危重病醫(yī)學-實驗指導

危重病醫(yī)學

實驗指導

（供五年制麻醉學本科用)

主 編  唐顯玲

副主編  歐冊華   屈   強

編    委 王曉斌    魏繼承  石恒林   劉玉林

 瀘  州  醫(yī)  學  院

   2008年12月

目  錄

實驗一、血液氣體分析………………………………………1

實驗二、滲透濃度監(jiān)測………………………………………10

實驗三、血流動力學監(jiān)測（一)……………………………12

實驗四、血流動力學監(jiān)測 (二)

（兔中心靜脈壓（CVP)和平均動脈壓（MAP)的測定

   ……………… 14

實驗五、心電圖監(jiān)測…………………………………………15

實驗六、呼吸功能監(jiān)測………………………………………21

實驗七、呼吸治療技術………………………………………23

實驗八、機械通氣……………………………………………27

實驗九、電除顫及電復律……………………………………30

實驗十、高壓氧治療…………………………………………32

實驗十一、現(xiàn)場心肺復蘇……………………………………34

實驗十二、主動脈內氣囊反搏………………………………35

實驗一 血液氣體分析

1.實驗目的

1 了解三電極系統(tǒng)的工作原理；

2 掌握血液標本的采集、送檢，了解常規(guī)血氣分析操作程序；

3 了解脈搏氧飽和度儀及呼末二氧化碳分析儀原理并掌握其使用方法；

4 了解其他血液氣體分析的方法。

2.實驗時間

3小時

3. 實驗內容

（一)三電極系統(tǒng)及其工作原理

1、pH電極：以毛細管玻璃法電極作為測量電極，以飽和氯化鉀甘汞電極作為參比電極。通過兩個電極使溶液或血液pH值轉換成電勢，將電勢輸入測量部分轉換成讀數(shù)。

2、PCO2電極：測定PCO2有兩種方法，即平衡法及直接測定法。若操作準確，兩種方法所測得的PCO2值基本一致。

（1)平衡法（即Astrup法)：

a原理：Astrup證明在pH值和PCO2的對數(shù)值之間存在著一種直線相關，故可利用此關系通過測定pH來求出PCO2。

b方法：將所采取的血樣分別和兩種已知濃度的CO2 –O2混合氣體平衡后再分別測定其pH值，然后再測定該血樣的實際pH值。

（2)直接法（即Severinghaus和Bradley法)：

A、原理：Severinghaus和Bradley所介紹的直接測定PCO2的電極實際上是一種改良的pH電極，用混合氣中的CO2按其PCO2值來定標。PCO2電極是一個由稀釋的碳酸氫溶液（即電極外溶液)所包繞的pH玻璃電極，以一層僅能透過CO2的薄膜（常用硅膠膜或聚四氟乙烯膜)將測量室與電極外溶液隔離開。當氣體或血液注入測量室接觸此膜時，樣本中的CO₂透過薄膜彌散到pH電極所接觸的外溶液中，經(jīng)過一定時間后，薄膜兩側的PCO₂就平衡相等，此時可發(fā)生如下反應：

CO₂＋H₂O←→ H₂CO₃←→ H⁺＋HCO₃^-

因此，電極外溶液中的H⁺增加，從而使pH值下降，兩者之間的數(shù)量關系如下式：

pH=C－logPCO2

C對于同一樣本是一常數(shù)，所以電極外溶液中pH值變化與PCO2的對數(shù)呈線性關系。

B、 注意事項：

l  定標目前常用的有氣體定標法及液體定標法兩種；

l  PCO2電極必須恒溫在37℃±0.1℃的條件下，而且至少預熱半小時，使PCO2電極、測量室、電極內、外溶液均加溫至37℃，這樣PCO2的精度及重復性才能比較理想；

l  硅膠膜原則上應每兩周更換一次；

l  PCO2電極反應時間一般需1分鐘，國產(chǎn)硅膠膜稍厚，反應時間更長，約需2~3分鐘。因此，注入血液后需有足夠的等待時間才能讀數(shù)。而注血量多少與測定值無明顯關系。

3  PO2電極：

（1)目前無法用電極法測定PO2：氧電極的測定原理與極譜分析原理相同，都是以氧化還原為依據(jù)。當樣本進入氧電極的測量室后，氧分子就會電解產(chǎn)生與氧濃度成正比例的電解電源，此電源經(jīng)放大后由儀表顯示反映。

氧電極以封閉在玻璃棒內僅露出截面的鉑絲為陰極，以Ag/Agcl為陽極，兩者組裝成一套裝入電極套內，電極套內盛有磷酸鹽氯化鉀溶液，電極套一端裝有15~20um厚度的聚丙烯薄膜，它可以透過氧而阻止血液進入電極外溶液中。在陰極與陽極之間施加特定的0.63~0.7v的極化電壓。當被測血液中的氧分子透過聚丙烯薄膜而彌散到電極外溶液時，薄膜兩側氧分子很快達到平衡，此時電極外溶液中的氧分壓就等于被測標本中的氧分壓。由于極化電壓的作用，氧分子從鉑陰極得到電子，從而產(chǎn)生如下反應：

     2e 

O₂＋2H₂O → H₂O₂＋2（OH)^-

這樣就形成了以鉑陰極為中心的擴散層，與此同時產(chǎn)生擴散電源，這種電源的大小與標本中氧分壓呈線性相關。鉑陰極上產(chǎn)生的氧電源信號經(jīng)過放大由儀表顯示，即可獲得讀數(shù)。

（2)注意事項：

a 氧電極的標準一般均采用兩點校準法：一點用無氧溶液作為電極的零位校準；另一點用37℃恒溫循環(huán)水（與空氣充分平衡的恒溫水)作為電極的靈敏度校準；

b 氧電極的定標一般均用37℃恒溫水作為定標溶液；

c 薄膜及電極外溶液至少應每2周更換1次；

d 氧電極的殘余電流每月用無氧溶液測試1次，若發(fā)現(xiàn)殘余電流大于廠方規(guī)定的數(shù)值，說明電極已損壞，應及時更新；

e 氧電極外溶液的選擇：國產(chǎn)氧電極宜用0.5mKCl。若用磷酸鹽氯化鉀，則同一電極的殘余電流將明顯增加，這可能與鉑陰極直徑大小及極化電壓不同有關；

f 如同PCO2和pH電極一樣，儀器亦應預熱30分鐘以保證氧電極、測量室、電極外溶液均恒溫至37℃。

（二)血樣的采集與送檢（講解、見習)

1 部位：橈動脈、足背動脈、股動脈、肱動脈等；

2 注射器：盡量選用1ml、2ml或5ml的玻璃注射器；

3 肝素抗凝：1000u/ml肝素溶液濕潤注射器內壁，除殘留于死腔者外，盡量排出棄去；

4 采血：動脈穿刺采血完畢，緊按動脈穿刺部位2~5分鐘。排盡氣泡，用橡皮頭隔絕空氣，用雙手掌滾動注射器使之充分抗凝并混合；

5、填寫化驗單：注明采血時間、體溫、吸入氧濃度和血紅蛋白濃度等；

6、送檢：在室溫下標本必須在15~20分鐘內送檢，否則影響測定結果。

（三)脈搏氧飽和度儀及呼末二氧化碳分析儀的原理和使用方法

1  脈搏氧飽和度儀（脈氧儀)

（1)原理：脈搏血氧飽和度儀包括光電感受器、微處理機和顯示部分。其依據(jù)光電比色原理，利用不同組織吸收光線的波長差異設計而成。氧合血紅蛋白吸收可見紅光（波長660nm)，還原血紅蛋白吸收紅外光（波長940nm)，一定量的光線傳到分光光度計探頭，隨著動脈搏動吸收不同光量，光線通過組織后轉變?yōu)殡娦盘�，傳至脈搏血氧飽和度儀，經(jīng)放大及微機處理后將光強度數(shù)據(jù)換算成氧飽和度百分比值。

（2)方法：將不同規(guī)格和形狀的傳感器，固定在毛細血管搏動部位（指、趾端甲床、耳垂、鼻翼、足背)，開機數(shù)秒鐘即可數(shù)字顯示脈率及SpO2。脈搏及搏動幅度以聲音、波形及數(shù)字顯示，并有上下限報警性能。

