早期發(fā)生，在明顯的肺部癥狀出現(xiàn)之前即可產(chǎn)生癥狀。

肺癌的副癌綜合征表現(xiàn)很多，是腫瘤的肺外的遠(yuǎn)處效果(表81-1)。它們引起與原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移無關(guān)的代謝性和神經(jīng)肌肉性紊亂，可能為癌腫發(fā)生或復(fù)發(fā)的首發(fā)癥狀。它們并不表明腫瘤已擴(kuò)散在胸外。肥大性骨關(guān)節(jié)病(人所共知)是出現(xiàn)于手指和腳趾的杵狀變形及長骨遠(yuǎn)端骨膜隆起。神經(jīng)系統(tǒng)各部分均可受侵犯---主要為腦病，亞急性小腦變性，腦脊髓炎，Eaton-Lambert綜合征(參見第177節(jié))和周圍神經(jīng)病變(參見第183節(jié))�？砂l(fā)生多發(fā)性肌炎和皮肌炎或由于產(chǎn)生具有激素作用的物質(zhì)而出現(xiàn)代謝綜合征(參見第10節(jié))。小細(xì)胞癌可分泌異位性ACTH，導(dǎo)致庫欣綜合征；或分泌ADH，導(dǎo)致水潴留和低鈉血癥，也可引起類癌綜合征(面紅，喘鳴，腹瀉及心臟瓣膜損害)。鱗狀上皮細(xì)胞瘤可分泌甲狀旁腺激素樣物質(zhì)而產(chǎn)生高鈣血癥。其他與原發(fā)性肺癌有關(guān)的內(nèi)分泌綜合征包括男子乳房增大，高血糖，甲狀腺毒癥和皮膚色素沉著。亦可出現(xiàn)血液系統(tǒng)疾病，包括血小板減少性紫癜，白血病樣反應(yīng)，骨髓癆性貧血，紅細(xì)胞增多及衰弱性血栓形成。

診斷

診斷資料的主要來源是病史和胸部X線。病史中如有早期局部癥狀，會引起對腫瘤的懷疑；胸部X線檢查可明確病變部位，并可顯示其對周圍組織結(jié)構(gòu)的影響，但多個腫瘤中心的大規(guī)模研究并未證實胸部X線和痰標(biāo)本檢查有助于篩查肺癌。盡管上述方法偶可早期發(fā)現(xiàn)肺癌，但早期發(fā)現(xiàn)對病人生存率并無影響。

當(dāng)疑有肺癌時，在胸部攝片后即要獲取組織以從組織學(xué)上確診。體溫常無特異性。偶可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病變的體征(腫大的淋巴結(jié)或肝臟腫大)。其他肺外體檢表現(xiàn)已在前文討論過。X線表現(xiàn)取決于受累的部位。

在無癥狀的病人，胸部X線�？梢娨粋�外周性小結(jié)節(jié)性腫塊。如腫塊直徑＜5～6mm，則難以發(fā)現(xiàn)。以往的X線檢查結(jié)果對了解新生物頗有價值。對較小的孤立結(jié)節(jié)，穿透性強(qiáng)的X線和體層攝片可顯示鈣化，鈣化的數(shù)量必須超過一個斑點，才能診斷為良性腫瘤或慢性肉芽腫性病變并排除肺癌。CT可顯示其他技術(shù)看不到的病變，并可根據(jù)有無淋巴結(jié)擴(kuò)散的跡象有助于腫瘤的分期。偶爾需要胸部磁共振成像(MRI)檢查，對顯示肺尖Pancoast瘤有無胸壁及椎體侵犯最有幫助。

有癥狀的病人，胸部X線可顯示支氣管狹窄和不規(guī)則肺實質(zhì)浸潤，或肺不張。在阻塞區(qū)或在周圍型腫瘤內(nèi)部可能看到空洞形成。阻塞性肺氣腫不常見。偶爾，X線可顯示在不相鄰的肺葉內(nèi)有浸潤或阻塞區(qū)，此種現(xiàn)象不能用單個腫瘤灶解釋而是支氣管樹彌漫性粘膜下淋巴滲透的結(jié)果。胸膜滲液往往與浸潤性或外周部腫瘤有關(guān)，胸液的細(xì)胞學(xué)檢查或胸膜活檢可提供診斷。極少數(shù)情況下，在尚未發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病灶時，痰中即可找到腫瘤細(xì)胞。

