外科學(xué)-授課教案普外科:腸梗阻

授課名稱：

外科學(xué)

授課對象

04 年級  法醫(yī)，麻醉，口腔，影像，心理   專業(yè)

授課時間

06.11.13~06.11.17

學(xué)時

4

授課教師

專業(yè)技術(shù)職務(wù)

教學(xué)班學(xué)生數(shù)

臨床一班

臨床二班

教學(xué)目的

及任務(wù)

1.了解腸道疾病的外科治療.

2.了解小腸腫瘤（良、惡性)的臨床表現(xiàn)及治療。

3.掌握腸梗阻病因分類，臨床表現(xiàn)，診斷和治療原則

教學(xué)內(nèi)容、步驟及時間分配：

1．復(fù)習(xí)小腸及大腸的解剖及生理（10分鐘)

2．腸梗阻的病因分類（10分鐘)、病因及病理生理（30分鐘)

3．腸梗阻的臨床表現(xiàn)（40分鐘)及診斷（30分鐘)和治療（30分鐘)

4．小腸腫瘤（15分鐘)、息肉和息肉�。�15分鐘)的診斷及治療

5．腸結(jié)核的診斷及治療（20分鐘)

本單元重點

腸梗阻的病因分類，診斷，和治療原則。

本單元難點

腸梗阻的病因分類，診斷，和治療原則。

教學(xué)方法及準(zhǔn)備

多媒體、板書

所用教材

全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》第六版  人民衛(wèi)生出版社 03年8月出版

參考資料

《黃家駟外科學(xué)》第六版，人民衛(wèi)生出版社

《克氏外科學(xué)》第15版 ，人民衛(wèi)生出版社

教研室審閱意見

基本內(nèi)容

注解（進展、輔助手段和時間分配)

【腸 梗 阻概 述】

一、分類

按發(fā)病原因

•機械性腸梗阻：最常見。①腸壁病變，如先天性腸道閉鎖、狹窄、

腫瘤、套疊、炎癥等。②腸管受壓，如粘連帶、腸管扭轉(zhuǎn)、嵌

頓疝、腫瘤壓迫等。③腸腔堵塞，如蛔蟲團、糞塊、膽石、異物等。

•動力性腸梗阻：凡由于神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致腸壁肌肉運動紊

亂，致使腸內(nèi)容物不能運行，分為麻痹性和痙攣性兩類。麻痹性多

見，多發(fā)生在急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)后，腹膜后血腫、腹

部創(chuàng)傷。痙攣性如慢性鉛中毒，急性腸炎等可以見到。

•血運性腸梗阻：腸系膜血管發(fā)生血栓或栓塞，引起腸管血液循環(huán)障

礙，導(dǎo)致腸麻痹，失去蠕動功能，腸內(nèi)容物不能運行。

•按腸壁有無血運障礙分為單純性與絞窄性腸梗阻。

•按梗阻部位可分為高位腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻。結(jié)腸梗

阻為閉袢型腸梗阻。

•按梗阻程度分為部分性與完全性腸梗阻。

•按發(fā)病緩急分為慢性與急性腸梗阻。

二、病理生理

•主要病理生理變化有腸膨脹和腸壞死，體液喪失和電解質(zhì)紊亂，感

染和毒素吸收三大方面。

•腸腔膨脹、積氣積液：腸梗阻后梗阻以上的腸腔內(nèi)積聚了大量的氣

體和體液，腸內(nèi)壓增高，使腸管擴張，腹部膨脹。

•腸管內(nèi)的氣體70％是咽下的，30％是由血液彌散和腸腔內(nèi)容物腐敗、發(fā)酵而產(chǎn)生的氣體。積聚的液體主要是消化液，如膽汁、胰液、胃液、腸液等。腸梗阻時，一方面因腸壁靜脈受壓，消化液吸收減少，另一方面腸內(nèi)壓增高可以刺激腸粘膜，促使腺體分泌更多的消化液，此外，腸內(nèi)壓增高壓迫腸壁靜脈使其回流受到障礙，加上缺氧使毛細(xì)血管通透性增高，大量液體滲入腹腔和腸腔。進而腹脹使腹壓上升，膈肌升高，腹式呼吸減弱，影響下腔靜脈回流，導(dǎo)致呼

