醫(yī)學(xué)影像學(xué)授課教案-骨關(guān)節(jié)教案:代謝骨病教案

單位及科室

第一軍醫(yī)大學(xué)

南方醫(yī)院

醫(yī)學(xué)影像教研室

教師姓名

馬著彬

技術(shù)職務(wù)

副教授

課程名稱

醫(yī)學(xué)影像學(xué)

教材版本

醫(yī)學(xué)影像學(xué)（人衛(wèi)版)張雪林，主編

授課方式

講大課

授課內(nèi)容

第9章第7-8節(jié) 代謝性骨病，骨缺血性壞死

學(xué)時(shí)

2

專業(yè)年級(jí)

醫(yī)學(xué)影像專升本2002年級(jí)（227人)

教學(xué)日期

 2003 年 月  日

主要內(nèi)容（按教學(xué)大綱要求)

第7節(jié)  代謝性骨病

一、維生素D缺乏癥。二、腎性骨病

第8節(jié)  骨缺血性壞死(股骨頭缺血性壞死，兒童股骨頭骨骺缺血性壞死)

教學(xué)目的 與 

要  求 

目的：通過(guò)學(xué)習(xí)弄清各種疾病病理、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)的關(guān)系，記住各種疾病的影像學(xué)表現(xiàn)要點(diǎn)。

要求：會(huì)正確診斷骨缺血性壞死的典型病例

重 點(diǎn)

難 點(diǎn)

重點(diǎn)：骨缺血性壞死的病理、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)。

難點(diǎn)： 各種疾病的比較影像學(xué)及鑒別診斷

主  要  教

學(xué)  媒  體

CAI課件、示教片、板書(shū)和網(wǎng)上閱片

主  要  外

語(yǔ)  詞  匯

Hypovitaminosis D rickets osteomalacia renal  osteopathy renal  osteodystrophy ischemic  necrosis  of  bone osteochondritis

有關(guān)本課題的新進(jìn)展

1、  各種疾病的ＣＴ和ＭＲＩ的臨床應(yīng)用和比較影像學(xué)

2、  腎性骨病的病理、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)

復(fù)習(xí)思考題與

課堂測(cè)試題

1、  維生素D缺乏癥有哪些共性影像學(xué)表現(xiàn)？簡(jiǎn)述佝僂病和骨質(zhì)軟化癥的病理、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)。

2、  骨缺血性壞死有哪些共性影像學(xué)表現(xiàn)？闡述兒童股骨頭骨骺缺血性壞死的病理、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)。

教研室審查意見(jiàn)

經(jīng)過(guò)試講，同意授課

醫(yī)學(xué)影像教研室

備 注

教案內(nèi)符號(hào)： 重點(diǎn) _-難點(diǎn) 新內(nèi)容和進(jìn)展 板書(shū)

授  課  內(nèi)  容

方法、手段、時(shí)間

課 堂 設(shè) 計(jì)

教學(xué)法：采用疾病中心教學(xué)法和過(guò)程參與、學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法相結(jié)合的方法授課。因骨缺血性壞死是臨床較常見(jiàn)的疾病，應(yīng)啟發(fā)同學(xué)們思考病理與影像學(xué)的關(guān)系，結(jié)合實(shí)際病例講解提高同學(xué)們學(xué)習(xí)興趣。維生素D缺乏癥和腎性骨病是臨床較少見(jiàn)的疾病。但講課時(shí)應(yīng)講透重點(diǎn)，講清一般，使同學(xué)們掌握影像診斷要點(diǎn)，會(huì)正確診斷典型的骨缺血性壞死病例。

教學(xué)手段：以維生素D缺乏癥、腎性骨病和骨缺血性壞死ＣＡＩ課件為主，輔以示教片和板書(shū)，鼓勵(lì)同學(xué)網(wǎng)上閱片，并抽空回答閱讀示教片中的疑問(wèn)。

時(shí)間分配：維生素D缺乏癥1５分鐘，腎性骨病2５分鐘，骨缺血性壞死３５分鐘，小結(jié)５分鐘。

第七節(jié)  代謝性骨病

一、維生素D缺乏癥（Hypovitaminosis D，VD)

（一)  定義：由于維生素D缺乏及其代謝產(chǎn)物缺乏、導(dǎo)致鈣、磷代謝障礙，形成過(guò)多類骨組織，因而骨骼變軟、產(chǎn)生佝僂病和骨質(zhì)軟化癥。

（二)病因：食物中維生素D缺乏，日照不足和腎病等。

（三)病理：維生素D缺乏，骨樣組織鈣化不足而增多，正常骨質(zhì)減少、類骨組織增多而骨骼軟化。

（四)臨床

1、多兒童有煩燥，多汗，和肢體畸形等。

2、成人有腰腿痛，手、足抽搐，活動(dòng)障礙和肢體畸形等。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣、磷減低，堿性磷酸酶升高。

（五)影像學(xué)表現(xiàn)

1、 佝僂�。≧ickets)