（3)影響因素：

a 低氧合狀態(tài)：當氧飽和度低于80%時，脈氧儀的準確性就難以保證。當氧飽和度低于90%，脈氧儀的偏差增大，精確度降低；

b 貧血：脈氧儀對于貧血而無低氧血癥的人其準確性還是可以的；但對于同時伴有低氧血癥的人，它的準確性受到影響的程度還沒有研究；

c 高膽紅素血癥；

d 染料；

e 指甲油：理論上不影響讀數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)藍、綠和黑指甲油會致低氧飽和度，紅和紫則無明顯影響。這時候可以將脈氧儀側面置于指頭；

f 周圍光線：熒光、氙外科手術燈、太陽光線等被證明致錯誤低氧飽和度；

g 皮膚色素沉著；

h低灌注狀態(tài)：如當體溫<35℃ ，低血壓（BP<50mmHg)或用血管收縮藥使搏動波幅減少時，可影響SpO2的準確性；

i其他：不同測定部位、傳感器松動以及不同型號脈搏血氧飽和度儀因其精確度不同均影響測定準確性。

（4)并發(fā)癥：很少，主要見于嬰兒。包括皮膚灼傷、壓力性壞死，紫外線致皮膚曬黑。但通過定期檢查指頭就可以避免。

2  呼末二氧化碳監(jiān)測

呼末二氧化碳監(jiān)測（expiratory CO2 monitoring，PetCO2)比脈搏血氧飽度認錯早問世幾十年，目前臨床使用的一系列CO2監(jiān)測儀主要根據(jù)紅外線原理、質譜原理、拉曼散射原理（Raman scatteting)和圖——聲分光原理而設計，主要測定呼氣末二氧化碳。下面以紅外線二氧化碳分析儀為例說明其原理。

（1)原理：用紅外線技術，使用CO2能在窄波長范圍內吸收紅外線光。呼氣末的二氧化碳吸收，可通過側氣流或主氣流來測定。側氣流監(jiān)測儀有一低負壓泵。經(jīng)毛細管吸取呼氣小樣并輸至紅外線吸收室。側氣流系統(tǒng)最大問題是水和粘液的凝聚，從而引起管道的阻塞而致偏差。主氣流傳感器是插入呼吸回路中間，有特殊插入器使紅外線經(jīng)此而至氣道，因沒有采樣管，故要比側氣流分析儀準確。

（2)操作：儀器使用前需按要求進行校正和預熱，它通過監(jiān)測儀指針偏移或數(shù)字顯示呼吸周期中P CO2變化及峰值，記錄器可描記二氧化碳波形，并可預置上、下限值，若超出可聲光報警。

（3)Pet CO2與Pa CO2的關系：正常時，Pa CO2反映的是一個均值。同樣，因存在Vd/Vt、V/Q、Qs/Qt以及肺順應性等因素，Pa CO2與P_A CO2之間也存在梯度（A-aD CO2)，只不過極少，甚至幾乎相等。 Pet CO2系呼氣終末部分氣體的P CO2，它反映所有通氣肺泡的PCO2均值，其中也包含了被肺泡死腔氣稀釋的那部分。因此，Pet CO2≈P_A CO2≈Pa CO2，并且證實Pa CO2與Pet CO2差值（a-et CO2)很小，但是當存在病理因素時，如CO2彌散障礙、V/Q比例失調、右-左分流以及特殊通氣方式如（PEEP)等均可引起Pet CO2低于Pa CO2。

（4)臨床應用：

a估計Pa CO2，監(jiān)測和調節(jié)肺泡通氣；

b結合Pa CO2，分析和處理異常情況。

導致Pet CO2異常升高的原因有：A、CO2產(chǎn)生量增加，如發(fā)熱、甲亢危象、高血壓、兒茶酚胺釋放增加等；B、CO2排出障礙或再吸入增加，如呼吸機活瓣失靈、鈉石灰失效等。

導致Pet CO2異常降低的原因有：A、CO2產(chǎn)生量降低，如低溫；B、各種原因引起肺血流灌注顯著減少，如呼吸心跳驟停、低心排量、各種原因的肺動脈栓塞等；C、無CO2，如麻醉機或呼吸機銜接脫落、氣管導管誤入食道等。

此外，在麻醉手術中對惡性高熱的診斷和療效判定有特殊價值，因為Pet CO2變化比體溫變化更為敏感；在體外循環(huán)心內修補術中，如Pet CO2仍高，則應推測是否體循環(huán)與肺循環(huán)之間還存在異常通道。

所以，當Pet CO2異常升高或降低時，應立即作Pa CO2對照檢查，以尋找原因并及時處理。

（四)其他血氣分析方法：

1 經(jīng)皮氧監(jiān)測：經(jīng)皮氧監(jiān)測（transcultaneous oxygen monitoring PtcO2)于70年代由Huch首先應用于臨床。本法可無創(chuàng)性經(jīng)皮較為準確地測定氧分壓，尤能精確地反映出新生兒、嬰兒和兒童的動脈氧分壓。

（1)主要結構和工作原理

a、PtcO2電極：PtcO2電極是皮氧儀的關鍵部件，主要由陰極、陽極及加熱裝置組成，直徑約25mm。陰極為一條直徑約20um的鉑絲，外套一極薄的玻璃管，與陽極絕緣；陽極由銀/氯化銀構成，呈圓柱形，環(huán)繞在陰極周圍。在陽極圓柱體內，有一細小的發(fā)熱裝置及電阻，用以加熱及控制陽極溫度。陰極及陽極的無阻礙表面均為薄膜系統(tǒng)覆蓋，其間充以含氯化鉀的電解質溶液。電極的測氧表面上覆蓋著一層厚約12um的聚丙烯或聚四氟乙烯薄膜。該膜由金屬環(huán)固定，每周更換一次。

b、原理：當在PtcO2電極的陰、陽兩極間施加一穩(wěn)定電壓時（通常為630mV)，陰極的鉑絲上即帶有一定數(shù)量的電子。皮氧儀工作時，由皮膚透的氧，通過PtcO2電極上的薄膜，進入電解質溶液，流向陰極，并從中獲取電子（氧分子被還原)。

O₂＋2H₂O＋4e^-→4OH^-

計數(shù)到達陽極的電子（e)即可得出從皮膚釋出的氧量。

c、皮膚釋氧原理及皮膚局部加溫的意義：皮氧儀工作時，必須按病人條件選擇合適的局部皮膚預置溫度。原理是：在測定局部未加熱條件下，從皮膚毛細血管中釋出的氧絕大部分被周圍組織耗盡，到達皮膚表面的氧量極少；在測定局部加溫時，電極下的皮膚血管擴張，局部毛細血管“動脈化”。此外，血溫提高后，氧離曲線右移，有利于釋氧。局部溫度提高后，還可以改變皮膚角質層的組織結構，有利于皮膚氧釋出。因局部加溫對皮膚可能造成燙傷，因此，應根據(jù)溫度高低，按規(guī)定定時更換電極安放位置。預置溫度與電極位置更換時間如表所示。

表一   預置溫度與電極位置更換時間

（2)操作要點：

a、校準

b、測量部位的選擇  放置PtcO2電極的部位應有良好的毛細血管循環(huán)，皮下脂肪少，且皮下及附近無大血管及骨骼。通常新生兒之電極放置部位為上胸部、胸腹部及大腿內側，很小的早產(chǎn)兒可置于胸、背或胃區(qū)。兒童及成人可置于上胸部或上臂的內側。

（3)適應證及測定值的意義  PtcO2可用于各科危重癥病人的監(jiān)測，尤適合于血標本采集困難的嬰幼兒、新生兒病人。

PtcO2低或監(jiān)沿中發(fā)現(xiàn)數(shù)值下降，結合血氣分析，如PaO2正常，則說明周圍組織灌注不足，應改善灌注，若Pa O2低，則應迅速改善氧合。因此，用Ptc O2/Pa O2此值可反映周圍灌注，此值減小，提示灌注不足。Ptc O2與Pa O2相關性隨病人年齡、心輸出量而異，新生兒Ptc O2十分接近于Pa O2。

（4)注意事項

a、嚴重水腫和低體溫可影響皮膚局部氧的彌散過程及局部血流，故本法不宜用于這兩種情況。

b、有些儀器上所用的膜可使Halothane等麻醉劑透過，使Ptc O2讀數(shù)偏高。故在應用這類藥物時，不宜使用這類膜。可換用不透Halothane的電極膜。

c、必須按規(guī)定選擇加熱預置值及更換測定部位，以免灼傷皮膚。

2、經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測：經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測（transcutaneous CO2 monitoring,Ptc CO2)是將電極直接放置于皮膚上連續(xù)測定二氧化碳張力的一項新技術。

（1) 原理  監(jiān)測儀大多是用Stowe-Severinghaus型加熱電極，探測器（sensor)包括一pH敏感電極和銀/氯化銀參考電極（覆蓋以可透過CO2的膜)。探測器加熱至超過正常體溫，皮膚血管可發(fā)生主動性擴張。當CO2通過皮膚和電極膜向電解質溶液內彌散時，產(chǎn)生pH變化（通過高阻抗電壓計測定)，然后將pH值轉為相應的Ptc CO2值并以數(shù)字的形式連續(xù)顯示出來。

