健康評估電子教材-心電圖的基本知識:正常心電圖

   第五章 心電圖的基本知識

  概念：心臟機(jī)械收縮之前，先產(chǎn)生電激動，心房和心室的電激動可經(jīng)人體組織傳到體表。心電圖（electrocardiogram，ECG)——是心電圖機(jī)從體表所記錄的心臟每一心動周期所產(chǎn)生的電活動變化的曲線。

既然心電圖是記錄每次心動周期的電位變化，那么心臟功能異常勢必會影響心動周期的變化，自然會在心電圖上有所反映，因此進(jìn)行心電圖的檢查有重要的意義。心電圖應(yīng)用于臨床已有100多年的歷史，雖然技術(shù)更新很快，但是心電圖仍是診斷心血管疾病最常用的技術(shù)，也是進(jìn)行臨床診斷或健康檢查時不可缺少的檢測項目，是記錄心臟電生理特性的唯一實(shí)用方法。主要用途及臨床意義：

1 對于各種心律失常、傳導(dǎo)阻滯的診斷有肯定價值；

2 特征性心電圖改變以及演變是診斷心肌梗死的可靠和實(shí)用方法；

3 有助于心肌受損、供血不足、心包炎、藥物和電解質(zhì)紊亂等診斷；

4 可提示心臟房室肥大；

5 用于監(jiān)測外科手術(shù)、麻醉、心導(dǎo)管檢查等以及航天、登山運(yùn)動員的心臟情況；

6 監(jiān)護(hù)危重病人的心臟變化。

第一節(jié)  心電發(fā)生的原理和心電向量的概念

1.心肌細(xì)胞除極復(fù)極時電位變化與離子活動關(guān)系圖

2.動作電位變化與心電圖對應(yīng)波形

分為去極化的0相和復(fù)極化的1、2和3相。4相為靜息期。

　　1.0相（去極化期)：心肌細(xì)胞受刺激時鈉通道開放，細(xì)胞膜對Na+的通透性急驟升高，使細(xì)胞外液中的大量Na+　滲入細(xì)胞內(nèi)，膜內(nèi)電位從靜息狀態(tài)的-90mV迅速上升到+30mV，形成動作電位的上升支即0相，0相非常短暫，僅點(diǎn)1-2ms。這種極化狀態(tài)的消除稱為除極（depolarization)。相當(dāng)于心電圖QRS波群的前半。

　　2.1 相（早期快速復(fù)極相)：心肌細(xì)胞經(jīng)過除極后，又逐漸恢復(fù)負(fù)電位稱為復(fù)極，動作電位到達(dá)頂峰后，立即開始復(fù)極，在復(fù)極開始到達(dá)零電位形成1相。因?yàn)榇藭rNa+的內(nèi)流已銳減，細(xì)胞膜對K+和Cl-的通透性增大，引起K+的外流和Cl-的內(nèi)流，其中K+外流是主要的，使膜內(nèi)電痊快速自+20mV下降至0線形成1相。約占10ms。相當(dāng)心電圖QRS波群的后半部。

　　3.2相（平臺期)：為緩慢復(fù)極化階段。表現(xiàn)為膜內(nèi)電位下降速度大減，停滯于接近零電位的等電位狀態(tài)，形成平臺。此期持續(xù)時間較長，約占100～150ms，在膜電位低于-55～-40mV時，膜上的鈣通道激活，使細(xì)胞外Ca++緩慢內(nèi)流，同時又有少量K+外流，致使膜內(nèi)電位保持在零電位附近不變。相當(dāng)于心電圖的S-T段。

　　4.3 相（快速復(fù)極末相)：此期復(fù)極過程加速，膜內(nèi)電位較快下降至原來的膜電位水平，主要由于膜對K+的通透性大大增高，細(xì)胞外K+濃度較低促使K+快速外流。相當(dāng)心電圖的T流。

　　5.4 相（靜息相)：通過細(xì)胞膜上的鈉-鉀泵活動加強(qiáng)，使細(xì)胞內(nèi)外的離子濃度差得到恢復(fù)至靜息狀態(tài)水平。相當(dāng)于心電圖T波的等電位線。

　　4 相的開始相當(dāng)于復(fù)極過程完畢，心室舒張期由此開始。

0位相：相當(dāng)于心電圖的R波；1位相：相當(dāng)于心電圖的J點(diǎn)；2位相：相當(dāng)于心電圖的S T段；3位相：相當(dāng)于心電圖的T波；4位相：相當(dāng)于心電圖T波后的靜息電位

一、心電活動產(chǎn)生的基本過程

1靜息狀態(tài) —— 心肌細(xì)胞膜外具正電荷，膜內(nèi)具負(fù)電荷，兩側(cè)保持平衡，無電位變化。

2 心肌細(xì)胞的除極化——心肌細(xì)胞一端的細(xì)胞膜受到一定程度(閾值)的刺激時，心肌細(xì)胞膜對K⁺、Na⁺、C1^-、Ca⁺等離子的通透性發(fā)生改變，引起膜內(nèi)外陰、陽離子的流動，主要是Na⁺  內(nèi)流，使細(xì)胞膜內(nèi)外的正、負(fù)電荷分布發(fā)生逆轉(zhuǎn)，膜外變負(fù)，膜內(nèi)變正，這一過程稱為除極。