胸部MRI用于肺癌診斷和療效評估尚屬實驗性。MRI在肺癌術(shù)前，可提供腫瘤組織平面的確切定位。

支氣管鏡檢可用來顯示并活檢支氣管腫瘤。用硬質(zhì)支氣管鏡，可視范圍限于主支氣管及其一級分支，但腫瘤的范圍通過隆突活檢和隨機(jī)活檢可確定，而且可感覺到氣管外腫塊產(chǎn)生的阻力。用纖維支氣管鏡可暴露次級支氣管，并可通過沖洗，刷檢和活檢采取腫瘤標(biāo)本。許多外科醫(yī)生在手術(shù)前行縱隔鏡檢查以了解縱隔和肺門淋巴結(jié)情況，確定診斷以及區(qū)分腫瘤能否手術(shù)。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

不超過10%的病例需要剖胸探查以確定診斷及腫瘤能否切除。禁忌證包括遠(yuǎn)處或縱隔轉(zhuǎn)移及心肺功能不全。當(dāng)縱隔檢查或胸骨旁縱隔切開術(shù)(大多已被斜角肌淋巴結(jié)活檢替代)或胸膜，肝臟活檢(參見第65節(jié))證明有轉(zhuǎn)移灶時，則不必作剖胸探查�？擅�到的淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移性皮膚小結(jié)是重要的診斷資料。

肺癌的分期有助于判斷預(yù)后及治療方法的比較和選擇�？赏ㄟ^臨床表現(xiàn)對肺癌進(jìn)行分期，但在采用各種手段了解局部及全身病情后，特別是在胸廓切開術(shù)后再對肺癌進(jìn)行分期更為準(zhǔn)確。CT可發(fā)現(xiàn)肝，腦和腎上腺轉(zhuǎn)移。放射性核素掃描可提示因轉(zhuǎn)移而造成的骨骼受累。傳統(tǒng)的骨X線檢查或MRI常用以證實異常骨掃描的發(fā)現(xiàn)。痰的細(xì)胞學(xué)檢查或組織活檢可直接確定腫瘤的存在及其是否轉(zhuǎn)移。

TNM(腫瘤，淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移)系統(tǒng)是非小細(xì)胞肺癌按病期分類的標(biāo)準(zhǔn)(參見第142節(jié)的診斷和分期)。小細(xì)胞肺癌一般在診斷明確時已轉(zhuǎn)移。它分為局限性(局限于1側(cè)胸腔，伴或不伴縱隔和同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)受累)或廣泛性(擴(kuò)散超過以上范圍)。

鑒別診斷

肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷包括異物，非肺段性肺炎，結(jié)核的支氣管內(nèi)病灶性肺部表現(xiàn)，系統(tǒng)性真菌病，自身免疫性疾病，和由胸腔外原發(fā)癌引起的轉(zhuǎn)移性病變。孤立性肺結(jié)節(jié)尤其難鑒別。

孤立性肺結(jié)節(jié)是一單發(fā)病灶，不管其大小，其周圍2/3的周長有肺實質(zhì)包圍，不與肺門或縱隔相連，不伴肺不張或胸腔積液。引起孤立性肺結(jié)節(jié)的重要原因有新生物，感染和膠原性血管疾病。約40%的孤立性肺結(jié)節(jié)是惡性的，其中90%為原發(fā)性支氣管癌。引起感染最常見的原因根據(jù)不同的地區(qū)可分為粗球孢子菌，莢膜組織胞漿菌或結(jié)核分枝桿菌。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和Wegener肉芽腫病是引起膠原性血管疾病的最常見原因。

對于孤立性肺結(jié)節(jié)，要首先通過與先前的胸片作比較加以評估。假如病灶在≥2年內(nèi)無增大，則提示其為良性。CT掃描有助于發(fā)現(xiàn)鈣化(一般為良性體征)和結(jié)節(jié)。

