病理學(xué)理論與實(shí)驗(yàn)教學(xué)-電子教材:淋巴造血系統(tǒng)疾病

第九章  淋巴造血系統(tǒng)疾病

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淋巴結(jié)反應(yīng)性病變

  淋巴結(jié)反應(yīng)性增生

  淋巴結(jié)的特殊感染

淋巴樣腫瘤

淋巴樣腫瘤的分類(lèi)

霍奇金淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤

髓樣腫瘤

急性髓性白血病

慢性骨髓增生性疾病

附：類(lèi)白血病反應(yīng)

組織細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞腫瘤

  惡性組織細(xì)胞增生癥

Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥

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淋巴造血系統(tǒng)包括骨髓、淋巴結(jié)、結(jié)外淋巴組織、脾臟、肝臟和胸腺等。在生理?xiàng)l件下?lián)��?fù)著重要的功能。由于淋巴造血組織更新快，終身處于不斷的增殖狀態(tài)，所以對(duì)于內(nèi)外刺激十分敏感，容易發(fā)生疾病。淋巴造血系統(tǒng)與其他系統(tǒng)在解剖學(xué)和生理學(xué)上最大的不同是淋巴造血系統(tǒng)包括分散在全身各處的許多組織，而這些組織和器官在生理情況下就存在著造血細(xì)胞的交流和相互影響。所以在考慮淋巴造血組織疾病的時(shí)候，切忌將病變局限在某一個(gè)器官或組織。

淋巴造血系統(tǒng)疾病可分為紅細(xì)胞系統(tǒng)疾病，白細(xì)胞系統(tǒng)疾病和凝血病三大類(lèi)。在日常醫(yī)療中，淋巴結(jié)和骨髓活檢、骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)和血液細(xì)胞學(xué)檢查是診斷淋巴造血系統(tǒng)疾病的最重要的方法�，F(xiàn)代的分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，許多淋巴造血系統(tǒng)遺傳性疾病和腫瘤均有基因的改變。目前已知的幾種與基因改變有關(guān)的腫瘤主要集中在淋巴細(xì)胞來(lái)源的腫瘤中。因此，分子生物學(xué)和免疫組織化學(xué)在現(xiàn)代血液病的診斷中已成為不可缺少的工具。

本章簡(jiǎn)要介紹淋巴結(jié)的反應(yīng)性疾病，重點(diǎn)討論淋巴造血組織的腫瘤，并按照最新版WHO關(guān)于淋巴造血組織腫瘤的分類(lèi)，以細(xì)胞來(lái)源為線(xiàn)索，分別介紹淋巴樣腫瘤、髓樣腫瘤、組織細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞腫瘤。

第一節(jié) 淋巴結(jié)反應(yīng)性病變

淋巴結(jié)是機(jī)體重要的免疫器官，是抗原、抗原呈遞細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反應(yīng)的場(chǎng)所。各種刺激因素如病原微生物感染、化學(xué)藥物、外來(lái)的毒物、異物、機(jī)體自身的代謝產(chǎn)物等均可引起淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞的增生，使淋巴結(jié)腫大。組織學(xué)上淋巴結(jié)反應(yīng)性改變的模式主要有以下5種，但實(shí)際上常常表現(xiàn)為幾種改變同時(shí)或貫序出現(xiàn)：①淋巴濾泡（B細(xì)胞區(qū))增生；②副皮質(zhì)區(qū)（T細(xì)胞區(qū))增生；③竇組織細(xì)胞增生；④肉芽腫形成；⑤急性化膿性炎癥。

一、淋巴結(jié)反應(yīng)性增生

淋巴結(jié)反應(yīng)性增生（reactive hyperplasia of the lymph node)是淋巴結(jié)最常見(jiàn)的良性增生。一般發(fā)生在炎癥的引流淋巴結(jié)。如扁桃體發(fā)炎、牙痛時(shí)的頸部淋巴結(jié)。也稱(chēng)為非特異性淋巴結(jié)炎（non-specific lymphadenitis)。

病理改變

病變的淋巴結(jié)肉眼觀(guān)一般為輕度腫大，直徑多在1~2cm。組織學(xué)表現(xiàn)為淋巴濾泡（B細(xì)胞區(qū))增生、副皮質(zhì)區(qū)（T細(xì)胞區(qū))增生、竇組織細(xì)胞增生三種模式以及上述三種模式的混合存在。如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis)病人的淋巴結(jié)以淋巴濾泡的增生為主，鏡下可見(jiàn)淋巴濾泡的數(shù)量增多、體積增大。在擴(kuò)大的生發(fā)中心內(nèi)有較多活化的B淋巴細(xì)胞（中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞)，核分裂像多見(jiàn)。還可見(jiàn)少數(shù)胞漿豐富淺染，含有吞噬的核碎片的組織細(xì)胞散布于其中（圖10-1)。在髓索內(nèi)可見(jiàn)較多成熟的漿細(xì)胞。在病毒感染所致的淋巴結(jié)反應(yīng)性增生（如傳染性單核細(xì)胞增多癥，infectious mononucleosis)則以副皮質(zhì)區(qū)增生為主，表現(xiàn)為副皮質(zhì)區(qū)變寬，血管增多，其中可見(jiàn)一些活化的、核形不規(guī)則的細(xì)胞和T免疫母細(xì)胞。竇組織細(xì)胞增生時(shí)表現(xiàn)為髓質(zhì)淋巴竇開(kāi)放，竇內(nèi)充滿(mǎn)大量組織細(xì)胞。

當(dāng)腫大的淋巴結(jié)內(nèi)有旺盛的反應(yīng)性淋巴濾泡增生時(shí)，應(yīng)注意與濾泡性淋巴瘤相區(qū)別。

二、淋巴結(jié)的特殊感染

淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)生各種特殊感染的特點(diǎn)是：①由特殊的病原微生物引起，如結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體和真菌等；②有特殊的病理改變，一般為肉芽腫性炎；③經(jīng)特殊染色在病變組織、分泌物或體液中可能找到相關(guān)的病原微生物；④在臨床上需要特殊的藥物治療。

（一)淋巴結(jié)結(jié)核（tubercular lymphadenitis)

淋巴結(jié)結(jié)核是淋巴結(jié)最常見(jiàn)的特殊感染，可發(fā)生在任何年齡組的人群，但以青年女性多見(jiàn)。淋巴結(jié)結(jié)核可單獨(dú)存在，也可與肺結(jié)核同時(shí)存在或作為全身播散性結(jié)核的一部分而出現(xiàn)。在臨床上常表現(xiàn)為一組淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)可融合成塊，也可穿破皮膚形成經(jīng)久不愈的竇道，有液化的干酪樣壞死物流出（瘰疬)。組織學(xué)的基本病變?yōu)榘橛懈衫覙訅乃赖娜庋磕[性炎——結(jié)核結(jié)節(jié)（tubercles)�？顾崛旧�（fast-anti stain)后，在油鏡下仔細(xì)檢查如找到染成紫紅色的結(jié)核分支桿菌，即可明確診斷（可參見(jiàn)炎癥和結(jié)核病有關(guān)內(nèi)容)

（二)淋巴結(jié)真菌感染

淋巴結(jié)較常見(jiàn)的真菌感染是曲菌和新型隱球菌，真菌是條件致病菌，淋巴結(jié)的真菌感染常常是作為機(jī)體全身感染的一部分而存在的。它好發(fā)于兒童和老年人，尤其是長(zhǎng)期、大量使用免疫抑制劑、激素或廣譜抗菌素的人群。在臨床上常表現(xiàn)為全身淋巴結(jié)輕度腫大、活動(dòng)。組織學(xué)改變：曲菌感染是化膿性炎及膿腫形成，六胺銀或PAS染色可清楚地顯示曲菌菌絲；而在新型隱球菌感染則為肉芽腫性炎，粘液卡紅染色在異物型多核巨細(xì)胞胞漿內(nèi)可見(jiàn)到有厚的夾膜的菌體（參見(jiàn)傳染病有關(guān)內(nèi)容)。

第二節(jié) 淋巴樣腫瘤

原發(fā)于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織等處的惡性腫瘤絕大多數(shù)來(lái)源于淋巴細(xì)胞，故以往稱(chēng)為惡性淋巴瘤（malignant lymphoma)，簡(jiǎn)稱(chēng)淋巴瘤。但原發(fā)于淋巴結(jié)的惡性腫瘤也可以來(lái)源于粒細(xì)胞、Langerhans細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等。在2000年新版的WHO關(guān)于淋巴造血組織腫瘤的分類(lèi)中，將所有來(lái)源于淋巴細(xì)胞的惡性腫瘤稱(chēng)為淋巴樣腫瘤（lymphoid neoplasms)，指來(lái)源于淋巴細(xì)胞及其前體細(xì)胞的惡性腫瘤，包括惡性淋巴瘤、淋巴細(xì)胞白血病、毛細(xì)胞白血病和漿細(xì)胞腫瘤（多發(fā)性骨髓瘤)等。淋巴樣腫瘤可發(fā)生在淋巴結(jié)、骨髓、脾臟、胸腺和結(jié)外淋巴組織等處。