由兩個電量相等，距離很近的正負(fù)電荷所組成的一個總體，稱為電偶。正電荷稱做電偶的電源，負(fù)電荷稱為電偶的電穴，其連線稱為電偶軸，電偶軸的方向是由電穴指向電源，兩極間連線的中點(diǎn)稱為電偶中心。當(dāng)一個心肌細(xì)胞的甲端受刺激而首先除極，由于Na⁺的內(nèi)流使此處膜內(nèi)變?yōu)檎�電位，膜外變�(yōu)樨?fù)電位，乙端仍保持膜外為正電位、膜內(nèi)負(fù)電位的極化狀態(tài)，使同一個細(xì)胞膜外的甲乙兩端出現(xiàn)了電位的差別。甲端為負(fù)電荷（電穴)，乙端為正電荷（電源)，二者形成電偶，產(chǎn)生電流。電流的方向由電源流向電穴。若在乙端（面對電源)置一探查電極，即可描記出向上的波，反之，在甲端則描記出向下的波。隨著除極波的擴(kuò)展，整個心肌細(xì)胞全部除極，細(xì)胞膜內(nèi)外分別均勻地聚集正、負(fù)電荷，細(xì)胞膜外的電位差消失，無電流存在，則記錄為一平線。

3 心肌細(xì)胞的復(fù)極化過程——心肌細(xì)胞完成除極后，在提供ATP能量的基礎(chǔ)上，經(jīng)鉀、鈉泵對離子的主動轉(zhuǎn)運(yùn)作用，即主要為鉀離子內(nèi)流和鈉離子外流，使心肌細(xì)胞恢復(fù)到細(xì)胞膜外呈正電荷，膜內(nèi)呈負(fù)電荷。細(xì)胞內(nèi)正電位逐漸恢復(fù)到靜息電位水平。

心電活動產(chǎn)生的基本過程如圖所示：

二、極化方向與心電波形的關(guān)系

1. 除極方向與心電波形的關(guān)系

對向除極方向的電位處可測得正向的心電位（波形向上)；

背離除極方向的電極處可測得負(fù)向的心電位變化（波形向下)。

中央處的電極處可測得雙向的心電位變化

2.復(fù)極方向與心電波形的關(guān)系

背離復(fù)極方向的電極處可測得正向的心電位變化（波形向上)

對向復(fù)極方向的電極處可測得負(fù)向的心電位變化（波形向下)

中央處的電極處可測得雙向的心電位變化

3. 電偶方向與電流的關(guān)系

對向電偶方向的電位處可測得正向的心電位（波形向上)；

背離電偶方向的電極處可測得負(fù)向的心電位變化（波形向下)。

中央處的電極處可測得雙向的心電位變化

4. 單個細(xì)胞：除極與復(fù)極方向相同；除極與復(fù)極時電偶方向相反

整個心臟：除極：心內(nèi)膜→心外膜；復(fù)極：心外膜→心內(nèi)膜

三、心臟電位強(qiáng)度的相關(guān)因素

1) 與心肌細(xì)胞數(shù)量成正比；

2) 與探查電極位置和心肌細(xì)胞間的距離成反比；

3)與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān)，夾角越大，心電位在導(dǎo)聯(lián)上的投執(zhí)業(yè)藥師影越小，電位越弱。

1．概念：

向量：

物理學(xué)上用來表明既有數(shù)量大小，又有方向性的量叫做向量(vector)，亦稱矢量。電偶既有數(shù)量大小，又有方向性，故電偶是向量。  通常規(guī)定電偶正極所指的方向作為電偶的方向。

心電向量：

由心臟所產(chǎn)生的心電位變化不僅具有量值，而且還具有方向性，故稱心電向量。通常用長度表示其電位的量值，而用箭頭表示其方向。

2．綜合心電向量合成方法

一片心肌是由多個心肌細(xì)胞所組成，除極與復(fù)極時會產(chǎn)生很多個電偶向量，把它們疊加在一起成為一個電偶向量，這就是綜合心電向量。心臟是由幾個部分心肌組成的，除極時，是不同方向的電偶向量同時活動，各自產(chǎn)生不同方向的電動力，把幾個不同方向的心電向量綜合成一個向量，就代表整個心臟的綜合心電向量。下面以圖為例說明左右心室同時除極時的綜合向量。A代表左室的除極向量，指向左偏后，因左室壁較厚，除極電勢大，所以箭桿較長；B代表右室除極向量，指向右前，因右室壁較薄，除極電勢小，故箭桿較短。將A；B各為平行四邊形的一邊，并交點(diǎn)于C，平行四邊形ABCD的對角線CD即為二者的綜合向量（指向左后)

