耳鼻咽喉科學-教學大綱:第六篇 耳科學

第六篇 耳科學

第一章  耳的應用解剖學及生理學

教學時數(shù)：0.5學時(在疾病章節(jié)分述)。  

教學目的與要求

【掌握】

1、 鼓膜的部位、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、分部和正常標志。

2、 面神經(jīng)的面部分支。

3、 咽鼓管的部位、起止、結(jié)構(gòu)特點，成人與小兒的差別。

4、 中耳的主要功能（鼓膜和聽骨鏈的增壓作用)。

5、 咽鼓管的主要功能。

【熟悉】

1、耳所在的顳骨及其分部的解剖部位和特點。

2、耳廓、外耳道的結(jié)構(gòu)要點。

3、耳廓、外耳道軟骨和皮膚的解剖特點及臨床意義。

4、鼓室的分部，鼓室六壁的主要結(jié)構(gòu)及與鄰近組織的關(guān)系，鼓室的內(nèi)容物。

5、鼓竇、乳突、面神經(jīng)的部位及其與鄰近組織的關(guān)系。

6、 內(nèi)耳的部位、骨迷路和膜迷路的分部和結(jié)構(gòu)要點，前庭感受器和聽覺感受器的部位。

7、 面神經(jīng)的8個分段。了解面神經(jīng)的分支。

8、 聲音傳入內(nèi)耳的途徑。

9、 前庭系統(tǒng)在維持人體平衡中的功能。

第二章   耳的檢查法

教學時數(shù)：見習課0.5學時。

教學目的與要求

【掌握】

1、 外耳檢查法。

2、 耳鏡檢查法。

3、 音叉檢查法。

【熟悉】

1、電耳鏡檢查法、鼓氣耳鏡檢查法

2、鼓室滴藥檢查法、咽鼓管吹張法、自發(fā)性眼震檢查法。

3、純音聽力計檢查法、聲導抗檢查法。

【了解】

1、了解聽性腦干反應測聽法、平衡功能檢查法、冷熱試驗、旋轉(zhuǎn)試驗、瘺管試驗。

2、了解耳部影像學檢查法。

第三章  耳的癥狀學

教學時數(shù)：在耳部疾病中分述，自學。

教學目的與要求

【熟悉】

1、耳痛、耳漏、耳聾、耳鳴及眩暈等癥狀。

2、耳部癥狀與疾病的關(guān)系。

第四章   先天性耳畸形

教學時數(shù)：自學，見習課結(jié)合病例講述。

教學目的與要求

【了解】

1、先天性耳前瘺管發(fā)生的部位、癥狀和治療方法。

2、先天性耳畸形的分級、診斷和治療原則。

第五章  耳外傷

教學時數(shù)：自學。

教學目的與要求

【掌握】

鼓膜外傷穿孔的治療原則。

【熟悉】

1、耳廓外傷的表現(xiàn)，熟悉其處理方法。

2、耳廓化膿性軟骨膜炎的病因和臨床表現(xiàn)，以及治療要點。

3、鼓膜外傷的病因和預防，鼓膜外傷穿孔的癥狀和體征。

4、顳骨骨折的病因、類型、癥狀、預后、診斷和處理。

第六章   外耳疾病

教學時數(shù)：自學。

教學目的與要求

【熟悉】

1、外耳濕疹和真菌的癥狀和治療原則。

2、外耳道炎及癤腫的病因及預防、治療。

3、耵聹栓塞、外耳道膽脂瘤和外耳道異物的臨床表現(xiàn)和治療原則。

【了解】

1、耳廓假囊腫的表現(xiàn)和處理。

2、耵聹栓塞的病因和臨床表現(xiàn)，注意與外耳道膽脂瘤的鑒別。

第七章   中耳炎性疾病

教學時數(shù)：2.5學時。 

教學目的與要求

【掌握】

1、 分泌性中耳炎的臨床表現(xiàn)、鼓膜特征、聽力損失的性質(zhì)。

2、 掌握慢性化膿性中耳炎的癥狀和耳鏡檢查所見，治療原則和治療要點。

3、 慢性化膿性中耳炎的臨床分型。

4、 掌握耳源性并發(fā)癥的種類名稱。

【熟悉】

1、分泌性中耳炎的基本病因，熟悉相關(guān)病因及預防。

2、分泌性中耳炎的病理改變。

3、分泌性中耳炎的診斷要點。

4、熟悉分泌性中耳炎的治療原則，了解治療方法。

5、慢性化膿性中耳炎的臨床特點。

6、急性乳突炎與急性化膿性中耳炎的關(guān)系，病因和病理（包括隱性乳突炎)，以及可能的并發(fā)癥。

