瀘州醫(yī)學(xué)院危重病醫(yī)學(xué)教研室教案

課程名稱

危重病醫(yī)學(xué)

年級

2006級

專業(yè)、層次

麻醉學(xué)

授課教師

屈強(qiáng)

職稱

副教授

課型(大、小)

大

學(xué)時(shí)

6

授課題目（章、節(jié))

第十五章  機(jī)械通氣

基本教材或主要參考書

曾因明，主編. 危重病醫(yī)學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005

趙俊，主編. 現(xiàn)代麻醉學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005

《.應(yīng)用呼吸生理學(xué)》 、《現(xiàn)代麻醉學(xué)》 第三版

《實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué)》、《現(xiàn)代機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)和臨床應(yīng)用》

教學(xué)目的與要求：

1、掌握機(jī)械通氣的概念，熟悉機(jī)械通氣基本原理；

2、掌握常用常規(guī)通氣方式IPPV、PEEP/CPAP、SIMV的意義和選擇；

3、熟悉特殊通氣方式PCV、PSV、BIPAP的意義和選擇；

4、掌握機(jī)械通氣的適應(yīng)癥、參數(shù)調(diào)節(jié)、熟悉停用機(jī)械通氣的指針和方法；

5、了解使用機(jī)械通氣的注意事項(xiàng)及生理影響；

6、熟悉機(jī)械通氣并發(fā)癥的防治。

內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法：

內(nèi)容：

1、機(jī)械通氣的概念并簡單介紹臨床應(yīng)用：10min

2、機(jī)械通氣的基本原理：25min

3、簡單介紹正常的呼吸生理：10min

4、動、靜態(tài)順應(yīng)性的概念，成人及小兒順應(yīng)性的區(qū)別：25min

5、機(jī)械通氣的啟動、限定和切換20分鐘。

6、常用機(jī)械通氣方式CMV、CAV、IMV、SIMV、MMV、PSV、PEEP/CPAP：40min

7、特殊通氣方式IRV、PCV、PLV、HFV及Bi-PAP：30min

8、常用正壓通氣時(shí)的呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)：通氣量、吸呼比、吸氣壓力、吸入氧濃度：30min

9、正壓通氣對生理的影響：15min

10、機(jī)械通氣的適應(yīng)證、指針及常規(guī)呼吸管理：25min

11、思考題：5min

12、自由提問：5min

方法：CAI, 大量圖片簡圖加深感性認(rèn)識，簡表對比加深理解，動畫有助機(jī)理的理解

布置一些內(nèi)容自學(xué)，嘗試課堂討論

教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)：

1、機(jī)械通氣的基本原理。掌握該基本原理是理解的各種機(jī)械通氣方式及掌握各種呼吸器的基礎(chǔ)。簡單介紹并幫助同學(xué)復(fù)習(xí)麻醉生理學(xué)中有關(guān)機(jī)械通氣的呼吸生理學(xué)內(nèi)容，結(jié)合圖片講解基本原理。時(shí)間40-45分鐘。 

2、主要區(qū)別PEEP、CPPV、CPAP及PEEP的作用、概念及最佳PEEP的概念。

3、PSV 復(fù)習(xí)基本原理的基礎(chǔ)上講解PSV，強(qiáng)調(diào)其潮氣量的決定因素和其局限性。

4、機(jī)械通氣的適應(yīng)癥、參數(shù)調(diào)節(jié)

5、機(jī)械通氣的并發(fā)癥：通氣不足與過度、低血壓及少尿。

教研室審閱意見：

教研室主任簽名：

年   月   日

基本內(nèi)容

教學(xué)手段

課堂設(shè)計(jì)和時(shí)間安排

概   述

Ø原始的復(fù)蘇術(shù)中的呼吸治療

Ø現(xiàn)代復(fù)蘇術(shù)：

l三期九步：ABCDEFGHI

Ø呼吸治療

l藥物：呼吸興奮劑、抑制劑、活性物質(zhì)

l氧療：高壓氧艙、吸氧

l呼吸機(jī)治療：機(jī)械通氣 、濕化、氣道給藥

l其它：CPB 、氣道灌洗等

現(xiàn)代機(jī)械通氣的發(fā)展史

呼吸機(jī)的分類

Ø（一)按照壓力方式及作用

l（1)體外式負(fù)壓呼吸機(jī)：早期的鐵肺、胸盔式呼吸機(jī)

l（2)直接作用于氣道的正壓呼吸機(jī)：現(xiàn)代呼吸機(jī)

Ø（二)按照動力來源

l（1)氣動呼吸機(jī)

l（2)電動呼吸機(jī)

l（3)電控、氣動呼吸機(jī)

Ø（三)按照吸氣向呼氣的切換方式

l（1)壓力切換型

l（2)容積切換型

l（3)時(shí)間切換型

l（4)流速切換型

l（5)聯(lián)合切換型

Ø（四)按通氣頻率的高低

l（1)常規(guī)頻率呼吸機(jī)：目前常用的呼吸機(jī)多為此種類型

l（2)高頻噴射呼吸機(jī)：可控制頻率在1～20Hz

l（3)高頻震蕩呼吸機(jī)：頻率在50Hz以上

Ø（五)按應(yīng)用對象

l（1)成人呼吸機(jī)

l（2)小兒呼吸機(jī)

l（3)成人－小兒兼用呼吸機(jī)

