呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理
呼吸系統(tǒng)疾病是小兒常見病，尤以急性上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管肺炎發(fā)病率為高，約占兒科門診病人的60％以上。
第一節(jié) 小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)
呼吸系統(tǒng)以環(huán)狀軟骨為界劃分為上、下呼吸道。
上呼吸道：鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉；
下呼吸道：氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、呼吸性毛細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡。
（一)解剖特點(diǎn)
1．上呼吸道
鼻腔、后鼻道：嬰幼兒鼻腔相對短小，無鼻毛，后鼻道狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富，因而易受感染。
咽：腭扁桃體在4～10歲時(shí)發(fā)育達(dá)高峰，14～15歲后逐漸退化，因此扁桃體炎常見于年長兒，而1歲以內(nèi)少見。
喉部：呈漏斗形，相對較窄，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴組織，輕微炎癥即可引起局部水腫，導(dǎo)致呼吸困難和聲音嘶啞。
2．下呼吸道
氣管、支氣管：嬰幼兒氣管、支氣管相對狹窄，粘膜血管豐富，軟骨柔軟，缺乏彈力組織，粘液腺分泌不足，氣道較干燥，纖毛運(yùn)動(dòng)差，清除能力弱，易于感染并易導(dǎo)致呼吸道阻塞。由于右支氣管粗短，為氣管直接延伸，因此異物易進(jìn)入右支氣管，引起右側(cè)肺不張和右上肺炎。
肺：肺間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡小而且數(shù)量少，使肺的含血量相對多而含氣量少，故易于感染，并易引起間質(zhì)性炎癥。
3．胸廓
嬰幼兒胸廓較短、呈桶狀，肋骨呈水平位，膈肌位置較高，使心臟呈橫位。
(二)生理特點(diǎn) 、
1．呼吸頻率和節(jié)律
呼吸頻率：小兒代謝旺盛，需氧量高，但因呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，呼吸運(yùn)動(dòng)較弱，為滿足生理需要，只有加快呼吸頻率，故小兒呼吸頻率較快，且年齡越小，越快呼吸頻率。
呼吸節(jié)律：嬰幼兒由于呼吸中樞發(fā)育未完全成熟，易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊，尤以新生兒最明顯。
2．呼吸類型
嬰幼兒呼吸肌發(fā)育差，呈腹膈式呼吸；隨著年齡增長，呼吸肌逐漸發(fā)育，出現(xiàn)胸腹式呼吸。
3．呼吸功能的特點(diǎn)
小兒肺活量、潮氣量、氣體彌散量均較成人小，而氣道阻力較成人大，顯示小兒各項(xiàng)呼吸功能的儲備能力均較低，當(dāng)患呼吸道疾病時(shí)，易發(fā)生呼吸功能不全。
4．血液氣體分析
嬰幼兒的肺活量不易檢查，但可通過血?dú)夥治隽私庋躏柡投人郊把核釅A平衡狀態(tài)。
(三)呼吸道免疫特點(diǎn)
小兒呼吸道的非特異性及特異性免疫功能均較差。
嬰幼兒體內(nèi)免疫球蛋白含量低，尤以分泌型IgA為低，且肺泡巨噬細(xì)胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體等的數(shù)量和活性不足，故易患呼吸道感染。
肺炎
一、概述
肺炎：系指不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。
共同臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定濕羅音。
二、分類
1．病理分類 支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎等。
2．病因分類
感染性肺炎：病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、原蟲性肺炎；
非感染性肺炎：吸人性肺炎、墜積性肺炎。
3．病程分類 急性肺炎(病程<1個(gè)月)、遷延性肺炎(病程1—3個(gè)月)、慢性肺炎(病程>3個(gè)月)。
4．病情分類 輕癥肺炎(主要為呼吸系統(tǒng)表現(xiàn))、重癥肺炎(除呼吸系統(tǒng)受累外，其他系統(tǒng)也受累，且全身中毒癥狀明顯)o
臨床上若病因明確，則按病因分類，否則按病理分類。
三、病因
引起肺炎的主要病原體為病毒和細(xì)菌。病毒中最常見的為呼吸道合胞病毒，其次為腺病毒、流感病毒等，細(xì)菌中以肺炎鏈球菌多見，其他有葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌等。低出生體重、營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病等患兒易患本病，且病情嚴(yán)重，容易遷延不愈，病死率也較高。
