2018護士考試內(nèi)科復習資料：房性心律失常（二)
治療
總的治療原則為：轉(zhuǎn)復竇律、維持竇律、減慢室律和抗凝治療。(記得講房顫的分類)
1.一般治療：針對病因治療并去除誘因，如積極有效地控制甲狀腺機能亢進。
2.藥物治療：藥物治療的目的是盡可能將房顫轉(zhuǎn)復為竇性心律，不能轉(zhuǎn)復者要控制和減慢心室率，改善心功能，并防止心房內(nèi)血栓形成，減少栓塞并發(fā)癥，最大限度地減少房顫的危害。
(1)轉(zhuǎn)復竇律(恢復竇性心律)：房顫病人理論上均應考慮復律為竇性心律。但在房顫持續(xù)多年或心臟明顯擴大(尤其是左房內(nèi)徑>45mm)，或病因尚未糾正(如心腔機械狹窄未解除)或疑病態(tài)竇房結綜合征的患者，復律成功的機率很小，并且難以維持，不宜強行復律治療。對于近期有過血管栓塞的患者，應充分考慮到復律后心房內(nèi)血栓脫落的可能。
復律分為藥物復律和同步直流電復律。藥物復律通常采用口服給藥，奎尼丁、心律平、胺碘酮及索他洛爾等復律的成功率均>60%，可酌情選用。無效時可采用同步直流電復律。
(2)維持竇律(維持竇性心律)：持續(xù)性房顫的患者復律后應選用抗心律失常藥物維持竇性心律，奎尼丁是最常選用的藥物，近年采認為胺碘酮似乎更加安全有效。
陣發(fā)性房顫是否需要用藥維持竇律，取決于其發(fā)作的頻率，發(fā)作時伴有的癥狀，以及服用抗心律失常藥潛在的危險。治療的目的在于控制陣發(fā)性房顫發(fā)作的頻率。通常選用第1類抗心律失常藥(奎尼丁、氟卡胺、心律平)或索他洛爾及胺碘酮。
(3)減慢室律(控制心室率)：房顫患者減慢心室率的治療適用于下列3種情況：
�、偌毙苑款澔蜿嚢l(fā)性房顫急性發(fā)作，選用靜脈給藥迅速減慢心室率，多數(shù)患者在室率控制后血流動力學紊亂得以改善，自行恢復為竇律。
4.適宜使用洋地黃類藥物的情況是
A.快速心房顫動
B.三度房室傳導阻滯
C.預激綜合征伴心房顫動
D.病態(tài)竇房結綜合征
E.二度Ⅱ型房室傳導阻滯
答案：A
試題點評：洋地黃可抑制房室傳導，同時對迷走神經(jīng)有興奮作用，故不適用于房室傳導阻滯及病態(tài)竇房結綜合征的患者。洋地黃可縮短旁路不應期，使心室率加快，因此不適宜預激綜合征伴心房顫動的患者。因洋地黃可抑制房室傳導，減慢心室率，故快速心房顫動是應用洋地黃的適應證。
�、诔掷m(xù)性房顫，有條件復律者，在復律前選用藥物減慢室率。
③持續(xù)性房顫復律失敗或復律成功機率很小或權衡抗心律失常藥物長期應用危險性較大時，選用藥物控制心室率。
控制心室率藥物的選擇，近年來趨向于選擇鈣拮抗劑(維拉帕米、硫氮卓酮)和β受體阻滯劑作為控制房顫心室率的第一線藥物。不伴有心力衰竭時，地高辛不宜作為控制心室率的首選藥。地高辛主要通過增加迷走神經(jīng)張力，減慢房室結的傳導速度來控制房顫靜息時心室率。運動時，交感神經(jīng)張力增加，地高辛的作用不再維持。此外地高辛縮短心房不應期，使得房顫更易持續(xù)。目前僅在房顫合并心衰時選用地高辛控制心室率。
房顫的心室率控制在什么范圍內(nèi)最為合適至今仍無定論。一般認為，靜息狀態(tài)心室率應控制在60—80次/min，輕微活動時的心室率不應超過100次/min，動態(tài)心電圖上平均心室率≦90次/min。
(4)抗凝治療：
復律前后的抗凝：對房顫持續(xù)48h以上，或有過栓塞史的患者，應在復律前3周及復律后4～5周使用抗凝劑。若超聲心動圖發(fā)現(xiàn)血栓，則應在復律前延長抗凝時間直至復查時沒有血栓方可復律。
高危人群的預防性抗凝：陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫的患者具有下列危險因素時應行預防性抗凝：高齡(大于65歲);高血壓;糖尿病;一過性腦缺血或腦卒中史;伴充血性心力衰竭或冠心病。
對無器質(zhì)性心臟病，年齡<65歲的孤立性房顫的患者很少發(fā)生腦卒中，不必預防性抗凝或僅用阿司匹林即可。
抗凝治療藥物的選擇，主要為華法林和阿司匹林，目前多主張盡量使用華法林。
小劑量阿司匹林(75mg)無預防卒中的作用，325mg有一定的效果。華法林治療窗窄，應用時應從小劑量開始，劑量個體化，通過監(jiān)測凝血酶原時間(PT)調(diào)整劑量，以控制PT為對照值的1.3～1.8倍為宜或使凝血酶原的國際標準化率(INR)達到2-3，但對高齡患者適宜的INR為1.6-2.5。。
3.特殊治療急性房顫伴嚴重血流動力學紊亂時應考慮直流電轉(zhuǎn)復，迅速恢復血流動力學狀態(tài)的穩(wěn)定。對慢性房顫患者藥物復律無效或不能耐受抗心律失常藥物不良反應者，也可考慮直流電復律。
4.房顫的治療方法還包括：射頻消融根治房顫、消融房室結后安裝房室順序起搏器，都尚處于探索階段。植入式心房自動除顫器(IAD)也已用于臨床治療。外科心房迷宮手術可以治療房顫，但屬創(chuàng)傷性。
房顫分為急性和慢性兩大類。不同房顫的治療重點不同.
急性房顫(24-48小時內(nèi))：主要是轉(zhuǎn)復竇律、減慢室律和防治血栓。這類患者�？勺孕袕吐伞�
慢性房顫 ：可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類。①陣發(fā)性房顫;房顫間斷發(fā)作，一般指房顫發(fā)作持續(xù)小于24小時(也有定為48小時)，常能自行終止，急性發(fā)作的處理如上述。治療目標是預防發(fā)作和發(fā)作期控制心室律。②如不能自動轉(zhuǎn)復為竇性心律稱為持續(xù)性房顫。發(fā)作持續(xù)24小時(或48小時)以上，難以轉(zhuǎn)復到竇性心律的房顫。治療目標是恢復竇性心律，并按發(fā)生血栓栓塞危險程度選用抗凝劑�？捎盟幬�(普羅帕酮、索他洛爾及胺碘酮)和電復律以維持竇性心律。③經(jīng)復律與維持竇性心律治療無效者稱為永久性房顫，房顫為持續(xù)性，難以轉(zhuǎn)復。此時治療目的是控制房顫過快的心室率及抗凝�？蛇x用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或地高辛。
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