由于淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫系統(tǒng)的主要成分，故淋巴瘤也被認(rèn)為是機(jī)體免疫系統(tǒng)的免疫細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。發(fā)生腫瘤性（克隆性)增殖的細(xì)胞為淋巴細(xì)胞（B細(xì)胞、T細(xì)胞和NK細(xì)胞等)及其前體細(xì)胞。淋巴樣腫瘤可以看成是被阻斷在B細(xì)胞和T細(xì)胞分化過(guò)程中某一階段淋巴細(xì)胞的單克隆性增生所致(參見(jiàn)圖10-2淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化)。由于淋巴樣腫瘤是免疫細(xì)胞來(lái)源的，因此淋巴樣腫瘤的病人常可產(chǎn)生各種免疫功能的異常，如血清免疫球蛋白的增高等。由于腫瘤性增生的淋巴細(xì)胞在形態(tài)學(xué)、免疫表型和生物學(xué)特性上都部分相似于其相應(yīng)的正常細(xì)胞，因此可以從形態(tài)學(xué)、免疫表型和基因水平上判定腫瘤細(xì)胞的屬性，輔助淋巴樣腫瘤的診斷。

一、淋巴樣腫瘤的分類(lèi)

根據(jù)瘤細(xì)胞的形態(tài)、免疫表型和分子生物學(xué)特點(diǎn)，可將淋巴樣腫瘤分為兩大類(lèi)，即霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL)，后者包括前體B和T細(xì)胞腫瘤、成熟（外周)B細(xì)胞腫瘤、成熟（外周)T和NK細(xì)胞腫瘤。并包含了以往的淋巴細(xì)胞白血病在內(nèi)。國(guó)外的研究表明：絕大多數(shù)淋巴樣腫瘤（80%~85%)是B細(xì)胞來(lái)源的，其次為T(mén)/NK細(xì)胞源性的，而真正的組織細(xì)胞性腫瘤罕見(jiàn)。

我國(guó)的資料顯示淋巴瘤在我國(guó)約占所有惡性腫瘤的3%～4%。急性淋巴細(xì)胞白血病約占所有白血病的30%。急性淋巴細(xì)胞白血病和淋巴瘤多見(jiàn)于兒童和年輕人，而慢性淋巴細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤和毛細(xì)胞白血病則多見(jiàn)于中老年人。按照新的WHO分類(lèi)，我國(guó)主要發(fā)生在成人淋巴結(jié)的淋巴樣腫瘤主要有彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病和外周T細(xì)胞淋巴瘤；淋巴結(jié)外的主要有結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（粘膜相關(guān)淋巴瘤)和NK/T細(xì)胞淋巴瘤；在兒童和青少年則主要是急性淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤和HL。

WHO關(guān)于淋巴造血組織腫瘤的分類(lèi)（2000, 表10-1)。它們反映出對(duì)淋巴瘤從單純形態(tài)分類(lèi)、形態(tài)與功能分類(lèi)，再到臨床、形態(tài)學(xué)、免疫標(biāo)記、細(xì)胞遺傳學(xué)和基因分析相結(jié)合分類(lèi)的演變過(guò)程。以下簡(jiǎn)要介紹Kiel分類(lèi)的原則和WHO關(guān)于淋巴樣腫瘤的分類(lèi)。

WHO分類(lèi)將淋巴系統(tǒng)的腫瘤分為三大部分，即B細(xì)胞腫瘤，T和NK細(xì)胞腫瘤，以及HL。在B細(xì)胞腫瘤及T和NK細(xì)胞腫瘤中，又分為前體細(xì)胞（precursor)和外周（成熟)細(xì)胞腫瘤兩大類(lèi)。

表10-1   WHO關(guān)于淋巴樣腫瘤的分類(lèi)（2000)

有下劃線(xiàn)的亞型為成人常見(jiàn)亞型，有*的為兒童常見(jiàn)亞型。

二、霍奇金淋巴瘤

霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HL)具有以下特點(diǎn)：①通常累及淋巴結(jié)，主要是頸部淋巴結(jié)；②病人以?xún)和�和青年成人為主；③腫瘤細(xì)胞，即R-S（Reed-Sternberg)細(xì)胞和Hodgkin細(xì)胞（散在分布的多核或單核的瘤巨細(xì)胞（總稱(chēng)H/R-S細(xì)胞)，僅占細(xì)胞總數(shù)的少部分，并分散在豐富的反應(yīng)性炎細(xì)胞和伴隨細(xì)胞群之中；④腫瘤細(xì)胞通常為T(mén)細(xì)胞圍繞，形成玫瑰花環(huán)。在我國(guó)，HL的發(fā)病率低于西方國(guó)家，但在兒童和青年中并不少見(jiàn)。

在歷史上對(duì)HL有不同的分類(lèi)，近醫(yī)學(xué)招聘網(wǎng)20年來(lái)的生物學(xué)和臨床研究發(fā)現(xiàn)HL是由兩大類(lèi)組成的，即結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL和經(jīng)典型HL。2000年WHO分類(lèi)肯定了這兩大類(lèi)疾病在臨床特點(diǎn)、生物學(xué)行為、形態(tài)學(xué)改變、免疫學(xué)標(biāo)記和免疫球蛋白基因重排等方面是不同的。

HL分期對(duì)治療方案及判斷預(yù)后有重要作用，至今仍廣泛應(yīng)用修改后的Ann Arbor分期系統(tǒng)（表10-2)。這一系統(tǒng)也基本上適用于NHL。

表10-2  由Costwolds修改的Ann Arbor分期（1989)

病理改變

HL最常累及頸部淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)，其次為腋下淋巴結(jié)（圖10-3)、縱膈淋巴結(jié)、腹膜后和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)等。局部淋巴結(jié)的無(wú)痛性、進(jìn)行性腫大往往是首發(fā)癥狀，也是導(dǎo)致病人就診的主要原因。晚期可累及脾、肝、骨髓等處，以脾臟受累相對(duì)多見(jiàn)。

大體改變，病變的淋巴結(jié)腫大，早期可活動(dòng)，隨著病程的進(jìn)展，相鄰的腫大的淋巴結(jié)相互粘連、融合成大的腫塊，有時(shí)直徑可達(dá)到10cm以上，不易推動(dòng)。若發(fā)生在頸部淋巴結(jié)時(shí)，甚至可形成包繞頸部的巨大腫塊。隨著纖維化的增加，腫塊由軟變硬。腫塊常呈結(jié)節(jié)狀，切面灰白色呈魚(yú)肉狀，可有灶性壞死。

鏡下改變，HL的組織學(xué)特征是在以淋巴細(xì)胞為主的多種炎細(xì)胞混合浸潤(rùn)的背景上，有不等量的R-S細(xì)胞及其變異細(xì)胞散布。經(jīng)典型的R-S細(xì)胞（診斷性R-S細(xì)胞)是一種直徑20~50mm或更大的雙核或多核的瘤巨細(xì)胞。瘤細(xì)胞呈圓形或橢圓形，胞漿豐富，略嗜酸性或嗜堿性，細(xì)胞核圓形或橢圓形，雙核或多核。染色質(zhì)粗糙，沿核膜聚集呈塊狀，核膜厚而清楚。核內(nèi)有一大而醒目的、直徑與紅細(xì)胞相當(dāng)?shù)摹⑹人嵝缘闹形坏暮巳�，呈包含體樣，核仁周?chē)�有空暈。典型的R-S細(xì)胞的雙核面對(duì)面的排列，彼此對(duì)稱(chēng)，形成所謂鏡影細(xì)胞（mirror image cell)（圖10-4)。除了經(jīng)典型的R-S細(xì)胞外，具有上述的形態(tài)的單核瘤巨細(xì)胞稱(chēng)為霍奇金細(xì)胞（Hodgkin cell)，其出現(xiàn)提示HL的可能，但尚不足以確診。一般認(rèn)為霍奇金細(xì)胞是經(jīng)典型R-S細(xì)胞的前體細(xì)胞。R-S細(xì)胞的常見(jiàn)其他變異如：①腔隙型R-S細(xì)胞，即陷窩（lacunar)細(xì)胞：該類(lèi)細(xì)胞體積大，直徑約為40～50mm，胞漿豐富而空亮，核多葉而皺折，核膜薄，染色質(zhì)稀疏，核仁多個(gè)，且較典型的R-S的核仁小，嗜堿性。胞漿的空亮是由于甲醛固定后胞漿收縮至核膜附近所致，見(jiàn)于結(jié)節(jié)硬化型和混合細(xì)胞型HL；②多形性R-S細(xì)胞，瘤細(xì)胞體積大，大小形態(tài)多不規(guī)則，可以呈梭形，有明顯的多形性。核大，形態(tài)不規(guī)則，染色質(zhì)粗，有明顯的大核仁。核分裂像多見(jiàn)，常見(jiàn)多極核分裂。見(jiàn)于淋巴細(xì)胞減少型HL。經(jīng)典型H/R-S細(xì)胞及其變異僅見(jiàn)于經(jīng)典型HL而不見(jiàn)于結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL。而在結(jié)節(jié)型淋巴細(xì)胞為主型中出現(xiàn)的腫瘤性細(xì)胞為L(zhǎng)&H型R-S細(xì)胞，或稱(chēng)“爆米花”細(xì)胞（popcorn cell)。L&H型R-S細(xì)胞大小類(lèi)似免疫母細(xì)胞或者更大，常為單核，胞漿少，核有皺或分葉狀，故稱(chēng)為“爆米花”細(xì)胞。染色質(zhì)常呈泡狀，核膜薄，核仁常為多個(gè)，嗜堿性，較典型的R-S細(xì)胞小，但有時(shí)也可見(jiàn)部分L&H型R-S細(xì)胞有更為明顯的核仁，類(lèi)似典型性R-S細(xì)胞。