四、病理生理
病原體多由呼吸道入侵，也可經(jīng)血行人肺，引起支氣管、肺泡、肺間質(zhì)炎癥，支氣管因粘膜水腫而管腔變窄，肺泡壁因充血水腫而增厚，肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，影響了通氣和氣體交換；同時(shí)由于小兒呼吸系統(tǒng)的特點(diǎn)，當(dāng)炎癥進(jìn)一步加重時(shí)，可使支氣管腔更加狹窄、甚至阻塞，造成通氣和換氣功能障礙，導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥。為代償缺氧，患兒呼吸與心率加快，出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)和三凹征，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳潴留及毒血癥可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。
1 循環(huán)系統(tǒng) 缺氧使肺小動(dòng)脈反射性收縮，肺循環(huán)壓力增高，形成肺動(dòng)脈高壓；同時(shí)病原體和毒素侵襲心肌，引起中毒性心肌炎。肺動(dòng)脈高壓和中毒性心肌炎均可誘發(fā)心力衰竭。重癥患兒常出現(xiàn)微循環(huán)障礙、休克甚至彌漫性血管內(nèi)凝血。
2．中樞神經(jīng)系統(tǒng) 缺氧和高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張、血流減慢，血管通透性增加，致使顱內(nèi)壓增高。嚴(yán)重缺氧和腦供氧不足使腦細(xì)胞無氧代謝增加，造成乳酸堆積、ATP生成減少和Na—K離子泵轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，引起腦細(xì)胞內(nèi)水、鈉潴留，形成腦水腫、病原體毒素作用亦可引起腦水腫。
3．消化系統(tǒng) 低氧血癥和毒血癥可引起胃粘膜糜爛、出血、上皮細(xì)胞壞死脫落等應(yīng)激性反應(yīng)，導(dǎo)致粘膜屏障功能破壞，使胃腸功能紊亂，嚴(yán)重者可引起中毒性腸麻痹和消化道出血。
4．水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 重癥肺炎可出現(xiàn)混合性酸中毒，因?yàn)閲?yán)重缺氧時(shí)體內(nèi)需氧代謝障礙、酸性代謝產(chǎn)物增加，�？梢�代謝性酸中毒；而CO2 潴留、H2CO3增加可導(dǎo)致呼吸性酸中毒。缺氧和C02潴留還可導(dǎo)致腎小動(dòng)脈痙攣而引起水鈉潴留，重癥者可造成稀釋性低鈉血癥。
臨床表現(xiàn)
(一)支氣管肺炎
支氣管肺炎(bronchopneumon)為小兒最常見的肺炎。多見于3歲以下嬰幼兒。輕癥以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，大多起病較急。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和氣促。①發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則熱，新生兒或重度營養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱，甚至體溫不升；②咳嗽：較頻，早期為刺激性干咳，以后有痰，新生兒則表現(xiàn)為口吐白沫；③氣促；多發(fā)生在發(fā)熱、咳嗽之后，呼吸頻率加快，每分鐘可達(dá)40～80次，可有鼻翼扇動(dòng)、點(diǎn)頭呼吸、三凹征、唇周發(fā)紺。肺部可聽到較固定的中、細(xì)濕羅音，病灶較大者可出現(xiàn)肺實(shí)變體征。
重癥肺炎常有全身中毒癥狀及循環(huán)、神經(jīng)、消化系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)。①循環(huán)系統(tǒng)：常見心肌炎、心力衰竭及微循環(huán)障礙。心肌炎表現(xiàn)為面色蒼白、心動(dòng)過速、心音低鈍、心律不齊，心電圖顯示ST段下移和T波低平、倒置；心力衰竭表現(xiàn)為呼吸突然加快，>60次／分；極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰；心率增快，’>180次／分，心音低鈍，有奔馬率；頸靜脈怒張，肝臟迅速增大，尿少或無尿，顏面或下肢浮腫等；②神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為煩躁或嗜睡，腦水腫時(shí)出現(xiàn)意識障礙、反復(fù)驚厥、前囟膨隆、腦膜刺激征等；③消化系統(tǒng)：常有納差、腹脹、嘔吐、腹瀉等；重癥可引起中毒性腸麻痹和消化道出血，·表現(xiàn)為嚴(yán)重腹脹、腸鳴音消失、便血等。