（2)校正  由于電極的對數(shù)特征，無零點。可用“兩點法”予以校正，即可用已知兩個不同濃度（如5%及10%)的CO2氣體結合當?shù)卮髿鈮褐担▽崪y值)算出P CO2，調整校正旋鈕，使計數(shù)與計算出的P CO2值一致即可。

（3)電極加熱的效應。

a、通過加熱，使皮膚角質層結構發(fā)生變化，使CO2能夠更迅速地彌散至皮膚表面，從而使電極能夠更快地反映出Pa CO2的變化。

b、CO2在體液內的溶解度與溫度呈負相關，溫度升高1℃可使Ptc CO2提高4.5%。

c、電極下局部組織的代謝因加熱而增強，由此使CO2的產(chǎn)生增加，Ptc CO2讀數(shù)因而增高。

（4)臨床應用

a、與Ptc O2不同，在所人，Ptc CO2與相應的Pa CO2的相關性顯著，且相對Ptc CO2來說，其不受皮膚血液灌注的影響。故可用于成人病人的監(jiān)護。心肺短路嚴重低血壓時，Ptc CO2才會受到影響，與Pa CO2的相關性受到影響。成年人Ptc CO2電極最好應加熱至44℃。

b、PtcCO2監(jiān)測儀開始多在新生兒及小嬰兒中應用。在嚴重肺炎、毛細支氣管炎、肺氣腫、雙側膈神經(jīng)麻痹的患兒以及對患兒施用人工呼吸機的開始階段，連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測PtcCO2比PaCO2的測定具有更多的優(yōu)點。對哮喘患兒，可根據(jù)PtcCO2變化，隨時調整氨茶堿及異丙腎上腺素的劑量。電極加熱至37~44℃，PtcCO2與PaCO2的相關系數(shù)為0.8~0.95。此外，與成人不同，在極度低血壓的患兒中，PtcCO2與PaCO2仍較接近。

（5)注意事項 因電極可在皮膚的一個部位連續(xù)放置6小時，故為減少活動偽差，皮膚要保持清潔，電極應封牢，導線應固定。

3、持續(xù)血管內血氣監(jiān)測：即將PO2傳感器、PCO2傳感器和pH傳感器微型化，置入動脈血管中，持續(xù)測量各項指標。

優(yōu)點：

（1)系統(tǒng)中的報警可以降低病人的發(fā)病率和死亡率；

（2)可以顯示血氣趨勢；

（3)減少治療決策時間，可以更快地完善機械通氣、氧合、或藥物治療；

（4)減少病人和操作者的感染機會；

（5)減少血液丟失；

（6)消除分析前采樣誤差。

血管內血氣系統(tǒng)的要求：

（1)能不能測量所有的指標（三個主要指標和溫度)；

（2)直徑是否能夠細到可以通過20號穿刺針內腔而不影響血壓記錄的準確性；

（3)必須在所有臨床情況下都準確可靠；

（4)必須具有生物相容性和非凝血酶原；

（5)必須穩(wěn)定，反應時間快；

（6)價格低廉，易于操作。

4、按需血管外血氣和pH監(jiān)測：即將各種傳感器探頭置于動脈測壓系統(tǒng)管道中，可按需要測量各項指標，適用于需頻繁做血氣分析的病人。

（五)呼吸狀態(tài)和酸堿平衡狀態(tài)的診斷（病例分析)

病例分析以討論的方式進行，由教師小結。緊密結合基本理論，通過討論加深對基本理論的理解。

a、缺氧的機制；

b、調節(jié)的基本理論，重點在代償；

c、判斷酸堿平衡失常的方法與步驟；

d、酸堿平衡失常的判斷與電解質的聯(lián)系。

1、評估呼吸狀態(tài)：通過血氣分析的各項指標可以判斷病人的氧合狀態(tài)（主要是結合吸入氧濃度和動脈血氧分壓)和通氣功能狀態(tài)（主要是指二氧化碳分壓)。

氧合指數(shù)的計算：評估病人的氧合狀態(tài)不能只依據(jù)動脈血氧分壓，而應該結合吸入氧濃度，即氧合指數(shù)=動脈血氧分壓(mmHg)/吸入氧濃度。正常氧合指數(shù)≥300，如<300，即說明病人肺的交換功能存在一定的障礙。

低氧機制：低氧血癥是動脈氧分壓降低。缺氧從另一個方面講是組織氧分壓下降，反映低氧血癥、氧運輸障礙以及其他非肺性導致氧飽和度和氧含量變化的異常的存在。有五個機制：1、吸入氣氧分壓不足；2、低通氣；3、右-左分流；4、彌散障礙；5、通氣血流比例換調。

2 評估病人的酸堿平衡狀態(tài)：學生在教師的指導下分析診斷酸堿平衡失常。（四步法)

a、pH>7.45--------------堿血癥

   pH<7.35 -------------酸血癥

b、BE與PaCO2變化方向：

相反------------------復合型酸堿平衡失常，直接作出診斷。

一致------------------單純型或復合型酸堿平衡失常，進入下一步。

c、判斷始動因素：將BE和PaCO2的酸堿變化趨勢與pH比較；

   BE酸堿變化趨勢與pH變化一致------------------原發(fā)性代酸/堿

   PaCO2酸堿變化趨勢與pH變化一致------------原發(fā)性呼酸/堿；

d、計算代償幅度，判斷為單純或復合型酸堿平衡失常：

   PaCO2每上升10mmHg，BE增加3.5mmol/L;

   PaCO2每下降10mmHg, BE降低5.6mmol/L;

   BE每增加1mmol/L，PaCO2上升0.6mmHg;

   BE每降低1mmol/L，PaCO2下降1.2mmHg。

4. 實驗方式

由帶習教師講解上述有關理論并舉例講解

5.思考題

1、學生做實驗報告分析1~2例病例并區(qū)別酸血證與酸中毒或堿血證與堿中毒。

實驗二   滲透濃度監(jiān)測

1.實驗目的

1、了解血漿滲透濃度冰點測定法的基本原理和測定方法；

2、了解半透膜式測定法的基本原理和測定方法及臨床應用；

3、熟悉血漿滲透濃度及滲透間隙的計算方法及臨床意義。

2. 實驗時間

3小時

3. 實驗內容

（一)血漿滲透濃度冰點測定法

溶液滲透濃度增減時，其冰點相應反向變化。拉烏爾冰點下降原理：任何液體單位體積中所溶解的溶質顆�？倲�(shù)相同，引起的冰點下降數(shù)也相同。任何1mol非電解質溶質于1kg水中，可使水的冰點下降1.857℃。根據(jù)這一原理，將被測標本注入冰點滲透濃度計后，以冰點升降幅度，即可顯示生理滲透摩爾濃度。

用冰點滲透濃度計測得的溶液滲透濃度由溶液中全部溶質顆粒所引起，所以用它測得的血漿滲透濃度應是血漿晶體滲透濃度和膠體滲透濃度的總和。

（二)血漿膠體滲透濃度半透膜式測定法

1原理  半透膜式測定法是一種利用半透膜直接測定體液滲透壓的方法，主要用于體液膠體滲透壓的測定。根據(jù)測定的滲透壓達到平衡的方式不同，又有靜壓平衡法和動壓平衡法兩種。

所謂靜壓平衡法是指在測定滲透壓時，溶劑通過半透膜的平衡完全任其自然而達到，而且溶液的滲透壓是根據(jù)測量滲透平衡后毛細管中吸入液面上升的高度來確定。此法設備簡單，易于操作，測定值準確可靠，但測定時間長，一般需數(shù)小時到數(shù)天。

動壓平衡法是在毛細管中從上或從下造成阻礙液柱上升的壓力，并根據(jù)測量毛細管中的液柱在外力作用下達到平衡的速率或所需的壓力來確定溶液滲透壓的大小。本法因溶液達到滲透平衡的時間短，一次測定僅需數(shù)分鐘至半小時，但測定誤差稍大。

現(xiàn)代采用的電子半透膜膠體滲透壓計已具有所需樣本量少、快速、簡便和穩(wěn)定的特點。

2血液膠體滲透壓的測定和影響因素：

（1)測試樣品的采集和保存：采血時，切不可使用止血帶。空腹和非空腹采血對測試結果一般無明顯影響。血漿或血清均可在0~4攝氏度冰箱保存1~7天（不結冰)，一般不會影響測試結果。

（2)血漿與血清的主要不同是在于血漿中含有纖維蛋白原，因此，它要高于血清滲透壓，但只相差0.35mmHg 左右，可以忽略不計。

（3)抗凝劑的選用：肝素。肝素的使用濃度在100u/ml 以下，一般也不產(chǎn)生明顯的影響。

（4)其他：如體位、血紅蛋白、pH、溫度、年齡和性別等。COP增高：直立位、pH增加、溫度上升。COP減少：平臥位、pH降低、溫度下降。

3臨床意義：

（1)檢出低蛋白癥病人：ICU病人中COP大多數(shù)低于正常，原因包括：（A)不正常的白/球比例；（B)毛細血管功能損害或繼發(fā)于失血的低膠體滲透壓狀態(tài)；（C)大手術、感染、營養(yǎng)不良或惡性腫瘤等。