Ø（六)按呼氣向吸氣轉(zhuǎn)化的方式

l（1)控制型

l（2)輔助型或同步型

l（3)混合型多功能呼吸機(jī)

Ø（七)按呼吸機(jī)的復(fù)雜程度

l（1)簡易呼吸機(jī)：早期的呼吸機(jī)及應(yīng)急用呼吸機(jī)多為此種類型

l（2)多功能呼吸機(jī)

l（3)麻醉用呼吸機(jī)

l（4)智能化呼吸機(jī)

Ø（八)按驅(qū)動氣體回路

l（1)直接驅(qū)動呼吸機(jī)（單回路)

l（2)間接驅(qū)動呼吸機(jī)（雙回路)

呼吸機(jī)的功能

Ø呼吸機(jī)的定義

l呼吸機(jī)是一個(gè)肺通氣裝置（Lungventilator)，因?yàn)樗�只能起到將氣體送到肺內(nèi)和排出肺外的作用，而并沒有參與呼吸的全過程，它并不能代替肺的全部功能（指換氣功能)。所以有人認(rèn)為將其稱之為通氣機(jī)更為確切，我們所談到的呼吸機(jī)的功能實(shí)際上是指它的通氣功能。

Ø呼吸機(jī)的功能

l主要功能、次要功能、特殊功能、輔助功能 

Ø（一)主要功能

l（1)調(diào)節(jié)通氣氣壓或通氣容積

l（2)調(diào)節(jié)呼吸頻率或呼吸周期：

l（3)調(diào)節(jié)吸／呼比值

l（4)調(diào)節(jié)輔助通氣的靈敏度

Ø（二)次要功能

l（1 )調(diào)節(jié)吸入氣體中的氧濃度：防止氧中毒

l（2 )對吸入氣體進(jìn)行加濕、加溫

Ø（三)特殊功能

l各種機(jī)械通氣模式：PEEP、CPAP、PSV、SIGH、SIMV、MMV等

Ø（四)輔助功能

l（1)監(jiān)測功能：呼吸頻率、潮氣量、氣道壓力、血氧飽和度、氣道阻力、肺順應(yīng)性以及肺活量等方面

l（2)報(bào)警功能：電源、氣源狀況，呼吸頻率，潮氣量；氣道壓力，溫度、呼／吸比值等

l（3)記錄功能：12h內(nèi)機(jī)械通氣的重要參數(shù)、波形、趨勢圖及圖表等，并可與監(jiān)護(hù)系統(tǒng)相聯(lián)以儲存顯示并記錄臨床資料

機(jī)械通氣的概念

Ø機(jī)械通氣：(mechanical ventilation)是用呼吸機(jī)進(jìn)行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法，主要作用是增加肺泡通氣，減少呼吸作功和改善氧合。

機(jī)械通氣的目的

Ø一、機(jī)械通氣的病理生理目的

l1．人工模擬呼吸，支持肺泡通氣

•人為地產(chǎn)生呼吸動作，維持肺泡通氣量

l2．改善換氣功能：

•提高氧濃度、特殊通氣模式

•組織氧輸送：動脈氧分壓＋血紅蛋白濃度＋心輸出量

l3．改善通氣功能

•吸氣末肺臟的充分膨脹，即維持吸氣末肺容積，可預(yù)防和治療肺不張及其相關(guān)的氧合、順應(yīng)性、防御機(jī)制異常

•改善因氣道阻力和肺順應(yīng)性導(dǎo)致的通氣障礙

l4．減少呼吸功

•機(jī)械通氣做功使患者呼吸肌肉做功減少，降低呼吸肌氧耗

l5 ．糾正病理性呼吸動作

•反常呼吸、連枷胸

Ø二、機(jī)械通氣的臨床目標(biāo)

l1．糾正低氧血癥

•通過改善肺泡通氣量、增加功能殘氣量、降低氧耗

l2．糾正急性呼吸性酸中毒

l3．緩解呼吸窘迫

•緩解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫；

l4．防止或改善肺不張

l5．防止或改善呼吸肌疲勞

l6．保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性

l7．減少全身和心肌氧耗

l8．降低顱內(nèi)壓

•通過控制性的過度通氣，降低顱內(nèi)壓；

l9．促進(jìn)胸壁的穩(wěn)定

•胸壁完整性受損的情況下，機(jī)械通氣

可促進(jìn)胸壁穩(wěn)定，維持通氣和肺的膨脹

第一節(jié)  機(jī)械通氣的基本原理

Ø自主呼吸（spontaneous respiration)的生理

Ø控制呼吸（ Mechanical   Ventilation )的情況

Ø自主呼吸時(shí)，氣道壓力處于正壓、負(fù)壓交替出現(xiàn)的過程，有吸氣切斷機(jī)制。

Ø正壓通氣有別于自主呼吸，在通氣過程中氣道壓力升高。

l任何正壓通氣方式均應(yīng)有三個(gè)必備的機(jī)械功能：啟動、限制和切換。

一、啟動（initiating)