若延誤診斷或病原體致病力強(qiáng)；可引起膿胸、膿氣胸、肺大泡等并發(fā)癥；多表現(xiàn)為體溫持續(xù)不退，或退而復(fù)升，中毒癥狀或呼吸困難突然加重。
（二)幾種病原體所致肺炎的特點(diǎn)
由呼吸道合胞病毒感染所致；多見于2以內(nèi)嬰幼兒，尤以2～6個(gè)月嬰兒多見。常于上呼吸道感染后2～3天出現(xiàn)干咳、低～中度發(fā)熱；喘憋為突出表現(xiàn)，2～3天后病情逐漸加重，出現(xiàn)呼吸困難和缺氧癥狀；肺部聽診可聞及多量哮嗚音、呼氣性喘鳴，肺基底部可聽到細(xì)濕羅音。喘憋嚴(yán)重時(shí)可合并心力衰竭、呼吸衰竭。臨床上有兩種類型：①毛細(xì)支氣管炎(bronehiolitls)：有上述臨床表現(xiàn)，但中毒癥狀不嚴(yán)重，當(dāng)毛細(xì)支氣管接近完全阻塞時(shí)，呼吸音可明顯減低，胸部X線常顯示不同程度的梗阻性肺氣腫和支氣管周圍炎，有時(shí)可見小點(diǎn)片狀陰影或肺不張④間質(zhì)性肺炎(interstitialp'nettmonia)：：全身中毒癥狀較重，呼吸困難明顯，肺部體征出現(xiàn)較早，胸部X線呈線條狀或單條狀陰影增深，或互相交叉成網(wǎng)狀陰影，多伴有小點(diǎn)狀致密陰影。
2腺病毒肺炎(adenoviruspumonia) 為腺病毒引起，在我國以3、7兩型為主11、12型次之。本病多見于6月～2歲的嬰幼兒。起病急驟，呈稽留高熱，全身中毒癥狀明顯，咳嗽較劇，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺等。肺部體征出現(xiàn)較晚，常在發(fā)熱4-~5日后出現(xiàn)濕羅音l；以后病變?nèi)诤隙尸F(xiàn)肺實(shí)變體征。少數(shù)患兒可并發(fā)滲出性胸膜炎體征。胸部X線改變的出現(xiàn)較肺部體征為早，可見大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，并多見肺氣腫；病灶吸收較緩慢，，需數(shù)周至數(shù)月。
3．葡萄球菌肺炎；(staphylococcal pneumonia) 包括金黃色葡萄球菌及白色葡萄球菌所致的肺炎。多見于新生兒及嬰幼兒。臨床起病急，病情進(jìn)展迅逮，多呈弛張高熱，嬰兒可呈稽留熱；中毒癥狀明顯，面色蒼白、咳嗽、呻吟、呼吸困難，皮膚常見一過性猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹，有時(shí)可找到化膿灶，如癤腫等。肺部體征出現(xiàn)較早，雙肺可聞及中、細(xì)濕噦音，易并發(fā)膿胸、膿氣胸等，可合并循環(huán)、神經(jīng)及胃腸功能障礙。胸部X線常見浸潤陰影，易變性是其特征。
4．流感嗜血桿菌肺炎(hemophilus influenza pneumonia) 由流感暫血桿菌引起，近年來，由于廣泛使用廣譜抗生素和免疫抑制劑；加上院內(nèi)感染等因素，流感嗜血桿菌感染有上升趨勢，多見于<4歲的小兒，常并發(fā)于流感病毒或葡萄球菌感染者。臨床起病較緩，病情較重，全身中毒癥狀明顯，有發(fā)熱；痙攣性咳嗽、呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、三凹征、發(fā)紺等，體檢肺部有濕羅音或肺實(shí)變體征。易并發(fā)膿胸、腦膜炎、敗血癥、心包炎、中耳炎等。胸部X線表現(xiàn)多種多樣。
5．肺炎支原體肺炎(mycoplasmalpneumoniaepneumonia) 由肺炎支原體引起，多見于年長兒，嬰幼兒發(fā)病率也較高。以刺激性咳嗽為突出表現(xiàn)，有的酷似百日咳樣咳嗽，咯出粘稠痰，甚至帶血絲：常有發(fā)熱，熱程1～3周。年長兒可伴有咽痛、胸悶、胸痛等癥狀，肺部體征不明顯，常僅有呼吸音粗糙，少數(shù)可聞及干濕羅音。嬰幼兒起病急，呼吸困難、喘憋和雙肺哮鳴音較突出。部分患兒出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，如心肌炎、心包炎、溶血牲貧血、腦膜炎等；胸部X線檢查可分為4種改變：①肺門陰影增濃；②支氕管肺炎改變；③間質(zhì)性肺炎改變；④均一的實(shí)變影。
6．衣原體肺炎(chlamydialpneumonia) 沙眼衣原體肺炎多見于6個(gè)月以下的嬰兒，可于產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后感染，起病緩，先有鼻塞、流涕，后出現(xiàn)氣促、頻繁咳嗽，有的酷似百日咳樣陣咳，但無回聲，偶有呼吸暫停或呼氣喘鳴，一般無發(fā)熱�？赏瑫r(shí)患有結(jié)合膜炎或有結(jié)合膜炎病史。胸部X線呈彌漫性間質(zhì)性改變和過度充氣。肺炎衣原體肺炎多見于5歲以上小兒，發(fā)病隱匿，體溫不高，咳嗽逐漸加重，兩肺可聞及干濕噦音。X線顯示單側(cè)肺下葉浸潤，少數(shù)呈廣泛單側(cè)或雙側(cè)浸潤。
輔助檢查