【了解】

1、大皰性鼓膜炎的病因、癥狀、診斷要點和治療方法。

2、急性乳突炎的臨床表現(xiàn)，鑒別診斷，保守治療和手術(shù)治療原則。

第八章  耳源性顱內(nèi)、外的并發(fā)癥

教學時數(shù)：1學時 

教學目的與要求

【掌握】

1、 掌握耳源性并發(fā)癥的種類名稱。

【熟悉】

1、慢性化膿性中耳炎可能出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥的危險信號（原有癥狀突然加重、或改變、或出現(xiàn)顱腦癥狀)。

2、耳源性顱內(nèi)感染的診斷依據(jù)。

3、各種耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥及其發(fā)展途徑，耳后骨膜下膿腫、貝氏膿腫、迷路炎、周圍性面癱、腦膜炎、橫竇血栓性靜脈炎和腦膿腫的臨床表現(xiàn)。特別了解橫竇血栓性靜脈炎、腦膜炎、腦膿腫與其它科（內(nèi)科、傳染科等)某些疾病的鑒別要點。

5、常見的耳源性并發(fā)癥的手術(shù)和藥物治療要點。

第九章  耳硬化癥

教學時數(shù)：自學。

教學目的與要求

【了解】

耳硬化癥的病理、癥狀、診斷和治療原則。

第十章  梅尼埃病

教學時數(shù)：0.7學時。  

教學目的與要求

【掌握】

1、 梅尼埃病的典型癥狀。

2、 梅尼埃病的病理。

【熟悉】

1、梅尼埃病的常用檢查、初步診斷和治療要點。

2、旋轉(zhuǎn)性與非旋轉(zhuǎn)性眩暈的鑒別診斷。

【了解】

1、周圍性與中樞性眩暈的鑒別診斷。

2、梅尼埃病與其它周圍性眩暈疾病的鑒別診斷。

第十一章  耳聾及其防治

教學時數(shù)：0.7學時。

教學目的與要求

【掌握】

1、 耳毒性聾的常見致病藥物及預防。

2、 感音神經(jīng)性聾、尤其是特發(fā)性突聾和耳毒性聾等的診斷和治療原則（及早診治，盡量保存和恢復聽力)。

【熟悉】

1、耳聾與言語的關(guān)系。

2、耳聾的分類和耳聾的分級。

3、傳音性聾的病因和和治療。

4、各種感音神經(jīng)性聾的病因和臨床特征。

5、感音神經(jīng)性聾的常用治療方法。

【了解】

了解助聽器的選配和人工耳蝸植入。

第十二章  面神經(jīng)疾患

教學時數(shù)：0.6學時

教學目的與要求

【掌握】

1、 周圍性面癱的臨床表現(xiàn)。

2、 周圍性面癱與中樞性面癱的鑒別診斷。

【熟悉】

1、周圍性面癱的常見病因、病理變化。

2、周圍性面癱的定位檢查，程度檢查，定位診斷。

3、周圍性面癱的治療方法。

【了解】

半面痙攣的成因、臨床表現(xiàn)及治療。

第十三章  耳腫瘤

教學時數(shù)：自學。

教學目的與要求

【熟悉】

1、外耳道乳頭狀瘤的癥狀體征、診斷與治療。

2、中耳癌的臨床表現(xiàn)、檢查、診斷和治療。

3、熟悉聽神經(jīng)瘤的早期癥狀。

【了解】

1、了解聽神經(jīng)瘤的檢查、診斷、治療要點。

2、了解側(cè)顱底腫瘤的臨床表現(xiàn)及處理原則。

第十四章  耳顯微外科

附： 學習綱要

(一)顳骨的組成

1、鱗部 2、鼓部 3、乳突部 4、巖部 5、莖突

圖4－1顳骨外側(cè)面

(二)篩區(qū)定義及意義

1、外耳道后上嵴的后方的三角區(qū)為篩區(qū) 2、向深部的投影由淺到深依次為鼓竇、外半規(guī)管、后半規(guī)管和內(nèi)淋巴囊

(三)內(nèi)聽道底解剖分布

1、面神經(jīng)位于內(nèi)耳道前上方 2、耳蝸神經(jīng)居前下方 3、前庭上神經(jīng)居后上方 4、前庭下神經(jīng)居后下方

圖4－2內(nèi)耳道底

(四)外耳組成

1、耳廓 2、外耳道

(五)外耳道軟骨部皮膚結(jié)構(gòu)