3. 瞬間綜合心電向量與空間心電向量環(huán)

在心電活動周期中，各部心肌除極與復(fù)極有一定的順序，每一瞬間均有不同部位的心肌的心電活動，例如：心室除極時0.01s，0.02s～0.08s的心電向量 在某一瞬間又有眾多的心肌細(xì)胞產(chǎn)生方向不盡相同的電偶向量，把這些電偶向量按平行四邊形法依次加以綜合，這個最后綜合而成的向量稱為瞬間綜合心電向量。

心臟是立體器官，它產(chǎn)生的瞬間向量在空間朝向四面八方，把一瞬間綜合心電向量的尖端構(gòu)成一點(diǎn)，則在整個心電周期中隨著時間的推移，把移動的各點(diǎn)連接起來的環(huán)形軌跡就構(gòu)成空間心電向量環(huán)即空間向量心電圖。

將心房、心室肌除極和復(fù)極過程中每一瞬間的綜合向量連續(xù)記錄下來，分別構(gòu)成P、QRS及T立體心電向量環(huán)。

(1) P環(huán)：由心房肌除極產(chǎn)生．正常竇房結(jié)所發(fā)出的沖動，首先傳播到心房，右心房在先，左心房在后�？倳r間lOOms左右，其中1／3時間同時除極。心房除醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)網(wǎng)極過程中各瞬間綜合向量的箭頭所形成的軌跡就是P向量環(huán)。P環(huán)是先自下向右，以后又轉(zhuǎn)向左，最后P主向量是指向左下稍偏前。

(2) QRS環(huán)：由左、右心室肌除極所產(chǎn)生。心室肌除極全過程分成初始部分——Q向量部分；主體部分——R向量部分；終末部分—叫向量部分。心臟電激動完成心房除極后，經(jīng)過房室交界，在室間隔上部分成左、右束支開始除極。首先由左束支的分支自室間隔左側(cè)1／3處開始除極，從左后向右前方向除極，除極向量指向左前，偏下或偏上。經(jīng)室間隔除極后，通過右束支傳來的激動到達(dá)心尖部，以后激動通過左、右束支及其分支和遍布于兩側(cè)心室內(nèi)膜下的浦肯野纖維，迅速到達(dá)全部左、右心室的內(nèi)膜面。左、右心室壁的除極方向是由內(nèi)膜面向外膜面進(jìn)行。左心室的后底部或右心室的肺動脈根部(椎體部)的心肌是心室壁中最后除極部分。把心室間隔及心室的除極向量按照上述的先后順序連接起來，便形成：，一個主體的Q向量環(huán)，其綜合向量的總方向指向下偏左后。

(3) T環(huán)：由左、右心室復(fù)極所產(chǎn)生。包含心電圖上的ST段和T波。T波歷時較長而幅度則較小。正常時為Q1環(huán)立體向量的1／3左右，與QRS環(huán)的主方向較一致。如圖所示：

心電綜合向量的總趨勢是自右上對向左下，如從三維空間進(jìn)行觀察，則可見到與這一總趨勢相當(dāng)?shù)牧Ⅲw心電向量環(huán)。當(dāng)立體心電向量  環(huán)分別投影至互相垂直的3個不同平面時，即可得到3個不同的投影圖，包括橫面(H)、側(cè)面(S)、額面(F)的心電向量圖。每一個面的心電向量又分別由X、Y、Z 3個互相垂直的心電圖中相應(yīng)的兩者所組成。若將一個面的心電向量環(huán)再次作投影于所組成的2個心電圖的一個導(dǎo)聯(lián)軸上，稱為“二次投影”，即可分別獲得X或Y或Z導(dǎo)聯(lián)上的心電圖。因此，心電圖和心電向量圖之間的關(guān)系，可以概括地說：平面向量圖是由兩個軸的心電圖經(jīng)心電向量圖機(jī)組所構(gòu)成的；立體向量環(huán)又是用不同方法自平面向量圖組構(gòu)成的。所以，心電圖乃是有關(guān)平面的心電向量環(huán)在相應(yīng)心電圖導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。

心臟活動時產(chǎn)生的P向量環(huán)、QRS綜合向量環(huán)與T向量環(huán)，在心電圖上就相應(yīng)地被描記出P波、QRS波群和T波，把額面向量環(huán)投影在六軸系統(tǒng)各導(dǎo)聯(lián)上，即形成肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖；同樣，把橫面向量環(huán)投影在胸導(dǎo)聯(lián)的各導(dǎo)聯(lián)軸上，就是胸導(dǎo)聯(lián)心電圖。

4.二次投影與心電圖的形成

空間心量向量環(huán)是一個立體圖形，在平面紙上描繪立體圖形是困難的，通常采用空間心電向量環(huán)在三個不同的互相垂直的平面的投影來觀察。所謂投影，就是與某一平面垂直的平行光線照在心電向量環(huán)上，此向量環(huán)在這個平面上形成的影像稱為投影。然后把投影在每一面的形態(tài)繪成平面圖，由這三個平面圖組成空間立體圖象。此即臨床上常規(guī)記錄的心電向量圖。亦稱空間向量環(huán)的第一次投影。

