外科學-授課教案總論:6外科學創(chuàng)傷

來源：皖南醫(yī)學院精品課程網(wǎng)

外科學:授課教案總論 6外科學創(chuàng)傷:皖南醫(yī)學院教案授課時間：教案完成時間：授課名稱：外科學 06 年級臨床專業(yè) 本科班授課時間學時 3 授課教師專業(yè)技術(shù)職務(wù) 教學班學生數(shù) 教學目的及任務(wù) 使學生理解和掌握創(chuàng)傷的分類，病理生理和并發(fā)癥及其搶救治療原則

皖南醫(yī)學院教案

授課時間：教案完成時間：

授課名稱：

外科學

06 年級臨床專業(yè) 本科班

授課時間

學時

授課教師

專業(yè)技術(shù)職務(wù)

教學班學生數(shù)

教學目的

及任務(wù)

使學生理解和掌握創(chuàng)傷的分類，病理生理和并發(fā)癥及其搶救治療原則和程序

教學內(nèi)容、步驟及時間分配：

第一章創(chuàng)傷（120分鐘)

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第一節(jié) 創(chuàng)傷的概念和病理

1，創(chuàng)傷的定義和分類（20分鐘)

1) 定義

2) 分類

2，創(chuàng)傷的局部病理生理過程（10分鐘)

創(chuàng)傷后的局部炎性反應(yīng)過程和影響創(chuàng)傷后局部炎性反應(yīng)過程強弱的因素

3，創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)（20分鐘)

1) 創(chuàng)傷后機體的應(yīng)激反應(yīng)

2) 創(chuàng)傷對機體代謝功能的影響

3) 創(chuàng)傷對機體免疫功能的影響

4，創(chuàng)傷后局部愈合過程（5分鐘)

5，創(chuàng)傷的并發(fā)癥（5分鐘)

第二節(jié) 創(chuàng)傷的診斷和治療

1，創(chuàng)傷的診斷（20分鐘)

1)受傷史

2)體格檢查

3)輔助檢查

4)創(chuàng)傷診斷的一些注意事項

2，創(chuàng)傷的急救和急救程序（20分鐘)

3，創(chuàng)傷得全身性治療（10分鐘)

4，創(chuàng)傷的局部處理（10分鐘)

本單元重點

創(chuàng)傷的定義和分類，創(chuàng)傷的病理生理改變，創(chuàng)傷診斷和急救程序

本單元難點

創(chuàng)傷后的病理生理改變

教學方法及準備

多媒體，板書

所用教材

外科學第七版，人民衛(wèi)生出版社

參考資料

創(chuàng)傷治療學，范士志，人民軍醫(yī)出版社

教研室審閱意見

同意

（教案續(xù)頁)

基本內(nèi)容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

創(chuàng)傷而在現(xiàn)在我國城市為第五位死亡原因，而我國農(nóng)村為第四位死

亡原因。創(chuàng)傷越來越受到社會的廣泛關(guān)注，現(xiàn)代創(chuàng)傷學已發(fā)展成一門

綜合性的完整學科。

第一節(jié) 創(chuàng)傷概論

一 創(chuàng)傷的概念和分類

1 創(chuàng)傷的概念

創(chuàng)傷有廣義和狹義之分，廣義的是指機械、物理、化學或生物等因

素造成的機體損傷。狹義的是指機械性致傷因素作用于機體所造成的

組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。

2 創(chuàng)傷的分類

1)按致傷因素分類可分為燒傷、冷傷、擠壓傷、沖擊傷、火器傷，

核放射傷、等。

2)按受傷部位分類可分為顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸部傷、

腹部傷、脊柱和四肢損傷、等。

3)按傷后皮膚完整性分類皮膚保持完整無開放性傷口者稱閉合

傷。如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟破裂、等。有皮膚破損者稱開放傷如擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷和刺傷、等。在開放傷中又可以據(jù)傷道類型再分為貫通傷（既有入口又有出口者)、盲管傷（只有入口，沒有出口者)、切線傷（致傷物沿體表切線方向擦過所致的溝槽狀損傷)、反跳傷（入口和出口在同一點)。一般而言開放傷容易發(fā)生傷口感染，但某些閉合傷也可造成嚴重感染如腸破裂。

4)按傷情輕重分類一般分為輕、中、重傷。輕傷主要是局部軟組

織傷暫時失去作業(yè)能力，但仍可堅持工作，無生命危險，或只需小手術(shù)者；中等傷主要是廣泛軟組織傷、上下肢開放性骨折、肢體擠壓傷、機械性呼吸道阻塞、創(chuàng)傷性截肢及一般的腹腔臟器傷、等。喪失作業(yè)能力和生活能力，需手術(shù)，但一般無生命危險；重傷指危及生命或治愈后有嚴重殘疾者。