Ø是指使呼吸機(jī)開始送氣的驅(qū)動方式，它有三種方式

l時(shí)間起動

l壓力啟動

l流量啟動

流量觸發(fā)的特點(diǎn)

Ø觸發(fā)靈敏度較高，

Ø反應(yīng)時(shí)間較短，

Ø用PEEP有漏氣時(shí)，呼吸機(jī)不會自動轉(zhuǎn)換成吸氣，因此能夠保持較合適的PEEP水平。

對觸發(fā)機(jī)制的評價(jià)

理想的觸發(fā)機(jī)制應(yīng)十分靈敏

l評價(jià)指標(biāo)

•靈敏度百分比 （sensitivity )

l靈敏度百分比=觸發(fā)吸氣量/自主潮氣量×100％

l理想的靈敏度百分比應(yīng)小于1％

l成人呼吸機(jī)的觸發(fā)吸氣量一般為5ml

•反應(yīng)時(shí)間 （response time )

•理想呼吸機(jī)的反應(yīng)時(shí)間應(yīng)小于吸氣時(shí)間的10％

二、限定

Ø限定（limited)正壓通氣時(shí)，為避免對病人和機(jī)器回路產(chǎn)生損害作用，應(yīng)限定呼吸機(jī)輸送氣體的量，一般有3種方式 ：

  容量限定

  壓力限定

  流速限定

三、切換

Ø切換（cycling)是指呼吸機(jī)由吸氣期轉(zhuǎn)換成呼氣期的方式。有4種切換方式：

l時(shí)間切換

l容量切換

l流速切換

l壓力切換

第二節(jié)  常用通氣方式

Ø機(jī)械控制通氣（CMV)

Ø機(jī)械輔助呼吸（AMV)

Ø間歇指令通氣（IMV)

Ø同步間歇指令通氣（SIMV)

Ø分鐘指令通氣（MMV)

Ø壓力支持通氣（PSV))

Ø呼氣末正壓/ 持續(xù)氣道正（PEEP/CPAP)

一、機(jī)械控制通氣和機(jī)械輔助通氣

Ø機(jī)械控制通氣(controlled mechanical ventilation，CMV)

l通氣方式：時(shí)間起動、容量限定、容量切換，VT和RR完全由呼吸機(jī)產(chǎn)生

•與自主呼吸完全相反

l適應(yīng)證 

•通氣不足： 呼吸停止、神經(jīng)肌肉疾病

•控制呼吸： 麻醉和手術(shù)中應(yīng)用肌松藥后控制呼吸

•呼吸支持： 大手術(shù)后呼吸支持治療

l術(shù)后呼吸支持中已較少應(yīng)用

Ø機(jī)械輔助呼吸(assisted mechanical ventilation，AMV)

l通氣方式:壓力或流量起動、容量限定、容量切換

l適應(yīng)證 ：需完全呼吸支持的病人

l可保持呼吸機(jī)工作與病人吸氣同步

Ø輔助/控制呼吸(assist/control ventilation，A/C)

l通氣方式:輔助、控制呼吸可自動轉(zhuǎn)換

l適應(yīng)證 ：需完全呼吸支持的病人

l當(dāng)病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，進(jìn)行輔助呼吸。當(dāng)病人自主呼吸或者自主呼吸負(fù)壓較小，不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，呼吸機(jī)自動轉(zhuǎn)換到控制呼吸

Ø吸氣平臺方式：又稱為吸氣末停頓

  (end-inspiratory pause， EIP)

l機(jī)械控制通氣時(shí)，吸氣末呼氣前呼氣活瓣通過呼吸機(jī)的控制裝置在一定時(shí)間內(nèi)繼續(xù)關(guān)閉（一般不超過吸氣時(shí)間的15 ％)，形成一個(gè)平臺壓：

•肺臟內(nèi)部的氣體可發(fā)生再分布

•擴(kuò)張不易擴(kuò)張肺泡

l吸氣平臺的時(shí)間為吸氣時(shí)間的一部分，主要用于機(jī)械控制通氣和機(jī)械輔助通氣時(shí)肺順應(yīng)性較差的病人

二、間歇指令性通氣
  和同步間歇指令性通氣

Ø間隙指令性通氣（intermittent mandatory ventilation，IMV)：指在病人自主呼吸的同時(shí)，間斷給予機(jī)械控制通氣（CMV)

l缺點(diǎn)： 不同步，易出現(xiàn)人機(jī)對抗

Ø同步間歇指令通氣(synchronized IMV，SIMV)：自主呼吸的同時(shí)，間隔一定時(shí)間行輔助/控制（A/C)通氣。

l為IMV的改良方式： 在同步觸發(fā)窗內(nèi)，若自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)則行AMV ；如無或不能觸發(fā)時(shí)自動行機(jī)械控制通氣。

l缺點(diǎn)：

•自主呼吸氣流延遲，呼吸作功增加  

l優(yōu) 點(diǎn)：

•避免人機(jī)對抗，不干擾病人的自主呼吸

•可根據(jù)病人自主呼吸調(diào)節(jié)，有利于呼吸肌的鍛煉

三、分鐘指令通氣(minute mandatory ventilation，MMV)

