二、52667788.cn/yaoshi/發(fā)病過程及其機(jī)制
(一)發(fā)病過程
慢性腎功能不全時(shí)，腎單位的破壞及腎功能損害是一個(gè)緩慢的、漸進(jìn)性的發(fā)展過程。腎臟損害一旦發(fā)生，腎功能即呈進(jìn)行性惡化。腎功能損害的程度不同，其臨床特征也有差別，根據(jù)腎功能水平，將腎功能不全分成四期腎功能代償期、腎功能不全期、腎衰竭期和尿毒癥期。后三期屬于失代償期。 一般以內(nèi)生肌酐清除率和血肌酐來評(píng)判腎功能水平，前者為衡量GFR的較好指標(biāo)，后者能反映氮質(zhì)血癥的程度。
1.腎功能代償期 在這一期里，盡管有腎臟病變和腎單位破壞，然而通過腎臟的代償適應(yīng)，仍能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，不出現(xiàn)腎功能不全的臨床癥狀，此期內(nèi)生肌酐清除率已降至50—80 mL／min，而血漿肌酐濃度仍在正常范圍，為133-177 μmol／L(1.5-2.0 mg／dL)：但腎臟的儲(chǔ)備功能已經(jīng)降低．腎功能的適應(yīng)范圍縮小，若發(fā)生水、鈉、鉀負(fù)荷過度就會(huì)出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂。
2．失代償期 當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率降至50 mL／min以下時(shí)，即進(jìn)人失代高級(jí)職稱考試網(wǎng)償期，隨著腎實(shí)質(zhì)破壞的加劇，內(nèi)生肌酐清除率逐漸降低，血肌酐進(jìn)行性升高，臨床癥狀持續(xù)加重。內(nèi)生肌酐清除率降至10mL／min以下時(shí)，即進(jìn)入慢性腎功能不全的終末階段——尿毒癥期(表18—1)。
(二)發(fā)病機(jī)制
慢性腎功能不全是各種慢性腎臟疾患并進(jìn)行性惡化的結(jié)果，造成腎臟損害進(jìn)行性加重的機(jī)制目前仍在進(jìn)一步研究之中。
1.健存腎單位進(jìn)行性減少 慢性遷延的腎臟疾患使部分腎單位結(jié)構(gòu)破壞，功能喪失，其功能由殘留下來的損傷較輕或正常腎單位(健存腎單位)來承擔(dān)，健存腎單位通過增強(qiáng)腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收與分泌功能來進(jìn)行代償，并發(fā)生代償性肥大；隨著腎單位的進(jìn)行性、不可逆破壞，健存腎單位數(shù)量越來越少。當(dāng)腎組織破壞到一定程度時(shí)，健存腎單位發(fā)生代償性血流動(dòng)力學(xué)變化，入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈阻力下降，且前者阻力下降更為顯著，由此引起健存腎單位的高灌注、高壓力與高濾過，使小動(dòng)脈壁增厚和毛細(xì)血管壁張力增加，引起內(nèi)皮細(xì)胞損害及系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，導(dǎo)致腎小球硬化，使健存腎單位進(jìn)一步減少，腎功能進(jìn)一步惡化。
2.腎小管—間質(zhì)損害 約20％的慢性腎功能不全系由腎小管間質(zhì)疾病所致，慢性腎小球腎炎等腎小球疾病時(shí)也往往伴有腎小管間質(zhì)損害。其主要病理變化為腎小管肥大或萎縮、間質(zhì)炎癥與纖維化，腎小管管腔內(nèi)細(xì)胞顯著增生、堆積，堵塞管腔。腎小管間質(zhì)損害是多種病理因素綜合作用的結(jié)果，來自血液、組織液和尿液中的多種損傷因素如尿蛋白、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子和補(bǔ)體成分等使部分腎小管上皮細(xì)胞凋亡甚至壞死脫落，引起腎小管萎縮，也可使受非致死性損傷的腎小管上皮細(xì)胞活化而發(fā)生增殖，并合成多種血管活性物質(zhì)、趨化因子、生長因子和細(xì)胞因子，它們與間質(zhì)中的淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及成纖維細(xì)胞相互作用，促進(jìn)炎癥和纖維化過程。腎小管間質(zhì)的損害將使腎功能進(jìn)一步惡化，并使腎單位的損害持續(xù)進(jìn)展。大量研究表明，腎小管間質(zhì)病變程度是反映腎功能下降程度和判斷其預(yù)后的決定性因素。以腎小管間質(zhì)纖維化機(jī)制為切入點(diǎn)，進(jìn)行早期干預(yù)可延緩病程進(jìn)展。
3．矯枉失衡(trade—off) 慢性腎功能不全時(shí)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡并非完全由于腎臟清除減少所致，也可能是機(jī)體為了矯正某些內(nèi)環(huán)境紊亂而引起的新的內(nèi)環(huán)境失衡，導(dǎo)致機(jī)體進(jìn)行性損害。例如，GFR降低使腎排磷減少，出現(xiàn)高磷血癥并進(jìn)而引起血鈣減低，機(jī)體通過分泌甲狀旁腺素(PTH)抑制近端小管對(duì)磷的重吸收，促進(jìn)磷的排出，這樣可使血磷在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)維持正常(圖18-5)，但因健存腎單位進(jìn)行性地減少，GFR越來越低，PTH的分泌也必定越來越多，引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)。PTH的降血磷作用是依賴健存腎單位增加排磷實(shí)現(xiàn)的，慢性腎功能不全晚期，由于健存腎單位數(shù)量太少，高水平的PTH仍不足以維持磷的充分排出，血磷乃顯著增高，而且持續(xù)增多的PTH還可引起腎性骨病及一系列的自體中毒癥狀(見尿毒癥)。治療這些“失衡”，如設(shè)法控制血磷，防止繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，或部分切除甲狀旁腺，對(duì)減輕或延緩尿毒癥發(fā)生有重要意義。