二 創(chuàng)傷病理

在致傷因素的作用下，機體迅速產(chǎn)生各種局部和全身性反應(yīng)，目

的是維護機體自身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。局部反應(yīng)和全身反應(yīng)同時存在，因

損傷的強度，原因以及損傷后局部有無壞死組織存留，異物而不同；

輕微損害以局部反應(yīng)為主，全身反應(yīng)輕微或短暫。局部反應(yīng)和全身反

應(yīng)相輔相成，又會形成惡性循環(huán)，局部創(chuàng)傷處理的好壞直接影響到全

身性表現(xiàn)；全身性反應(yīng)還會隨創(chuàng)傷后休克和感染的介入而加重。

適當?shù)木植亢腿硌仔苑磻?yīng)對機體維護穩(wěn)定有益，過度炎性反應(yīng)

對機體有損害的一面，炎癥反應(yīng)系“雙刃劍”。

1 局部反應(yīng)

創(chuàng)傷后的局部反應(yīng)是由于組織結(jié)構(gòu)破壞，或細胞變性壞死、微循

環(huán)障礙，或病原微生物入侵及異物存留等所致。主要表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)。

局部反應(yīng)的輕重與致傷因素的種類、作用時間、組織損害程度和性質(zhì)，以及污染輕重和是否有異物存留有關(guān)。

2 全身反應(yīng)

是指損傷因素作用于人體后所引起的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動增強

并由此而引發(fā)的各種功能和代謝改變的過程，是一種非特異的應(yīng)激反應(yīng)。其表現(xiàn)呈一綜合性的復(fù)雜過程，不僅包括神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和物質(zhì)能量代謝，還涉及凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、重要的生命器官和一些炎性介質(zhì)及細胞因子等。

1)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化傷后機體的應(yīng)激反應(yīng)首先表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，它起著調(diào)節(jié)各組織器官功能和物質(zhì)代謝間相互關(guān)系的主導作用。

下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸

交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)軸

腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)

通過這三個系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)，共同調(diào)節(jié)全身各器官功能和代謝，動員機體的代償能力，以對抗致傷因素的損害作用。

2)代謝的變化由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用，傷后的機體總體上處于一種高分解代謝的狀態(tài)，表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增高，能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，糖異生增加。因此臨床上會發(fā)現(xiàn)高血糖，高乳酸血癥，血中游離脂肪酸和酮體增加，尿素氮排出增加。

3)免疫系統(tǒng)變化創(chuàng)傷可影響機體的免疫系統(tǒng)，出現(xiàn)免疫功能紊亂，主要表現(xiàn)在吞噬細胞，淋巴細胞和細胞因子三個方面，三者相輔相成，互為因果。

中性粒細胞的趨化、吞噬、殺菌功能下降

單核巨噬細胞吞噬、殺菌和清除外源性異物能力下降，抗原提呈作用下降（MHCⅡ類抗原和Ⅰ_a抗原的表達下降)，分泌的補體成分和纖維蛋白含量降低

淋巴細胞，主要表現(xiàn)在T淋巴細胞；T輔助細胞數(shù)量減少，功能減弱；T抑制細胞數(shù)量增多，功能增強，T_H/T_S比例倒置。T細胞細胞素殺傷活性下降，干擾素生成減少，細胞增殖能力降低。

免疫球蛋白含量降低，尤其是IgM，補體、抗體生成減少，B細胞功能降低。

出現(xiàn)免疫抑制因子。

3 &nbs醫(yī).學全在線p; 組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合

組織愈合和組織愈合方式。組織修復(fù)的基本方式是由傷后增生的細胞和細胞間質(zhì)再生增殖、充填、連接或替代損傷后的缺損組織。

完全修復(fù)是組織愈合的理想方式，由傷后增生的細胞和細胞間質(zhì)