（2)判斷肺水腫的發(fā)生機理及采取合理的治療措施。

（三)血漿滲透濃度及滲透間隙的計算法

1.血漿滲透濃度計算法：溶液滲透濃度的高低取決于該溶液中的所溶微粒數(shù)的多少。因此，在臨床上只要測定血漿中各種物質的含量（mmol/L)，并根據(jù)其各自在血漿中的解離系數(shù)，就可粗略計算血漿滲透濃度，其計算公式為：

血漿滲透濃度=1.75×[Na^＋]＋[BUN]＋[血糖]＋1.84×[K^＋]＋0.56×[Ca^＋＋]＋0.56×[Mg^＋＋](單位均為mmol/L)。

另外也可以只根據(jù)其中的電解質、血糖、血尿素氮等指標來間接計算出滲透濃度。

血漿滲透濃度=1.75×[Na^＋] ＋[BUN]＋[血糖]

缺點：（1)若[Na^＋]、[[BUN]測定誤差較大，則計算誤差也隨之增大；（2)它顯然未包括血漿中所有能產(chǎn)生滲透現(xiàn)象的物質，如蛋白、高脂、乳酸等。

2.血漿膠體滲透壓的計算法：由于血漿膠體滲透壓與血漿蛋白的多少有關，故可以根據(jù)血漿蛋白的含量計算，常用以下兩種計算方法：

COP= 5.54×A＋1.43×G

COP=2.1×C＋0.16×C²＋0.009×C³

式中A為白蛋白，G為球蛋白，C為總蛋白，其單位均為g/dl，COP的單位為mmHg。

3、滲透間隙OG：即實測滲透濃度與計算值之差。

OG=血滲透濃度測定值－血滲透濃度計算值

計算值是以血中鈉離子、葡萄糖和尿素氮三種成分的濃度來計算的。OG正常值各家稍有出入，一般為 5~8mOsm/kg.H2O。大于10mOsm/kg.H₂O即為OG增大。

在一般情況下，血液滲透壓的計算值大于測量值，即血滲差出現(xiàn)負值的情況是不存在的。如出現(xiàn)這種情況多是與實驗測定數(shù)據(jù)誤差或計算誤差有關，臨床上無任何意義。

OG變化的臨床意義：

（1)減少：A.血清水明顯增加，低脂血癥，低蛋白血癥；B.實驗室及/或計算誤差；C.未測定陽離子及其他非電解質溶質減少。

（2)增大：A.血清水減少，高脂血癥、高蛋白血癥；B.實驗室及/或計算誤差。

未測定陽離子及其他非電解質溶質增多如甘露醇、乙醇、氨基酸、乳酸、丙酮酸等。

計算OG有助于發(fā)現(xiàn)外源性（如藥物中毒)和內源性（如代謝紊亂)溶質增多的多種情況。其中尤以判斷危重癥預后的意義較大。

4.實驗方式

由帶習教師講解上述有關理論并舉例解解

實驗三  血流動力學監(jiān)測（一)

1.實驗目的

1、熟悉頸內靜脈、鎖骨下靜脈穿刺置管技術；

2、熟悉橈動脈穿刺置管技術；

3、熟悉創(chuàng)傷性動脈壓（MAP)和中心靜脈壓（CVP)的監(jiān)測技術。

2.實驗時間

3小時

3.器械與用品

清潔盤、深靜脈穿刺包、選擇合適的中心靜脈導管1根或動脈穿刺針1根、穿刺套管針1根。擴張器1根、生理鹽水250ml及500ml各1瓶、無菌5ml及20ml注射器及針頭各一副，1%普魯卡因100ml，肝素100mg。

4.操作步驟

(一) 動脈穿刺測壓術：

1準備：調試有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測儀，使其處于備用狀態(tài)。用肝素液（1~2U/ml)沖洗動脈套管針。使動脈沖洗系統(tǒng)及測壓換能裝置處于備用狀態(tài)。

2 穿刺步驟：

（1)充分暴露穿刺部位，皮膚常規(guī)消毒后鋪巾。

（2)術者戴手套或用碘酒消毒左手手指，立于穿刺側，以左手食指及中指固定欲穿刺的動脈，右手持動脈穿刺留置針，在兩指間與動脈走向呈40度刺入，如見鮮血噴入留置針，即表示已刺入動脈，置管后固定，并與測壓裝置連接；

3 注意事項：

（1)局部嚴格消毒，操作應保持無菌以防感染。

（2)穿刺點應選擇動脈波動最明顯處；

（3)置管時間原則上不超過4天，以預防導管源性感染；

（4)留置的導管用肝素液持續(xù)沖洗（3ml/h)滴速，肝素濃度1~2U/ml，保證管道通暢，避免局部血栓形成和遠端栓塞。

（二)頸內靜脈穿刺測壓術

1準備：調試血流動力學監(jiān)測儀，使其處于備用狀態(tài)。準備生理鹽水輸液裝置及靜脈測壓導管。

2穿刺步驟：

頸內靜脈穿刺法分為高中低位或前中后路，本文以低位中路法講解。

（1)平臥，頭低20~30度或肩高頭低位，頭轉向對側（一般多取右側穿刺)。找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者所形成的三角區(qū)，該區(qū)頂點即為穿刺點，如解剖標記不明顯，可取平臥位后將頭抬起，以顯露胸鎖乳突肌的輪廓，或取鎖骨上3cm與正中線旁開3cm的交點為穿刺點。；

（2)常規(guī)皮膚消毒后鋪巾；

（3)檢查中心靜脈導管是否完好，用生理鹽水沖洗，排除空氣后備用；

（4)用5ml注射器抽吸1%普魯卡因行穿刺點及進針方向浸潤麻醉；

（5)術者右手持穿刺針進行穿刺，穿刺方向與矢狀面平行，與冠狀面呈30度，向下向后及稍向外進針，指向胸鎖關節(jié)的下后方，邊進針邊回抽；

（6)見有明顯的靜脈回血后，左手固定穿刺針，右手取導引鋼絲，自穿刺針后插入導引鋼絲，拔除穿刺針，用尖刀切一小口，必要時用擴張器擴張，取準備好的靜脈導管在導引鋼絲引導下插入靜脈，取出導引鋼絲，縫合2針固定導管，以無菌紗布覆蓋并固定。

3 注意事項：

（1)頸內靜脈穿刺，如技術操作不當，可發(fā)生氣胸、血胸、血腫、氣栓、感染等并發(fā)癥，故不應視作普通靜脈穿刺，應掌握適應癥；

（2)躁動不安而無法約束者、不能取肩高頭低位的呼吸急促患者、胸膜頂上升的肺氣腫患者，均不宜施行此術；

（3)嚴格無菌技術，預防感染。疑有導管源性感染，須做導管頭段培養(yǎng)；

（4)由于上腔靜脈，常為負壓，置管等易引起空氣栓塞，注意輸液瓶絕對不應輸空，更換接頭時應先彎折或夾住導管；

（5)防止血液在導管內凝聚，經(jīng)常用稀釋的肝素液沖管。

（三)鎖骨下靜脈穿刺測壓術

1 穿刺步驟：

（1)體位及準備同上；

（2)取鎖骨中點內側1~2cm處、鎖骨下緣1~1.5cm處為穿刺點，一般多選右側；

（3)局部用1%普魯卡因浸潤麻醉。在選定穿刺點處進針，針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約呈45度，貼近胸壁與胸壁平面呈15度，以恰能穿過鎖骨與第一肋骨的間隙為準；

（4)插入導引鋼絲和靜脈導管同上。

2 注意事項：同頸內靜脈穿刺插管術。

5.實驗方式

1 由帶習教師講解上述有關理論。

2 觀看臨床經(jīng)皮頸內靜脈、鎖骨下靜脈、橈動脈穿刺置管技術或錄像；

3 觀看臨床監(jiān)測MAP、CVP的裝置及方法

6. 思考題

1、頸內靜脈穿刺有哪些途徑，低位中路法的局部解剖學基礎。

2、常見中心靜脈穿刺置管的并發(fā)癥有哪些？

實驗四、血流動力學監(jiān)測（二)