1、耵聹腺 2、毛囊 3、皮脂腺

(六)鼓膜的正常標志

1、前皺襞 2、后皺襞 3、錘骨柄 4、錘骨短突 5、光錐 6、鼓臍

圖4－3正常鼓膜 鼓膜的4個象限（右)

(七)鼓膜分層

1、上皮層

2、纖維層（纖維層又分為淺層放射狀纖維層及深層環(huán)行纖維層)

3、黏膜層

(八)鼓室的六個壁及其重要結(jié)構(gòu)

1、上壁為一分隔鼓室與顱中窩的薄骨板

2、下壁是分隔鼓室和頸靜脈窩的薄層骨板

3、前壁為頸動脈壁，前下有咽鼓管鼓口的開口

4、后壁上部有鼓竇的開口向后連于乳突小房。開口稍下方有一錐形突起，叫錐隆起，內(nèi)藏鐙骨肌

5、外側(cè)壁大部分是鼓膜壁

6、內(nèi)側(cè)壁是內(nèi)耳的外壁。有前庭窗、蝸窗、面神經(jīng)骨管及外半規(guī)管隆突

圖4－4鼓室

(九)鼓室內(nèi)容

1、一個神經(jīng)（面神經(jīng)) 2、兩個肌肉（鐙骨肌、鼓膜張肌) 3、三個聽骨（錘骨、砧骨、鐙骨) 4、六個韌帶（錘前韌帶、錘外側(cè)韌帶、錘上韌帶、砧后韌帶、砧上韌帶、鐙骨環(huán)狀韌帶)

圖4－5鼓室韌帶

(十)與成人比較小兒咽鼓管的解剖特點

1、短 2、平 3、寬 4、直

(十一)中耳包括

1、鼓室 2、咽鼓管 3、鼓竇 4、乳突

(十二)內(nèi)耳組成

1、骨迷路 2、膜迷路，分為半規(guī)管、耳蝸、前庭三個部分

圖4－6骨迷路

圖4－7膜迷路

(十三)聽閾

聲音必須達到一定強度才能引起聽覺。引起聽覺的最小強度稱為聽閾。

(十四)聽力計零級

正常青年人在各頻率所聽到的聽閾平均計算后作為零值，即聽力零級。

(十五)語言頻率

人類的語言交往中常用的語言聲多在500～4000Hz之間。一般采用500Hz、1000Hz、2000Hz作為語言頻率。

(十六)空氣傳導

聲波經(jīng)耳廓外耳道振動耳膜→聽小骨的振動→內(nèi)耳的外淋巴→基底膜振動→毛細胞產(chǎn)生彎曲引起毛細胞的電活動→神經(jīng)沖動→聽神經(jīng)→聽覺皮質(zhì)中樞而產(chǎn)生聽覺。生理狀態(tài)下，以空氣傳導為主。