吸、循環(huán)功能障礙、體液喪失、水電解質(zhì)紊亂，進而酸堿失衡：

胃腸道的分泌液每日約為8000ml，正常情況被再吸收。•由于不能進食及頻繁嘔吐，大量丟失胃腸道液，使水分及電解質(zhì)大量丟失，尤

高位。低位時，液體不被吸收而潴留在腸腔內(nèi)，等于丟失體外。

•腸管過度膨脹，影響腸壁靜脈回流，使腸壁水腫和血漿向腸壁、腸

腔和腹腔滲出。如有腸絞窄存在，更丟失大量液體。

•十二指腸第一段梗阻，可因丟失大量氯離子和酸性胃液而產(chǎn)生堿中毒。小腸梗阻，喪失的體液多為堿性或中性，鈉、鉀離子的丟失較氯離子為多，以及在低血容量和缺氧情況下酸性代謝物劇增，加之缺水，少尿所造成的腎排H＋和再吸收NaHCO3受阻，可引起嚴(yán)重

的代謝性酸中毒。

嚴(yán)重缺鉀加重腸膨脹，引起肌肉無力和心律失常。特別是當(dāng)酸中毒糾正后，鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，加之尿多、排鉀，更易突然出現(xiàn)低鉀血

癥。感染和毒血癥：腸絞窄時，毒素和細(xì)菌可通過腸壁到腹腔內(nèi)，引起腹膜炎，又可通過腹膜吸收，執(zhí)業(yè)護士網(wǎng)進入血液，產(chǎn)生嚴(yán)重的毒血癥甚至發(fā)生中毒性休克。

•總之，腸梗阻的病理生理變化程度隨著梗阻的性質(zhì)、部位而有所差異，如單純性腸梗阻，以體液喪失和腸膨脹為主；絞窄性腸梗阻和單純性腸梗阻晚期，以腸壞死、感染和中毒為主，但嚴(yán)重的腸梗阻都因嚴(yán)重的缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細(xì)菌感染、毒血癥等，可引起嚴(yán)重休克。當(dāng)腸壞死、穿孔，發(fā)生腹膜炎時，全身中毒尤為嚴(yán)重。最后可因急性腎功能及循環(huán)、呼吸功能衰竭而死亡。

三、臨床表現(xiàn)

•腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)是痛、吐、脹、 閉。

•（一)腹痛：

•單純性機械性腸梗阻一般為陣發(fā)性劇烈絞痛，由于梗阻以上部位的腸管強烈蠕動所致。特點：①波浪式的由輕而重，然后又減輕，經(jīng)過一平靜期而再次發(fā)作。②腹痛時可感有氣體轉(zhuǎn)動，到某一部位時突然停止，此時腹痛最為劇烈，然后緩解。③腹痛發(fā)作時可出現(xiàn)腸型或腸蠕動，病人自覺似有包塊移動。④腹痛時可聽到腸鳴音亢進或金屬音。

•絞窄性腸梗阻腹痛間歇期不斷縮短或持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇。

•麻痹性腸梗阻腹痛為持續(xù)性脹痛，腸鳴消失。

•結(jié)腸梗阻除非有絞窄，一般為脹痛。

（二)嘔吐：

•嘔吐在梗阻在早期為反射性，嘔吐物為食物或胃液。然后即進入一段靜止期，再發(fā)嘔吐時間視梗阻部位而定。

•高位小腸梗阻，靜止期短，嘔吐較頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁。

•低位小腸梗阻，靜止期可維持1～2天始再嘔吐，嘔吐物為帶臭味的糞樣物。

•絞窄性梗阻，嘔吐物可呈棕褐色或血性。結(jié)腸梗阻時嘔吐少見。

（三)腹脹：

•腹脹出現(xiàn)較晚。腹脹程度與梗阻部位有關(guān)。

•高位小腸梗阻時腹脹不明顯，低位梗阻則表現(xiàn)為全腹膨脹而且明顯，常伴有腸型。

•麻痹性腸梗阻時全腹膨脹顯著。

•結(jié)腸梗阻因回盲瓣關(guān)閉良好，腹部周圍高度膨脹而且往往不對稱。是閉袢型腸梗阻。

•腹脹不對稱是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。

復(fù)習(xí)小腸及大腸的解剖及生理（10分鐘)講解

腸梗阻的病因分類（10分鐘)