幾乎所有的經(jīng)典的HL的H/R-S細(xì)胞為CD30陽(yáng)性，大多數(shù)（75%-85%)為CD15陽(yáng)性。但并不表達(dá)T細(xì)胞和B細(xì)胞標(biāo)記。單個(gè)細(xì)胞提取的DNA作PCR分析發(fā)現(xiàn)98%的經(jīng)典的HL有Ig基因的單克隆性重排。提示經(jīng)典的HL仍然來(lái)源于B細(xì)胞。經(jīng)典型HL又可進(jìn)一步分為：結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞減少型和富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典型HL（表10-1)。

結(jié)節(jié)型淋巴細(xì)胞為主型HL的L&H型R-S細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記CD20。也可出現(xiàn)免疫球蛋白的單輕鏈陽(yáng)性。但不表達(dá)經(jīng)典的R-S細(xì)胞標(biāo)記CD30和CD15。基因分析發(fā)現(xiàn)L&H型R-S細(xì)胞具有單克隆性的Ig基因重排，提示此型HL也來(lái)源于B細(xì)胞。

HL瘤組織內(nèi)有不等量的炎性或反應(yīng)性成分組成的“背景”，以淋巴細(xì)胞為主，還有漿細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和組織細(xì)胞等，這在一定程度上反映了機(jī)體抗腫瘤的免疫狀態(tài)，與HL的組織學(xué)分型和預(yù)后關(guān)系密切。反應(yīng)性成分的數(shù)量和比例隨病程的進(jìn)展逐漸減少，而纖維組織的增生及玻璃樣變等則逐漸增多。

組織學(xué)分型

1．經(jīng)典型HL（classical Hodgkin's lymphoma, CHL) 經(jīng)典的HL是由分散在各種非腫瘤性的小淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞、纖維母細(xì)胞和膠原纖維形成的混合性浸潤(rùn)背景中的由單核的Hodgkin細(xì)胞和多核的Reed-Sternberg細(xì)胞組成的單克隆性的淋巴樣腫瘤�；�于反應(yīng)性的背景浸潤(rùn)和腫瘤性的H/R-S細(xì)胞的特點(diǎn)，經(jīng)典的HL可分為四種亞型，即富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典HL、結(jié)節(jié)硬化型HL、混合細(xì)胞型HL和淋巴細(xì)胞減少型HL。在以上各組織學(xué)亞型中，腫瘤性的H/R-S細(xì)胞的免疫表型和分子遺傳學(xué)特點(diǎn)是一致的，而臨床特點(diǎn)在各亞型則有所不同。

經(jīng)典的HL占所有HL的95%，發(fā)病高峰在10～35歲和老年。有傳染性單核細(xì)胞增多癥歷史的病人發(fā)病率較高。家族史和地理特點(diǎn)也有報(bào)告。發(fā)生在頸部淋巴結(jié)的占75%，然后是縱膈、腋下和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。非對(duì)稱(chēng)性的淋巴結(jié)，如腸系膜和滑車(chē)上淋巴結(jié)很少累及。55%的病人發(fā)病時(shí)處于I-II期。大約60%的病人，其中大多數(shù)是結(jié)節(jié)硬化型，由縱膈累及。脾臟累及不少見(jiàn)（20%)，脾臟累及后可增加結(jié)外播散的危險(xiǎn)。骨髓累及僅5%。由于骨髓中無(wú)淋巴管，骨髓累及提示有血行播散（IV期)。

鏡下見(jiàn)淋巴結(jié)受累區(qū)域由數(shù)量不一的H/R-S細(xì)胞和豐富的炎性細(xì)胞背景組成。腫瘤性H/R-S細(xì)胞僅僅占細(xì)胞總數(shù)的0.1%-10%。而反應(yīng)性成分的比例按照組織學(xué)亞型的不同而有所不同。

（1)結(jié)節(jié)硬化型HL：結(jié)節(jié)硬化型HL（nodular sclerosis, NSHL)是經(jīng)典的HL的一種亞型，其組織學(xué)特點(diǎn)為至少存在一個(gè)膠原纖維包繞的結(jié)節(jié)和腔隙型的H/R-S細(xì)胞。該型在歐美為最常見(jiàn)的亞型，約占70%。在中國(guó)統(tǒng)計(jì)占30%-40%。結(jié)節(jié)硬化型HL不轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌麃喰�，而是按照富于�?xì)胞期®結(jié)節(jié)形成®融合®纖維化的程期發(fā)展。

光鏡病變：累及的淋巴結(jié)呈結(jié)節(jié)狀的生長(zhǎng)方式、膠原束分割和腔隙型H/R-S細(xì)胞三大特點(diǎn)。①寬的少有纖維母細(xì)胞的膠原束圍繞至少一個(gè)結(jié)節(jié)，膠原束在相差顯微鏡下觀(guān)察呈雙折光改變，膠原分割的過(guò)程中伴有淋巴結(jié)的包膜增厚；②結(jié)節(jié)內(nèi)，腔隙型H/R-S細(xì)胞常分散在炎性背景中；③有時(shí)也可見(jiàn)診斷性的R-S細(xì)胞。

（2)富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典型HL（lymphocyte-rich classicalHodgkin lymphoma)：是一種具有以小淋巴細(xì)胞為主的，缺乏嗜酸性和嗜中性粒細(xì)胞的，呈結(jié)節(jié)性或彌漫性細(xì)胞背景的，有散在的H/R-S細(xì)胞的亞型。約占所有HL的5%�？梢赞D(zhuǎn)變?yōu)榛旌霞?xì)胞型。

鏡下可見(jiàn)結(jié)節(jié)性和彌漫性?xún)煞N生長(zhǎng)方式，以結(jié)節(jié)性多見(jiàn)。多個(gè)結(jié)節(jié)侵犯淋巴結(jié)，可導(dǎo)致結(jié)節(jié)之間的T區(qū)的減少或缺乏。

（3)混合細(xì)胞型HL（mixed cellularity, MCHL)：是經(jīng)典的HL的一種亞型，組織學(xué)特點(diǎn)為散在的經(jīng)典的H/R-S細(xì)胞分散在彌漫性或模糊的結(jié)節(jié)性的炎性背景中，無(wú)結(jié)節(jié)性的硬化和纖維化。

約占所有經(jīng)典的HL的20%～25%。在發(fā)展中國(guó)家和HIV感染病人中本型更為多見(jiàn)，國(guó)外報(bào)告的中位發(fā)病年齡為37歲，70%為男性。中國(guó)的報(bào)告約占所有HL的40%以上。尤其在兒童多見(jiàn)并和EB病毒感染有一定的關(guān)系。此型預(yù)后較好。后期可轉(zhuǎn)為淋巴細(xì)胞減少型HL。

鏡下見(jiàn)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，淋巴結(jié)可呈部分（常在副皮質(zhì)區(qū))或彌漫性受累。散在的霍奇金細(xì)胞與數(shù)量相當(dāng)多的診斷性的R-S細(xì)胞散在分布于各種炎細(xì)胞（包括小淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、漿細(xì)胞等)組成的背景中（圖10-4)。可有嗜酸性無(wú)定型物質(zhì)沉積。還有灶性的壞死，壞死灶周?chē)�可有纖維化，但膠原纖維無(wú)雙折光。有時(shí)可見(jiàn)散在上皮樣細(xì)胞團(tuán)，甚至可有肉芽腫形成。

（4)淋巴細(xì)胞減少型HL（lymphocyte depletion, LDHL)：是一種罕見(jiàn)的彌漫性的以H/R-S細(xì)胞增多或者非腫瘤性淋巴細(xì)胞減少為特點(diǎn)的經(jīng)典HL。其在所有HL中所占百分比少于5%。中位發(fā)病年齡為37歲，75%為男性。常伴有HIV感染，在發(fā)展中國(guó)家更為多見(jiàn)。預(yù)后是本病各型中最差的。

此型的組織學(xué)特點(diǎn)為淋巴細(xì)胞的數(shù)量減少而R-S細(xì)胞或變異型的多形性R-S細(xì)胞相對(duì)較多。包括兩種不同的形態(tài)：①?gòu)浡�纖維化型，淋巴結(jié)內(nèi)細(xì)胞明顯減少，由排列不規(guī)則的非雙折光性網(wǎng)狀纖維增加和無(wú)定形蛋白物質(zhì)的沉積所取代。其間有少數(shù)診斷性R-S細(xì)胞、組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。常有壞死；②網(wǎng)狀細(xì)胞型，特點(diǎn)是細(xì)胞豐富。由多數(shù)多形性R-S細(xì)胞和少量診斷性R-S細(xì)胞組成。甚至可見(jiàn)梭形腫瘤細(xì)胞。成熟淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞和組織細(xì)胞少見(jiàn)。壞死區(qū)較其他類(lèi)型HL更為廣泛。