心電圖就是平面心電向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)軸上的投影（即空間向量環(huán)的第二次投影)。額面向量環(huán)投影在六軸系統(tǒng)各導(dǎo)聯(lián)軸上，形成肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖，橫面向量環(huán)投影在胸導(dǎo)聯(lián)的各導(dǎo)聯(lián)軸上就是導(dǎo)聯(lián)的心電圖。

四、導(dǎo)聯(lián)體系

將電極置于人體的任何兩點(diǎn)并用導(dǎo)線與心電圖機(jī)連接，這種連接方式和裝置稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)。目前大多數(shù)心電圖工作者所采納的國際通用導(dǎo)聯(lián)體系，稱為常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)，共包括12個導(dǎo)聯(lián)。

分類

電極與心臟關(guān)系而言可分為

?直接導(dǎo)聯(lián)

?半直接導(dǎo)聯(lián)

?間接導(dǎo)聯(lián)

電極與心臟電位的關(guān)系而言可分為

?單極導(dǎo)聯(lián)

?雙極導(dǎo)聯(lián)

（一)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)亦稱雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，反映兩個肢體之間的電位差。

　�、駥�(dǎo)聯(lián)將左上肢電極與心電圖機(jī)的正極端相連，右上肢電極與負(fù)極端相連，反映左上肢（L)與右上肢（r )的電位差。當(dāng)l 的電位高于r 時，便描記出一個向上的波形；當(dāng)r 的電位高于l 時，則描記出一個向下的波形。

　�、�?qū)��?lián)將左下肢電極與心電圖機(jī)的正極端相連，右上肢電極與負(fù)極端相連，反映左下肢（F)與右上肢（r )的電位差。當(dāng)f 的電位高于r 時，描記出一個向上波；反之，為一個向下波。

　　Ⅲ導(dǎo)聯(lián)：將左下肢與心電圖機(jī)的正極端相連，左上肢電極與負(fù)極端相聯(lián)，反映左下肢（F)與左上肢（l )的電位差，當(dāng)f 的電位高于l 時，描記出一個向上波；反之，為一個向下波。

（二)加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)

標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)只是反映體表某兩點(diǎn)之間的電位差，而不能探測某一點(diǎn)的電位變化，如果把心電圖機(jī)的負(fù)極接在零電位點(diǎn)上（無關(guān)電極)，把探查電極接在人體任一點(diǎn)上，就可以測得該點(diǎn)的電位變化，這種導(dǎo)聯(lián)方式稱為單極導(dǎo)聯(lián)。Wilson提出把左上肢，右上肢和左下肢的三個電位各通過5000歐姆高電阻，用導(dǎo)線連接在一點(diǎn)，稱為中心電端（T)。理論和實(shí)踐均證明，中心電端的電位在整個心臟激動過程中的每一瞬間始終穩(wěn)定，接近于零，因此中心電端可以與電偶中心的零電位點(diǎn)等效。在實(shí)際上，就是將心電圖機(jī)的無關(guān)電極與中心電端連接，探查電極在連接在人體的左上肢，右上肢或左下肢，分別得出左上肢單極導(dǎo)聯(lián)（VL)、右上肢單極導(dǎo)聯(lián)（VR)和左下肢單極導(dǎo)聯(lián)（VF)

由于單極肢體導(dǎo)聯(lián)（VL、Vr 、VF)的心電圖形振幅較小，不便于觀測。為此，Gold-berger提出在上述導(dǎo)聯(lián)的基礎(chǔ)上加以修改，方法是在描記某一肢體的單極導(dǎo)聯(lián)心電圖時，將該肢體與中心電端相連接的高電阻斷開，這樣就可使心電圖波形的振幅增加50％，這種導(dǎo)聯(lián)方式稱為加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)，分別以avl、avr 和avF表示。

（三)導(dǎo)聯(lián)軸

某一導(dǎo)聯(lián)正負(fù)電極之間假想的聯(lián)線，稱為該導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸可以畫一個等邊三角形來表示。等邊三角形的三個頂點(diǎn)L、r 、F分別代表左上肢，右上肢和左下肢，L與r 的連線代表Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸，Rl 中點(diǎn)的R側(cè)為負(fù)，L側(cè)為正；同理Rf 是Ⅱ?qū)��?lián)的導(dǎo)聯(lián)軸，r 側(cè)為負(fù)，f 側(cè)為正；LF是Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸，L側(cè)為負(fù)，f 側(cè)為正。

等邊三角形的中心相當(dāng)于電偶中心，即零電位點(diǎn)或中心電端，按導(dǎo)聯(lián)軸的定義不難看出OR、Ol 、OF分別是單極肢體導(dǎo)聯(lián)VR、Vl 、VF的導(dǎo)聯(lián)軸，RR′，LL′，F(xiàn)F′分別是avR avL avF的導(dǎo)聯(lián)軸，其中OR，OL，OF段為證，OR′OL′OF′段為負(fù)