多媒體幻燈

病因及病理生理（30分鐘)

多媒體幻燈

腸梗阻的臨床表現(xiàn)（40分鐘)

多媒體、板書、典型病例講解

基本內(nèi)容

注解（進展、輔助手段和時間分配)

（四)排便排氣停止：

•在完全性梗阻發(fā)生后排便排氣即停止。

•在早期由于腸蠕動增加，梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出，所以早期少量的排氣排便不能排除腸梗阻的診斷。

•在某些絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛門排出血性液體或果醬樣便。

（五)體征：

•機械性腸梗阻�？梢娔c型和蠕動波。腸扭轉(zhuǎn)時腹脹多不對稱，麻痹性腸梗阻腹脹均勻。

•單純性腸梗阻腸管膨脹，有輕壓痛。絞窄性腸梗阻，可有固定壓痛和肌緊張，少數(shù)可及包塊。蛔蟲性腸梗常在腹部中部觸及條索狀團塊；腸梗阻并發(fā)腸壞死、穿孔時出現(xiàn)腹膜刺激征。

•當(dāng)腹腔有滲液時，可出現(xiàn)移動性濁音。

•絞痛發(fā)作時，腸鳴音亢進。有氣過水聲、金屬音。麻痹性腸梗阻時，則腸鳴音減弱或消失。

•低位梗阻時直腸指檢如觸及腫塊，可能為直腸腫瘤，極度發(fā)展的套頭或腸腔外的腫瘤。

（六)X線檢查：

•最好取立位或臥位�？梢姷接谐錃獾男∧c腸袢，而結(jié)腸內(nèi)氣體減少或消失。•空腸粘膜的環(huán)狀皺壁在空腸充氣時呈“魚骨刺”樣。小腸腸袢內(nèi)有多個氣液面，典型的呈階梯狀。

•腸套疊，腸扭轉(zhuǎn)或大腸癌作鋇灌腸有診斷價值。

（七)化驗檢查：

•腸梗阻由于失水、血液濃縮，白細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均有增高，尿比重也增多.•晚期由于出現(xiàn)代謝性酸中毒，血pH值及二氧化碳結(jié)合力下降.

•嚴(yán)重的嘔吐出現(xiàn)低K＋。

四、診斷

•腹部陣發(fā)性絞痛、嘔吐、腹脹、停止排便、排氣、腸型、腸鳴音亢進、氣過水聲是診斷腸梗阻的依據(jù)。

•最后，X線檢查可以證實臨床診斷。

•詳細(xì)詢問病史，系統(tǒng)體檢極為重要。

•但某些病例典型癥狀不可能完全表現(xiàn)出來。甚至可能與其他疾病混淆，如急性壞死性胰腺炎、輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。

診斷中明確以下幾個問題：

•是否有腸梗阻: 根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便和排氣，以及腸鳴音變化與X線檢查，腸梗阻的診斷不難。但臨床上有將內(nèi)科疾病（急性胃腸炎、暴發(fā)性食物中毒、心絞痛、過敏性紫瘢等)當(dāng)成機械性腸梗阻而施行手術(shù)導(dǎo)致病人死亡者，須加注意。

•是機械性梗阻還是麻痹性梗阻：前者多須手術(shù)， 后者常不必手術(shù)，故鑒別重要。

機械性腸梗阻:陣發(fā)性腹痛，伴有腸鳴音亢進，腹部透視見擴大的腸腔內(nèi)有液平面；麻痹性腸梗阻：持續(xù)性腹脹痛、腸鳴音消失、多有原發(fā)病因存在，X線全部小腸和結(jié)腸都均勻脹氣。