1．病原學(xué)檢查 取鼻咽拭子或氣管分泌物標(biāo)本可作病毒分離和鑒別；取痰液、氣管吸出物、胸水、膿液及血液等作細(xì)菌培養(yǎng)，可明確病原菌；肺炎支原體、沙眼衣原體、真菌等可通過特殊分離培養(yǎng)獲得相應(yīng)病原診斷；病原特異性抗原檢測和病原特異性抗體檢測有助于早期診斷。
2．外周血檢查 ①血細(xì)胞檢查：病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)大多正常或降低，有時(shí)可見異型淋巴細(xì)胞，細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞常增高，并有核左移，胞漿中可見中毒顆粒。
3．胸部X線檢查 支氣管肺炎早期肺紋理增粗，以后出現(xiàn)大小不等的斑片狀陰影，可融合成片，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈區(qū)居多，可伴有肺不張或肺氣腫。
治療要點(diǎn)
采取綜合措施，積極控制感染，改善肺的通氣功能，防止并發(fā)癥。
1．控制感染 根據(jù)不同病原體選用敏感抗生素積極控制感染，使用原則為：早期、聯(lián)合、足量、足療程，重癥宜靜脈給藥。
WHO推薦的4種第l線抗生素為：復(fù)方磺胺甲基異惡唑、青霉素、氨芐西林、阿莫西林，其中青霉素為首選藥，復(fù)方磺胺甲基異惡唑不能用于新生兒。懷疑有金葡菌肺炎者，推薦用氨芐西林、氯霉素、苯唑青霉素或鄰氯青霉素和慶大霉素。我國衛(wèi)生部對輕癥肺炎推薦使用頭孢氨芐(先鋒霉素Ⅳ)。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、交沙霉素、羅紅霉素等對支原體肺炎、衣原體肺炎等均有效。用藥時(shí)間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7天，臨床癥狀基本消失后3天。支原體肺炎至少用藥2～3周，以免復(fù)發(fā)。葡萄球菌肺炎比較頑固，療程宜長，一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周。
病毒感染尚無特效藥物，可用利巴韋林、干擾素、聚肌胞、乳清液等，中藥治療有一定療效。
2．對癥治療 止咳、止喘、保持呼吸道通暢；糾正低氧血癥、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；對于中毒性腸麻痹者，應(yīng)禁食、胃腸減壓，皮下注射新斯的明。對有心力衰竭、感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭者，采取相應(yīng)的治療措施。
3．腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 若中毒癥狀明顯，或嚴(yán)重喘憋，或伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等以及胸膜有滲出者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，常用地塞米松，每日2～3次，每次2～5mg，療程3～5天。
4．防治并發(fā)癥 對并發(fā)膿胸、膿氣胸者及時(shí)抽膿、抽氣；對年齡小、中毒癥狀明顯、膿液粘稠經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不暢者，以及有張力性氣胸者進(jìn)行胸腔閉式引流。
護(hù)理評估
1．健康史 詢問發(fā)病情況，既往有無反復(fù)呼吸道感染現(xiàn)象；了解患兒生長發(fā)育情況以及發(fā)病前有無原發(fā)52667788.cn疾病如麻疹、百日咳等。
2．身體狀況 檢查患兒有無發(fā)熱、咳嗽、氣促、端坐呼吸、鼻翼扇動(dòng)、三凹征、唇周發(fā)紺及肺部羅音等癥狀和體征，觀察痰液的顏色、性狀，量、氣味以及咳嗽的有效性；注意有無循環(huán)、神經(jīng)、消化系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)。
了胸部X線、病原學(xué)及外周血檢查結(jié)果。
3．心理社會狀況 評估患兒及家長的心理狀態(tài)，對疾病的病因和防護(hù)知識的了解程度，家庭環(huán)境及家庭經(jīng)濟(jì)情況。了解患兒既往有無住院的經(jīng)歷。
護(hù)理診斷
1．氣體交換受損 與肺部炎癥有關(guān)。
2．清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多、粘稠、不易排出有關(guān)。
3．體溫過高．與肺部感染有關(guān)。
4，潛在并發(fā)癥 心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹。 ·
預(yù)期目標(biāo)
1．患兒氣促、紫紺消失，呼吸平穩(wěn)。
2．患兒能及時(shí)清除痰液，呼吸道通暢。
3．患兒體溫恢復(fù)正常。
4．患兒住院期間不發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，得到及時(shí)處理。