Ø概念：

  呼吸機(jī)內(nèi)裝有微處理器管理呼吸功能：單位時(shí)間內(nèi)自主通氣量小于應(yīng)該達(dá)到的分鐘通氣量，呼吸機(jī)自動機(jī)械輔助一個(gè)預(yù)設(shè)的潮氣量（也可以是預(yù)定壓力或者是吸氣時(shí)間)

Ø意義：

   無論病人自主呼吸如何變化，總能獲得大于或者是等于預(yù)調(diào)分鐘通氣量的通氣，保證了通氣不穩(wěn)定的患者在撤機(jī)過程中的安全

Ø優(yōu)點(diǎn)：

l使通氣功能不穩(wěn)定患者獲得恒定通氣

l無需調(diào)節(jié)呼吸機(jī)

l不干擾病人自主呼吸

四、壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)

Ø概念

l壓力起動、壓力限定、流速切換的通氣方式

•自主呼吸吸氣期間，呼吸機(jī)向環(huán)路內(nèi)持續(xù)提供一預(yù)定的壓力，幫助病人克服呼吸的阻力，而通氣的頻率、吸呼比由病人自主呼吸決定

Ø優(yōu)點(diǎn)

l減少膈肌的疲勞和呼吸作功

Ø缺點(diǎn)

l輔助通氣方式→ 預(yù)置較困難→ 通氣不足或通氣過度

五、呼氣末正壓和持續(xù)氣道正壓

Ø1、呼氣末正壓(positive expiratory end pressure，PEEP)：

l吸氣由病人自主呼吸觸發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，呼氣終末借助呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高于大氣壓

l作用：使萎陷肺泡重新擴(kuò)張，F(xiàn)RC和肺順應(yīng)性↑，改善通氣和氧合、肺內(nèi)分流↓

l缺點(diǎn)：增加胸內(nèi)壓(ITP)，影響心血管功能

l最佳PEEP：是指肺順應(yīng)性最好，萎陷的肺泡膨脹，氧分壓最高，肺內(nèi)分流降至最低及氧輸送最多，而對心排血量影響最小時(shí)的PEEP水平。

2.持續(xù)氣道正壓(continuous
positive airway pressure,CPAP )

Ø自主呼吸吸氣期和呼氣期由呼吸機(jī)向氣道內(nèi)輸送正壓氣流，大于吸氣氣流，氣道內(nèi)保持持續(xù)正壓

Ø特點(diǎn)：

l潮氣量↑吸氣省力；

l呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用

3.PEEP/CPAP的應(yīng)用和區(qū)別

Ø應(yīng)用：增加肺容量、防止反常呼吸、減少呼吸作功，使血?dú)饣謴?fù)正常

ØPEEP和CPAP區(qū)別

第三節(jié)  特殊通氣方式

一、反比通氣(inverse ratio ventilation，IRV)

l延長吸氣時(shí)間，I/E為1.1:1~1.7:1(可達(dá)4:1)

l優(yōu)點(diǎn)

•改善氧合、 增加二氧化碳排出，增加FRC，防止肺泡萎陷、肺內(nèi)分流↓、肺順應(yīng)性↑、通氣阻力降低

l缺點(diǎn)

•使氣道壓力↑、心排血量↓、肺氣壓傷機(jī)會↑

•需監(jiān)測氧輸送

二、壓力控制通氣(pressure control ventilation，PCV)

Ø概念

l時(shí)間起動、壓力限定、時(shí)間切換

Ø壓力波形

l預(yù)先設(shè)置氣道壓和吸氣時(shí)間

l氣體流速先快后慢，維持預(yù)置壓力水平至吸氣相結(jié)束

l上升支較陡，平臺時(shí)間較長，吸氣峰壓較低

Ø優(yōu)點(diǎn)

l氣體分布均勻、氧合通氣良好，V/Q適當(dāng)、 PaO2↑、呼吸作功↓

三、壓力限定通氣(pressure limit ventilation，PLV)

Ø與PCV相比，屬容量限定

Ø優(yōu)點(diǎn)

l減少氣道和支氣管損傷

l避免過度通氣

四、雙水平氣道正壓通氣(bi-Level positive airway pressure，Bi-PAP)

Ø方式：時(shí)間起動、壓力限定、時(shí)間切換，在通氣周期的任何時(shí)間均可進(jìn)行不受限制的自主呼吸。

Ø特點(diǎn)

lBi-PAP 也可視為一種對所用CPAP壓力值采用時(shí)間切換的連續(xù)氣道正壓通氣

l自主呼吸和控制呼吸時(shí)均可應(yīng)用

l臨床用途較廣．可靈活調(diào)節(jié)出多種通氣方式。

五、高頻通氣

Ø特點(diǎn)

l頻率較常規(guī)間歇正壓通氣頻率快三倍以上；

l潮氣量相當(dāng)或小于解剖死腔量；

Ø優(yōu)點(diǎn)

l平均氣道內(nèi)壓低，不易發(fā)生肺氣壓傷，對循環(huán)功能影響較��；

l不容易與自主呼吸對抗，病人容易接受；

l氣道內(nèi)壓、肺內(nèi)壓、腔靜脈壓、腦壓波動幅度小，肺臟及身體移動幅度�。�

l氣道開放，不影響治療效果。

第四節(jié) 常用正壓通氣時(shí)的
呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)