(十七)骨傳導

聲音直接通過顱骨傳到內(nèi)耳，稱為骨傳導。主要有壓縮式骨導和移動式骨導兩種方式。

圖4－8移動式骨導的耳蝸淋巴流動情況

圖4－9壓縮式骨導的耳蝸淋巴流動情況

(十八)外耳道生理
1、外耳道有抗菌、阻止異物進入、防止損傷的作用。

2、外耳道對4000Hz的聲音有增壓作用。

(十九)中耳增壓效應主要有以下兩個因素

1、鼓膜面積和卵圓窗膜的面積比。鼓膜有效振動的面積約55mm²，卵圓窗膜的面積只有3.2mm²，則作用于卵圓窗膜上的壓強將增大55÷3.2=17倍。

2、聽骨鏈中杠桿長臂和短臂之比約為1.3：1，即錘骨柄較長，于是短臂一側(cè)的壓力將增大為原來的1.3倍。整個中耳傳遞過程的增壓效應為17×1.3=22倍。

圖4－10鼓膜振動幅度

圖4－11聽骨的杠桿作用

(二十)鐙骨肌反射

鐙骨肌受到外界聲刺激或其他刺激時會發(fā)生反射性收縮，鐙骨肌收縮是靠鐙骨肌反射弧完成。該反射對內(nèi)耳有生理性保護作用。

(二十一) 咽鼓管的生理功能

1、維持鼓膜內(nèi)外的壓力平衡

2、防聲作用

3、鼓室與咽鼓管黏膜杯狀細胞與粘液腺產(chǎn)生的粘液，可以通過咽鼓管上皮的纖毛運動，不斷的向鼻咽部排除

4、具有活瓣作用阻止鼻咽部的液體、異物和感染灶進入鼓室

(二十二) 內(nèi)耳對聲音有主動放大作用

(二十三) 弗羅隆氏定律

誘發(fā)性眼震所在的平面與受刺激的半規(guī)管的所在平面相同。

(二十四) 愛渥德氏第一定律

外半規(guī)管壺腹頂受到刺激時，內(nèi)淋巴向壺腹流動，產(chǎn)生較強的反應；離壺腹流動，將產(chǎn)生較弱的反應。垂直半規(guī)管受到刺激時，則情況與之相反。

(二十五) 愛渥德氏第二定律

產(chǎn)生較強反應一側(cè)的半規(guī)管，引起向該側(cè)眼震；產(chǎn)生較弱反應一側(cè)的半規(guī)管，引起向?qū)��?cè)的眼震。

(二十六) 前庭反應協(xié)調(diào)

前庭系統(tǒng)病變發(fā)生在前庭神經(jīng)核區(qū)以下，病理性刺激向上傳到前庭神經(jīng)核，繼而影響到所有的傳導束，故可以產(chǎn)生全部的前庭異常反應，如眩暈、眼震、平衡失調(diào)、嘔吐、出汗、面色蒼白，錯指物位等，稱前庭反應協(xié)調(diào)。

(二十七) 前庭反應分離

病變發(fā)生在前庭神經(jīng)核以上者，因很難使所有的傳導束同時都受到影響，故出現(xiàn)一部分前庭異常反應，另一部分前庭反應仍正常，稱前庭反應分離。這種現(xiàn)象對前庭系統(tǒng)病變的定位診斷有幫助。

(二十八) 音叉檢查結(jié)果的判斷

    正常   傳導性聾 感音性聾   混合性聾

RT   （+)  (-)或（±)   （+)   不定

WT   （=)  →患耳  →健耳  不定

ST   （±) （+)  （-)   （-)

(二十九) 耳畸形分度 

外、中、內(nèi)耳畸形的分度

(三十)耳畸形的治療時機選擇

1、以整形為目的的治療一般選擇在6歲

2、以提高聽力促進語言發(fā)育為目的的手術(shù)應在2歲進行

(三十一) 顳骨骨折

1、顳骨骨折主要分橫行骨折、縱行骨折及混合型

2、橫行骨折常引起傳導性聾，縱行骨折常引起感音性聾

3、腦脊液耳漏無自愈傾向者或伴周圍性面癱可考慮手術(shù)

(三十二) 中華醫(yī)學會耳鼻咽喉－頭頸外科學分會2004年中耳炎的分類和分型：

一、急性中耳炎

1.急性非化膿性中耳炎　2.急性化膿性中耳炎　3.急性壞死性中耳炎　4.急性乳突炎

二、中國衛(wèi)生人才網(wǎng)慢性中耳炎

1.慢性非化膿性中耳炎　2.慢性化膿性中耳炎（含乳突炎)　

三、膽脂瘤中耳炎（不含先天性中耳膽脂瘤)

1.后天性原發(fā)性膽脂瘤　2.后天性繼發(fā)性膽脂瘤

四、中耳炎后遺癥

1.鼓膜穿孔　2.粘連性中耳炎　3.鼓室硬化

(三十三) 急性非化膿性中耳炎

1、咽鼓管功能障礙是急性非化膿性中耳炎的基本病因。

2、耳閉塞感為典型的癥狀，鼓膜內(nèi)陷及鼓室積液是典型的體征。鼓室穿刺抽出液體可幫助確診。

3、鼓膜內(nèi)陷的表現(xiàn)：①光錐變形或消失。②錘骨柄向后上移位，給檢查者的感覺是變短。③錘骨短突明顯突出。

圖4－12鼓膜內(nèi)陷的鼓膜表現(xiàn)