兔中心靜脈壓（CVP)和平均動脈壓（MAP)的測定

1.實驗目的：

1、熟悉采用傳感器連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP)和平均動脈壓（MAP)的方法。

2、熟悉中心靜脈壓（CVP)和平均動脈壓（MAP)的正常波形，并分析MAP、CVP各波形的意義。

2、實驗時間

3小時

３、實驗材料

1%氯胺酮、肝素1支、硫噴妥鈉1支、1%普魯卡因、生理鹽水、輸液架1個、頭皮靜脈針1個、成年家兔1只，生命體征監(jiān)測儀1臺、塑料燒杯1、玻璃燒杯1、5、10ml注射器各3、兔臺1、氣管插管用具1套、動物呼吸機1臺、動脈夾1、細塑料管（或硬膜外導管)1根、大縫皮針1、5號針頭1。

４、方法步驟

1 開啟電腦，將生物機能系統(tǒng)和電腦連接，進行生物機能參數(shù)的設置。

2 將換能器管道系統(tǒng)充滿肝素生理鹽水，排盡氣泡備用。

3 固定兔，分別在兔的右上肢、右下肢、左上肢插上心電極或頭皮針，并與心電傳感線相接。

4 在局部麻醉下分離頸總動脈并進行頸總動脈插管，并和換能器管道系統(tǒng)連接，以便監(jiān)測血壓。

5 分離頸內靜脈并進行頸內靜脈插管，并和換能器管道系統(tǒng)連接，以便監(jiān)測CVP。

6 描記正常血壓和CVP波形后，用注射器緩慢抽取兔靜脈血10—20ml，觀察血壓和CVP波形變化。待血壓降至穩(wěn)定水平10分鐘后，緩慢回注兔靜脈血，觀察血壓和CVP恢復情況。

6停實驗，將實驗結果存在d或e盤中的《危重病醫(yī)學實驗記錄》文件下，并進行剪輯打印。

7，退出生物機能系統(tǒng)，關生物機能系統(tǒng)的電源，并與電腦脫離。

５、結果記錄

根據(jù)實驗結果繪出血壓和CVP曲線。

6. 思考題

1、分析動脈波形與靜脈波形的臨床意義；

2、分析血容量與MAP、CVP的關系。

實驗五、心電圖監(jiān)測

1．實驗目的

1 熟悉心電圖監(jiān)測的方法及導聯(lián)選擇

2 重點掌握ICU中常見心律失常的識別

2. 實驗時間

3學時

3.實驗內容

（一)監(jiān)測方法

1 心電監(jiān)測系統(tǒng)和心電圖監(jiān)測儀

手術室常用床旁ECG監(jiān)測儀，ICU中常用心電監(jiān)測系統(tǒng)（通過導線、電話線或遙控連接多臺床旁監(jiān)測儀)。兩者均具有以下功能：（1)顯示、打印和記錄ECG波形和HR數(shù)字；（2)一般都有HR上下限報警功能，有的ECG監(jiān)測儀具有心律失常分析功能，當室早>5次/分時即報警；（3)圖像凍結，以便仔細分析；（4)數(shù)小時到24小時的趨勢顯示和記錄；（5)配有電子計算機的高級ECG可分析心律失常，識別T波、測量ST段，診斷心肌缺血（6)與除顫器組合在一起，可行同步電復律和迅速除顫。

2動態(tài)心電圖監(jiān)測儀

由記錄和分析儀兩部分組成，隨身攜帶的小型ECG磁帶記錄儀，通過胸部皮膚電極慢速并長時間（一般24小時)記錄ECG波形，可收集心臟不同負荷狀態(tài)時的ECG。分析儀為微處理機，自動識別，省時省力。

3遙控心電圖監(jiān)測儀

不需用導線與心電監(jiān)測儀相連，方法簡便，遙控半徑一般為30米，中心臺也可同時監(jiān)測多位病人。并不適合在手術中應用，對需放射線下檢查和治療的病人較為適用。

4 注意事項：

a、正確使用ECG監(jiān)測儀：嚴格按操作規(guī)程使用。插上電源，開機預熱，貼好電極，連接導聯(lián)線，調整圖像以及明暗，使顯示和記錄清晰，調節(jié)合適音量，設置HR上下報警限。

b、造成ECG偽差的原因：（1)肌肉震顫引起細小而不規(guī)則的波動；（2)呃逆或呼吸運動造成基線不穩(wěn)，以III和aVF導聯(lián)明顯；（3)電極與皮膚接觸不好及導線連接松動或斷裂，造成基線不穩(wěn)，大幅度漂移，或產(chǎn)生雜波；（4)交流電和電灼器干擾，其他電器設備如電風扇、電動手術床也可干擾ECG監(jiān)測。

c、消除偽差和防止干擾措施：（1)一次性使用電極，使用電極膏，局部皮膚用乙醇涂擦，以減小皮膚電阻；（2)接緊各種接頭，使傳導良好；（3)暫時拔除各種電器插頭；（4)接好ECG監(jiān)測儀的地線。

（二)常用導聯(lián)

1標準肢體導聯(lián)：I導聯(lián)：左上肢（+)，右上肢（-)；II導聯(lián)左下肢（+)，右上肢（-)，III導聯(lián)左下肢（+)，左上肢（-)。II導聯(lián)的軸線與P波向量平行，易辯認P波，故是ECG監(jiān)測的常用導聯(lián)之一，而且能發(fā)現(xiàn)左心室下壁的心肌缺血。

2加壓單極導聯(lián)：

（1)加壓單極肢體導聯(lián)：aVL、aVR、 aVF分別代表左上肢、右上肢和左下肢的加壓單極肢體導聯(lián)，aVF最易檢測左心室下壁的心肌缺血。

（2)單極胸前導聯(lián)：探查電極放在胸部以下各個位點。

V1：胸骨右緣第四肋間

V2：胸骨左緣第四肋間

V3：V2和V4連線中點

V4：左鎖骨中線與第5肋間交叉處

V5：左腋前線與第5肋間水平交叉處

V6：左腋中線與V4同一水平交叉處

V7：左腋后線與V4同一水平線交叉處

V8：左肩甲線與V4同一水平線交叉處；

V9：后正中線與V4同一水平線交叉處

3特殊導聯(lián)：

（1)改良胸前導聯(lián)（CM導聯(lián))：將正極分別移到至V導聯(lián)，負極放在胸骨上緣或右鎖骨附近，第三個電極可置于體表適當部位。優(yōu)點：在手術中應用不影響胸腹手術切口消毒，V、CM1常用于識別心律失常，CM5、CM6是監(jiān)測左室壁心肌缺血的最好導聯(lián)。

（2)CB5導聯(lián)：正極放在V5位置，負極置于右背肩胛部�？娠@示較大P波，易發(fā)現(xiàn)心律失常，QRS波和ST段與V5相似，有助于診斷左室側壁心肌缺血。

（3)食管心電圖導聯(lián)：正極位于食管內，主要記錄心房綜合波和診斷心律失常，食管ECG顯示較大P波，監(jiān)測左心室后面和房室交界心律。優(yōu)點：（A)復雜心律失常的確診率高，有利于區(qū)別室上性和室性心律失常；（B)ECG波形清晰，受外界干擾��；（C)簡單方便。但食管ECG導聯(lián)對判斷ST段的意義較小，食管牽拉及抽吸胃液可發(fā)生一過性干擾。

（4)氣管心電圖導聯(lián)：氣管導管的氣囊上裝有一薄片狀的ECG導聯(lián)，氣管導管插入氣管，氣囊充氣后，電極緊貼在氣管壁上。作用電極置于左臂上部。即正極在心臟的左上方，氣管內電極為負極，位于氣管隆突附近，即心臟的右上方，因此，P、QRS、T波的主波向上，P波和T波振幅較大，對電解質紊亂、風濕性心臟病、冠心病，心包炎及二尖瓣狹窄等診斷價值較高。氣管ECG導聯(lián)的抗干擾性能強，特別適用于昏迷、譫妄不合作及復蘇病人的監(jiān)測或搶救。

（5)心內心電圖導聯(lián)：用于診斷和治療特殊的心律失常。

（6)希氏束心電圖：用中心靜脈導管電極，經(jīng)特殊的希氏束心電圖儀測量希氏束圖，臨床上用這種電生理測定法診斷和治療復雜的心律失常，并闡明其機制，具有較高價值。如判斷室性和室上性心律失常、精確定位傳導阻滯和觀察藥物對心臟傳導的影響，以及預激綜合征的電生理分型等。

（三)正常ECG波形特點及正常值

1  P波：寬度不超過0.11s，P波振幅在肢體導聯(lián)不超過0.25mv，胸導聯(lián)不超過0.2mv。

2  P—R間期：0.12-0.20s，在幼兒及心動過速的情況下，相應縮短，在老年及心動過緩的情況下，可略延長，但不超過0.22s。

3  QRS波群：

時間：成人多為0.06~0.10s，最寬不超過0.11s；

波形和波幅：正常人的胸導聯(lián)自V1~V6R波逐漸增高，S波逐漸變小。aVR的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr’或Qr型，R_aVR一般不超過0.5mv。aVL與aVF的QRS波群可呈q R、Rs或R型，也可呈rS型，R_aVL小于1.2mv、R_aVF小于2.0mv。標準肢體導聯(lián)的QRS波群在沒有電軸偏移的情況下，其主波均為向上，R_I小于1.5mv。肢體導聯(lián)的每個QRS正向和負向波振幅相加的絕對值不應低于0.5mv，胸導聯(lián)的每個QRS波振幅相加的絕對不應低于0.8mv。