護(hù)理措施
1．改善呼吸功能
(1)保持病室環(huán)境舒適，空氣流通，溫濕度適宜，盡量使患兒安靜，以減少氧的消耗。不同病原體肺炎患兒應(yīng)分室居住，以防交叉感染。
(2)置患兒于有利于肺擴(kuò)張的體位并經(jīng)常更換，或抱起患兒，以減少肺部瘀血和防止肺不張。
(3)給氧。凡有低氧血癥，有呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺、面色灰白等情況立即給氧。嬰幼兒可用面罩法給氧，年長兒可用鼻導(dǎo)管法。若出現(xiàn)呼吸衰竭，則使用人工呼吸器。
(4)正確留取標(biāo)本，以指導(dǎo)臨床用藥；遵醫(yī)囑使用抗生素治療，以消除肺部炎癥，促進(jìn)氣體交換，注意觀察治療效果。
2．保持呼吸道通暢
(1)及時(shí)清除患兒口鼻分泌物，經(jīng)常協(xié)助患兒轉(zhuǎn)換體位，同時(shí)輕拍背部，邊拍邊鼓勵(lì)患兒咳嗽，以促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震動(dòng)易于排出，病情許可的情況下可進(jìn)行體位引流。
(2)給予超聲霧化吸入，以稀釋痰液，利于咳出；必要時(shí)予以吸痰。
(3)遵醫(yī)囑給予祛痰劑如復(fù)方甘草合劑等；對嚴(yán)重喘憋者遵醫(yī)囑給予支氣管解痙劑。
(4)給予易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，少食多餐，避免過飽影響呼吸，哺喂時(shí)應(yīng)耐心，防止嗆咳引起窒息；重癥不能進(jìn)食者，給予靜脈營養(yǎng)。保證液體的攝人量，以濕潤呼吸道粘膜，防止分泌物干結(jié)，利于痰液排出；同時(shí)可以防止發(fā)熱導(dǎo)致的脫水。
3．降低體溫 監(jiān)測體溫變化并警惕高熱驚厥的發(fā)生。對高熱者給予降溫措施。保持口腔及皮膚清潔。
4．密切觀察病情
(1)如患兒出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、氣喘加劇、心率加速(>160～180次／分)、肝臟在短時(shí)間內(nèi)急劇增大等心力衰竭的表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予氧氣吸人并減慢輸液速度，遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿藥物，以增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，增加心搏出量，減輕體內(nèi)水鈉潴留，從而減輕心臟負(fù)荷。
(2)若患兒出現(xiàn)煩躁或嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等，提示顱內(nèi)壓增高，立即報(bào)告醫(yī)生并共同搶救。
(3)患兒腹脹明顯伴低鉀血癥時(shí)，及時(shí)補(bǔ)鉀；若有中毒性腸麻痹，應(yīng)禁食、予以胃腸減壓，遵醫(yī)囑皮下注射新斯的明，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，消除腹脹，緩解呼吸困難。
(4)如患兒病情突然加重，出現(xiàn)劇烈咳嗽、煩躁不安、呼吸困難、胸痛、面色青紫、患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限等，提示并發(fā)了膿胸或膿氣胸，應(yīng)及時(shí)配合進(jìn)行胸穿或胸腔閉式引流。
5．健康教育 向患兒家長講解疾病的有關(guān)知識和護(hù)理要點(diǎn)，指導(dǎo)家長合理喂養(yǎng)，加強(qiáng)體格鍛煉，以改善小兒呼吸功能；對易患呼吸道感染的患兒，在寒冷季節(jié)或氣候驟變外出時(shí)，應(yīng)注意保暖，避免著涼；定期健康檢查，按時(shí)預(yù)防接種。對年長兒說明住院和注射等對疾病痊愈的重要性，鼓勵(lì)患兒克服暫時(shí)的痛苦，與醫(yī)護(hù)人員合作；教育患兒咳嗽時(shí)用手帕或紙捂嘴，不隨地吐痰，防止病原菌污染空氣而傳染給他人。
一、概述
定義：支氣管哮喘(bronchialasthna)，簡稱哮喘，是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥，使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄。
臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作性咳嗽和帶有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，常在夜間(和)或清晨發(fā)作、加劇，可自行緩解或治療后緩解。
流行病學(xué)：以1～6歲患病較多，大多在3歲以內(nèi)起病。
二、病因