4、鼓膜積液的表現(xiàn)：①鼓膜顏色為琥珀色。②積液適中時可見到液平面，不隨頭位改變。③可透過鼓膜見到液體中的氣泡。④液體較多時，鼓膜也可以向外突起。⑤鼓膜穿刺抽出液體為積液的直接證據(jù)。

圖4－13鼓室積液的鼓膜表現(xiàn)

5、音叉及電測聽表現(xiàn)為傳導性耳聾一般為輕中度。聲導抗檢查鼓室圖表現(xiàn)為C型或B型對診斷有特殊的意義。

(三十四) 急性化膿性中耳炎

1、急性化膿性中耳炎的主要臨床表現(xiàn)是耳痛。

2、聽力下降表現(xiàn)為傳導性耳聾，由于嚴重的耳痛、聽力下降往往被忽略。

3、鼓膜穿孔后臨床表現(xiàn)全面明顯改善。

4、急性化膿性中耳炎在穿孔前使用1～3%酚甘油滴耳，穿孔后采用抗生素滴耳液治療。

5、鼓膜切開是治療急性化膿性中耳炎的方法，當今隨著有效抗生素的使用治療效果好，已經(jīng)很少需要采用鼓膜切開。

圖4－14鼓膜切開術(shù)示意圖

(三十五) 慢性非化膿性中耳炎

1、慢性非化膿性中耳炎由急性非化膿性中耳炎遷延而成，之間沒有明確的界限，一般遷延6-8周，可稱為慢性非化膿性中耳炎。

2、兒童致聾的常見原因之一。嬰幼兒表現(xiàn)為言語發(fā)育延遲。

(三十六) 慢性化膿性中耳炎特點

1、間歇或長期流膿，無異味，膿液為粘液性、粘膿性、有時帶血。

2、聽力下降一般為輕中度傳導性聾。

3、鼓膜穿孔一般為緊張部中央型穿孔。嚴重者可見肉芽、息肉。

4、乳突X片或CT一般為硬化型、板障型乳突，嚴重者可見邊緣模糊的透光區(qū)。

5、一般不易引發(fā)顱內(nèi)外并發(fā)癥。

(三十七) 膽脂瘤中耳炎特點

1、長期流膿，膿液為膿性，有鱗屑和豆渣樣物。

2、聽力下降一般為中度傳導性聾，重者為混合性聾。

3、鼓膜穿孔一般為松弛部或緊張部邊緣性穿孔，可見膽脂瘤上皮。

圖4－15鼓膜松弛部穿孔  

圖4－16鼓膜緊張部邊緣性穿孔

4、乳突X片或CT可見鼓竇、乳突區(qū)可見骨質(zhì)破壞，周圍有明顯的硬化邊。

5、易引發(fā)顱內(nèi)、外并發(fā)癥。

(三十八) 耳源性腦膿腫

1、耳源性腦膿腫分局限性腦炎期、化膿期、包膜形成期三個時期。

2、臨床癥狀分為顱內(nèi)高壓癥狀、局灶性癥狀兩類

3、診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)可以診斷，CT檢查對診斷有重要意義。

4、主要治療方法為抗炎、支持療法及手術(shù)治療。

(三十九) 乙狀竇血栓性靜脈炎

1、在慢性化膿性中耳炎的基礎上出現(xiàn)反復畏寒發(fā)熱，體征主要是頸部腫痛的情況下。首先考慮乙狀竇血栓性靜脈炎。通過CT、MRI等手段可確診。

2、治療以乳突手術(shù)清理病變?yōu)橹�，預后良好。

(四十)迷路炎

1、迷路炎的癥狀特點主要是眩暈，不同類型的眩暈和眼震可初步鑒別不同的迷路炎亞型。

2、手術(shù)治療是主要手段。

(四十一) 耳硬化癥

1、病因：與遺傳、內(nèi)分泌因素有關(guān)。

2、病理：骨質(zhì)分解吸收、海綿樣骨形成、骨質(zhì)硬化三個階段。

3、癥狀：緩慢進行的耳鳴、聽力下降，無發(fā)病的具體時間；韋氏錯聽。

4、檢查：Schwartz征；患耳呈傳導性聾，骨氣導差＜60dB，鐙骨肌反射消失；引不出耳聲發(fā)射；鼓室圖為低峰型；蓋氏試驗陰性。

5、治療：藥物治療、配戴助聽器、手術(shù)治療。手術(shù)治療是目前臨床耳硬化癥最有效的治療手段。

圖4－17耳硬化癥的卡哈切跡

(四十二) 梅尼埃病

1、發(fā)作性眩暈、耳鳴、波動性聽力下降是梅尼埃典型的三聯(lián)征。