標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)和加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)都是額面，為了更清楚地表明這六個導(dǎo)聯(lián)軸之間的關(guān)系，可將三個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸平行移動到三角形的中心，使其均通過電偶中心0點(diǎn)，再加上加壓單極肢體的導(dǎo)聯(lián)三個導(dǎo)聯(lián)軸，這樣就構(gòu)成額面上的六軸系統(tǒng)。每一根軸從中心0點(diǎn)分為正負(fù)兩半，各個軸之間均為30°，從Ⅰ導(dǎo)聯(lián)正側(cè)端順鐘向的角度為正，逆鐘向的角度為負(fù)，例如導(dǎo)聯(lián)Ⅰ的正側(cè)為0度，負(fù)側(cè)為±180°；導(dǎo)聯(lián)avf 的正側(cè)為＋90°，負(fù)側(cè)為－90°，導(dǎo)聯(lián)Ⅱ的正側(cè)為＋60°，負(fù)側(cè)為－120°（或＋240°)，依次類推。六軸系統(tǒng)對測定心電軸及判斷肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖放形很有幫助。

（四)胸導(dǎo)聯(lián)

亦是一種單極導(dǎo)聯(lián)，把探查電極放置在胸前的一定部位，這就是單極胸導(dǎo)聯(lián)。這種導(dǎo)聯(lián)方式，探查電極離心臟很近，只隔著一層胸壁，因此心電圖波形振幅較大，V1、2導(dǎo)聯(lián)面對右室壁，V5、V6導(dǎo)聯(lián)面對左室壁，V3、V4介于兩者之間。安放電極位置如下：

Vl：胸骨右緣第四肋間隙；

V2：胸骨左緣第4肋間隙

V3在V2 與V4位置的連線中點(diǎn)；

V4：第五肋間隙與鎖骨中線相交處；

V5：與V4在身體的同一平面上，但V5位于該平面與左腋前線相交處；

V6：則在該平面與左腋中線相交處。

V1~V6導(dǎo)聯(lián)心電圖形成如下：

在常規(guī)心電圖檢查時，通常應(yīng)用以上導(dǎo)聯(lián)即可滿足臨床需要，但在個別情況下，例如疑有右室肥大，右位心或特殊部位的心肌梗塞等情況，還可以添加若干導(dǎo)聯(lián)，例如右胸導(dǎo)聯(lián)V3R～V5R，相當(dāng)于V3～V5相對應(yīng)的部位；V7導(dǎo)聯(lián)在左腋后線與V4水平線相交處。

單極胸導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸如所示，ov1、ov2……ov6分別為V1、V2……V6的導(dǎo)聯(lián)軸，0點(diǎn)為電偶中即無關(guān)電極所連接的中心電端，探查電極側(cè)為正，其對側(cè)為負(fù)。

一、心電圖的測量方法：

對于記錄紙上心電圖的測量與分析可應(yīng)用規(guī)端為堅硬而尖銳短針的“雙腳規(guī)”。

1．時間、電壓的測量

   心電圖是一種具有正向波及負(fù)向波的波形曲線，可以顯示在心電示波器上，或?qū)�圖形描記在心電圖記錄紙上。心電圖記錄紙是一種1mm X 1mm的方格坐標(biāo)記錄紙，橫坐標(biāo)（小格的寬度)檢測各波段的時距，代表時間。 按國內(nèi)采用的25mm／s紙速，每一小格為lmm相當(dāng)于0.04s，5小格（兩根粗豎線之間)為0.2s。

心電圖記錄紙上的縱坐標(biāo)（小格的高度)檢測各波段的振幅，代表電壓。如將心電圖機(jī)上心電放大器的增益調(diào)整好，使每輸入lmV的定標(biāo)電壓，正好能將心電記錄器上的描筆上下移動lOmm(一小格為lmm)，相當(dāng)于0.1mV的電位差。5小格（兩根粗橫線之間)為5mm，相當(dāng)于0.5mV。

2．各波及波形的測量

P波（P wave)：反映左右心房的電激動過程電位和時間的變化。

　　P-R間期（P-r interval)：代表心房開始除極至心室開始除極的時間。

　　P-R段（P-R segment)：代表心房激動通過房室交界區(qū)下傳至心室的時間。

　　QRS波群（QRS Complex)：反映左右心室除極過程電位和時間的變化，典型的QRS波 群包括三個相連的波。第一個向下的波為“Q”波；繼之向上的波為“R”波；繼R波之后的向下波為“S”波。

　　S-T段（S-T segment)：從QRS波群終點(diǎn)到T波起點(diǎn)的線段，反映心室早期復(fù)極過程電位和時間的變化。

　　T波（T wave)反映晚期心室復(fù)極過程電位的變化。

　　U波（U wave)：代表心肌活動的“激后電位”（after potential).