Q波：正常Q波振幅應小于同導聯(lián)中R波的1/4，間距應小于0.04s(III、aVL、aVF可能稍超過)，V1導聯(lián)中不應有q波，但可呈QS型。

J點：QRS波群的終末與ST段起始之交接點。大多在等電位線上，通常隨ST段的偏移而發(fā)生移位。有時可因除極尚未完全結束，部分心肌已開始復極致使J點上移。還可由于心動過速等原因，使心室除極與心房復極并存，導致心房復極波重疊于QRS波群的后段，從而發(fā)生J點下移。

4  ST段：正常為一等電位線，但在任一導聯(lián)，ST段下移不超過0.05mv，上升V1~V2不超過0.3mv，V3不超過0.5mv，V4~V6不超過0.1mv。

5  T波：方向一般與QRS的主波方向一致，有的導聯(lián)可以向上，雙向或向下（III、aVL、aVF、V1~V3導聯(lián)外，T波的振幅不應低于同向導聯(lián)R波的1/10。

6  Q~T間期：心率在60~100次/分時，正常范圍應在0.32~0.44s。但因受心率的影響，用Q—Tc校正。Q—Tc的最高值為0.44s。

7  U波：是在T波后0.02~0.04s出現(xiàn)的振幅很低的波，其方向大體與T波方向一致。U波明顯增高常見于血鉀過低。

（四)常見心律失常

1 過早搏動

房性過早搏動：提前出現(xiàn)的P’波直立；P’波形態(tài)與竇性P波不同，有時與T波重疊；P’-R間期>0.12s；P’波后有正常或畸形的QRS波，后者稱為房早伴室內差異傳導；房早后多數(shù)有不完全代償間歇。

結性過早搏動：提早出現(xiàn)的P’波呈逆行型，出現(xiàn)在QRS波前或后或埋藏在QRS波內；P’-R間期<0.12s或R-P’<0.20s；QRS-T波群形態(tài)與竇性相似（若P’波出現(xiàn)過早，處于心室的相對不應期，可產(chǎn)生室內差異性傳導，QRS波增寬（畸形)；早搏后伴完全性代償間歇（偶而早搏的激動可逆行傳入竇房結打亂竇房結的節(jié)律，則出現(xiàn)不完全代償間歇)。

室性過早搏動：提前的QRS波前無相關的P’波；提前的QRS波增寬、畸形，QRS間期>0.11s，T波與主波方向相反；有完全性代償間期；在同一導聯(lián)上出現(xiàn)兩種或兩種以上形態(tài)異常的QRS波，如聯(lián)律間距相等為多形性室早，如聯(lián)律間距不等則為多源性室早；每個竇性搏動后出現(xiàn)一個室早稱為二聯(lián)律，每2個竇性搏動后出現(xiàn)一個室早稱為室早三聯(lián)律，連續(xù)2個室早稱為成對室早，連續(xù)3個以上的室早形成短陣室速；兩個竇性心動中間插入一個室早，其后無代償間歇者，稱為插入性室早；室早如出現(xiàn)在前一心動的極早期，即T波頂峰或頂峰前，稱為R-on-T，易誘發(fā)室速、室顫，提示預后嚴重；室早與前面竇性的QRS波群無固定的配對新間期，而室早間相互間隔的時間保持一定規(guī)律，較長間隔是最短間隔的倍數(shù)，稱為室性并行心律；室早出現(xiàn)較晚的，與竇性的激動幾乎同時到達心室時，其形態(tài)介于竇性與室早之間者，稱為室性融合波。

2 室上性快速性心律失常

竇性心動過速：HR>100bpm，成人最快可達150~170bpm；心律規(guī)則；I、II導聯(lián)P波直立、aVR導聯(lián)P波倒置；QRS波正常，如嚴重竇性心動過速持續(xù)時間過長，導致心肌缺血，可伴有S—T段壓低。

陣發(fā)性室上性心動過速：心電圖出現(xiàn)3個或3個以上的快速搏動；心律多絕對規(guī)則。（當伴有房室傳導阻滯時，心律可不規(guī)則)；心率多在160~220bpm之間（兒童可達300bpm)；心電圖上如有P波出現(xiàn)，則P波形態(tài)多與竇律者不同。P’-R間期>0.12s者為房性心動過速，<0.12s者為交界性心動過速，但大部分病人由于P波與前一個心動周期的T波重疊而不易分辨；QRS波群形態(tài)多正常。如合并室內差異性傳導、束支傳導阻滯或預激綜合征時，QRS波群也可寬大畸形；發(fā)作時或發(fā)作后短期內可出現(xiàn)ST段下降、T波低平或倒置。如上述改變在心動過速終止后數(shù)小時乃至數(shù)日仍持續(xù)存在，提示有冠狀動脈供血不足，有人稱之為心動過速后綜合征；刺激迷走神經(jīng)時，�？墒剐膭舆^速發(fā)作終止。

心房撲動：各導聯(lián)的P波消失，代之以大小、形態(tài)相同、節(jié)律規(guī)則、快速的連續(xù)性鋸齒樣撲動波（F波)。F波間緊密連接，沒有等電位線，兩肢對稱；頻率為250~350次/分；QRS波群呈室上性，但偶而合并室內差異性傳導、合并預激綜合征或束支傳導阻滯時，QRS波可增寬并畸形；心室率可規(guī)則或不規(guī)則。如房室傳導比例固定則心室律規(guī)則，反之則不規(guī)則；F—R間期常相等，或略不等。當伴有隱匿性房室傳導、房室傳導阻滯、房室分離時，F(xiàn)—R間期不等。

心房顫動：P波消失，代之以形態(tài)、振幅、間期完全不一的心房顫動波（f波)；頻率為350~600次/分；心定率絕對不齊，即R—R間期絕對不等，一般在120~180次/分，不超過200次/分；QRS波群一般為室上性。

預激綜合征：是指心房通過旁道提前激動心室，或心室激動反向提前激動心房。多發(fā)生于無器質性心臟病者，少數(shù)可發(fā)生于三尖瓣畸形、三尖瓣脫垂及擴張型心肌病等。典型的心電圖特征：P—R間期縮短，小于0.12s，一般在0.05~0.10s；QRS波增寬，大于0.10s；出現(xiàn)預激波（QRS波起始部粗鈍，又稱Delta波；P—J間期恒定（約為0.27s)；ST—T呈繼發(fā)性改變，與預激波方向相反。

3室性快速性心律失常

室性心動過速：連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上的室性早搏，QRS波寬大畸形，時限≥0.12s，其前無P波；頻率≥100次/分，一般100~280次/分；大多數(shù)R—R間期規(guī)則，也可不規(guī)則，R—R間期相差可達0.03s；大多數(shù)病人P波與QRS波之間無固定關系，呈房室分離；T波與QRS波主波方向相反；多源性室性心動過速：指心室內有兩個以上的異位起搏點，心電圖示多種增寬、畸形的QRS波，聯(lián)律間期不等，少數(shù)可以出現(xiàn)雙相性室性心動過速，即QRS波主波向上和主波向下有規(guī)律地交替出現(xiàn)。此種室速較單源性室速嚴重得多，常是心室撲動和顫動、心臟性死亡的前兆，需積極緊急治療；尖端扭轉型室性心動過速：是指室速發(fā)作時，QRS波主波方向圍繞基線扭轉，Q—T間期顯著延長，ST段壓低，有明顯的U波，且與T波融合，T波增寬、低平，心室率平均每分鐘200次。Q—T間期顯著延長，心肌各部分復極差異較大是尖端扭轉型室速的電生理基礎。

心室撲動：持續(xù)時間短，易轉變成室顫。QRS波與T波相連，兩者難以區(qū)分；撲動波明顯增寬；頻率為180~250次/分；節(jié)律規(guī)則，波幅高大。

心室顫動：心電圖為P、QRS及T波完全消失，代之以形狀不同、大小各異、極不均勻的顫動波。

4心動過緩與傳導阻滯

竇性心動過緩：HR<60bpm，常在40~60bpm；P波正常，P：QRS=1：1；心律規(guī)則；QRS波正常。

房室傳導阻滯：

I度房室傳導阻滯：心律規(guī)則；每個P波均伴有正常波形的QRS波；P—R間期>0.20s，一般在0.24~0.40s。

II度I型房室傳導阻滯：心房率不受影響，規(guī)則。心室率因有脫漏故小于心房率，心室率不規(guī)則；QRS波正常；P—R間期進行性延長終致脫漏，以后周而復始；脫落前后的R—R間期<2倍前周期。