2、檢查：重振陽性提示耳蝸病變；水平眼震；前庭功能低下；患耳中重度感音神經(jīng)性聽力損失；甘油試驗及耳聲發(fā)射反映早期耳蝸功能狀態(tài)。

3、治療：藥物治療、手術(shù)治療、前庭康復治療是治療梅尼埃病的主要手段。

(四十三) 周圍性眩暈與中樞性眩暈的一般特征

  周圍性眩暈中樞性眩暈

起病特點  多較快，突然發(fā)作  多較慢，緩慢發(fā)生，逐漸加重

眩暈程度  較劇烈程度不定，較輕，可逐漸加重

與頭體位關(guān)系 頭位或體位變動時眩暈加重    與變動體位或頭位無關(guān)

伴隨癥狀  伴耳脹滿感耳鳴耳聾及惡心嘔吐  多無耳部癥狀，多伴中樞癥狀

意識狀態(tài)  無意識障礙  可有意識喪失

自發(fā)性眼震   水平旋轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)性與眩暈方向一致 粗大垂直或斜行方向多變

發(fā)作持續(xù)時間 持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天可自然緩解或恢復  持續(xù)時間長，數(shù)天到數(shù)月

前庭功能檢查 可出現(xiàn)前庭重振現(xiàn)象可出現(xiàn)前庭減振或反應分離

(四十四) 梅尼埃病的療效評估 中華醫(yī)學會耳鼻喉科學會（2006年，貴陽)：

⑴眩暈評定：采用治療后18～24個月之間眩暈發(fā)作次數(shù)與治療前6個月每月平均發(fā)作次數(shù)進行比較，按分值計：所得分值=治療后18～24個月間發(fā)作次數(shù)／治療前6個月發(fā)作次數(shù)×100。眩暈程度分為5級，即：A級 0分（完全控制，不可理解為“治愈”)；B級1～40分（基本控制)；C級41～80分（部分控制)；D級81～120（未控制)；E級＞120分（加重)。

⑵聽力評定：以治療前6個月內(nèi)最差一次的0.25、0.5、1、2和3 kHz聽閾（聽力級)平均值減去治療后18～24個月最差的一次相應頻率聽閾平均值進行評定。聽力改善分為4級，即：A級 改善＞30dB或各頻率聽閾<20dB；B級 改善15～30dB；C級 改善0～14dB（無效)；D級 改善<0（惡化)。

如診斷為雙側(cè)梅尼埃病，應分別評定。

⑶活動能力評定：采用治療后18～24個月之間活動受限日與治療前6個月活動受限日進行比較，按：

所得分值=治療后18～24個月間活動受限日∕治療前6個月活動受限日 ×100

活動能力分為5級，即：

A級：0分（完全改善)；

B級：1～40分（基本改善)；

C級：41～80分（部分改善)；

D級：81～120分（未改善)；

E級：＞120分（加重)。

附：活動受限日是指當日活動評分為3、4分的天數(shù)。

活動評分：①0分：任何活動不受影響；②1分：活動輕度受影響；③2分：活動中度受影響，但無活動受限；④3分：活動受限，無法工作，必須在家中休息；⑤4分：活動嚴重受限，整日臥床或絕大多數(shù)活動不能。

(四十五) 良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估 中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會（2006年，貴陽)

⑴BPPV的臨床分型：①后半規(guī)管BPPV；②前半規(guī)管BPPV；③外半規(guī)管BPPV；④混合型BPPV；以上四種類型可單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)發(fā)病。