●Ｘ線

１、骨礦化不足：骨骼似骨質(zhì)疏松，但結(jié)構(gòu)模糊。兒童的骨骺、骺盤和干骺端表現(xiàn)明顯。

２、骨骼變形：如串珠肋，方顱，“O”和”X”形腿等。

３、假性骨折：表現(xiàn)為骨折線透明線垂直于骨縱軸，寬2-5mm，邊緣稍致密，無(wú)骨痂。好發(fā)于恥骨支，肱骨，脛骨和股骨等。

●ＭＲＩ：臨時(shí)鈣化帶模糊，骺板及骺軟骨增厚。

2、 骨質(zhì)軟化癥（Osteomalacia)

●Ｘ線:１、骨礦化不足：骨骼變化與佝僂病近似，但無(wú)骨骺、骺盤和干骺端變化。

２、骨骼變形：如脊椎呈魚(yú)椎樣變形，骨盆三角或三葉樣變形，“O”和”X”形腿等。

３、假性骨折：較為常見(jiàn)。

（六)診斷、比較影像學(xué)和鑒別診斷

●臨床結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)表現(xiàn)可確診。

●X線平片為主要檢查手段。CT和ＭＲＩ應(yīng)用較少。

●本病應(yīng)與骨質(zhì)疏松鑒別。

二、腎性骨�。≧enal  osteopathy)

（一)  腎小球性骨病（Glomerular  osteopathy)

1、病因及發(fā)病機(jī)制：病先天或后天性腎小球疾病引起維生素D代謝障礙（活性減低)，形成高血磷、低血鈣，進(jìn)而引起甲旁亢、酸中毒等，從而發(fā)生腎小球性骨病。

2、臨床：全身浮腫，尿少，血壓高，腹水和酸中毒等。骨骼出現(xiàn)畸形如腕、踝腫大，雞胸和膝內(nèi)、外翻等。

3、影像學(xué)表現(xiàn)

●Ｘ線

１、腎性骨質(zhì)軟化：兒童為佝僂病，成人為骨質(zhì)軟化癥。

２、繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)：骨質(zhì)疏松，骨膜下骨吸收，纖維囊性骨炎（棕色瘤)和骨硬化等。

３、異位鈣化：血管鈣化，關(guān)節(jié)周圍軟組織鈣化和尿結(jié)石等。

●ＣＴ和ＭＲＩ：應(yīng)用較少

4、診斷、比較影像學(xué)及鑒別診斷

●臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像檢查相結(jié)合可確診。

●各種影像檢查中，Ｘ線平片是主要檢查手段。ＣＴ和ＭＲＩ應(yīng)用不多。

●本病應(yīng)與原發(fā)性甲旁亢鑒別，只憑影像檢查鑒別較為困難，需臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像檢查相結(jié)合進(jìn)行鑒別。

（二)腎小球性骨�。≧enal  tubelar  osteopathy)

1、 病因及病理

（1)抗維生素D佝僂病：系Ｘ性染色體顯性遺傳。多見(jiàn)于兒童，由于近曲腎小管對(duì)磷再吸收障礙引起。故臨床有尿磷高、血磷低，骨骼疼痛、肌肉無(wú)力和侏儒等。骨骼改變?yōu)楣琴|(zhì)軟化。

（2)抗維生素D佝僂病伴糖尿病：先天性引起腎小管對(duì)磷和葡萄糖再吸收障礙，導(dǎo)致尿磷高、尿糖高和血磷低。骨骼改變?yōu)楣琴|(zhì)軟化。

（3)Fanconi綜合征：系常染色體隱性遺傳引起近曲腎小管對(duì)磷、葡萄糖和氨基酸再吸收障礙。骨骼改變?yōu)楣琴|(zhì)軟化，且易病理骨折。

（4)腎小管性酸中毒：先天、后天或中毒因素引起腎近曲和/或遠(yuǎn)曲小管病變，形成堿性尿，血堿性物質(zhì)少、酸性物質(zhì)增多，產(chǎn)生酸中毒。臨床表現(xiàn)為酸中毒、骨質(zhì)軟化和尿結(jié)石。

2、影像學(xué)表現(xiàn)

●Ｘ線：常表現(xiàn)為骨質(zhì)軟化，有時(shí)也可見(jiàn)繼發(fā)性甲旁亢和骨質(zhì)硬化等

●ＣＴ及ＭＲＩ：應(yīng)用較少。

3、診斷。比較影像學(xué)和鑒別診斷

●臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像檢查相結(jié)合可確診。

●各種影像檢查中，Ｘ線平片是主要檢查手段。ＣＴ和ＭＲＩ應(yīng)用不多。

●本病應(yīng)與其它類型腎病鑒別，只憑影像檢查鑒別較為困難，需臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像檢查相結(jié)合進(jìn)行鑒別。

第八節(jié) 骨缺血性壞死

一、 定義：骨組織失去正常血液供應(yīng)，形成骨缺血性壞死（ischemic  necrosis  of  bone)。

二、 發(fā)病機(jī)制：尚不清楚。可能與先天性骨結(jié)構(gòu)缺陷、血管病變、骨營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌紊亂和創(chuàng)傷有關(guān)。