II度II型房室傳導阻滯：帶有多于一個的連續(xù)脫漏，而脫漏前的P—R間期可不延長或略有延長，但保持固定；由于這類阻滯常發(fā)生于束支，所以通常是一側束支完全阻滯而對側束支呈間斷性傳導中斷，QRS波增寬。若阻滯發(fā)生在希氏束，因心室傳導無障礙，則QRS波可正常。

III度房室傳導阻滯：如發(fā)生在房室結，交界逸搏起搏點將啟動心室除極，頻率約40~60次/分，QRS波形態(tài)正常，如發(fā)生在結下水平，則頻率低于40次/分，QRS波增寬，形態(tài)變異，此外，可出現(xiàn)室性停搏。

（五)心肌缺血的診斷

1 心肌缺血的ECG診斷標準：j點后0.06sST段水平或下垂壓低至少0.1mv；J點后0.08s ST段弓背向上，壓低至少0.2mv；ST段上升至少0.15mv。其他ECG表現(xiàn)：T波低平、正負雙相、倒置，QT間期延長、QRS波增寬、新出現(xiàn)的心律失常或傳導異常。

2 心肌梗塞的定位診斷

心電圖判斷心肌梗塞的部位，是根據(jù)探查電極朝向梗塞區(qū)時所投射的心梗的基本圖形，異常Q波、ST段抬高、T波倒置等改變來確定的。

（1)左心室心肌梗塞：見下表。

左心室心肌梗塞定位診斷表

（2)右心室心肌梗塞：右胸前導聯(lián)，V3R、V4R、V5R、V6R、V7R任一導聯(lián)ST段抬高≥1mm，是右心室梗塞的可靠指標。其他導聯(lián)ST段抬高可起輔助診斷作用：ST段：I導抬高>1mm，III/II>1；STV2下降，STaVF抬高，ST段V2下降不到aVF抬高的50%。

（六)電解質紊亂引起的心電圖變化

1 高鉀血癥：心電圖變化依據(jù)血鉀升高的程度出現(xiàn)高聳的T波，然后QRS增寬、振幅低、J點壓低，出現(xiàn)深而寬的S波等變化

2 低鉀血癥：輕度低血鉀時，表現(xiàn)為ST段逐漸偏低，T波變低而U波明顯，Q—T時間延長。嚴重低鉀時，可以引起各種心律失常，如竇性心動過速、P—R間期延長、交界區(qū)心律、頻發(fā)房早、室早，更重者導致室性心動過速、心室顫動。

3 低鎂血癥：早期T波高尖，Q—T間期正常，后期P—R間期延長，QRS波增寬，ST段壓低和T波低平。

4. 實驗方式

1 由帶習教師講解上述有關理論和結合具體病人，演示不同監(jiān)護導聯(lián)的連接方法

2  觀看幻燈片

5．思考題

1術中常見心律失常的類型和處理原則是什么？

實驗六 呼吸功能監(jiān)測

1.  實驗目的

1熟悉脈氧儀的原理、使用方法及其參數(shù)的臨床意義；

2了解經(jīng)皮氧與二氧化碳監(jiān)測的方法及其參數(shù)的臨床意義；

3熟悉呼末二氧化碳濃度監(jiān)測的使用方法及其參數(shù)的臨床意義；

4熟悉床旁肺功能監(jiān)測的使用及其臨床意義。

2. 實驗時間

3學時

3.實驗內容

（一)現(xiàn)代多功能呼吸機多帶有肺活量監(jiān)測功能，常用監(jiān)測項目如下：

1 肺活量測定：最大吸氣后能呼出的最大氣量稱為肺活量。為避免病人氣道壓力過高產(chǎn)生肺氣壓傷，常采用慢肺活量測定。打開肺活量測量功能鍵，開始測量，讓病人慢吸氣，然后用最大量呼氣直至呼氣完畢。測量結束后自動顯示肺活量值。

2 吸氣負壓測定：根據(jù)吸氣負壓大小來估計吸氣肌功能。找到吸氣負壓測定功能鍵，按確認鍵開始測試，測試完成自動顯示吸氣壓力值。如要測試最大吸氣壓，囑病人作最大吸氣，所測得的吸氣壓力值則為最大吸氣負壓。

3 自主吸氣峰流速測定：指自主呼吸時最大吸氣流速�？娠@示當前值和平均值。吸氣時間不少于400毫秒。找到自主吸氣峰流速測定功能鍵，按確認后開始測量，自動顯示測量結果。

4 靜態(tài)力學測定：包括肺靜態(tài)順應性和氣道阻力測定。找到靜態(tài)力學測定功能鍵，按確認鍵即可開始測定。測試完畢后自動顯示肺靜態(tài)順應性和氣道阻力值。注意：吸氣時間不少于320毫秒，并且在工作過程中病人應無吸氣動作。

5 動態(tài)力學測定：計算每次呼吸的肺順應性和氣道阻力，可以是任何供氣波形，不需要平臺。由于數(shù)值是估計的，所以結果的趨勢回顧十分有用。找到動態(tài)力學測定功能鍵，按確認鍵即可測定。注意：吸氣時間必須不少于320毫秒。

6 波形顯示：壓力、容量、容積和時間等參數(shù)不同的組合顯示不同的波形，有壓力—時間曲線，流量—時間曲線，容積—時間曲線，壓力—容積曲線，流量—容積曲線等。分別具有不同的臨床意義。例如，P—V環(huán)是指受試者作平靜呼吸或接受機械通氣時，有肺功能測定儀描繪的一次呼吸周期潮氣量與相應氣道阻力相互關系的曲線環(huán)。因其表示呼吸肌運動產(chǎn)生的力以克服肺彈性和非彈性阻力使肺泡膨脹的壓力—容量關系，故也稱為肺順應性環(huán)。

7 Auto-PEEP測定：Auto-PEEP是指在沒有用呼吸機預設PEEP的情況下肺泡內在呼氣末乃至在整個呼氣過程中保持的正壓。其發(fā)生機制與決定呼氣末肺容量的因素、肺排空速率密切相關。正常人潮氣呼吸時，吸氣期間貯存于呼吸系統(tǒng)的彈力能量用于呼氣是足夠的。因此，通常情況下呼氣末氣流為零，并維持零至下一次吸氣開始前的適當時間（即呼氣末暫停時間)。氣道阻力的異常增加和呼氣流速受限是病人產(chǎn)生Auto-PEEP的重要機制。此外，呼氣時間縮短，如反比通氣和淺快自主呼吸時，也可產(chǎn)生   Auto-PEEP，反映了呼氣末彈性回縮壓的存在。測定時，先找到Auto-PEEP功能鍵，按確認鍵，顯示呼氣停頓2.0秒（時間范圍0.5-20秒)，再按確認鍵，開始測量，自動顯示Auto-PEEP測量數(shù)值。

4. 實驗方式

由帶習教師講解上述有關理論并結合多功能呼吸機演示各項肺功能監(jiān)測參數(shù)的測定

實驗七  呼吸治療技術

1.實驗目的

1 熟悉胸部物理療法的基本方法及適應證；

2 了解霧化吸入的方法及適應證；

3 熟悉普通氧療的方法和適應證；

4 熟悉吸痰技術和方法，了解纖支鏡吸痰的禁忌癥。

2. 實驗時間

3學時

3. 實驗內容

（一)胸部物理療法

1  結合拍打和震動的體位引流

體位引流技術：使病人處于一定的體位，拍其背部或囑其作呼吸、咳嗽或咯痰動作，使痰液由某一特殊的肺段向主支氣管引流。

（1)體位

各病灶具體引流體位見表。

表：各病灶體位引流表

（2)適應癥：

a由于身體虛弱（特別是老年病人)、高度疲乏、麻痹或有術后并發(fā)癥不能咳出肺內分泌物的病人；

b慢性氣道阻塞病 （慢支/肺氣腫、COPD)發(fā)生呼吸道感染及在急性肺膿腫時；

c長期不能清除肺內分泌物的病人：如有支氣管擴張、囊性肺纖維化及慢性氣道阻塞但無急性感染的病人。

（3)禁忌癥：

a 近期急性心肌梗塞；

b 近期脊柱損傷或椎間盤不穩(wěn)固的病人

c 近期肋骨骨折。

以上三種情況一般不采用體位引流，但分泌物難以咳出的情況下，也可以輕巧手法謹慎行之。

d 近期咯血（除外出血原因是支擴造成的急性感染)；

e 嚴重骨折疏松。

（4)注意事項：

a 高齡或極度衰竭、呼吸困難、高血壓或心力衰竭、大咯血、各型肺結核浸潤進展期或溶解播散期病人不宜進行該項治療；

b 引流次數(shù)需按排痰需要而定，每日可作2~3次，每次15分鐘左右，如采取的體位可以耐受，則引流時間可以延長；

c 體位引流最好在空腹時進行，以免引起嘔吐；

d 排痰不易時在體位引流前給予霧化吸入，使痰液易于排出；

e 體位引流后應給溫開水漱口；

f 體位引流成功與否與采取的體位密切相關，原則上使病灶處于高位，其引流支氣管開口向下，可使痰液順體位引流到氣管排出；

g引流排痰至每日<30ml時停止。

2 深呼吸練習

（1)目的：增加呼吸肌力量，擴大通氣范圍，增加胸廓運動的幅度，重點在于延長呼氣。

（2)方法：

a 上胸部呼吸練習：病人用鼻深吸氣擴張上胸部，而不使用頸部和雙肩的輔助肌肉，治療人員可輕輕壓迫上胸部作為刺激，呼氣時用嘴緩慢呼氣，治療人員可稍壓迫胸部，盡可能協(xié)助病人延長呼氣時間。

