（五)實現(xiàn)止凝血檢驗標準化過程中的有益嘗試
可以說，凝血檢驗的標準化仍然在不斷完善的過程中，一方面我們要強調(diào)其必要性，另一方面也需針對實驗室的具體條件靈活處理，提出相應(yīng)的解決方案。大致可以分為以下幾個層次：（1)盡可能使用ISI接近1.0的PT試劑，這種情況下可以使用廠家提供的ISI。或者選擇廠家標注了本實驗室機型相應(yīng)ISI的試劑，這時也盡量選擇ISI較小的劑型。針對特定的儀器和凝血活酶試劑組合，使用系統(tǒng)特異的ISI，系統(tǒng)特異的ISI與單一ISI相比變異性更低，因此選擇儀器和試劑時應(yīng)予以考慮。（2)如果ISI接近2.0而且沒有配套凝血儀，又無從獲得口服華法林病人的血漿，應(yīng)該用商品校準血漿調(diào)整本室ISI。用商品化凍干質(zhì)控血漿校準檢測系統(tǒng)，需要注意血漿來源，不同凝血活酶試劑對人為消耗生成的低凝血漿和口服抗凝藥后患者的低凝血漿是有反應(yīng)差異性的。使用多個獻血員的混合血漿與單一血漿相比可以減少生物變異性，減少線性回歸時數(shù)據(jù)的離散。(3) 用國際標準品使PT標準化。標本的INR低于4.0時，使用廠家標注的ISI和實驗室重新校準的ISI計算的INR具有良好的相關(guān)性，但是高于4.0時則會產(chǎn)生較大的偏差，這種偏差在臨床上會形成足夠的臨床意義干擾正確的治療。國外已經(jīng)出現(xiàn)了多種標注了INR的商品化質(zhì)控血漿用于確認檢測程序，假如所有的凝血活酶制劑都根據(jù)WHO推薦的方法正確地校準過，那么用這些凝血活酶測定質(zhì)控血漿時結(jié)果應(yīng)該是一致的，測得的INR與標注的INR相符，事實上，只有用同一廠家出品的質(zhì)控血漿和凝血活酶才能得到和標注值吻合的結(jié)果。換用其他凝血活酶試劑或者將凝血活酶試劑的ISI重新校準后，INR與標注值相去甚遠。因此質(zhì)控血漿的使用尚需慎重，避免誤導(dǎo)用戶認為自己的檢測系統(tǒng)不準確。比較好的辦法是使用20個參照IRP用手工法標定PT值的凍干血漿校準品對實驗室檢測系統(tǒng)進行校正。
綜上所述，可以認為自動化凝血檢測系統(tǒng)具有相互獨立性，儀器之間不存在標準問題。選擇儀器時我們應(yīng)該考慮那些與手工測定結(jié)果接近的和INR變異小的設(shè)備。盡管我們一直嘗試著校正自動化凝血儀，但是以何為準呢，這個標準就應(yīng)該是手工參考方法，通過這種方法獲得標準品的參考值，再對檢測體系加以調(diào)整，使儀器測定的INR接近該值。
二、纖維蛋白原的Clauss法與PT衍生法測定差異
纖維蛋白原（Fib)除了診斷低纖維蛋白原血癥和溶栓監(jiān)測等之外，可以作為累及動脈的心血管事件的預(yù)測指標，因此用于篩查時就需要足夠標準化和良好的重現(xiàn)性，以便于臨床判斷或解釋。選擇哪種方法用于纖維蛋白原定量測定可以說是老生常談了，除了Fib抗原分析之外，在臨床常規(guī)分析中無疑是Clauss方法，但是目前仍有為數(shù)不少的臨床實驗室用PT衍生法的計算值報告結(jié)果，并由此產(chǎn)生了室間質(zhì)控甚至臨床報告的顯著偏差，考慮到本刊讀者群體對臨床實際問題的密切關(guān)注，我們簡單探討一下PT衍生法Fib（PT-Fib)與Clauss法之間的差異，以及這種差異可能帶來的后果。