2．結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL（nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma, NLPHL)是一種以結(jié)節(jié)性，或者結(jié)節(jié)性和彌漫性的多型性增生為特點(diǎn)的單克隆性的B細(xì)胞腫瘤。

結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL約占所有HL的5%，病人多數(shù)為男性，最常見(jiàn)于30～50歲年齡組。病程較慢，易復(fù)發(fā)，對(duì)于治療反應(yīng)好，部分病人可轉(zhuǎn)化為大B細(xì)胞淋巴瘤。

鏡下可見(jiàn)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)全部或部分為結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)取代，或結(jié)節(jié)性及彌漫性浸潤(rùn)取代。結(jié)節(jié)由彌漫分布的小淋巴細(xì)胞、散在組織細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞混合組成。其中有散在的L&H型R-S細(xì)胞。在結(jié)節(jié)邊緣可見(jiàn)組織細(xì)胞和多克隆性漿細(xì)胞，缺乏嗜酸性粒細(xì)胞。彌漫性區(qū)域由小淋巴細(xì)胞組成，組織細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞散在或成簇分布，可有數(shù)量不等的L&H型R-S細(xì)胞。

診斷方法

HL的診斷依賴(lài)于淋巴結(jié)活檢。如有典型的R-S細(xì)胞和適當(dāng)?shù)谋尘案淖兛稍\斷該病。當(dāng)病變組織中缺乏診斷性R-S細(xì)胞或只有各種變異型腫瘤細(xì)胞時(shí)，需要免疫組化染色，如CD30、CD15等來(lái)協(xié)助診斷。在結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型的診斷中免疫表型的意義更為重要。

三、非霍奇金淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma,NHL)約占所有淋巴瘤80%~90%，其中有三分之二原發(fā)于淋巴結(jié)，三分之一原發(fā)于淋巴結(jié)外器官或組織，如消化和呼吸道、肺、皮膚、涎腺、甲狀腺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。

NHL的診斷依賴(lài)于對(duì)病變淋巴結(jié)或相關(guān)組織的活檢。病理學(xué)診斷至少應(yīng)包括兩個(gè)部分，即組織學(xué)分型和腫瘤細(xì)胞的免疫表型，必要時(shí)需進(jìn)行免疫球蛋白和T細(xì)胞受體基因重排分析，以及細(xì)胞遺傳學(xué)方面的檢測(cè)。以下介紹幾種有代表性的NHL亞型。

（一)前體B細(xì)胞和T細(xì)胞腫瘤

前體B細(xì)胞和T細(xì)胞腫瘤是由不成熟的淋巴細(xì)胞——前體B細(xì)胞或前體T細(xì)胞來(lái)源的一類(lèi)具有高度侵襲性的腫瘤。隨腫瘤進(jìn)展時(shí)期的不同，在臨床和組織病理學(xué)上可表現(xiàn)為淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（lymphoblalstic lymphoma,LBL)、急性淋巴母細(xì)胞白血�。╝cute lymphoblasticleukemia, ALL)或淋巴瘤和白血病共存的狀態(tài)。由于ALL和LBL同屬于一個(gè)亞型，組織學(xué)的改變無(wú)法區(qū)別，命名可根據(jù)臨床表現(xiàn)，如果病變局限于腫塊，沒(méi)有或者只有最少的骨髓和外周血累及，命名為L(zhǎng)BL；如果有廣泛地骨髓和外周血受累，則診斷為ALL。按照法、英、美協(xié)作組關(guān)于急性白血病的FAB分類(lèi)，根據(jù)骨髓涂片中母細(xì)胞的分化程度、形態(tài)和細(xì)胞化學(xué)特點(diǎn)，將ALL分為了L1、L2、L3三種亞型。在2000年的WHO分類(lèi)中，將L1和L2合并并按照免疫表型進(jìn)行進(jìn)一步劃分。

病理改變

ALL/LBL的特點(diǎn)是骨髓內(nèi)腫瘤性淋巴母細(xì)胞的彌漫性增生，取代原骨髓組織，并可浸潤(rùn)全身各器官、組織，特別是淋巴結(jié)、肝和脾臟等，多引起全身淋巴結(jié)腫大。鏡下見(jiàn)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)有不同程度的破壞，大量母細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，并可累及淋巴結(jié)的被膜和結(jié)外脂肪組織。浸潤(rùn)脾臟時(shí)致脾臟中度腫大，鏡下見(jiàn)紅髓中母細(xì)胞浸潤(rùn)，并可壓迫白髓。浸潤(rùn)肝臟時(shí)致肝臟中度腫大，鏡下見(jiàn)母細(xì)胞主要浸潤(rùn)于匯管區(qū)及其周?chē)�肝竇內(nèi)。ALL/LBL還可以浸潤(rùn)腦、脊髓、周?chē)�神�?jīng)、心肌、腎臟、腎上腺、甲狀腺、睪丸和皮膚等乃至全身各器官和組織。前T細(xì)胞性的LBL/ALL常有特征性的縱膈腫塊。

免疫表型和細(xì)胞遺傳學(xué)

免疫表型：約95%的ALL/LBL病例的母細(xì)胞均表達(dá)原始淋巴細(xì)胞的標(biāo)記——末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶（terminal deoxynucleotidyltransferase, TdT)，相當(dāng)部分病例之瘤細(xì)胞表達(dá)CD10抗原，以及B和T淋巴細(xì)胞分化抗原（表10-3)。細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)示90%以上ALL的瘤細(xì)胞有染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)的異常，但未發(fā)現(xiàn)特征性的細(xì)胞遺傳學(xué)改變。

臨床表現(xiàn)

前-B細(xì)胞性ALL/LBL患者主要是10歲以?xún)?nèi)兒童，有骨髓廣泛受累，肝、脾和淋巴結(jié)腫大，以及周?chē)�血出現(xiàn)異常細(xì)胞等。前-T細(xì)胞性ALL患者多為青少年，常有縱隔腫塊，甚至可出現(xiàn)上腔靜脈壓迫和呼吸道壓迫癥狀。由于骨髓內(nèi)腫瘤細(xì)胞的增生抑制了骨髓正常造血功能而致患者產(chǎn)生貧血、成熟粒細(xì)胞減少、血小板減少、出血和繼發(fā)感染等。骨痛和關(guān)節(jié)痛可為顯著表現(xiàn)。由于治療方案的不同，ALL/LBL必須和急性髓性（粒細(xì)胞)白血病（AML)相區(qū)別。

（二)成熟（外周)B細(xì)胞腫瘤

成熟B細(xì)胞腫瘤是外周B細(xì)胞的腫瘤，在全球范圍約占所有NHL的85%。成熟B細(xì)胞腫瘤的兩種最多見(jiàn)的亞型，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤在西方國(guó)家的統(tǒng)計(jì)中超過(guò)NHL的50%，在我國(guó)也超過(guò)40%。

1．慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（chronic lymphocyticleukemia / small lymphocytic lymphoma，CLL/SLL)  CLL/SLL是由成熟的B細(xì)胞來(lái)源的惰性的腫瘤。隨腫瘤發(fā)展時(shí)期的不同，在臨床和病理上可表現(xiàn)為小淋巴細(xì)胞淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病或淋巴瘤和白血病共存的狀態(tài)。CLL和SLL具有相同的組織學(xué)改變和免疫表型，唯一區(qū)別在于周?chē)�血和骨髓受累的程度。SLL的病人隨著病情的發(fā)展，遲早會(huì)出現(xiàn)骨髓和周?chē)�血的累及。CLL/SLL常見(jiàn)于50歲以上老年人。男女性別之比為約為2：1。病情進(jìn)展緩慢。一般無(wú)自覺(jué)癥狀，或可有乏力、體重下降、厭食等。約50%~60%的患者有不同程度的肝、脾和淺表淋巴結(jié)腫大。還可出現(xiàn)低丙種球蛋白血癥和自身免疫異常等。CLL/SLL為惰性的腫瘤，患者的中位生存期為6年。

病理改變

CLL/SLL的病變特點(diǎn)是成熟的小淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)。所有的CLL和絕大多數(shù)的SLL病人均有骨髓受累，骨髓內(nèi)可見(jiàn)小淋巴細(xì)胞彌漫性或灶性呈非骨小梁旁性浸潤(rùn)，正常造血組織減少；全身淺表淋巴結(jié)中度腫大，切面呈灰白色魚(yú)肉狀，鏡下見(jiàn)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)不同程度破壞，為成片浸潤(rùn)的成熟的小淋巴細(xì)胞所取代（圖10-5)，其中可見(jiàn)由前淋巴細(xì)胞和免疫母細(xì)胞組成的模糊結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)，又稱(chēng)“假濾泡”（pseudofollicle)；脾臟明顯腫大，可達(dá)2500g，被膜增厚，切面呈暗紅色，質(zhì)地較硬，白髓不明顯。鏡下見(jiàn)腫瘤性淋巴細(xì)胞主要浸潤(rùn)白髓，同時(shí)也可侵犯紅髓；肝臟中度腫大，表面光滑，鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞主要浸潤(rùn)匯管區(qū)及其周?chē)�的肝竇。