明確新生或增大病灶的病因需培養(yǎng)或組織學(xué)檢查。培養(yǎng)的標(biāo)本和組織可通過經(jīng)胸針吸，經(jīng)纖維支氣管鏡活檢，胸腔鏡或胸廓切開術(shù)得到。在未獲得特異性診斷之前，病變應(yīng)視為良性。

良性病變極少引起上腔靜脈綜合征(見上文)，但結(jié)核，真菌感染，胸骨后甲狀腺和主動脈瘤則可能。惡性腫瘤，包括淋巴瘤，霍奇金病，小細(xì)胞肺癌，鱗狀細(xì)胞癌，生殖細(xì)胞腫瘤和乳腺癌常引起上腔靜脈綜合征。

預(yù)后和預(yù)防

原發(fā)性支氣管癌預(yù)后不良。一般來講，原發(fā)性支氣管癌未經(jīng)治療者可生存8個月，約10%～35%的腫瘤可切除，但總的5年生存率約13%。邊界清楚，生長緩慢的腫瘤病人，切除腫瘤后5年生存率可在ⅢA期非小細(xì)胞肺癌的15%到Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的70%范圍內(nèi)變化。周圍小結(jié)節(jié)病灶經(jīng)肺葉切除效果最佳。對于生存者應(yīng)認(rèn)真隨訪，因有6%～12%的人會發(fā)生第二次肺癌。因大多數(shù)小細(xì)胞肺癌患者在診斷時癌腫就已擴(kuò)散至原發(fā)病灶以外部位，常無法手術(shù)。極少數(shù)情況下，早期小細(xì)胞肺癌可手術(shù)切除，但由于腫瘤容易復(fù)發(fā)，故主張使用順鉑和依托泊苷輔助化療，早期小細(xì)胞肺癌治療后第二次原發(fā)性癌發(fā)生率為25%～50%。

支氣管肺癌的預(yù)防包括戒煙和避免接觸可能的工業(yè)性致癌物質(zhì)。有關(guān)對第二次原發(fā)性癌癥的藥物預(yù)防研究正在進(jìn)行中。

治療

非小細(xì)胞肺癌Ⅰ期和Ⅱ期的治療選擇手術(shù)切除；Ⅳ期或伴有惡性胸腔積液的ⅢB期的病人不行手術(shù)。T3N0M0或T3N1M0分類的病人(因胸壁侵犯)應(yīng)考慮手術(shù)切除。手術(shù)切除應(yīng)在無禁忌證，也就是沒有肺外擴(kuò)散，氣管內(nèi)腫瘤位置不太靠近氣管以及無其他嚴(yán)重情況(如冠心病或慢性阻塞性肺病的肺功能不全)下進(jìn)行。對所有考慮手術(shù)的病人均應(yīng)作胸部和上腹部(包括肝和腎上腺)CT掃描。對考慮手術(shù)的病人如出現(xiàn)任何神經(jīng)癥狀和體征(如顱神經(jīng)麻痹，視野改變，神志不清或定向力障礙)，需進(jìn)行MRI和CT掃描。如病人主訴骨痛，或觸痛，或因骨質(zhì)破壞增加導(dǎo)致血清堿性磷酸酶升高時，需行放射性核素骨掃描。

老年病人并不排除在手術(shù)切除之外，肺癌在老年人中具高度侵襲性。肺癌未治療的病人生存期常＜8個月。相比較而言，美國70歲老人的平均預(yù)期壽命為男性11.1年，女性14.8年。限制生存的因素是腫瘤，不是年齡。

為安全起見，中心性支氣管內(nèi)病變需要作肺切除并摘除鄰近的淋巴結(jié)。擴(kuò)散到胸壁的腫瘤可以整塊切除；有報道手術(shù)后放療有好處，尤其是肺尖部腫瘤。

對Ⅱ，ⅢA和ⅢB期非小細(xì)胞肺癌提倡使用新輔助化療。對Ⅱ或ⅢA期肺癌術(shù)前，以及對ⅢA或ⅢB期行定量放療前，采用新輔助化療能顯著減少腫瘤負(fù)荷并提高痊愈及總生存率。某些有關(guān)新輔助化療的研究顯示其有較好的前景。然而，綜合所有研究結(jié)果，對其在非小細(xì)胞肺癌手術(shù)切除或定量放療中的作用，尚無法形成統(tǒng)一意見。