Ø通氣模式

Ø通氣量

Ø吸呼比

Ø通氣壓力

Ø吸入流量

Ø吸入氧濃度

Ø其它

一、通氣模式

ØCMV（IPPV)

l使用肌松藥后的控制呼吸

ØSIMV 、A/C

l手術(shù)后、急救后期的呼吸支持和脫機(jī)

ØPEEP

l主要適應(yīng)癥是肺內(nèi)分流所致的低氧血癥

ØPCV

l結(jié)合CMV 和SIMV 、A/C 使用

二、通氣量

Ø每分鐘通氣量(V_E) = 潮氣量(V_T) ×呼吸頻率(RR)

l按公斤體重VE ：成人 90~100ml/kg 

兒童100~120ml/kg；   嬰兒 120~150ml/kg

Ø通氣調(diào)節(jié)：

l小兒：氣流阻力小，彈性阻力大

V_E =較小V_T(5~7ml/kg) × 較快RR(30~40次/min)

l成人：氣流阻力大，彈性阻力小

V_E =較大V_T(10~15ml/kg)×較慢RR(10~12次/min)

l根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)：

•維持PaCO2：35~45mmHg…45~55mmHg

Ø通氣效果

l通氣良好

  病人安靜，自主呼吸抑制或與呼吸機(jī)同步，兩肺呼吸音清晰對稱，血壓和心率平穩(wěn)

l通氣不足

  煩躁不安、發(fā)紺、出汗、氣急，與呼吸機(jī)不合拍，呼吸音輕或不對稱，血壓↑和心率↑，心律失常

l血?dú)夥治?/p>

三、吸呼比（I:E)

Ø可調(diào)范圍： 1：1～1：4

l吸氣時(shí)間Tin+呼氣時(shí)間Tex×呼吸頻率=60秒

l應(yīng)先確定吸氣時(shí)間正常值（嬰幼兒1～1.2秒，成人1.3~1.7秒)

l呼吸頻率一定則呼氣時(shí)間已確定，吸呼比因而確定

ØCOPD高碳酸血癥病人：呼氣時(shí)間宜長，以利于二氧化碳排出

lI:E=1:2.5~1:4

Ø限制性呼吸功能障礙，呼吸性堿中毒病人,使吸氣時(shí)間延長

lI:E=1:1

四、通氣壓力

Ø原則

l以最低通氣壓力獲得適當(dāng)?shù)某睔饬�，同時(shí)不影響循環(huán)功能

Ø決定因素：胸肺順應(yīng)性、氣道通暢程度、潮氣量及吸氣流速等

Ø氣道壓力(Paw)

l成人15~20cmH2O

l小兒12~15cmH2O

Ø壓力升高：

l胸肺順應(yīng)性↓；呼吸道不通暢；人機(jī)對抗

四、吸氣流速（flow)

Ø呼吸機(jī)

l成人一般為3－7 L/min

l可根據(jù)病人的體質(zhì)狀況、病情等因素作適當(dāng)調(diào)整。安靜、睡眠時(shí)可降低流速，發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況時(shí)要提高流速。

Ø循環(huán)緊閉式麻醉機(jī)

l根據(jù)氣道密閉情況，成人一般約1 L/min

l最低流量吸入麻醉：0.25－0.5 L/min

l小兒環(huán)路一般需變更為半緊閉式環(huán)路，常常大于2－3 L/min

六、吸入氧濃度(FiO2)

Ø長期機(jī)械通氣FiO2<0.6

l若FiO2 ＞0.7，并超過24hour，易致氧中毒

ØFiO2達(dá)0.6，低氧血癥仍不改善時(shí)，不宜提高FiO2，可選用：

lPEEP/CPAP

l延長吸氣時(shí)間

l加用吸氣末停頓(EIP)

七、觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)

Ø指病人觸發(fā)呼吸機(jī)工作的難易程度

l一般設(shè)于敏感水平  

Ø壓力觸發(fā)時(shí)通常為1-3 cmH2O

Ø流量觸發(fā)則為3-6 L/min

Ø具體應(yīng)根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整

八、濕化器溫度

Ø提高吸入氣體的溫度和濕度

l設(shè)置在 28 -- 32℃

Ø避免氣道干燥、痰栓形成，利于吸引

Ø減少對氣道的刺激

九、報(bào)警參數(shù)的調(diào)節(jié)

Ø以既要保證安全又要盡可能保持安靜的原則進(jìn)行調(diào)節(jié)

Ø氣道壓力

l提示氣道有無堵塞或漏氣 、患者有無自主呼吸或嗆咳

•氣壓傷、無效通氣、管道脫落、人機(jī)對抗

l控制呼吸：

•高界設(shè)在峰壓加20 cmH₂O , 低界設(shè)在峰壓減 10 cmH₂O

  （正常人一般氣道峰壓為 20-25 cmH₂O 左右)