周?chē)�血�?/b>  CLL病人的周?chē)�血白�?xì)胞顯著增多，可達(dá)30~100×10⁹/L，絕大多數(shù)為成熟的小淋巴細(xì)胞。SLL病人的周?chē)�血白�?xì)胞可能正常。

免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)

CLL和SLL有獨(dú)特的免疫表型，瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞分化抗原CD19和CD20，同時(shí)還表達(dá)CD5這一T細(xì)胞標(biāo)記。常見(jiàn)的染色體異常為12號(hào)染色體三體，13q缺失和11q缺失，分別占20%~30%。

2．濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma)  濾泡性淋巴瘤是來(lái)源于淋巴濾泡生發(fā)中心細(xì)胞的惰性B細(xì)胞腫瘤。在歐美國(guó)家或地區(qū)約占NHL的25%~45%，在我國(guó)約占NHL的10%。常見(jiàn)于中年人，發(fā)病無(wú)性別差異。患者多為40歲以上，一般表現(xiàn)為多個(gè)淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大，以腹股溝淋巴結(jié)受累為常見(jiàn)。脾臟腫大常見(jiàn)。濾泡性淋巴瘤是惰性的，五年存活率超過(guò)70%。

病理改變

濾泡性淋巴瘤的組織學(xué)特征是在低倍鏡下腫瘤細(xì)胞形成明顯的結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)方式（圖10-6)。腫瘤性濾泡主要由中心細(xì)胞（centrocyte, CC)和中心母細(xì)胞（centroblast, CB)以不同比例混合組成。中心細(xì)胞的細(xì)胞核形態(tài)不規(guī)則、有裂溝，核仁不明顯，胞漿稀少；中心母細(xì)胞較正常淋巴細(xì)胞大2～3倍或更大，核圓形或分葉狀，染色質(zhì)呈小斑塊狀靠近核膜分布，有一至三個(gè)靠近核膜的核仁。這些細(xì)胞更新快，代表腫瘤的增殖成分。在大多數(shù)濾泡淋巴瘤，絕大多數(shù)腫瘤細(xì)胞是中心細(xì)胞，隨著病程的進(jìn)展，中心母細(xì)胞數(shù)量逐漸增多。生長(zhǎng)方式從濾泡性發(fā)展成彌漫性，提示腫瘤的惡性程度增高。

免疫表型和細(xì)胞遺傳學(xué)

濾泡性淋巴瘤的腫瘤細(xì)胞具有正常生發(fā)中心細(xì)胞的免疫表型，腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD19、CD20、CD10和單克隆性的表面免疫球蛋白。大多數(shù)病例的瘤細(xì)胞還表達(dá)bcl-2蛋白，這是由于腫瘤細(xì)胞有t（14;18)易位，使14號(hào)染色體上的IgH基因和18號(hào)染色體上的bcl-2基因的拼接，導(dǎo)致bcl-2基因高表達(dá)，因此，bcl-2蛋白也是區(qū)別反應(yīng)性增生的濾泡和濾泡淋巴瘤的腫瘤性濾泡的有用標(biāo)記。

3．彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-celllymphoma，DLBL)  DLBL是一類(lèi)形態(tài)范圍變化較大的、異質(zhì)性的侵襲性NHL，包括了中心母細(xì)胞性、B免疫母細(xì)胞性、間變性大B細(xì)胞性淋巴瘤、富于T細(xì)胞/組織細(xì)胞的B細(xì)胞淋巴瘤和漿母細(xì)胞淋巴瘤等。患者以老年人為主，男性略多見(jiàn)。該腫瘤除原發(fā)于淋巴結(jié)外，還可原發(fā)于縱隔、咽環(huán)、胃腸道、皮膚、骨和腦等處。

病理改變

組織學(xué)表現(xiàn)為相對(duì)單一形態(tài)的大細(xì)胞的彌漫性浸潤(rùn)。瘤細(xì)胞的直徑為小淋巴細(xì)胞的4~5倍，細(xì)胞形態(tài)多樣，可以類(lèi)似中心母細(xì)胞，免疫母細(xì)胞，或者伴有漿細(xì)胞分化。細(xì)胞漿中等量，常嗜堿性，細(xì)胞核圓形或卵圓形，染色質(zhì)邊集，有單個(gè)或多個(gè)核仁（圖10-7)。也可有間變性的多核瘤巨細(xì)胞出現(xiàn)，類(lèi)似霍奇金病的R-S細(xì)胞。

免疫表型和細(xì)胞遺傳學(xué)

瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞分化抗原CD19和CD20，由濾泡性淋巴瘤轉(zhuǎn)化來(lái)的病例還表達(dá)bcl-2蛋白，并可檢測(cè)到t（14;18)。少部分病例有3號(hào)染色體上bcl-6基因易位。

4．Burkitt淋巴瘤  Burkitt淋巴瘤是一種可能來(lái)源于濾泡生發(fā)中心細(xì)胞的高度侵襲性的B細(xì)胞腫瘤。臨床上有非洲地區(qū)性、散發(fā)性和HIV相關(guān)性三種形式。EB病毒潛伏感染和非洲地區(qū)性的Burkitt淋巴瘤的發(fā)病有密切關(guān)系（見(jiàn)腫瘤有關(guān)內(nèi)容)。多見(jiàn)于兒童和青年人，腫瘤常發(fā)生于頜骨、顱骨、面骨、腹腔器官和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，形成巨大的包塊（圖10-8)。

病理改變

Burkitt淋巴瘤的組織學(xué)特點(diǎn)是中等大小的、相對(duì)單一形態(tài)的淋巴樣細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，瘤細(xì)胞間有散在的巨噬細(xì)胞吞噬核碎片，形成所謂滿(mǎn)天星（starry sky) 圖像（圖10-8)，分裂像多見(jiàn)。原淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)被破壞。

免疫表型和細(xì)胞遺傳學(xué)

Burkitt淋巴瘤的瘤細(xì)胞為相對(duì)成熟的B細(xì)胞，表達(dá)單克隆性細(xì)胞膜表面免疫球蛋白sIg、CD19、CD20和CD10等抗原。所有的Burkitt淋巴瘤都發(fā)生與第8號(hào)染色體上c-myc基因有關(guān)的易位，最常見(jiàn)的是t（8;14)，還可發(fā)生t（2;8)或t（8;22)。

（三)外周T和NK細(xì)胞腫瘤

1．周?chē)?/b>T細(xì)胞淋巴瘤，非特指（peripheral T-cell lymphoma，unspecific)  為一組的形態(tài)學(xué)和免疫表型上均是異質(zhì)性的T細(xì)胞腫瘤，WHO分類(lèi)將其分為一類(lèi)主要是根據(jù)其臨床行為。包括了以往分類(lèi)的T免疫母細(xì)胞性淋巴瘤、多形性周?chē)鶷細(xì)胞淋巴瘤等亞型。病人常為成人，有全身淋巴結(jié)腫大，有時(shí)還有嗜酸性粒細(xì)胞增多、皮疹、發(fā)熱和體重下降。臨床上進(jìn)展快，是高度侵襲性的。

雖然形態(tài)學(xué)改變多樣，以下特點(diǎn)是周?chē)鶷細(xì)胞淋巴瘤共有的：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，腫瘤主要侵犯副皮質(zhì)區(qū)，常有血管增生，瘤細(xì)胞由大小不等的多形性細(xì)胞組成，常伴有眾多的非腫瘤性反應(yīng)性細(xì)胞，如嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞等。

瘤細(xì)胞表達(dá)CD2、CD3、CD5等成熟T細(xì)胞標(biāo)記。T細(xì)胞受體的基因重排分析顯示有單克隆性重排。

2．結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤（extranodal naturalkiller/T-cell lymphoma)  結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤為細(xì)胞毒性細(xì)胞（細(xì)胞毒性T細(xì)胞或者NK細(xì)胞)來(lái)源的侵襲性腫瘤，絕大多數(shù)發(fā)生在結(jié)外，因鼻腔是該類(lèi)腫瘤的好發(fā)部位，故稱(chēng)之為鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤。我國(guó)相當(dāng)常見(jiàn)，屬EB病毒相關(guān)淋巴瘤。鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤發(fā)病的高峰年齡在40歲前后，男、女性別之比約為4:1。主要病變部位是鼻腔，其次是鄂部和口咽部，常累及鼻咽部和鼻副竇。

鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤的組織學(xué)表現(xiàn)多樣，其基本病理改變是在凝固性壞死和多種炎細(xì)胞混合浸潤(rùn)的背景上，腫瘤性淋巴樣細(xì)胞散布或呈彌漫性分布（圖10-9)。瘤細(xì)胞大小不等、形態(tài)多樣，細(xì)胞核形態(tài)不規(guī)則而深染不見(jiàn)核仁或呈圓形、卵圓形，染色質(zhì)邊集，有一至兩個(gè)小核仁。瘤細(xì)胞可浸潤(rùn)到血管壁內(nèi)而致管腔狹窄、閉鎖和彈力膜的破裂，呈所謂血管中心性浸潤(rùn)。