哮喘的病因復(fù)雜，與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。哮喘是一種多基因遺傳病，患兒多具有過敏體質(zhì)，多數(shù)患兒以往有嬰兒濕疹、變應(yīng)性鼻炎、食物或藥物過敏史，不少患兒有家族史。但是，哮喘的形成和反復(fù)發(fā)作又受環(huán)境因素的綜合作用。常見的誘因有以下幾種：
1．外在過敏原 如接觸或吸人螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑等。
2．感染 上呼吸道細(xì)菌或病毒等的感染。哮喘患兒體內(nèi)可存有細(xì)菌、病毒等的特異性IgE，如吸人相應(yīng)的抗原則可引起哮喘。
3．空氣中的刺激物 煙、汽油、味道強(qiáng)烈的化學(xué)制劑、油漆等。
4．氣候變化 寒冷刺激、空氣干燥、大風(fēng)等。
5．藥物 常見的有阿司匹林、p受體阻滯劑等。
6．食物 主要為異類蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、魚蝦等。
7．運(yùn)動(dòng)性哮喘，于運(yùn)動(dòng)后突然發(fā)作，但持續(xù)時(shí)間短，可能與運(yùn)動(dòng)后過度換氣，CO2濃度降低，缺氧等有關(guān)。
三、發(fā)病機(jī)制
氣道高反應(yīng)性是哮喘的基本特征——痙攣學(xué)說
氣道慢性炎癥是哮喘的基礎(chǔ)病變——炎癥學(xué)說
1．免疫因素 過敏原與體內(nèi)特異性IgE結(jié)合，引起肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒釋放白三烯等介質(zhì)，引起支氣管平滑肌收縮、粘膜水腫、分泌物增加，導(dǎo)致支氣管狹窄，發(fā)生哮喘。而嗜酸性粒細(xì)胞的局部浸潤是導(dǎo)致哮喘氣管慢性變應(yīng)性炎癥的中心環(huán)節(jié)，在嗜酸性粒細(xì)胞顆粒內(nèi)含有的堿性蛋白和嗜酸細(xì)胞過氧化酶等，對呼吸道及肺上皮細(xì)胞有毒性作用，并可引起氣道高反應(yīng)性。
2．神經(jīng)、精神因素 β－腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)亢進(jìn)，或同時(shí)伴有α－腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加，可使支氣管平滑肌收縮，腺體分泌增加，哮喘發(fā)作。情緒劇變可激發(fā)小兒哮喘的發(fā)作。
四、臨床表現(xiàn)
嬰幼兒發(fā)病前往往有1～2天的上呼吸道感染，起病較緩；年長兒大多在接觸過敏原后發(fā)作，起病較急。哮喘發(fā)作前常有刺激性干咳、連打噴嚏、流淚等先兆，接著咯大量白粘痰，伴以呼氣性呼吸困難和哮吼聲，患兒煩躁不安，被迫采取端坐位。
體檢：可見胸廓飽滿，呈吸氣狀，叩診鼓音，聽診全肺分布有哮鳴音。重癥患兒呼吸困難加劇時(shí)，呼吸音明顯減弱，哮鳴音亦隨之消失。發(fā)作間歇期可無任何癥狀和體征。
哮喘持續(xù)狀態(tài)：哮喘發(fā)作以夜間更為嚴(yán)重，一般可自行或用平喘藥物后緩解。若哮喘急劇嚴(yán)重發(fā)作，經(jīng)合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物仍不能在24小時(shí)內(nèi)緩解，稱作哮喘持續(xù)狀態(tài)。隨著病情變化，患兒由呼吸嚴(yán)重困難的掙扎狀態(tài)轉(zhuǎn)為軟弱無力，甚至死于急性呼吸衰竭。
病久反復(fù)發(fā)作者，常伴營養(yǎng)障礙和生長發(fā)育落后，這與長期使用激素有關(guān)。到成年期后，約50％病例癥狀體征完全消失，部分病人可留有輕度肺功能障礙。
五、輔助檢查
1．外周血檢查 嗜酸性粒細(xì)胞增高(>300X106/L)。
2．X線檢查 肺透亮度增加呈過度充氣狀態(tài)，肺紋理可增多；并發(fā)支氣管肺炎或肺不張時(shí)，可見沿支氣管分布的小片狀陰影。
3．肺功能測定 顯示換氣流率和潮氣量降低，殘氣容量增加。
4．血?dú)夥治?/b> Pa02減低；病初PaC02可降低，病情嚴(yán)重時(shí)PaCO2上升；后期血pH下降。
5．皮膚試驗(yàn) 用可疑的抗原做皮膚試驗(yàn)有助于明確過敏原。
六、診斷標(biāo)準(zhǔn)
凡符合以下條件，并排除其他引起喘息的疾病，即可診斷。
1．兒童哮喘(3歲以上) ①哮喘反復(fù)發(fā)作；②平喘藥有明顯療效；③發(fā)作時(shí)肺部聞及喘鳴音。
2．嬰幼兒哮喘(3歲以下) 按記分法進(jìn)行診斷。記分原則：①哮喘發(fā)作≥3次，3分；②肺部聞及呼氣相哮鳴音，2分；③喘息突然發(fā)生，1分；④有其他過敏疾病史，1分，⑤父母有哮喘病等過敏史，1分。評分標(biāo)準(zhǔn)：總分≥5分可診斷，≤4分為哮喘性支氣管炎或疑似哮喘，可疑者如果用支氣管擴(kuò)張劑有明顯療效加2分。