Ø潮氣量、分鐘通氣量

Ø電源脫落、電壓不足報(bào)警

Ø低氣源壓力報(bào)警

第五節(jié)  正壓通氣對生理的影響

一、對血流動力學(xué)的影響

l心排血量↓

l右冠狀動脈疾病和右室功能不全病人：

•右心室后負(fù)荷↑

•左心室前負(fù)荷改變

•左室順應(yīng)性↓

•心包腔內(nèi)壓↑

l心率減慢

Ø支持心血管功能的措施

l合理選擇通氣方式和設(shè)置呼吸參數(shù)；

l謹(jǐn)慎補(bǔ)充液體，維持合理的血容量及合適的前負(fù)荷；

lβ—腎上腺受體激動藥以保證足夠的心肌收縮力；

l應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或血管收縮藥，使SVR保持正常水平。

二、對臟器功能的影響

Ø1.腎功:

lGFR↓，水、鈉潴留，尿量↓

l處理措施：擴(kuò)充血容量或小劑量多巴胺腎功不全病人可聯(lián)合應(yīng)用呋塞米和多巴胺 

Ø2.胃腸道：

l急性多發(fā)性潰瘍,胃腸道出血

l處理措施：抗酸治療，維持胃液

   pH > 5.0

三、適應(yīng)證和常規(guī)呼吸管理

Ø適應(yīng)證：通氣不足、氧合欠佳，結(jié)合臨床需行機(jī)械通氣

l嚴(yán)重外科創(chuàng)傷致呼吸功能不全

l術(shù)后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治療

l氣體交換障礙：ARDS；新生兒肺透明膜病(IHMD)；心衰、肺水腫；慢性肺部疾��；嚴(yán)重急性肺部感染

l呼吸肌活動障礙：神經(jīng)肌肉疾病、中樞神經(jīng)功能障礙、骨骼肌疾病

l凡是通氣不足或者伴有氧合欠佳、面罩吸氧后，PaO₂ < 60mmHg，PaCO₂ > 60mmHg ，PaO₂/Fio₂ < 150mmHg，呼吸急促 f>30～35bpm, 肺活量<15ml/Kg,VT<正常的1/3,V_D/V_T>0.6, 最大吸氣負(fù)壓<-2.5kPa (25cmH₂o), 則需行機(jī)械通氣

Ø常規(guī)呼吸管理

l病人呼吸管理目標(biāo)：

•SaO2和PaCO2正常

•病人安靜，沒有出汗和煩躁不安

•由完全機(jī)械通氣和部分機(jī)械通氣，轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾骱粑?/p>

•血流動力學(xué)穩(wěn)定

l呼吸機(jī)應(yīng)用過程中應(yīng)注意的問題：

•氣管插管

l口腔插管：48~72h； 鼻腔插管：2-4w 

•氣管造口

l加強(qiáng)呼吸管理

•保持呼吸道通暢

•防治感染

•注意監(jiān)測、及時(shí)處理報(bào)警

Ø病人與呼吸機(jī)對抗的處理

l危害：呼吸機(jī)送氣時(shí)屏氣或呼氣→呼吸對抗→Paw↑→ITP↑→靜脈回流↓、通氣效果欠佳

l對抗原因：

•病人不習(xí)慣

•通氣模式選擇欠妥

•輕微漏氣或壓力調(diào)節(jié)太高

•通氣量不足

•嚴(yán)重缺氧、神經(jīng)系統(tǒng)興奮

•疼痛

•存在引起呼吸用力的疾患

l病人與呼吸機(jī)對抗的處理措施：

•手法過度通氣

•調(diào)整呼吸機(jī)頻率

•微弱的自主呼吸可不處理，嚴(yán)重對抗及時(shí)處理

•慎用輔助藥：嗎啡,鎮(zhèn)靜藥 , 仍不同步用肌松藥

l肌松藥缺點(diǎn)：

•抑制咳嗽反射

•肌松深度不易掌握

•對心血管功能可能有影響

•不利于自主呼吸盡早恢復(fù)

四、停機(jī)

Ø停機(jī)指征

l血流動力學(xué)平穩(wěn)

l全身情況好轉(zhuǎn)

lVT > 6ml/kg，Vc > 10~15ml/kg

l吸氣負(fù)壓≥25cmH2O

lFiO2 < 0.6, PaO2 > 70mmHg, PaCO2 < 45mmHg

lpH≥7.35

lCPAP < 5cmH2O

lVD / VT < 0.6

Ø撤離呼吸機(jī)的方法

l快速撤離法：用T形管接呼吸囊作輔助呼吸，僅適用于短期機(jī)械通氣的病人；

lSIMV撤離法：從12次／分鐘逐漸減少至4次／分鐘可停用機(jī)械通氣

lPSV撤離法：當(dāng)壓力支持小于5cmH20時(shí)可停用機(jī)械通氣

lFiO2 減少到30%

Ø撤機(jī)困難原因

l循環(huán)功能不穩(wěn)定

l肺部感染未完全控制

l呼吸肌疲勞、胸壁活動功能紊亂

l全身情況衰弱

l呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng) 

l氣道因素

第六節(jié)  機(jī)械通氣并發(fā)癥的防治

一、氣管插管、套管產(chǎn)生的并發(fā)癥

l導(dǎo)管進(jìn)入支氣管：一側(cè)肺不張。

l導(dǎo)管或套管阻塞：氣道阻塞

l氣管枯膜壞死、出血：

•氣管粘膜缺血壞死，形成潰瘍，損傷血管引起出血。

l導(dǎo)管脫出或自動拔管：急性呼吸道梗阻、窒息

Ø二、呼吸機(jī)故障引起的并發(fā)癥

l漏氣

•達(dá)不到預(yù)置潮氣量

l接管脫落或阻塞

•機(jī)械通氣完全停止或呼吸道阻塞

l管道接錯(cuò)