再生增殖，修復(fù)原來的結(jié)構(gòu)和功能。

不完全修復(fù)是指組織損傷不能由原來性質(zhì)的細胞修復(fù)，而是由其他性質(zhì)的細胞（多是成纖維細胞)增生替代來完成。

1) 組織修復(fù)的基本過程

（1) 局部炎癥反應(yīng)階段在傷后立即發(fā)生，�？沙掷m(xù)3—5天。

（2) 細胞增殖分化和肉芽組織生成階段局部炎癥開始不久，即可有新生細胞出現(xiàn)。

（3) 組織塑型階段通過細胞增殖和基質(zhì)沉積傷處可達到初步修復(fù)，隨后膠原纖維和基質(zhì)隨傷處的應(yīng)力而改構(gòu)和重建。

2) 創(chuàng)傷愈合的基本類型

（1) 一期愈合：組織修復(fù)以原來的細胞為主，僅含少量的纖維組織，局部無感染、血腫或壞死組織，再生修復(fù)過程迅速，結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)良好。

（2) 二期愈合：以纖維組織修復(fù)為主，不同程度地影響結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，多見于損傷程度重、范圍大、壞死組織多，且常伴有感染而未經(jīng)合理的早期外科處理的傷口。

3) 影響創(chuàng)傷愈合的因素主要有全身和局部兩個方面

局部因素 (1) 感染傷口感染是最常見的原因。

（2)壞死組織多

（3)異物存留

（4)局部血液循環(huán)障礙

（5)采取的措施不當（局部制動不足，包扎或縫合過緊)

全身因素（1)營養(yǎng)不良

（2)大量使用細胞增生抑制劑

（3)免疫功能低下

（4)全身性嚴重并發(fā)癥

4 創(chuàng)傷并發(fā)癥

1)感染

2)休克

3)多器官功能不全

4)脂肪栓塞綜合征常見于多發(fā)性長管狀骨骨折，主要病變在肺

通氣功能障礙和呼吸功能不全

5)應(yīng)激性潰瘍多見于胃、十二指腸，小腸和食管也可發(fā)生。潰瘍可為多發(fā)性，有的面積較大，且可深至漿膜層，可發(fā)生大出血和穿孔。

6)凝血功能障礙主要是由于凝血物質(zhì)消耗、缺乏，抗凝系統(tǒng)激

活。

第二節(jié) 創(chuàng)傷的診斷與治療

一 創(chuàng)傷的診斷

創(chuàng)傷診斷的基本方法

1 受傷史

1)受傷情況首先了解受傷的原因，創(chuàng)傷的類型、性質(zhì)和程度。其次了解受傷的時間和地點。

2)傷后表現(xiàn)及其演變過程不同部位的創(chuàng)傷，傷后表現(xiàn)不盡相同。還要了解傷后的處理情況。

3)傷前情況注意傷員有無酗酒，有無服藥、服毒。了解既往病人的健康情況，有無慢性肝腎疾患，有無高血壓、糖尿病等，有無長期免疫抑制劑應(yīng)用。

2 體格檢查

首先從病人傷情上判斷，傷情輕者，生命體征平穩(wěn)者，進行進一步檢查；傷情重，生命體征不平穩(wěn)者，要就地搶救，待生命體征平穩(wěn)再行進一步檢查。

1)全身檢查采用臨床檢查的一般步驟，尤應(yīng)注意傷員的生命體征、精神和心理因素

2)局部檢查據(jù)受傷史和某處突出體征，詳細檢查。局部檢查時要注意陽性體征是否符合全身表現(xiàn)，必要時兩者結(jié)合反復(fù)檢查。

3)對于開放傷，要仔細觀察傷口和傷面，注意傷口的形狀、大小、邊緣、深度及污染情況、出血的性狀、外露組織、異物存留及傷道位置等。傷情重者傷口檢查可在手術(shù)室進行。

3 輔助檢查

1)影響學檢查影像學檢查在創(chuàng)傷領(lǐng)域甚為重要，X線檢查主要用于四肢骨折和腹部中空臟器損傷，CT掃描主要用于頭顱，B超主要用于腹部臟器，選擇性血管造影可幫助確定血管損傷和某些隱蔽的器官損傷。

2)穿刺和導管檢查診斷性穿刺是一種簡單、安全的輔助方法。腹部穿刺可了解腹腔滲出和積血情況，胸部穿刺可了解胸腔積氣、積血和積液情況。放置導尿管既可了解膀胱和尿道出血情況，還能準確記錄每小時尿量。

3)實驗室檢查血常規(guī)、紅血球壓積，尿常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)和血淀粉酶等

4)手術(shù)探查不僅能明確診斷，更重要的是能搶救治療，但要嚴格掌握手術(shù)指征。

4 創(chuàng)傷檢查的注意事項

1)檢查中出現(xiàn)危重情況如窒息、心跳驟停，大出血等，立即停止檢查而搶救治療。

2)檢查步驟盡量簡捷

3)重視癥狀突出部位，不忽視隱蔽的損傷。

4)成批搶救傷員不可忽視異常安靜的病人。

5)一時難以診斷清楚的損傷，要嚴密觀察。

二 創(chuàng)傷的處理

創(chuàng)傷病情一般都比較危重，其處理是否及時和正確直接關(guān)系到傷員的生命安全和功能恢復(fù)。因此，必須十分重視創(chuàng)傷的處理，特別是早期急救處理。