腫瘤細(xì)胞常表達(dá)T細(xì)胞抗原CD2、胞漿型CD3，以及NK細(xì)胞標(biāo)記CD56。大多數(shù)病例可檢出EB病毒DNA的克隆性整合和EB病毒編碼的小分子量RNA（EBER)。

第三節(jié) 髓樣腫瘤

髓樣腫瘤（myeloid neoplasms)來(lái)源于多能髓細(xì)胞樣干細(xì)胞的克隆性增生，可以向粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞系統(tǒng)分化。由于干細(xì)胞位于骨髓，故髓性腫瘤多表現(xiàn)為白血病，而淋巴結(jié)、肝、醫(yī)學(xué).全在線(xiàn)52667788.cn脾的累及較淋巴樣腫瘤為輕。髓樣腫瘤主要有三大類(lèi)：急性粒細(xì)胞白血病、慢性髓性增生性疾病和骨髓異常增生綜合征。本節(jié)介紹急性髓性白血病（acute myelogenous leukemia，AML)和慢性髓性增生疾病中的慢性髓性白血病。

一、急性髓性白血病

又稱(chēng)為急性粒細(xì)胞白血病或急性非淋巴細(xì)胞白血病。多見(jiàn)于成人，兒童較為少見(jiàn)。骨髓涂片中的原始粒細(xì)胞（母細(xì)胞)大于25%。我國(guó)目前仍然使用的FAB分類(lèi)根據(jù)白血病細(xì)胞的分化程度和主要的細(xì)胞類(lèi)型分為M0至M7八個(gè)類(lèi)型。

M0  急性粒細(xì)胞白血病，微分化型 約占所有AML的2%~3%。原始細(xì)胞無(wú)原粒細(xì)胞的形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)特點(diǎn)，但表達(dá)粒細(xì)胞系統(tǒng)的抗原。

M1  急性粒細(xì)胞白血病，最少分化型 約占所有AML的20%。僅3%以下的原始細(xì)胞為過(guò)氧化酶陽(yáng)性，或者有胞漿顆粒或Auer小體。

M2  急性粒細(xì)胞白血病，成熟型 約占30%~40%。由原粒細(xì)胞到中幼粒細(xì)胞的各階段細(xì)胞組成，多數(shù)病例可見(jiàn)Auer小體。

M3  急性早幼粒細(xì)胞白血病 約占5%~10%。以早幼粒細(xì)胞為主，胞漿充滿(mǎn)粗大的顆粒，Auer小體多見(jiàn)。

M4  急性粒單核細(xì)胞白血病 約占15%~20%。瘤細(xì)胞向粒細(xì)胞和單核細(xì)胞兩種方向分化，粒細(xì)胞同M2，同時(shí)有多數(shù)非特異性脂酶陽(yáng)性的幼單核細(xì)胞。

M5  急性單核細(xì)胞白血病 約占10%。以原單核細(xì)胞為主（M5a)或以幼單核細(xì)胞為主（M5b)。

M6  紅白血病 約占5%。以病態(tài)的巨幼樣、巨核和多核原紅細(xì)胞為主，非紅細(xì)胞系統(tǒng)的細(xì)胞中，原粒細(xì)胞大于25%。

M7  急性巨核細(xì)胞白血病 約占1%。多形性的原巨核細(xì)胞為主，常伴有骨髓纖維化。

病理改變 

各種急性髓性白血病的器官浸潤(rùn)與ALL基本相似，其病變特點(diǎn)是：①在骨髓內(nèi)腫瘤細(xì)胞的彌漫性增生，取代原骨髓造血組織。由于紅細(xì)胞系統(tǒng)大量減少，故骨髓組織肉眼呈灰紅色（圖10-10)。白血細(xì)胞還可在全身各器官組織廣泛浸潤(rùn)，一般不形成腫塊；②周?chē)�血中有白�?xì)胞質(zhì)和量的變化，即白細(xì)胞總數(shù)升高可達(dá)100×10⁹/L以上，但50%的病例在10×10⁹/L以下，并可見(jiàn)大量的原始細(xì)胞；③AML患者有淋巴結(jié)腫大者少見(jiàn)，若有亦多為輕度淋巴結(jié)腫大，鏡下見(jiàn)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞不明顯，腫瘤細(xì)胞主要是在副皮質(zhì)區(qū)及竇內(nèi)浸潤(rùn)；④脾臟輕度腫大，鏡下見(jiàn)原始及幼稚細(xì)胞主要累及紅髓，在脾竇內(nèi)浸潤(rùn)，并可壓迫白髓；⑤肝臟不同程度腫大，腫瘤細(xì)胞主要沿肝竇在肝小葉內(nèi)浸潤(rùn)，這與ALL/LBL不同。AML各亞型的原始粒細(xì)胞均表達(dá)髓過(guò)氧化酶，可作為與ALL鑒別的方法。

急性單核細(xì)胞白血�。∕4)和急性粒單核細(xì)胞白血�。∕5)除有上述器官浸潤(rùn)外，瘤細(xì)胞還可侵犯皮膚和牙齦。

粒細(xì)胞肉瘤（granulocytic sarcoma)，又稱(chēng)綠色瘤（chloroma)，因瘤組織在新鮮時(shí)肉眼觀(guān)呈綠色而得名，但當(dāng)暴露于空氣后，綠色迅速消退。若用還原劑（過(guò)氧化氫或亞硫酸鈉)可使綠色重現(xiàn)。綠色瘤好發(fā)于扁骨和不規(guī)則骨，如顴骨、額骨、肋骨和椎骨等，腫瘤位于骨膜下；也可發(fā)生于皮膚、淋巴結(jié)、胃腸道、前列腺、睪丸、乳腺等處。綠色瘤的本質(zhì)是骨髓外局限性的原始粒細(xì)胞腫瘤。如果不給予系統(tǒng)性化學(xué)藥物治療，遲早會(huì)有骨髓累及。

臨床表現(xiàn) 

AML多見(jiàn)于成人，兒童較少見(jiàn)。常有不明原因的皮膚或粘膜出血，表現(xiàn)為瘀斑或瘀點(diǎn)，以及貧血、乏力、發(fā)熱、肝臟和脾臟腫大等。常有骨痛。死亡原因主要是多器官功能衰竭、繼發(fā)感染及各種并發(fā)癥等。 AML的治療主要是化學(xué)藥物治療，約60%的患者可達(dá)到完全緩解，但5年存活率僅為15%~30%。骨髓移植是目前唯一能根治白血病的方法。

二、慢性骨髓增生性疾病

慢性骨髓增生性疾�。╟hronic myeloproliferativedisorders, MPD)是由可以向髓樣細(xì)胞和淋巴樣細(xì)胞分化的多能干細(xì)胞來(lái)源的一組慢性克隆性增生性疾病。包括有費(fèi)城染色體1（Philadelphia chromosome,Ph¹)陽(yáng)性的慢性髓性白血病、慢性特發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥和原發(fā)性血小板增多癥等。下面僅就其中的慢性髓性白血病進(jìn)行介紹。

慢性髓性白血病（chronic myelogenous leukemia，CML)也稱(chēng)為慢性粒細(xì)胞白血病。CML為骨髓多能干細(xì)胞來(lái)源的腫瘤，故在病人的骨髓和周?chē)�血中可�?jiàn)到從原粒細(xì)胞到成熟的分葉核粒細(xì)胞的整個(gè)粒細(xì)胞分化譜系。

病理改變 

CML骨髓增生極度活躍，以粒細(xì)胞系增生占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，與AML不同的是增生的細(xì)胞是以較成熟的中、晚幼粒細(xì)胞和成熟的桿狀核、分葉核粒細(xì)胞為主，而原始細(xì)胞很少，紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞系統(tǒng)的成分并不減少，在腫瘤的早期還可增生；周?chē)�血中白�?xì)胞總數(shù)的增高更為顯著，可達(dá)100~800×10⁹/L，絕大多數(shù)亦為較成熟的中、晚幼和桿狀粒細(xì)胞。CML的腫瘤性中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分降低或消失，這點(diǎn)有助于與類(lèi)白血病反應(yīng)相區(qū)別。CML時(shí)淋巴結(jié)腫大不如CLL明顯。脾臟的顯著腫大是CML最大特點(diǎn)，可達(dá)4000~5000g，可謂巨脾。腫大的脾臟可占據(jù)腹腔大部，甚至達(dá)到盆腔（圖10-11)。鏡下見(jiàn)紅髓的脾竇內(nèi)有大量腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)或壓迫血管引起梗死；肝臟的浸潤(rùn)主要在肝竇內(nèi)。

細(xì)胞遺傳學(xué)