•常見供氣端接口與呼氣端接錯(cuò)

l報(bào)警裝置失靈

三、長期機(jī)械通氣的并發(fā)癥

Ø通氣過度

l呼吸性堿中毒：

•心排血量↓、心肌供血↓、腦血流↓、孕婦子宮血管收縮、胎盤血供↓、肺通氣/血流比率不當(dāng)

l預(yù)防方法為：①調(diào)節(jié)通氣頻率和潮氣量；②應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜藥．降低自主呼吸頻率：③應(yīng)用SIMV。

Ø低血壓：

l原因：ITP↑→靜脈回流受阻→心排血量↓→低血壓

l處理措施

•選用最佳PEEP：PEEP在5~10cmH2O為妥；

•補(bǔ)充血容量：適當(dāng)補(bǔ)充血容量

•增強(qiáng)心肌收縮藥：

Ø機(jī)械通氣引起的肺損傷：

l原因：氣道壓力過高→肺泡破裂→氣體在肺泡外組織積聚，稱為氣壓傷(barotrauma)

l表現(xiàn)

•間質(zhì)水腫、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、氣腹、腹膜后氣腫、空氣栓塞等

l預(yù)防：

•正確調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)

•加強(qiáng)生命體征監(jiān)測

•氣胸、病情危急時(shí)，立即作減壓引流

Ø呼吸道感染：

l上呼吸道失去屏障作用

l分泌物排除困難，

l抵抗力減弱

Ø氧中毒：

l吸入氧濃度過高，肺部損害

l吸入氧濃度應(yīng)維持在60％以下

Ø胃腸道并發(fā)癥

l胃腸道充氣膨脹

•多見于鼻插管者

•原因：套囊充氣不足 ，鼻插管者

•處理：改用口腔插管、口塞使口張開

Ø少尿：

l維持適當(dāng)?shù)难�容量及正常血�?/p>

l選擇對循環(huán)功能影響最輕的通氣方式

l靜滴小劑量多巴胺0.5~2.5μg/kg/min

l腎功能損害嚴(yán)重者：同時(shí)用呋塞米與多巴胺

Ø機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生的并發(fā)癥，病人表現(xiàn)為呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺和意識障礙等。所以在出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，如不能立即解決，應(yīng)暫時(shí)停用呼吸機(jī)，改用高濃度氧氣手控呼吸，再分析原因，根據(jù)病人體檢發(fā)現(xiàn)，結(jié)合動脈血?dú)夥治龊脱�流動力學(xué)變比，作出綜合判斷，爭取早期診斷和及時(shí)處理，才能避免發(fā)生危險(xiǎn)

思考題

Ø1、臨床手術(shù)麻醉中常用的機(jī)械通氣方式有哪些？及其應(yīng)用的原因、呼吸參數(shù)設(shè)置；

Ø2、結(jié)合呼吸功能監(jiān)測、血流動力學(xué)監(jiān)測如何判斷機(jī)械通氣有的效性和安全性？

Ø3、如何預(yù)防機(jī)械通氣的并發(fā)癥？

Ø4、常用的輔助患者脫機(jī)的通氣方式有哪些？及其優(yōu)缺點(diǎn)。

Ø5、以下兩種通氣方式有何不同 ?

模式  V_T   f   Fio₂  PEEP   監(jiān)測R

A/C   0.5  16   0.4 5   20

SIMV  0.5  16  0.4  5   20

病案分析（一)

Ø患者，女，25歲，體重46kg。因腹痛10^＋ h急診收入我院婦產(chǎn)科。入院時(shí)，中度貧血貌、陰道后穹隆穿刺抽得不凝血液，診斷為宮外妊，擬行急診剖腹查術(shù)。入手術(shù)室時(shí)，重度貧血貌，意識淡漠，呼吸急促（25~30次/min)，脈搏細(xì)弱。

ØNIBP、ECG、SPO2、PetCO2、T、CVP

ØNIBP 75/42mmHg，HR142次/分，SpO2 96％。

Ø氣管插管全麻

l面罩給氧去氮，麻醉誘導(dǎo)及氣管插管均順利。雙肺呼吸音清晰對稱。

Ø靜吸復(fù)合維持麻醉

Ø呼吸參數(shù)選擇

l通氣模式：間歇正壓通氣（IPPV )

lR ：12bpm

lVT ：450ml

lI:E ：1 ：2

lFiO2 ：100 ％

lFLOW ：1L/min

l通氣壓力：15 －20cmH2O

•峰值壓力限制35cmH2O ：EIP

l報(bào)警相限設(shè)置

Ø術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣道壓力＞25cmH2O

l氣道通暢程度：導(dǎo)管、環(huán)路打折；氣道分泌物

Ø術(shù)中多巴胺維持血壓，術(shù)畢入ICU 監(jiān)護(hù)

l呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置

•通氣模式：同步間歇輔助通氣（SIMV )