⑵診斷BPPV的變位試驗：①Dix-Hallpike或Side-lying試驗：是確定后或前半規(guī)管BPPV常用的方法。②滾轉(zhuǎn)檢查(roll maneuver )：是確定外半規(guī)管BPPV的最常用的方法。

⑶BPPV變位檢查的眼震特點：①后半規(guī)管BPPV的眼震特點：患者頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°后快速臥倒，使頭懸至床下，與床平面呈20°～30°夾角，患耳向地時出現(xiàn)以眼球上極為標志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震（垂直成分向眼球上極，扭轉(zhuǎn)成分向地)；回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震持續(xù)時間＜1min；嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時間≥1min。②前半規(guī)管BPPV的眼震特點：患者頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°后快速臥倒，使頭懸至床下，與床平面呈20°～30°夾角，患耳向地時出現(xiàn)以眼球上極為標志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震（垂直成分向眼球下極，扭轉(zhuǎn)成分向地)；回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震持續(xù)時間＜1min；嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時間≥1min。③外半規(guī)管BPPV的眼震特點：管結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查中均可誘發(fā)向地性或背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間＜1min；嵴帽結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查中可誘發(fā)背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間≥1min。

⑷診斷依據(jù)：①頭部運動到某一特定位置出現(xiàn)短暫的眩暈病史。②變位性眼震試驗顯示上述眼震特點，且具有短潛伏期﹙＜30s﹚和疲勞性。

(四十六) 耳聾分類

1、性質(zhì)：①器質(zhì)性聾 ②功能性聾

2、部位：①傳導性聾 ②感音神經(jīng)性聾 ③混合性聾

3、時間：①先天性聾（先天遺傳性聾和先天獲得性聾)；②后天性聾（后天遺傳性聾和后天獲得性聾)。

4、其他：偽聾

(四十七) 耳聾分級

國際通用的耳聾分級為國際標準化組織(ISO) 1964年公布的標準，世界衛(wèi)生組織（WHO)1980年亦推出類似標準。以500Hz,1000Hz和2000Hz的平均聽閾為準。

正常：＜25dBHL

輕度聽力損失：26～40dBHL（重聽)

中度聽力損失：41～55dBHL（聽普通語言有困難)

中重度聽力損失：56～70dBHL（聽較大的聲音有困難)

重度聽力損失：71～90dBHL（只能聽到耳邊大聲叫喊)

極度聽力損失：>91dBHL（殘存聽力不能利用，兒童則為聾啞)

(四十八) 傳導性耳聾：

1．傳導性耳聾的病變在外耳道及中耳；

2．鼓膜可以完整也可以穿孔；

3．聽力圖示骨導正常，氣導閾值升高；氣骨導差不超過60dB。

圖4－18左鼓膜緊張部大穿孔

圖4－19左耳傳導性耳聾聽力曲線

(四十九) 聽力學特征

1．音叉試驗 林納試驗(RT)骨導大于氣導(BC＞AC)，韋伯試驗(WT)偏向患耳側(cè)，施瓦巴赫試驗(ST)骨導延長。

2．純音側(cè)聽 骨導聽閾正常，氣導聽閾升高，骨、氣導差在30dB～60dB。一般不超過60dB。

3．言語側(cè)聽 言語識別閾提高但言語識別得分不受影響。

4．聲導抗測試 傳導性耳聾的鼓室圖因病因不同而不同，可以表現(xiàn)為As型（耳硬化癥)，Ad型（聽骨鏈中斷)，B型（分泌性中耳炎)，C型（咽鼓管功能障礙)，在病變未影響鼓膜活動時鼓室圖也可以是A型�？捎新暦瓷溟撋�高；聲反射引不出。

5．耳聲發(fā)射 記錄不到任何形式的耳聲發(fā)射。

6．噪聲對傳導性耳聾的聽力干擾不大。

(五十)耳蝸發(fā)育異常分型：

1、Scheibe型，畸形局限于球囊和蝸管；

2、Michel型，內(nèi)耳全未發(fā)育；

3、Mondini型，骨迷路和膜迷路發(fā)育不全；

4、Alexander型，膜迷路發(fā)育不良。

(五十一) 突聾療效分級 中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會（2005年，濟南)公布：

