婦產(chǎn)科學(xué)-在線手術(shù):外陰手術(shù)——廣泛外陰切除術(shù)

廣泛外陰切除術(shù)

廣泛外陰切除術(shù)（radical vulvectomy)

此術(shù)式切除范圍，包括陰阜、大、小陰唇、會(huì)陰部、部分陰道壁或部分下尿道及相應(yīng)部位的皮下脂肪組織，其深度達(dá)到筋膜和肌膜層。

圖1　外陰廣泛切除切口范圍

圖2　分離外陰上部皮瓣

圖3　分離外陰外側(cè)皮瓣

圖4　切斷陰蒂腳

圖5　切除外陰中部

圖6　切除外陰下部

圖7　內(nèi)切口上方

圖8　內(nèi)切口中、下方

圖9a　暴露尿道

圖9b　切斷尿道

圖10　廣泛切除后的外陰術(shù)野

圖11　縫合陰阜皮膚

圖12　縫合外陰

圖13　皮瓣轉(zhuǎn)移縫合外陰

圖14　固定尿道

圖15　尿道殘端的縫合

[適應(yīng)證]

外陰浸潤(rùn)癌。

[麻醉方法]

1.持續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉。

2.氣管內(nèi)插管全身麻醉。

[手術(shù)步驟及操作要點(diǎn)]

1.體位　截石位，或“人”字位——此體位便于同時(shí)行腹股溝淋巴切除術(shù)。

2.標(biāo)記切口　外切口自陰阜恥骨聯(lián)合上3cm起，沿兩側(cè)大陰唇皺襞外緣（距腫瘤外緣2cm以上)，向后下方會(huì)合于會(huì)陰后聯(lián)合。內(nèi)切口起自前庭尿道口上緣，沿前庭和陰道兩側(cè)向下匯合于陰道口后方（圖1)。但切口的邊界應(yīng)視腫52667788.cn/shouyi/瘤的情況而定，一般需距腫瘤邊緣1cm以上，必要時(shí)切除部分尿道和陰道。術(shù)前用紗布覆蓋于腫物表面，并用絲線縫合固定。

3.分離皮瓣　自陰阜始，沿外切口切開皮膚全層，提起外切緣皮膚，向外潛行分離皮下組織，皮瓣厚度以保留皮下脂肪0.5cm以內(nèi)為宜（圖2)。兩側(cè)皮瓣分離的外緣標(biāo)志，上達(dá)恥骨聯(lián)合上2～3cm，兩側(cè)達(dá)恥骨結(jié)節(jié)及內(nèi)收肌表面（圖3)。

4.切除外陰部上部　分離兩側(cè)皮瓣后，自上而下將陰阜脂肪墊及外陰上部的淋巴脂肪組織整塊切除。切至恥骨弓下緣時(shí)，在尿道兩側(cè)分離暴露陰蒂腳，予以鉗夾、切斷和縫扎[圖4]。切除深度達(dá)恥骨筋膜層及尿生殖膈筋膜。

5.切除外陰中部　沿恥骨結(jié)節(jié)而下，將大陰唇外側(cè)、內(nèi)收肌筋膜前的淋巴脂肪組織整塊切除，達(dá)陰道壁（圖5)。

6.切除外陰下部　分離外切口下份的會(huì)陰部皮瓣，注意此時(shí)不能向后下方潛切，而應(yīng)向前上方即陰道壁方向分離，以免誤傷直腸，必要時(shí)可用左手食指伸入肛門直腸加以指示。剝離深度達(dá)處女膜內(nèi)1～2cm，或視陰道侵犯的深度而定。此處組織間血管豐富易滲血，應(yīng)注意止血（圖6)。

7.內(nèi)切口　從前庭尿道外口上方弧形切開前庭粘膜（圖7)，向下沿陰道兩側(cè)切開陰道粘膜，匯合于陰道52667788.cn/sanji/后壁（圖8)。如腫瘤位于尿道口上方或侵犯尿道口，應(yīng)在恥骨弓下暴露尿道（圖9a)，將部分尿道切除（圖9b)。切除尿道下段不超過(guò)尿道長(zhǎng)度的三分之一時(shí)，不會(huì)發(fā)生尿失禁。最后沿內(nèi)外切口之間切除整個(gè)外陰組織（圖10)。

8.清洗術(shù)野　用大量溫開水清洗術(shù)野，必要時(shí)用氮芥（hn₂)10mg稀釋后濕敷創(chuàng)面5min。

9.縫合及引流

⑴從陰阜起分二層間斷縫合皮下組織及皮膚達(dá)尿道外口上緣（圖11)。將左、右兩側(cè)皮膚切口外緣與對(duì)應(yīng)的尿道口周圍前庭粘膜和陰道粘膜間斷縫合（圖12)。如皮膚缺損較大，可用轉(zhuǎn)移皮瓣修補(bǔ)（圖13)。兩側(cè)創(chuàng)面放置膠片引流各一條，自外陰下部引出，停留尿管。

⑵行尿道部分切除者，為防止尿道內(nèi)縮，先于尿道口上方內(nèi)約1cm處作一縫線，固定在恥聯(lián)骨膜上（圖14)。再將尿道向上游離2～3cm，然后將尿道口殘端上下緣分別與恥聯(lián)處已縫合的皮膚和陰道前壁分別間斷縫合（圖15)。

10.傷口包扎　術(shù)畢在陰道內(nèi)堵塞紅汞紗條，以壓迫止血。用繃帶或彈性繃帶加壓包扎整個(gè)外陰傷口，使皮瓣能緊貼于筋膜，利于傷口愈合。

[術(shù)后處理]

廣泛外陰切除術(shù)后，由于皮膚缺損較多，傷口張力大，加之外陰部位易受大小便的污染，使得傷口愈合困難，術(shù)后的正確處理顯得尤為重要。

1.抗感染治療　常規(guī)使用抗生素5～7天。

2.術(shù)后大小便　為預(yù)防術(shù)后大小便污染外陰傷口，常規(guī)口服阿片酊3～5天，以推遲解大便。停留尿管7～10天。當(dāng)患者開始自解大小便后，應(yīng)注意便后及時(shí)清潔傷口，大便時(shí)勿取蹲位，以免造成傷口裂開。

3.外陰傷口一般連續(xù)包扎3天，每天拆換敷料，檢查皮瓣愈合情況　術(shù)后24小時(shí)拔除膠片引流和陰道紗條。第4天起開放外陰傷口，每天清潔傷口后用熱照射，每次15～30min，每天2次。