從某種意義上說，Clauss法Fib測定是臨床凝血檢驗中唯一能夠?qū)崿F(xiàn)標準化的指標，即便是使用不同試劑在不同儀器上測定，都應(yīng)具有良好的一致性。當然，前提是在方法學不受影響的前提下，比如光學法儀器測定乳糜標本時，會因為濁度較大發(fā)生結(jié)果偏差。用clauss法測定參考品或可溯源的質(zhì)控品時，不同試劑的結(jié)果之間一致性非常好，甚至來自于不同實驗室的結(jié)果之間差異都不顯著，從這一點說，參加室間質(zhì)評時，如果是基于clauss方法，而且在本機上有較好的定標，那么至少Fib這一項是不該失控的。但是臨床標本不同于參考品，特別是溶栓治療的患者標本，其變異性會略高。
臨床評估發(fā)現(xiàn)，測定高值標本時。與clauss法相比，PT-Fib的測定值偏高，而且對校準血漿有依賴效應(yīng)，它不僅受標本濁度影響，也會因儀器原理或凝血活酶差異產(chǎn)生較大的離散。PT檢測是光散射法還是光密度法，反應(yīng)終點的判斷方式如何，都是造成PT-fib不具有可比性的原因。一般地說，PT-FIB測定結(jié)果略高于Clauss-Fib，兩者之間呈曲線關(guān)系，而且隨著FIB濃度的增高，方法之間的差異會有所波動，最大差距甚至可達2g/L。在異常纖維蛋白原血癥和溶栓時，Clauss法Fib已經(jīng)減低時，PT-Fib卻仍然表現(xiàn)為正常。不得不提起注意的是，PT-Fib不僅是儀器之間，在同一系列不同型號的儀器之間也存在差異，比如同樣是光散射法原理定標測定，如果使用了不同系列的反應(yīng)杯，就會出現(xiàn)散射光與濃度之間的定量關(guān)系發(fā)生變化，進而出現(xiàn)結(jié)果的不一致性。
除了PT-fib的結(jié)果略高于Clauss法之外，還有一個特點，即不同試劑測定的結(jié)果相關(guān)性非常好，但是有可能一種試劑的結(jié)果可能明顯高于另一試劑。因此，我們在臨床評估時，單一依靠相關(guān)性來說明新試劑是否可靠或有效的做法是欠妥當?shù)模鸫a纖維蛋白原這一定量指標應(yīng)該引入準確度的概念，也就是說不同試劑測定纖維蛋白原時應(yīng)該使用Clauss直接比較差異性（因為相關(guān)性已經(jīng)成為前提)。
由于纖維蛋白原濃度減低比增高的臨床意義較大也更為常見，因此多數(shù)Fib診斷試劑主要針對低水平Fib定量，甚至定標血漿濃度僅略高于4g/L，這就決定了測定高值標本時的靈敏度和特異性是不同的。從這個概念上說，選擇FIB定標血漿顯得尤為重要，作為臨床實驗室來講，不便于獲得國際標準品，多數(shù)使用的是廠家提供的定標血漿，由此就帶來了產(chǎn)品差異性。
Clauss法尚且能夠用參比血漿或其衍生定標血漿來保證不同體系測定的準確性，而有些PT-fib是根本不能定標的；甚至個別方法連高值血漿Fib的濃度都不能設(shè)定進去，這是因為儀器內(nèi)部的參數(shù)限制，F(xiàn)ib太高用該方法難以得到定標曲線。英國血液學會在纖維蛋白原測定指南中指出：推薦使用Clauss法纖維蛋白原測定。結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗，不推薦用PT-Fib進行試劑或儀器性能比對，特別是在一些重要血栓性疾病時，比如DIC、溶栓、口服抗凝藥或高纖維蛋白原血癥時，方法學的差異將表現(xiàn)得非常明顯。