注意以下兩種情況：一種是機械性梗阻沒有經(jīng)過合理處理，梗阻上段的腸管肌肉過度擴張， 終至麻痹，因而臨床表現(xiàn)為腹痛漸漸減輕腹脹則有增加，腸鳴音減弱或消失；另一種是梗阻上段腸管壞死穿孔，陣發(fā)性的腹痛可能因此減輕，其形成的腹膜炎也會引起繼發(fā)性的腸麻痹，掩蓋原先的機械腸梗阻。繼發(fā)腸麻痹和原發(fā)的麻痹性腸梗阻的鑒別，主要靠詳細(xì)詢問病史，如果病人發(fā)病之初有陣發(fā)性腹絞痛，并自覺腹內(nèi)有很響的腸鳴音，以后腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛、腹內(nèi)響聲隨之消失，就可診斷為繼發(fā)于機械性腸梗阻的腸麻痹。

•是單純性梗阻還是絞窄性梗阻: 有下列臨床表現(xiàn)者應(yīng)懷疑為絞窄性腸梗阻：腹痛劇烈，發(fā)作急驟，持續(xù)性腹痛陣發(fā)加��；病程早期即出現(xiàn)休克，并逐漸加重，或抗休克無效；腹膜刺激征明顯，體溫、脈搏和白細(xì)胞計數(shù)升高；嘔吐出或自肛門排出血性液體，胃腸減壓抽出或腹穿吸出血性液體；腹脹不對稱，腹部可觸及壓痛的腸袢。

•是小腸梗阻還是結(jié)腸梗阻: 結(jié)腸梗阻可能為閉袢性，胃腸減壓效果不滿意，需盡早手術(shù)，故鑒別重要。高位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)較早而頻繁，水、電解質(zhì)與酸鹼平衡失調(diào)嚴(yán)重，腹脹不明顯； 低位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)晚，一次嘔吐量大，常有糞臭味，腹脹明顯。結(jié)腸梗阻的特點是，腹痛常不顯著，腹脹較早出現(xiàn)并位招生簡章于腹周圍，嘔吐發(fā)生很遲，X線檢查結(jié)腸內(nèi)脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見梗阻部位。

•是完全性還是不完全性腸梗阻: 部分性梗阻者，病情發(fā)展較慢，有排便、排氣；完全性梗阻，病情發(fā)展快而重，多無排便、排氣。

•梗阻的原因是什么?

•根據(jù)年齡、病史、癥狀、體征、輔助檢查等綜合分析。

•新生兒腸梗阻，多為先天性腸道畸形所致；

•2歲以下幼兒，腸套迭常是梗阻原因；

•兒童有排蟲史、腹部條索狀團塊者，為蛔蟲性腸梗阻；

•青年人在劇烈運動后腸梗阻，可能是小腸扭轉(zhuǎn)；

•老年人的單純性梗阻，以結(jié)腸癌或糞塊堵塞多見。

•此外，應(yīng)詳細(xì)檢查疝的好發(fā)部位，看有無嵌頓性疝；曾有手術(shù)、外傷或腹腔感染史者，多為粘連性腸梗阻所引起；有心臟病，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞。

六、治療

•治療原則糾正生理紊亂、解除梗阻、 恢復(fù)腸道功能。

•其中：胃腸減壓、補充水、電解質(zhì)、糾正酸中毒、輸血、抗感染

（一)基礎(chǔ)治療

•糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：不論采用手術(shù)和非手術(shù)治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡是極重要的措施。

•胃腸減壓：是治療腸梗阻的絕對措施。一般采用較短的單腔胃管。但對低位腸梗阻，可用較長的雙腔管，其下端帶有可注氣的薄膜囊，借腸蠕動推動氣囊將導(dǎo)管帶至梗阻部位，減壓效果好。

•防治感染和毒血癥：單純性腸梗阻晚期，特別是絞窄性腸梗阻以及手術(shù)治療的病人，應(yīng)該使用抗生素。

•鎮(zhèn)靜、解痙對癥治療。

（二)解除梗阻

•可分手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類。

•1．手術(shù)治療：手術(shù)的原則和目的是：在最短手術(shù)時間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻和恢復(fù)腸腔的通暢。