3．咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma) 又稱過敏性咳嗽或隱性哮喘。診斷依據(jù)：①咳嗽反復(fù)或持續(xù)發(fā)作1個(gè)月以上，常在夜間或清晨發(fā)生，痰少，運(yùn)動(dòng)后加重；②臨床無感染征象，或經(jīng)長期抗生素治療無效；③平喘藥(支氣管擴(kuò)張劑)可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)；④有個(gè)人或家族過敏史，或氣道呈高反應(yīng)性，或過敏原皮試陽性等可作輔助診斷。
七、治療
原則：堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范執(zhí)業(yè)醫(yī)師、個(gè)體化的治療，去除病因、控制發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)。
(一)去除病因
避免接觸過敏原，去除各種誘發(fā)因素，積極治療和清除感染病灶。
(二)控制發(fā)作
解痙和抗炎治療，用藥物緩解支氣管痙攣，減輕氣道粘膜水腫和炎癥，減少粘痰分泌。
1．支氣管擴(kuò)張劑
（1)β－腎上腺素能受體興奮劑：可刺激β腎上腺素能受體，誘發(fā)cAMP的產(chǎn)生，使支氣管平滑肌松弛和肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定。常用藥物有沙丁胺醇(salbutamol，舒喘靈)、特布他林(terbutaline，喘康速)、克侖特羅(clenbuterol，氨哮素)。可采用吸人、口服等方式給藥，其中吸人治療具有用量少、起效快、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，是首選的藥物治療方法。
（2)茶堿類藥物：具有解除支氣管痙攣，抗炎、抑制肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞脫顆粒及刺激兒茶酚胺釋放等作用。常用氨茶堿、緩釋茶堿等。
（3)抗膽堿藥物：抑制迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿，使呼吸道平滑肌松弛。常用異丙托溴銨(ipratropine)。
2．腎上腺皮質(zhì)激素 能增加cAMP的合成，阻止白三烯等介質(zhì)的釋放，預(yù)防和抑制氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道反應(yīng)性，是目前治療哮喘最有效的藥物。因長期使用可產(chǎn)生眾多副作用，故應(yīng)盡可能用吸人療法，如倍氯米松(beclomethasone)氣霧吸入；對重癥，或持續(xù)發(fā)作，或其他平喘藥物難以控制的反復(fù)發(fā)作的患兒，可給予潑尼松口服，癥狀緩解后即停藥。
3．抗生素 疑伴呼吸道細(xì)菌感染時(shí)，同時(shí)選用抗生素。
(三)處理哮喘持續(xù)狀態(tài)
1．吸氧、補(bǔ)液、糾正酸中毒 可用1/5張含鈉液糾正失水，防止痰液過粘成栓；用碳酸氫鈉糾正酸中毒。
2．靜脈滴注糖皮質(zhì)激素 早期、較大劑量應(yīng)用氫化可的松或地塞米松等靜脈滴注。
3．應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑 可用沙丁胺醇霧化吸入；氨茶堿靜脈滴注；無效時(shí)給予沙丁胺醇靜脈注射。
4．靜脈漓注異丙腎上腺素 經(jīng)上述治療無效時(shí)，試用異丙腎上腺素靜脈滴注，直至PaO2及通氣功能改善，或心率達(dá)180～200次／分時(shí)停用。
5..給予鎮(zhèn)靜劑 如水合氯醛灌腸，但禁用其他鎮(zhèn)靜劑。
6..機(jī)械呼吸 指征為，①嚴(yán)重的持續(xù)性呼吸困難：②呼吸音減弱，隨之哮鳴音消失，③呼吸肌過度疲勞而使胸廓活動(dòng)受限；④意識障礙，甚至昏迷：⑤吸A40％氧氣而紫紺仍無改善，PaC02≥8.6kPa(≥65mmHg)。
(四)預(yù)防復(fù)發(fā)
1.免疫治療 如脫敏療法，應(yīng)用胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑提高機(jī)體免疫力、降低過敏性。
2. 應(yīng)用色甘酸鈉、酮替酚(甲哌噻庚酮)等藥物，以抑制肥大細(xì)胞脫顆粒、降低氣道高反應(yīng)性。
3..吸人維持量糖皮質(zhì)激素，控制氣道反應(yīng)性炎癥
4．加強(qiáng)體格鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。
八、護(hù)理診斷
l．低效性呼吸型態(tài) 與支氣管痙攣、氣道阻力增加有關(guān)。
2．清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物多且粘稠有關(guān)。
3．潛在并發(fā)癥 呼吸衰竭。
4．焦慮(anxiety) 與哮喘反復(fù)發(fā)作有關(guān)。
5．知識缺乏 與缺乏哮喘的防護(hù)知識有關(guān)。
九、護(hù)理措施
1．緩解呼吸困難