肺功能檢查對能否手術(shù)并不提供明確答案，但有幾條肯定可以作為胸廓切開術(shù)的簡單標(biāo)準(zhǔn)。要記住，切除的范圍只能在手術(shù)時才能確定，而且可能需要作肺切除。肺切除的肺功能標(biāo)準(zhǔn)是，第一秒用力呼氣量(FEV1)＞2L，即大于預(yù)計用力肺活量(FVC)的50%。而且，PaCO₂在靜息時應(yīng)正常。如果任何一條不符，則應(yīng)通過灌注定量掃描，如可能的話，加上通氣掃描，對局部肺功能加以評估(預(yù)計的手術(shù)后FEV1等于未切除肺的灌注百分?jǐn)?shù)乘以手術(shù)前FEV1)。如果這些檢查表明，病人的FEV1在肺切除后將仍然＞800ml或術(shù)后仍大于正常FEV1預(yù)計值的30%～40%。則可以接受這種危險性，如數(shù)值越接近這些標(biāo)準(zhǔn)，病人的活動能力將會受到限制。

已證實放療對控制骨痛，上腔靜脈綜合征，脊髓壓迫，腦轉(zhuǎn)移，咯血和支氣管阻塞有好處。采用術(shù)后放療對Ⅰ期和Ⅱ期肺癌并無益處或有改善。有時放療也用于因心肺功能不足或其他嚴(yán)重疾病不能行胸廓切開術(shù)者。放療后3個月，應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無放射性肺炎的X線及臨床癥狀(包括咳嗽，呼吸困難和發(fā)熱)，可用強(qiáng)的松60mg/d口服控制持續(xù)1個月，以后逐漸減量用以控制放射性肺炎。預(yù)防性頭顱放療對于小細(xì)胞肺癌治療完全緩解者可不使用。該方法可減少腦轉(zhuǎn)移，但尚未顯示可延長總的生存期。近距離放療對支氣管內(nèi)病灶阻塞了大支氣管時，可緩解癥狀。

在小細(xì)胞肺癌病人，采用多種藥物，特別是順鉑和拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑聯(lián)合或不聯(lián)合放療的生存率高于手術(shù)治療。極少有治愈(表144-1)。曾有一些采用藥物化療改善病情的報道，但對支氣管癌最有效的聯(lián)合化療方案的研究尚在進(jìn)行中。對手術(shù)無法切除的ⅢA，ⅢB期非小細(xì)胞肺癌，化療可將中期生存期提高6～12周并能改善病人的癥狀。有效的藥物包括含鉑制劑(順鉑和卡鉑)，長春花堿類(長春堿，長春新堿和異長春新堿)，紫杉堿類(docetaxel和paclitaxel)以及多種拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑。

氣道阻塞可用支氣管擴(kuò)張藥物，氧氣，激光支氣管鏡和物理療法。抗生素用于合并感染者。

對于孤立的或偶見多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤，通常都是在摘除原發(fā)腫瘤之后將其切除，5年生存率約為10%。

未治愈的肺癌病人常有焦慮和持續(xù)性疼痛。需聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑和其他藥物(參見第167節(jié)癌性疼痛)。

鑒于肺癌病人死亡率高，需提早給予臨終關(guān)懷(參見第294節(jié))。在臨終期，可給予大劑量嗎啡靜脈滴注以緩解缺氧和疼痛等痛苦。采用經(jīng)皮用藥(如芬太尼)有利于臨終關(guān)懷，可使更多的病人在家中平靜地死去。

如組織學(xué)上確診為上腔靜脈阻塞綜合征，治療包括化療(對小細(xì)胞肺癌，淋巴瘤或生殖細(xì)胞瘤)或放療(對乳腺癌，鱗癌或淋巴瘤)。盡管皮質(zhì)激素對由肺癌引起的該綜合征的作用小于由其他疾病(如淋巴瘤)引起者，但仍可有一定的作用。

良性支氣管腫瘤由于不良的局部作用，可繼續(xù)長大或惡變。大多數(shù)良性周圍型腫瘤在手術(shù)探查和切除之前無法確診。