　　Q－T 間期（Q-t interval)：從QRS波群起點(diǎn)到T波終點(diǎn)的時間；反映心室除極和復(fù)極的總時間。

（1)各波時距的測量

一般自波形起點(diǎn)的內(nèi)緣開始，至波形終點(diǎn)內(nèi)緣。向上的波，應(yīng)從基線的下緣開始上升處量到終點(diǎn)。向下的波則從基線上緣開始下降處量到終點(diǎn)。

1)心率的測量：

(1) 用雙腳規(guī)測量若干個（5個以上)P—P或R—R間隔，求平均數(shù)，這代表了一個心臟激動周期的時間（s)。然后可用下列公式計算出心率：

心率（次／分)=   60

2)P-R間期的測量：P-R間期實(shí)際是P-Q間期，測量自P波開始至QRS波群開始的時間間期，因?yàn)镼RS波群最初開始的是Q波，包括P波和P-R段。如果則但是一般依傳統(tǒng)習(xí)慣仍稱為P-R間期。測定P-R間期，選擇的導(dǎo)聯(lián)應(yīng)是P波最顯著、寬大而又有明顯的Q波者。

3)Q-T間期的測量：Q-T間期的長短與心率的快慢密切相關(guān)，心率越快，Q-T間期越短，反之則越長。Q-T間期是自QRS波群的開始至T波的終末間的時間間隔。若有Q波應(yīng)自Q波開始時測量，若沒有Q波，便自R波開始時測量。測量時應(yīng)選擇T波較高的導(dǎo)聯(lián)，或從多數(shù)導(dǎo)聯(lián)中測量出一個最可靠的平均數(shù)來代表這一組心電圖的Q-T間期。- 

（2)各波高度和深度的測量：

測量——個向上的波（如R波)高度時，應(yīng)從等電位線的上緣垂直量至波形的頂端；測量一個向下的波（如Q波或S波)的深度時，應(yīng)從等電位線的下緣垂直量到該波的最低處。所測量的振幅（即高度和深度)可以mm（一小格)計。

3．平均心電軸和鐘向轉(zhuǎn)動的檢測

   （1)平均心電軸的檢測和意義

將心房除極，心室除極與復(fù)極過程中產(chǎn)生的多個瞬間綜合心電向量，各自再綜合成一個主軸向量，即稱為平均心電軸，包括P、QRs 、T平均電軸。其中代表心室除極的額面的QRS平均電軸在心電圖診斷中更為重要，因而通常所說的平均電軸就是指額面QRS平均電軸而言，它與心電圖Ⅰ導(dǎo)聯(lián)正側(cè)段所構(gòu)成的角度表示平均心電軸的偏移方向。

檢測：根據(jù)主波方向估測：從Ι、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，可以大約估測心電軸有無左、右偏移。

若Ι、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波均為正向波，則可推斷為正常心電軸（0o~90o)；

若Ι導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波，兩主波方向相對，則屬心電軸右偏；

若Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波，兩主波方向相反，則屬心電軸左偏。

2.振幅法先測出Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的振幅，r 為正，Q與S為負(fù)，算出QRs 振幅的代數(shù)和，再以同樣的方法算出Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS振幅的代數(shù)和。然后將Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS振幅數(shù)值畫在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)軸上，作一垂線；將Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS振幅數(shù)值畫在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)軸上，也作一垂線；兩垂線相交于A點(diǎn)，將電偶中心0點(diǎn)與A點(diǎn)相連，OA即為所求的心電軸。如圖所示QRs Ⅰ為+10；QRSⅢ為－8，作兩垂線相交于a ，用量角器測量Oa 與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)段的夾角為―19°，表示心電軸為―19°。

臨床意義：

平均心電軸正常人可變動于0o~90o之間，心電軸在0o~-30o之間者為“電軸輕度左偏”，-30o~-90o為電軸左偏，見于橫位心（肥胖體型、晚期妊娠及重癥腹水等)、左心室肥大、左前分支阻滯等。若心電軸達(dá)+90~+110o之間，則稱為“電軸輕度右偏”，見于正常垂位心、右心室肥大等；電軸>+110o 為“電軸右偏”，見于左后分支阻滯、重癥右心室肥大、部分右心室流出道增大等。

（2)心臟轉(zhuǎn)位

1.順鐘向轉(zhuǎn)位心臟沿其長軸（自心底部至心尖)作順鐘向（自心尖觀察)放置時，使右心室向左移，左心室則相應(yīng)地被轉(zhuǎn)向后，故自V1至V4，甚至V5V6均示右心室外膜rs 波形，明顯的順鐘轉(zhuǎn)位多見于右心室肥厚。

2.逆鐘向轉(zhuǎn)位心臟繞其長軸作逆鐘向旋轉(zhuǎn)時，使左心室向前向右移，右心室被轉(zhuǎn)向后，故V3、V4呈現(xiàn)左心室外膜qr 波型。顯著逆鐘向轉(zhuǎn)位時，V2也呈現(xiàn)qr 型，需加做V2r 或V4R才能顯示出右心室外膜的波型，顯著逆鐘向轉(zhuǎn)位多見左心室肥厚。