1、痊愈：受損頻率聽閾恢復至正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平。

2、顯效：受損頻率平均聽力提高30dB以上。

3、有效：受損頻率平均聽力提高15～30dB。

4、無效：受損頻率平均聽力改善不足15dB。

  圖4－20 突發(fā)性聾患者聽力曲線（治療前)

(五十二) 突聾

1．癥狀：耳鳴、耳聾伴耳堵塞感及面部麻木感；可伴有眩暈；突發(fā)性，多單耳發(fā)病，從發(fā)病到就診時間很少超過24小時；聽力下降到最低點且無波動性；有感冒病史或微循環(huán)障礙因素。

2．檢查：外耳道及鼓膜正常；中重度感音神經(jīng)性聽力損失；重振試驗陽性。

3．治療以改善內(nèi)耳微循環(huán)及神經(jīng)營養(yǎng)為主。

(五十三) 噪聲性聾

1．病史：長期暴露在噪聲環(huán)境中聽力變化由暫時性閾移到永久性閾移。

2．聽力學檢查為雙耳對稱性感音神經(jīng)性聽力損失；4000Hz呈“Ⅴ”形切跡為噪音性聾的早期特征。

圖4－21聽力曲線Ⅴ型切跡

   圖4－22噪聲性聾聽力曲線的演變過程

(五十四) 中耳癌特點

1、有慢性化膿性中耳炎的病史，出現(xiàn)耳痛加劇、外耳道出血、周圍性面癱要高度懷疑中耳癌的可能。

2、外耳道或中耳腫物取材活檢行病理學檢查是中耳癌的確診的依據(jù)。CT、MRI和PET-CT的檢查可了解腫瘤的大小、部位、范圍、骨質(zhì)破壞的情況以及與顱內(nèi)的關(guān)系。

(五十五) 聽神經(jīng)瘤

1、聽神經(jīng)瘤的發(fā)展緩慢，早期的臨床癥狀容易被患者忽略，直到出現(xiàn)顱神經(jīng)受壓癥狀才就診而影響治療效果。

2、對于單側(cè)耳鳴、進行性聽力下降、突發(fā)性耳聾、枕部疼痛或短暫眩暈的患者，除了進行系統(tǒng)的聽力學檢查外還應做內(nèi)聽道及橋小腦角區(qū)的CT和MRI的檢查，以排外聽神經(jīng)瘤的存在。

3、CT、MRI及PET-CT的檢查對聽神經(jīng)瘤的診斷，特別是早期局限于內(nèi)聽道的聽神經(jīng)瘤的診斷有較高的價值。

(五十六) 中耳炎手術(shù)方法分型（中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會，2004年，西安)

1.鼓室成形術(shù)

A. Ⅰ   B. Ⅱ型

C. Ⅲa型D. Ⅲb型E. Ⅳ型

圖4－23中華醫(yī)學會鼓室成型術(shù)分型

Ⅰ型：①Ⅰa型：鼓膜成形術(shù)：貼片試驗氣導（聽力級)提高到30dB以內(nèi)，或聽力損失在30dB以下，CT檢查提示聽骨鏈完整，術(shù)中不需探查鼓室和聽骨鏈；②Ⅰb型：必須探查鼓室和聽骨鏈，3塊聽小骨都在，杠桿完整，成形鼓膜和錘骨連接。

Ⅱ型：錘骨柄壞死，移植物貼于砧骨或錘骨頭上，形成新鼓膜。

Ⅲ型：①Ⅲa型：有鐙骨上結(jié)構(gòu)，鐙骨底板活動，鼓膜和鐙骨頭或鐙骨頭上加高的結(jié)構(gòu)連接；②Ⅲb型：無鐙骨上結(jié)構(gòu)，鐙骨底板活動，鼓膜和底板之間用重建的聽小骨連接。

Ⅳ型：鐙骨底板固定，無論鐙骨上結(jié)構(gòu)是否存在，如鼓膜完整，行底板開窗，重建傳音系統(tǒng)；如鼓膜穿孔，需修補鼓膜后二期手術(shù)。

2.乳突病變切除術(shù)

①乳突根治術(shù)

②改良乳突根治術(shù)

③單純?nèi)橥昏忛_術(shù)

1.乳突病變切除+鼓室成形術(shù)