創(chuàng)傷急救的一般原則和措施

1 急救

急救的目的是挽救生命，在處理復(fù)雜傷情時，應(yīng)優(yōu)先解決危及傷員生命的情況，使傷情達到初步控制，然后再進行后續(xù)處理。搶救的急癥主要有心跳呼吸驟停、窒息、大出血、休克、張力性氣胸和抽搐等。常用的急救技術(shù)主要有復(fù)蘇、通氣、止血、包扎、固定和后送等。

1)復(fù)蘇心跳呼吸驟停時，現(xiàn)場可進行體外心臟按壓及口對口人工呼吸；在急救室可呼吸面罩加壓給氧或氣管插管接呼吸器，甚至氣管切開，心臟可藥物起跳、除顫、電除顫，開胸按壓，并兼顧腦復(fù)蘇。

2)通氣呼吸道阻塞可在很短時間內(nèi)使傷員窒息死亡，故搶救時必須爭分奪秒地解除各種阻塞原因，維持呼吸道的通暢。

造成呼吸道阻塞的原因主要有：（1)頜面頸部損傷后，血液、血凝塊、骨碎片、軟組織塊、嘔吐物和分泌物及異物阻塞氣道；頸部血腫；氣管直接受損。（2)重型顱腦傷昏迷后舌根后墜、誤吸嘔吐物。（3)吸入性損傷時，喉及氣道黏膜水腫。（4)肺部爆震傷造成肺出血、氣管損傷。

對呼吸道阻塞的傷員，必須果斷地，以最簡單、最迅速有效的方式予以通氣。常用的方法有（1)手指掏出適用于有血塊、異物在口腔的病人。（2)抬起下頜適用于舌根后墜的病人。（3)環(huán)甲膜穿刺和切開。（4)氣管插管。（5)氣管切開可解除上呼吸道的阻塞和清除下呼吸道分泌物。

4) 止血大出血可使傷員迅速陷入休克，甚至致死，所以必須及時

止血。具體的止血方法有（1)指壓法手指壓迫動脈經(jīng)過骨骼表面的部位。（2)加壓包扎法最為常用。一般小動脈和靜脈損傷出血均可用此法止血。（3)填塞法用于肌肉、骨端等滲血，或難以修復(fù)的內(nèi)臟出血。（4)止血帶法一般用于四肢大出血，且加壓包扎無法止血的情況。使用止血帶注意事項止血帶以寬扁和組織接觸面積大為妥，必要時其下放襯墊，最好為充氣止血帶。不必過緊，達到止血目的即妥。每隔一小時放松一到二分鐘，使用時間不宜超過4小時。上止血帶的傷員必須有顯著標注，注明啟用時間，優(yōu)先后送。松解止血帶前后要注意循環(huán)穩(wěn)定。止血帶時間過長，遠端已壞死，應(yīng)在原止血帶近端加上新止血帶再截肢。

4) 包扎包扎的目的是保護傷口，減少污染，壓迫止血，固定骨折

和關(guān)節(jié)。常用的材料是繃帶、三角緊和四頭帶。無上述物品，也可用干毛巾、衣服等。包扎的敷料應(yīng)超出傷口的邊緣5—10cm。

5) 固定骨關(guān)節(jié)損傷時必須固定制動，以減輕疼痛，避免骨折端損

傷血管和神經(jīng)，也有利于防治休克和搬運后送。骨折的固定范圍一般應(yīng)包括骨折遠和近端的兩個關(guān)節(jié)。

6) 搬運平時多采用擔架和徒手搬運。

2 進一步救治

傷員經(jīng)現(xiàn)場急救被送到一定的醫(yī)療機構(gòu)后，即應(yīng)對其傷情進行判斷、分類，然后采取針對性的措施進行救治。

1)判斷傷情病人可分為三類。

第一類：需心肺復(fù)蘇或緊急手術(shù)的病人。

第二類：生命體征尚平穩(wěn)的傷員，主要檢查后送�？剖中g(shù)。

第三類：潛在性創(chuàng)傷可能，需密切觀察，并做進一步檢查。

2)呼吸支持維持呼吸道通暢，必要時氣管插管或氣管切開機械通氣。