90%以上的CML有其獨(dú)特的細(xì)胞遺傳學(xué)改變，費(fèi)城染色體（Philadelphia, Ph¹)是CML標(biāo)記染色體。Ph¹染色體是由于t（9;22)形成的（圖10-12)。在此易位中，原來(lái)位于9號(hào)染色體的BCR基因和位于22號(hào)染色體的ABL基因拼接成新的融合基因——BCR/ABL基因，由該基因編碼的210kD的蛋白具有酪氨酸激酶活性，與CML的發(fā)病有關(guān)（參見(jiàn)腫瘤有關(guān)內(nèi)容)。

臨床表現(xiàn) 

CML患者主要是成年人，發(fā)病的高峰年齡為30~40歲。起病隱襲，病程進(jìn)展較慢，早期多無(wú)明顯癥狀或僅有輕微的乏力、心悸和頭暈等癥狀。貧血和脾臟明顯腫大（圖10-11)是CML的重要體征。

附：類(lèi)白血病反應(yīng)

類(lèi)白血病反應(yīng)（leukemoid reaction)通常是由于嚴(yán)重感染、某些惡性腫瘤、藥物中毒、大量出血和溶血反應(yīng)等刺激造血組織而產(chǎn)生的異常反應(yīng)。表現(xiàn)為周?chē)�血中白�?xì)胞數(shù)量的明顯增多（可達(dá)50×10⁹/L以上)，并有幼稚細(xì)胞出現(xiàn)。類(lèi)白血病反應(yīng)的治療與預(yù)后均與粒細(xì)胞白血病有本質(zhì)的不同。一般根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和細(xì)胞形態(tài)可以與白血病鑒別，但有時(shí)比較困難。類(lèi)白血病反應(yīng)有以下特點(diǎn)可協(xié)助鑒別：①引起類(lèi)白血病反應(yīng)的原因去除后，血像可以恢復(fù)正常；②一般無(wú)明顯貧血和血小板減少；③粒細(xì)胞有嚴(yán)重中毒性改變，胞漿內(nèi)有中毒性顆粒和空泡等；④嗜中性粒細(xì)胞的堿性磷酸酶活性和糖原皆明顯增高，而粒細(xì)胞白血病時(shí)，兩者均顯著降低；⑤慢性粒細(xì)胞白血病時(shí)可出現(xiàn)特征性的Ph¹染色體，類(lèi)白血病反應(yīng)時(shí)則無(wú)。

第四節(jié) 組織細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞腫瘤

組織細(xì)胞增生癥（histiocytosis)是對(duì)各種組織細(xì)胞或巨噬細(xì)胞增生性疾病的統(tǒng)稱(chēng)。其中有反應(yīng)性的，如感染引起的噬血細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥（傷寒)。以往認(rèn)為是組織細(xì)胞來(lái)源的惡性組織細(xì)胞增生癥也包括在內(nèi)。此外，還有少見(jiàn)的從樹(shù)突狀細(xì)胞來(lái)源的腫瘤，如Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。

一、惡性組織細(xì)胞增生癥

所謂的惡性組織細(xì)胞增生癥（malignant histiocytosis，MH)簡(jiǎn)稱(chēng)惡組，是一類(lèi)在組織學(xué)上類(lèi)似于組織細(xì)胞及其前體細(xì)胞的惡性腫瘤性增生病，具有系統(tǒng)性、多中心性、侵襲性、臨床表現(xiàn)的多樣性、對(duì)治療反應(yīng)差和預(yù)后不良等特點(diǎn)。該腫瘤可發(fā)生于任何年齡，以青壯年發(fā)病多見(jiàn)。男女之比約為2~3：1。早期可表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、乏力、消瘦、全身淋巴結(jié)腫大、肝脾大和皮膚受累。晚期可出現(xiàn)黃疸、貧血、白細(xì)胞和血小板減少，進(jìn)而出現(xiàn)多器官功能衰竭。三分之二的病人在診斷后1~6月內(nèi)死亡。

惡組的病變分布特點(diǎn)是多中心性和不均一性，主要侵犯淋巴造血系統(tǒng)的器官和組織，如淋巴結(jié)、脾、骨髓和肝臟等，同時(shí)廣泛累及全身其它器官和組織，如肺、皮膚、消化道和軟組織等。組織學(xué)的特征性改變是：具有組織細(xì)胞樣形態(tài)的增生的腫瘤細(xì)胞呈松散的浸潤(rùn)，細(xì)胞大小不等，形態(tài)變異大。分化差的細(xì)胞體積中等大小，胞漿中等量或豐富，淡染或透明，細(xì)胞核為圓形、卵圓形或不規(guī)則形，核膜厚，染色質(zhì)呈斑塊狀散布，核仁明顯，分裂像易見(jiàn)到，有病理性核分裂像。背景中可見(jiàn)較多分化成熟的組織細(xì)胞胞散布，易見(jiàn)到組織細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。后者在骨髓涂片和淋巴結(jié)印片上更為清楚。

尸體解剖發(fā)現(xiàn)有多器官受累，通常不見(jiàn)形成大的包塊，而是以彌漫性的間質(zhì)浸潤(rùn)為主。在淋巴結(jié)多浸潤(rùn)于被膜下竇和髓質(zhì)淋巴竇，可逐漸浸潤(rùn)至髓質(zhì)和皮質(zhì)。在脾臟瘤細(xì)胞主要浸潤(rùn)紅髓。在肝臟主要在匯管區(qū)和周?chē)�的肝竇內(nèi)浸潤(rùn)。在骨髓多呈灶性分布，因此臨床上常常要做多次骨髓穿刺或者骨髓活檢才能確診。皮膚浸潤(rùn)肉眼為丘疹樣病損，鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞多浸潤(rùn)于真皮的附件周?chē)��?/p>

過(guò)去診斷的所謂“惡組”在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)一直被認(rèn)為是單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的細(xì)胞來(lái)源的惡性腫瘤。近年來(lái)，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的臨床病理研究、免疫表型檢測(cè)，以及免疫球蛋白和T細(xì)胞受體基因重排分析，結(jié)果表明其實(shí)為一組在臨床上可伴有或不伴有噬血細(xì)胞綜合征的、異質(zhì)性的、侵襲性或高度侵襲性的NHL，其中有NK/T細(xì)胞淋巴瘤、間變性大細(xì)胞淋巴瘤和彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，只有極少數(shù)的病例是真性組織細(xì)胞性腫瘤。

二、Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥

樹(shù)突狀細(xì)胞腫瘤（dendritic cell neoplasm)也很少見(jiàn)。包括Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、Langerhans細(xì)胞肉瘤、指突狀樹(shù)突狀細(xì)胞肉瘤/腫瘤、濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞肉瘤/腫瘤等，此處僅介紹Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。

Langerhans細(xì)胞是一種正常散在分布于皮膚、口腔、陰道、食道粘膜的樹(shù)突狀細(xì)胞。也存在于淋巴結(jié)、胸腺和脾臟等處。其直徑約12mm，胞漿豐富，核形不規(guī)則，有切跡或分葉狀。在電鏡下可見(jiàn)特征性的細(xì)胞器稱(chēng)為Birbeck顆粒（圖10-13)。這是一種呈桿狀的管狀結(jié)構(gòu)，中央有一縱行條紋和平行排列的周期性條紋，形似一條小拉鏈。有時(shí)一端有泡狀膨大似網(wǎng)球拍狀。Langerhans細(xì)胞表達(dá)HLA-DR、CD1a和S-100蛋白，是一種抗原呈遞細(xì)胞（antigen presenting cell)。過(guò)去認(rèn)為L(zhǎng)angerhans細(xì)胞增生性疾病是組織細(xì)胞來(lái)源的，并稱(chēng)之為組織細(xì)胞增生癥X（histiocytosis X)。目前的命名仍沿襲了組織細(xì)胞增生癥一詞，稱(chēng)為L(zhǎng)angerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cellhistocytosis)。

Langerhans細(xì)胞的克隆性增生在臨床上表現(xiàn)為急性進(jìn)行性、慢性進(jìn)行性和惰性三種不同形式。即Letterer-Siwe病、Hand-Schüller-Christian病和骨的嗜酸性肉芽腫（eosinophilic granuloma ofbone)。

各種類(lèi)型Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥均可見(jiàn)Langerhans細(xì)胞的增生，伴有數(shù)量不等的嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、泡沫狀巨噬細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和纖維母細(xì)胞。并有局限性纖維化。Langerhans細(xì)胞中等大小，直徑15～24mm。胞漿較豐富，邊界較清楚，淡嗜酸性。核稍圓，有凹陷、折疊、扭曲或分葉。核仁小，單個(gè)。核膜薄，染色質(zhì)細(xì)（圖10-13)。早期病變以L(fǎng)angerhans細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞為主；陳舊性病變泡沫狀巨噬細(xì)胞和多核巨細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少；晚期病變則有明顯纖維化，Langerhans細(xì)胞減少，但仍可見(jiàn)巨噬細(xì)胞和其他細(xì)胞成分。

免疫組織化學(xué)染色：增生的細(xì)胞呈CD1a抗原和S-100蛋白陽(yáng)性反應(yīng)；電鏡下見(jiàn)到Birbeck小體（圖10-13)，對(duì)于Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的診斷有決定性的意義。

易混概念

1. 濾泡性反應(yīng)增生與濾泡性淋巴瘤

   前者指淋巴濾泡數(shù)量增多，體積增大，但濾泡結(jié)構(gòu)正常，是一種良性的反應(yīng)性增生；后者指淋巴濾泡生發(fā)中心發(fā)源的B細(xì)胞性惡性淋巴瘤，除細(xì)胞具有明顯的異型性以外，瘤細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀增生，類(lèi)似于“濾泡狀”，但大小不等并出現(xiàn)“背靠背”現(xiàn)象。

2. 白血病和類(lèi)白血病反應(yīng)

   白血病是來(lái)源于造血干細(xì)胞的惡性腫瘤，在骨髓和外周血中可出現(xiàn)幼稚細(xì)胞；類(lèi)白血病反應(yīng)是由于各種原因刺激造血組織而產(chǎn)生的異常反應(yīng)，表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞數(shù)明顯增多，并有幼稚細(xì)胞出現(xiàn)，刺激因素消失后可恢復(fù)正常。

Summary

Objectives: Reactive lymphoidhyperplasia of lymph node

In the end of this chapter, the students should be able to

1) Understand the role of immune reaction in lymphnode in the anti-infection of body.