三、病理

（一)早期：骨細(xì)胞壞死，骨陷窩空虛。

（二)進(jìn)展期：壞死區(qū)周圍肉芽組織增生，并伸向死骨，致死骨吸收、碎裂和塌陷。同時(shí)、死骨小梁表面新骨形成。

（三)晚期：壞死區(qū)重建骨正常結(jié)構(gòu)，但骨端變形和軟骨退變則不易恢復(fù)。

四、臨床：部分病例有外傷史。發(fā)病及進(jìn)展緩慢。局部疼痛、微腫、活動(dòng)受限、肌痙攣和肌萎縮等。

五、影像學(xué)表現(xiàn)

●Ｘ線及ＣＴ：壞死骨密度增高、碎裂和塌陷，與正常骨分離。壞死骨內(nèi)和/或周圍出現(xiàn)骨透明區(qū)。

●ＭＲＩ：壞死區(qū)T₁WI呈條狀、結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則形低信號(hào)，T₂WI呈高信號(hào)或保持低信號(hào)不變。

壞死區(qū)周圍反應(yīng)性骨硬化、呈長(zhǎng)T₁和短T₂信號(hào)。六、股骨頭骨骺缺血性壞死（Osteochondrosis  of  femoral  head)

（一)病因：內(nèi)因?yàn)檠�供單一�?-9歲股骨頭只有外骺動(dòng)脈供血)，外因是創(chuàng)傷。

（二)臨床：好發(fā)于3-4歲男孩，最多見(jiàn)于5-9歲。單側(cè)常見(jiàn)。病程1-3年。局部有髖疼，乏力和跛行。

（三)、影像學(xué)表現(xiàn)

●Ｘ線及ＣＴ

1執(zhí)業(yè)獸醫(yī)、早期：壞死區(qū)密度相對(duì)增高，股骨頭前上方變扁，出現(xiàn)新月形透光區(qū)等。

2、進(jìn)展期：股骨頭骺碎裂、密度不均勻，周圍反應(yīng)性骨硬化，骺板增寬，股骨頸增粗、變短、出現(xiàn)囊變區(qū)，關(guān)節(jié)間隙增寬。

2、  晚期：治療及時(shí)、股骨頭骺大小、密度和結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)正常。治療不當(dāng)或延誤，可遺留股骨頭的蕈樣畸形，股骨頸短縮，髖內(nèi)翻和半脫位。部分病例可繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病。

●ＭＲＩ：骺軟骨相對(duì)增寬。

壞死區(qū)T₁WI呈條狀、結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則形低信號(hào)，T₂WI呈高信號(hào)或保持低信號(hào)不變。

壞死區(qū)周圍反應(yīng)性骨硬化、呈長(zhǎng)T₁和短T₂信號(hào)。

（四)診斷、比較影像學(xué)和鑒別診斷

●3-14歲兒童X線片示髖關(guān)節(jié)間隙增寬，股骨頭外移，則應(yīng)懷疑本病。密切結(jié)合臨床，一般可確診。

●X線平片為基本檢查方法，ＭＲＩ有利于早期診斷，CT可輔助觀察骨骼細(xì)微變化。

●本病應(yīng)與髖關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別。

小   結(jié)

一、此次課程的重點(diǎn)是骨缺血性壞死，在臨床工作中較為常見(jiàn)。在抓住影像學(xué)診斷要點(diǎn)的基礎(chǔ)上，會(huì)正確診斷典型病例。還應(yīng)注意與髖關(guān)節(jié)結(jié)核區(qū)別。

二、代謝性骨病屬一般內(nèi)容，但臨床上有逐漸增多的趨勢(shì)，在弄清發(fā)病機(jī)制和病理的基礎(chǔ)上、也應(yīng)注意掌握影像學(xué)診斷要點(diǎn)，并注意各病之間區(qū)別。

復(fù)  習(xí)  題

見(jiàn)教案首頁(yè)

參   考   書(shū)

吳恩惠，主編。醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，328－334   398-403

預(yù)    習(xí)

骨腫瘤和腫瘤樣病變

代謝性骨病雖非常見(jiàn)病，但涉及的基礎(chǔ)理論較復(fù)雜，講解中、應(yīng)注意啟發(fā)同學(xué)們的獨(dú)立思考能力，使基礎(chǔ)與臨床密切結(jié)合，抓住要點(diǎn)、舉一反三，以便達(dá)到學(xué)習(xí)目的。

骨缺血性壞死較為常見(jiàn)，講解中、應(yīng)注意啟發(fā)同學(xué)們的獨(dú)立思考能力，使基礎(chǔ)與臨床密切結(jié)合，抓住要點(diǎn)。并展示臨床病例，請(qǐng)同學(xué)們先認(rèn)征、而后作出診斷，教師根據(jù)同學(xué)們發(fā)言，有針對(duì)性進(jìn)行講解和總結(jié)。當(dāng)前骨缺血性壞死的介入治療在國(guó)內(nèi)外開(kāi)展，故予以介紹。