（二)正常心電圖各波形成的特點(diǎn)及正常值

1．P波

代表左、右心房除極時的電位變化。P波的形態(tài)大部分導(dǎo)聯(lián)呈鈍圓形，有時可能有輕度切跡。心房激動起源于右心房上部上腔靜脈開口處的竇房結(jié)，竇房結(jié)發(fā)出沖動后主要從上向下，從右向左向前傳播，先激動右心房（用平均空間向量p₁代表起始的右房電動力，p₁向下稍向左前)。然后向后激動左房，（右房、左房聯(lián)合出現(xiàn)的電動力用空間向量p₂表示，指向下，更向左，可稍向前)。晚期左房電動力用空間向量p₃表示，指向下，更向左及向后。其綜合向量方向指向左前下（60°左右)。P波前1/3代表右心房除極，中1/3代表右左心房共同除極，后1/3代表左心房除極。

（1)方向：Ι、Ⅱ、aVF、V4~V6直立，aVR倒置，其余導(dǎo)聯(lián)可低平、倒置或雙向。

（2)時間（寬度)：<0.11s。

（3)電壓（振幅)：肢導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.2 mV。

P波的振幅和寬度超過正常范圍即為異常，表示心房肥大或房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。P波在avR導(dǎo)聯(lián)直立，Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)倒，稱為逆行型P波，表示沖動起源于房室交界區(qū)。

竇性心律的判斷標(biāo)準(zhǔn)：

P波規(guī)則出現(xiàn)，形態(tài)示激動來自竇房結(jié)（P波在工、Ⅱ、aVF、V5直立，aVR倒置)；P-R間期<0.12s；頻率為成人每分鐘60~100次；同一導(dǎo)聯(lián)中，P—P間期差值應(yīng)<0.16s（也有規(guī)定，相近P-P間期差值應(yīng)<0.12s)。

2．P-R間期

  代表心房開始除極至心室開始除極的時間，一般以Ⅱ?qū)��?lián)為準(zhǔn)。正常成人P-R間期為0.12 ~ 0.20s之間。它與年齡及心率快慢有關(guān)，健康人心率在50～60次/分時，P-R間期>20s表示有房室傳導(dǎo)障礙。測定P-R間期應(yīng)選擇P波最寬，QRS波群起點(diǎn)清楚，最好有q波的導(dǎo)聯(lián)，一般選擇Ⅱ?qū)��?lián)，因?yàn)樽畲驪波向量與Ⅱ?qū)��?lián)幾乎平行，故投影最大。

3．QRS波群

  代表全部心室肌除極時的電位變化。如將探查電極放在右心室表面或右心室腔，則首先記錄出一個小的正向波（小r波)；相反在左心室壁或左心室腔記錄出一個小的負(fù)波（小q波)。此后，激動由心內(nèi)膜向心外膜方向進(jìn)行，所以，在右心室表面的r波繼續(xù)升高，左心室表面的q波繼續(xù)加深，隨后左、右心室同時激動，由于左心室電壓超過右心室電壓，因此，這兩個相反的電壓部分相互抵銷后，總的電動方向自右向左進(jìn)行，在右心室表面描記出一個深大的負(fù)波（S波)，左心室表面描記出現(xiàn)一個高大的正波（R波)。最后激動的是左室壁后上方，所以繼R波之后出現(xiàn)一個小的負(fù)波（S波)。

QRS波群的正常值：

（1)時間：一般測量標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中最寬的QRS綜合波群,或在V₃導(dǎo)聯(lián)中測量之，正常成人為0.06 ~ 0.10s，最寬不超過0.11s。兒童0.04～0.08s

（2)波形和振幅

1) 肢導(dǎo)聯(lián)：①形態(tài)：通常在工、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)中，呈qR、RS或R型；少數(shù)人在aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)中呈Q R型(Q=R，Q寬度<0.04s)；在aVR導(dǎo)聯(lián)中，可呈QS、rS、rSr'或Qr型。②振幅：大多數(shù)肢導(dǎo)聯(lián)中，R波振幅在0.06 ~ 1.5mV之間，其中RaVR<0.5mV，RaVL<1.2mV，RaVF<2.OmV，RI<1.5mV。 ·

2) 胸導(dǎo)聯(lián)：①形態(tài)：V1、V2導(dǎo)聯(lián)中多呈rS型；V5、V6導(dǎo)聯(lián)中多呈qR、qRs、Rs或R型；V3、V4導(dǎo)聯(lián)中呈RS型(R波與S波振幅大致相等)。②振幅：Q波，V5、V6常有小Q波，但不超過R波的1／4，寬度不超過0.04s；R波，RVl<0.7 ~1.0mV，RV5<2.5mV；S波，V1的R/S<1，V5的R／S>1。