•R ：12bpm

•VT ：450ml

•I:E ：1 ：2

•FiO2 ：50 ％

•FLOW ：3L/min

•濕化器： 28  － 32℃

•報(bào)警相限設(shè)置

l脫機(jī)和拔管指征

病案分析（二)

Ø患者，男，15歲，體重36kg。因反復(fù)腹痛、便血20天收住我院消化內(nèi)科。入院后第3日凌晨發(fā)生下消化道大出血、休克，擬行急診剖腹探查術(shù)。入手術(shù)室時(shí)，意識模糊，呼吸急促（25~30次/min)，雙肺呼吸音稍低，少量哮鳴音。

ØNIBP、ECG、SPO2、PetCO2、T、CVP

ØNIBP 123/80mmHg ，HR142 次/ 分，SpO2 94 ％。面罩給氧去氮，麻醉誘導(dǎo)及氣管插管均順利。雙肺呼吸音略低但對稱。

Ø靜吸復(fù)合維持麻醉，間歇正壓通氣（IPPV )

Ø呼吸參數(shù)：R 12bpm ，VT 360ml

l氣道壓力偏高（27cmH2O )，SpO2 升至98 ％

Ø懷疑是否導(dǎo)管位置過深、有分泌物等。即行導(dǎo)管位置調(diào)整，吸出少量分泌物，重新聽診雙肺呼吸音對稱，但仍均較低。疑有肺水腫，靜脈給予地塞米松10mg。SpO2從98％逐漸降至92％。

Ø動脈血?dú)夥治觯篜H 6.875、 PaCO₂ 41.1mmHg、PaO₂ 75mmHg、HCT30%、SO2 89%、

   BE -26、HCO₃^- 8、Na⁺136、K⁺ 4.9、Ca²⁺0.93

Ø遂給予5%NaHCO₃ 250ml，CaCl₂ 1.0g 進(jìn)行糾酸、補(bǔ)鈣處理。再次吸痰，聽雙肺呼吸音仍低

Ø調(diào)整通氣模式：

l加用呼末正壓（PEEP)4cmH2O，以期改善肺換氣。氣道壓仍高（28cmH2O)，爾后SpO2繼續(xù)下降，最低降至62%

l將通氣模式從容量控制改為壓力限制（30cmH2O)。SpO276%~65％。

Ø再次動脈血?dú)夥治�，PH7.066、 PaCO₂77.9mmHg、PaO₂50mmHg、SO₂67%、BE: -8

   此時(shí)NIBP 87/53mmHg, HR:140次/分

Ø術(shù)者述手術(shù)出血色較暗紅

Ø查體：發(fā)現(xiàn)左肺飽滿，胸廓起伏小；左側(cè)胸壁醫(yī)學(xué)考研網(wǎng)及腋下捫及捻發(fā)感；胸部叩診呈鼓音；雙側(cè)聽診呼吸音極低。

Ø追問病史：術(shù)前大出血后曾于病房作雙側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，均因失敗而放棄。

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復(fù)習(xí)上一次課內(nèi)容，提問

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提問與討論

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5分鐘

10分鐘

10分鐘

5分鐘

10分鐘

第一學(xué)時(shí)結(jié)束

10分鐘

10分鐘

10分鐘

10分鐘

第二學(xué)時(shí)結(jié)束

10分鐘

5分鐘

10分鐘

5分鐘

15分鐘

15分鐘

第三學(xué)時(shí)結(jié)束

第一次課結(jié)束

10分鐘

10分鐘

10分鐘

10分鐘

第一學(xué)時(shí)結(jié)束

10分鐘

10分鐘

10分鐘

10分鐘

第二學(xué)時(shí)結(jié)束

10分鐘

10分鐘

5分鐘

5分鐘

5分鐘

5分鐘

第三學(xué)時(shí)結(jié)束

第二次課結(jié)束

10分鐘

20分鐘

10分鐘

第一學(xué)時(shí)結(jié)束

10分鐘

10分鐘

10分鐘

10分鐘

第二學(xué)時(shí)結(jié)束

10分鐘

15分鐘

15分鐘

第三學(xué)時(shí)結(jié)束

第三次課結(jié)束

小

結(jié)

  

機(jī)械通氣是用呼吸機(jī)進(jìn)行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法。主要作用是人工模擬呼吸，支持肺泡通氣，改善通氣、換氣功能，糾正低氧血癥。

復(fù)習(xí)思考題、

作 業(yè)

題

思考題

1、臨床手術(shù)麻醉中常用的機(jī)械通氣方式有哪些？及其應(yīng)用的原因、呼吸參數(shù)設(shè)置；

2、結(jié)合呼吸功能監(jiān)測、血流動力學(xué)監(jiān)測如何判斷機(jī)械通氣有的效性和安全性？

3、如何預(yù)防機(jī)械通氣的并發(fā)癥？

4、常用的機(jī)械通氣方式有哪些？及其臨床應(yīng)用的意義。

下

次

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習(xí)

要

點(diǎn)

按教學(xué)進(jìn)度表預(yù)習(xí)下次課內(nèi)容。

實(shí)

施

情

況

及

分

析