(1)遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑和腎上腺皮質(zhì)激素，并評價(jià)其效果和副作用。
(2)置患兒于坐位或半臥位，以利于呼吸，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧濃度以40％為宜，定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治�，及時(shí)調(diào)整氧流量，保持PaO2在9.3－12.0kPa(70－90mmHg)。
(3)教會并鼓勵(lì)患兒作深而慢的呼吸運(yùn)動(dòng)。
(4)監(jiān)測生命體征，注意呼吸困難的表現(xiàn)及病情變化，若出現(xiàn)意識障礙、呼吸衰竭等及時(shí)給予機(jī)械呼吸。
2．維持氣道通暢
(1)保持病室空氣清新，溫濕度適宜。
(2)給予霧化吸入、胸部叩擊、震顫，以促進(jìn)分泌物的排出，病情許可的情況下進(jìn)行體位引流，對痰液多而無力咳出者，及時(shí)吸痰。
(3)保證患兒攝入足夠的水分，以降低分泌物的粘稠度，防止痰栓形成。
(4)若有感染，遵醫(yī)囑給予抗生素。
3．密切監(jiān)測病情 若患兒出現(xiàn)紫紺；大汗淋漓、心率增快、血壓下降、呼吸音減弱等表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并共同搶救。
4．做好心理護(hù)理
(1)保持病室安靜，避免有害氣味及強(qiáng)光的刺激，以保證患兒的休息；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。
(2)哮喘發(fā)作時(shí)，守護(hù)并安撫患兒，鼓勵(lì)患兒將不適及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員，盡量滿足患兒合理的要求。
(3)允許患兒及家長表達(dá)感情；向患兒家長解釋哮喘的誘因、治療過程及預(yù)后，指導(dǎo)他們以正確的態(tài)度對待患兒，并發(fā)揮患兒的主觀能動(dòng)性，使其學(xué)會自我護(hù)理、預(yù)防復(fù)發(fā)。
5．健康教育
(1)指導(dǎo)患兒學(xué)會呼吸運(yùn)動(dòng)以強(qiáng)化橫膈呼吸肌。在執(zhí)行呼吸運(yùn)動(dòng)前，應(yīng)先清除呼吸道分泌物。
腹部呼吸運(yùn)動(dòng)：①平躺，雙手平放在身體兩側(cè)，膝彎曲，腳平放地板；②用鼻連續(xù)吸氣并放松上腹部，但胸部不擴(kuò)張；③縮緊雙唇，慢慢吐氣直到吐完；④重復(fù)以上動(dòng)作10次。
向前彎曲運(yùn)動(dòng)：①坐在椅上，背伸直，頭向前向下低至膝部，使腹肌收縮；②慢慢上升軀干并由鼻吸氣，擴(kuò)張上腹部；③胸部保持直立不動(dòng)，由口將氣慢慢吹出。
胸部擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)：①坐在椅上，將手掌放在左右兩側(cè)的最下肋骨上；②吸氣，擴(kuò)張下肋骨，然后由口吐氣，收縮上胸部和下肋骨；③用手掌下壓肋骨，可將肺底部的空氣排出，④重復(fù)以上動(dòng)作10次。
(2)介紹有關(guān)用藥及防病知識：①增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防呼吸道感染；②指導(dǎo)患兒及家長確認(rèn)哮喘發(fā)作的誘因，避免接觸可能的過敏原，去除各種誘發(fā)因素(如避免患兒暴露在寒冷的空氣中，避免與呼吸道感染的人接觸等；③教會患兒及家長根據(jù)患兒自身表現(xiàn)進(jìn)行病情監(jiān)測，辨認(rèn)哮喘發(fā)作的早期征象、發(fā)作表現(xiàn)及適當(dāng)?shù)奶幚矸椒�；④教會患兒及家長選用長期預(yù)防與快速緩解的藥物，正確、安全用藥；⑤在適當(dāng)時(shí)候及時(shí)就醫(yī)，以控制哮喘嚴(yán)重發(fā)作。
幾種特殊類型上感
1．皰疹性咽峽炎 由柯薩奇A組病毒引起，好發(fā)于夏秋季。表現(xiàn)為急起高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等，體檢可見咽充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有2~4cm大小的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍�；純阂蛱弁炊绊懲萄屎瓦M(jìn)食。病程1周左右。
2．咽—結(jié)合膜熱 由腺病毒引起，春夏季發(fā)病多，可在集體兒童機(jī)構(gòu)中流行。臨床以發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎為特征。表現(xiàn)為高熱、咽痛、一側(cè)或雙側(cè)眼結(jié)合膜炎，眼分泌物不多，但見明顯眼瞼浮腫、羞明、流淚，頸部耳后淋巴結(jié)腫大，有時(shí)伴胃腸道癥狀。病程1～2周。