2) Be able to choice a correct laboratory method todifferentiate: 1) the reactive lymphoid hyperplasia and lymphoma; 2) chroniclymphadenitis and tubercular lymphadenitis.

Vocabulary Words/Related Terms:

Follicularhyperplasia Chronicnon-specific lymphadenitis

Tubercularlymphadenitis 

Objectives: Lymphoid neoplasm: Non-Hodgkin’slymphoma, lymphoid leukemia and Hodgkin’s lymphoma

In the end of this chapter, the students should be able to

1). Organize andbe able to discuss general features of non-Hodgkin’s lymphomas in terms ofincidence, immunophenotyping (T/NK vs B cells), morphologic classification (WHOclassification) and grading, laboratory methods of diagnosis, clinicalcourse-prognosis, and likelihood of a leukemic phase (lymphoid leukemia).

2) Understandthe theory of lymphocyte transformation which is set up by Lennert et al. Whyis this theory the basis of WHO classification?

3) Understandand organize the molecular biologic changes in several subtypes of NHL(follicular lymphoma, Burkitt lymphoma, et al)

4). Organize andbe able to discuss Hodgkin’s disease in terms of WHO classification, incidenceof each type, morphology of the each subtypes, clinical presentation, andlaboratory diagnosis.

Vocabulary Words/Related Terms:

Lymphoidleukemia  Peripheral(mature) T-cell lymphoma

Follicularlymphoma      EpsteinBarr virus

Diffuse largeB-cell lymphoma    Splenomegaly

Hodgkin’slymphoma  ReedSternberg cells and their variants

Mixedcellularity     Nodularsclerosis  

“Popcorn cell”   Lacunarcell

Diffuse largeB-cell lymphoma    Burkitt’s lymphoma

Lymphoblastic lymphoma/leukemia  

Objectives: Myeloid neoplasm: Myeloid leukemia

In the end of this chapter, the students should be able to:

1). Describe theFAB (French-American-British) classification of acute myeloblastic leukemias(MO-M7) in terms of class-nomenclature, incidence and general features of eachtype.

2). Organize andbe able to discuss general features of acute myeloblastic leukemia in terms ofincidence, clinical presentation, morphology and immunophenotyping, laboratorydiagnosis and clinical course-prognosis.

3). Organize andbe able to discuss chronic myeloid leukemia in terms of incidence, clinicalpresentation, genetics, pathogenesis morphology-peripheral blood and bonemarrow, laboratory diagnosis and clinical course-prognosis.

4). Compare andbe able to discuss leukemoid reaction and acute myeloid leukemia.

Vocabulary/Related Terms - Define and be able to use in context:

Chronic myeloidleukemia    Acutemyeloblastic leukemia  

Philadelphiachromosome     Auerrods 

French-American-British(FAB) Lymphocytosis  

Neutropenia   Eosinophilia

left shift    

Objectives: Tumorsof histiocytes and Langerhans cells

In the end of this chapter, the students should be able to:

1) Understand the concept of so called “malignanthistiocytosis”. Does it origin from true histiocyte?

2) Be able to recognize theLangerhans cells and their tumor by their specific ultrastructural marker.

Vocabulary/Related Terms:

Malignant histiocytosis erythrophagocytosis

Langerhans cell histiocytosis   Birbeckgranules

復(fù)習(xí)思考題：

1．淋巴造血系統(tǒng)的腫瘤性疾病與其他系統(tǒng)的實(shí)體瘤（solid tumor)在臨床上有何不同？

2．試比較非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤在病理改變和臨床上的不同。

3．慢性粒細(xì)胞白血病和急性粒細(xì)胞白血病在病理和臨床上有何不同。

主要參考文獻(xiàn)：

1． Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, et al. The World HealthOrganization Classification of neoplastic diseases of the haematopoitic andlymphoid tissues: report of the Clinical Advisory Committee Meeting, Airlie House, Virginia,November 1997. Histopathology, 2000,36:69-87.

2． Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins Pathologic Bases ofDisease. 6^th ed. Philadelphia:WB Saunders, 1999. 654-695.

3． Lennert K, Faller AC. Histopathology of non-Hodgkin’s lymphoma.2nd ed.  New York: Springer-Verlag, 1992.

4． Harris NL, Jaffe ES, Stein H, et al. A revisedEuropean-American classification of lymphoid neoplasms: a proposal from theinternational lymphoma study group. Blood, 1994, 84:1361-1392.

附：臨床病例討論

CPC病例9

病史摘要：患者男，21歲，農(nóng)民。主訴：全身乏力1月余，雙上肢麻木癱瘓3天�，F(xiàn)病史：入院前1月余，患者感身軟乏力，食欲減退，服藥后好轉(zhuǎn)。入院前半月感雙腿疼痛，以休息睡覺(jué)時(shí)為甚。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按照“風(fēng)濕”治療無(wú)效。3天前雙下肢麻木強(qiáng)硬，伴腰痛、行走困難。1天前不能行走。既往史無(wú)特殊。體格檢查：體溫37-39℃，脈搏76次/min，呼吸20次/min，血壓120/70mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好。左胸第一、二肋間有一包塊，質(zhì)硬，不活動(dòng)。左胸上部叩診呈濁音，呼吸音正常，無(wú)干濕羅音。心臟檢查未見(jiàn)異常。腹軟。左手握力下降。舌尖向左歪斜，腹壁反射消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb98g/L，WBC11×10⁹/L，其中原始細(xì)胞0.29，早幼粒細(xì)胞0.04。骨髓涂片檢查示原始粒細(xì)胞0.65，早幼粒細(xì)胞0.12。腦脊液蛋白6.4/L，Cl203mmol/L，細(xì)胞總數(shù)8×10⁶/L。入院后因感染和衰竭死亡。

尸體解剖摘要：左側(cè)胸膜近第二肋處，有一個(gè)直徑約3cm圓形結(jié)節(jié)，切開(kāi)時(shí)切面呈綠色，一段時(shí)間后綠色消失。第二、三、六肋骨處也有1-2cm大的綠色結(jié)節(jié)。右胸膜臟層和壁層廣泛粘連。雙肺充血水腫。主動(dòng)脈內(nèi)膜有少量黃色脂質(zhì)沉著。肝腫大，重1650g。切面見(jiàn)右葉中心有一個(gè)綠色結(jié)節(jié)2cm大小。脾大，質(zhì)軟，切面呈灰紅色。胃底有花斑狀出血。膀胱粘膜出血。硬腦膜上亦有數(shù)個(gè)黃豆至蠶豆大小之綠色結(jié)節(jié)。腦干及脊髓灶性軟化，有黃豆大之病灶。股骨干之骨髓呈灰紅色。

鏡下：股骨干及胸骨骨髓內(nèi)粒細(xì)胞增生，主要為原始粒細(xì)胞（原粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞)。肝竇內(nèi)也可見(jiàn)原始粒細(xì)胞浸潤(rùn)，部分地區(qū)形成結(jié)節(jié)。脾臟紅髓內(nèi)原始粒細(xì)胞浸潤(rùn)。胸膜、硬腦膜上的綠色結(jié)節(jié)均為不成熟的粒細(xì)胞。腹膜后淋巴結(jié)、腦干、胸腰段脊髓的硬膜外，爽神，睪丸等處均可見(jiàn)原始粒細(xì)胞浸潤(rùn)。腰脊髓前角神經(jīng)細(xì)胞變性壞死。雙肺充血水腫，有灶性嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡壁內(nèi)亦有原始粒細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組織化學(xué)染色示原始粒細(xì)胞為髓過(guò)氧化酶（myeloperoxidase)陽(yáng)性反應(yīng)。

討論：

1．病人的診斷及診斷依據(jù)。

2．死亡原因。

3．胸膜、硬腦膜的腫瘤結(jié)節(jié)為什么呈綠色？有何意義？

4．用病理發(fā)現(xiàn)解釋臨床表現(xiàn)。例如為何病人出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。

(四川大學(xué) 李甘地 劉衛(wèi)平)