QRS波群時間>0.12s，表示室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。QRS波群振幅超過上述指標(biāo)，考慮左或右心室肥厚，若肢體導(dǎo)聯(lián)的每個QRS波群（R+S或Q+R)電壓的絕對值都小于0.5mv或每個胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓的絕對值都不超過0.8mv，稱為低電壓（10w voltage)，常見于心包積液，肺氣腫、甲狀腺功能低下和肥胖人。

4.Q波

正常Q波振幅不超過同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時間不超過0.04s。V₁、V₂導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有q波，但可以呈QS型，V₅、V₆導(dǎo)聯(lián)經(jīng)�？梢姷秸�常范圍的q波。avR導(dǎo)聯(lián)可呈QS或Qr型，如在其他導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)超過正常范圍的過深、過寬的Q波，稱為異常Q波，常見于心肌梗塞。

5.J點(diǎn)

QRS波群的終末部分與S-T段起始之交接點(diǎn)，稱為J點(diǎn)。通常J點(diǎn)上下偏移不超過1毫米，大多大等電位線上。

6.S-T段

QRS波群的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段相當(dāng)于動作電位曲線的2相。正常的ST段為一等電位線，但可有輕度向上或向下偏移。正常人S-T段壓低在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上不應(yīng)超過0.5mm（即0.5mv)；而S-T段抬高除V_1-2導(dǎo)聯(lián)可抬高3mm（0.3mv)外，其余導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過1mm(0.1mv)。測定S-T段要在J點(diǎn)后0.04s處，與T-P段（等電線)的標(biāo)準(zhǔn)基線作比較，如心率過快至T-P段融合，便以P-R作為對照基線測定之。

7.T波

代表晚期心室復(fù)極時的電位改變，是S-T段后出現(xiàn)的一個低園形占時較長的波。復(fù)極的順序與除極相反是從心尖向心室基底部蔓延，從心外膜向心內(nèi)膜復(fù)極，電穴在前電源在后放T波方向與QRS波一致。

　　1)形狀：T波可有多種不同形狀，這取決于T向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。一般情況是，直立T波低園而寬大，其近肢（T波起始點(diǎn)至波峰或波谷)的坡度較遠(yuǎn)肢（T波遠(yuǎn)峰或漢清至T波終末)為小，使波形不對稱。如兩肢對稱，是異�，F(xiàn)象。

　　2)方向:正常T波的方向多與QRS波群的主波方向一致，在Ⅰ、Ⅱ、V₄～V₅導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置。Ⅲ、avL、avF、V_1-3導(dǎo)聯(lián)可以直立，雙向或倒置，但若V₁導(dǎo)聯(lián)直立，V₃導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)倒置。

3)振幅:胸前導(dǎo)聯(lián)中，T波較高，V₂～V₄導(dǎo)聯(lián)可高達(dá)1.5mv，但不應(yīng)超過1.5mv，V₁的T波不超過0.4mv，一般不超過0.6mv。在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，T波不應(yīng)低于R波的1/10；Tv₅>Tv₁。

8.Q-T間期

從QRS波群開始至T波終了，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需的時間，Q-T間期的長短與心率的快慢有密切關(guān)系，心率越快，Q-T間期越短，反之則越長。心率在70次/min時，成年男性Q-T間期<0.40s（0.361～0.395s)，女性<0.41s（0.371～0.405s)。由于Q-T間期受心率的影響很大，所以常用校正的Q-T間期，即Q-Tc-Q－T/。Q-Tc就是R-R間期為100ms（心率60次/min)時的Q-T間期。正常Q-Tc的最高值為0.44s，超過此限即為延長。Q-T間期延長伴T波異�？沙霈F(xiàn)極為嚴(yán)重的心律失常。

9.U波

是在T波后0.02～0.04s出現(xiàn)的小波，其方向一般與T波一致，振幅很小，一般在胸導(dǎo)聯(lián)（尤其在V₃)較清楚，可達(dá)0.2～0.3mv，其產(chǎn)生原理有人認(rèn)為系浦氏纖維之復(fù)極波，發(fā)生U波的時間恰為心動周期的超常期，凡使U波波幅增大的因素均可使心肌應(yīng)激性提高，故在U波上發(fā)生的刺激，容易誘發(fā)快速的室性心律失常。U波明顯增高常見于血鉀過低，U波倒置可見于高血鉀和心肌缺血等。

（三)閱讀心電圖

首先看Ｐ波，如Ｐ波按時順序出現(xiàn)，形態(tài)順序出現(xiàn)，形態(tài)、振幅及時間均在正常在常范圍之內(nèi)，則可認(rèn)為是竇性心律；

其次測量P-R間期，QRS波群以Q波開始者則測P-Q間期在0.12～0.20秒之內(nèi)則證明心房至心室的傳導(dǎo)時間正常；

繼而觀察QRS波群形態(tài)有無畸形，測量各波值，

根據(jù)Ｉ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)確定有無電軸偏轉(zhuǎn)；

最后觀察Ｔ波形態(tài)及振幅，有Ｕ波者亦觀察其形態(tài)及振幅。

如以上觀測結(jié)果均在正常范圍，則結(jié)論為正常心電圖