•小腸梗阻：如松解粘連、切除狹窄腸段，梗阻近遠(yuǎn)側(cè)腸袢側(cè)側(cè)吻合，腸造瘺術(shù)。

•絞窄性小腸梗阻：爭取壞死以前解除梗阻，下列腸管已無生機：①腸壁已呈暗黑色或紫黑色；②腸壁已失去張力和蠕動能力，腸管呈麻痹，擴大、對刺激無收縮反應(yīng)；③相應(yīng)的腸系膜終末小動脈無搏動。如可疑，可用等滲鹽水紗布熱敷，或用0.5％普魯卡因腸系膜根部封閉。若觀察10～30分鐘，仍無好轉(zhuǎn)，說明腸已壞死，應(yīng)作腸切除術(shù)。

•急性結(jié)腸梗阻：

2．非手術(shù)治療：

•是每一個腸梗阻病人必須首先采用的方法，對需要手術(shù)的病員，此法也是手術(shù)前必不可少的治療措施，除禁飲食、胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)外，還可采用如下方法：

（1)中醫(yī)中藥：①針灸療法：麻痹性腸梗阻常用：合谷、天樞、足三里。②生油療法：常用于治療蛔蟲性、粘連性和糞塊阻塞性腸梗阻病人，用菜油或花生油60～100毫升，每日一次，口服或經(jīng)胃管注入。③中藥治療：有復(fù)方大承氣湯、甘遂通結(jié)湯、腸粘連松解湯和溫脾湯等。

（2)非手術(shù)療法過程中，需嚴(yán)密觀察病情變化。

腸結(jié)核

一、病因和病理

多繼發(fā)于肺結(jié)核，常與腹膜結(jié)核和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核并存

好發(fā)于青壯年，40歲以下占90%，女多于男

好發(fā)于回盲部，占60~80%，其次為空、回腸及十二指腸二、三段。

病理常將腸結(jié)核分為潰瘍型和增殖型，二者很難區(qū)分

二、臨床表現(xiàn)

結(jié)核病的全身表現(xiàn)

右下腹隱痛或鈍痛

三、診斷

 鋇餐檢查

回腸末段腸腔狹窄、管壁僵硬，粘膜皺襞消失、呈線樣征，縱行及橫行潰瘍，鵝卵石征

四、治療

內(nèi)科治療為主

手術(shù)易發(fā)生腸瘺

術(shù)后復(fù)發(fā)率50％以上，復(fù)發(fā)部位多在腸吻合口附近

小腸腫瘤

一、概述

  良性/惡性

二、臨床表現(xiàn)

 腹痛

 腸道出血

 腸梗阻

 腹內(nèi)腫塊

腸穿孔

 類癌綜合征

三、診斷

  X線鋇餐檢查

  纖維十二指腸鏡、纖維小腸鏡檢查

  選擇性動脈造影術(shù)

 尿5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)

  必要時剖腹探查

四、治療

  手術(shù)

   局部切除

   部分腸切除吻合術(shù)

   根治性切除術(shù)

   短路手術(shù)

  類癌綜合征－－抗組胺及氫化可的松

腸梗阻的診斷（30分鐘)

多媒體、板書、典型病例講解

腸梗阻的治療（30分鐘)

多媒體、板書、典型病例講解

腸結(jié)核的診斷及治療（20分鐘)

小腸腫瘤（15分鐘)、息肉和息肉�。�15分鐘)的診斷及治療

小 結(jié)

1．腸梗阻的病因、分類、病因及病理生理。

2．腸梗阻的臨床表現(xiàn)及診斷和治療

復(fù)習(xí)思考題

或

作 業(yè) 題

1. 腸梗阻的病因分類？

2. 腸梗阻的臨床表現(xiàn)處理原則？

3. 絞窄性腸梗阻的臨床特征？

教 學(xué) 效 果

與 分 析

1．授課內(nèi)容熟練，條理清楚，重點突出。

2．授課時結(jié)合典型病例，吸引學(xué)生的注意力，提高學(xué)生興趣，加深印象。

3．時間分配合理，按時完成教學(xué)任務(wù)，無拖堂。

4．多媒體教學(xué)具有新穎、直觀、內(nèi)容豐富及靈活的特點，教學(xué)效果良好。

5．課堂手法演示很重要，為學(xué)生在課后的互練中打下良好基礎(chǔ)。