b 肋側部呼吸練習：下段肋骨向側方擴展，但不用上胸部和雙肩，為使膈肌得到訓練，必須擴張前方的下段肋骨，治療人員同樣可把手放在胸前下段肋骨處，幫助病人在吸氣時擴張，在呼氣時輕輕壓迫。

（3)適應癥：

a 心臟、肺及上腹部手術前后：術前教會病人練習，術后積極練習以防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生；

b 慢性氣道阻塞病人：通過訓練加強呼吸肌耐力。

（4)禁忌癥：一般無嚴格禁忌癥。

（二)霧化吸入

1 方法和原理

（1)噴射式霧化器：以壓縮空氣或氧氣作為驅動力。氣霧微粒大小和每分鐘氣霧量受壓縮氣源氣流量影響，一般置入藥液4~6ml，耗液0.5ml/min，霧化吸入時間為5~15分鐘。

（2)超聲霧化器：通過超聲發(fā)生器薄板的高頻震動將液體轉化成微粒，產(chǎn)生的氣霧量要比噴射霧化器大，耗液量1~2ml/lmin.

（3)呼吸機霧化吸入：可在呼吸支持同時進行霧化吸入。

2 適應證：

（1)吸入氣體過于干燥：如氧療時高壓氧源和氧氣筒內氣體濕度很低；

（2)高熱、脫水病人；

（3)呼吸急促或過度通氣病人：氣道丟失水分和熱量；

（4)痰液粘稠：如氣管插管或氣管切開病人。

3 注意事項：

（1)定期消毒霧化器，以免污染和交叉感染；

（2)長期霧化吸入抗菌藥物應監(jiān)測細菌耐藥、體內菌群失調和繼發(fā)霉菌感染等副作用；

（3)能引起過敏反應的藥物，如青霉素類，在吸入前應先做過敏試驗；

（4)油性制劑及對呼吸道有較強刺激的藥物不宜作霧化吸入。

（三)普通氧療

1 適應證

一般來說，PaO₂在60mmHg以上氧離曲線正常，SaO₂在90%以上，氧的供應下降甚少，一般不需氧療，但當PaO₂<60mmHg時，SaO2下降明顯，氧供大為減少，氧療有益無害。但氧療存在兩個主要危險：（1)呼吸中樞借助缺氧作為興奮條件的病人，因氧療使驅動力消失，有導致通氣量進一步下降的危險。（2)長期吸入高濃度氧有氧中毒的危險。

2 常用方法

（1)鼻導管吸氧：將管前端有突起的一端插入一側鼻腔，對鼻腔刺激小，其吸入氧濃度與氧流量有關。FiO₂=21%＋4×氧流量（L/min)。

（2)Venturi面罩吸氧：根據(jù)Venturi原理制成。即氧氣經(jīng)狹窄的孔道進入面罩時，在噴射氣流的周圍產(chǎn)生負壓，攜帶一定量的空氣經(jīng)開放的邊縫進入面罩。因輸送氧的孔道有一定口徑，調整面罩邊縫大小可改變空氣和氧比率，從而調節(jié)吸入氣的氧濃度。一般高流速的氧不斷沖洗面罩內部，呼出氣中的CO₂難以在面罩內存留，不易CO₂潴留。

（3)呼吸機給氧：氣管插管病人或氣管切開的病人，可用呼吸機對吸入氧濃度進行精確的控制。

3  注意事項：注意霧化吸入，防止交叉感染及加溫濕化。

（四)吸痰

操作方法及注意事項

1 檢查吸引設備；

2 病人體位：頭偏向一側，并略向后仰；

3 途徑：經(jīng)鼻腔、口腔及氣管插管或氣管切開導管吸痰；

4 插入吸痰管前，先打開吸引器開關，但放松側孔，待吸痰管插入氣管一定深度時，按閉側孔即可吸痰。吸痰時應自下而上慢慢移動，并左右旋轉，以吸凈痰液，防止固定一處吸引而損傷粘膜。吸痰管取出后，吸水沖洗管內痰液，以免阻塞。并關上吸引器開關；

5 吸痰時間：一次不應超過15秒。間隔時間視病人痰量多少而定；

6 吸痰管：質地不能過硬，氣管內吸痰時吸痰管管徑要小于氣管內徑的1/2�？谇�、鼻腔吸痰管應與氣管插管及氣管切開的吸痰管分開；

7 檢查鼻腔粘膜、口腔粘膜有無損傷。

（五)纖維支氣管吸痰

1 禁忌癥：

（1)心或肺功能極度低下者：如嚴重低氧血癥、重癥哮喘發(fā)作及嚴重心律失常等；

（2)大量咯血期間，但緊急情況例外；

（3)全身出血性疾病患者；

（4)由于全身疾病而致的極度衰竭者；

（5)病人極度不合作。

4. 實驗方式

由帶習教師講解上述有關理論，在臨床見習中熟悉以上各項技術

實驗八、機械通氣

1.實驗目的

1 了解呼吸機的基本結構和組成；

2 熟悉各種常用呼吸機的功能特點；

3 掌握呼吸機呼吸模式的選用和常用參數(shù)調節(jié)

2. 實驗時間

3學時

3.實驗內容

（一)呼吸機的基本結構

1 主機：因呼吸機類型不同而不同，可進行呼吸參數(shù)的調節(jié)和監(jiān)測，并設有報警系統(tǒng)，呼氣末壓力調節(jié)活瓣可以進行PEEP、CPAP等形式的排氣。

2 附件

（1)氣源和氣體混合器：呼吸機均以為病人提供合適的氣體的氣源，如氧氣、壓縮空氣等。這些氣體經(jīng)氣體混合器按要求的比例輸入到呼吸回路內。如使用壓縮空氣，必須配有空氣壓縮機，壓縮空氣與氧氣同時進入氣體混合器，并按需供給合適的吸入氧濃度。

（2)加溫濕化器：使氣體在送入病人體內之前得到加溫濕化 。

（3)其它：呼吸機管道，各種接頭，霧化器（接在呼吸管道的吸氣端起霧化治療作用)等。

（二)常用機械通氣功能特點

1 定壓型：以氣道壓力作為呼吸的切換方式。優(yōu)點：同步性好，適合于輔助呼吸。缺點：（1)因以壓力作為呼吸的切換，潮氣量和每分通氣量不易掌握，需對其進行監(jiān)測；（2)當病人存在氣道壓增高因素時，可發(fā)生假切換，由呼吸機送入肺內的氣體量顯著減少；（3)呼吸回路的任一處漏氣或呼氣活瓣意外開放，壓力持久不能達到預設值，出現(xiàn)吸氣相持續(xù)送氣。

2 定容型：以容量作為呼吸切換的方式。優(yōu)點：能保證病人獲得預設的潮氣量。缺點：（1)同步性能差，易發(fā)生人機對抗；（2)不能控制氣道壓力，需配有氣道壓力監(jiān)測報警裝置，以及時發(fā)現(xiàn)氣道梗阻或漏氣，同時可避免高氣道壓所造成的氣壓傷。

（三)常用的呼吸模式

1機械控制呼吸（CMV)和機械輔助呼吸（AMV)

CMV：一種時間起動、容量限定、容量切換的通氣方式，潮氣量和頻率完全由呼吸機產(chǎn)生。適應癥包括呼吸停止、神經(jīng)肌肉疾病引起的通氣不足、麻醉和手術過程應用肌肉松馳藥后作控制呼吸及大手術后呼吸支持治療。在術后呼吸支持中CMV已逐漸較少應用。

AMV：是一種壓力或流量起動、容量限定、容量切換的通氣方式，可保持呼吸機與病人吸氣同步。輔助/控制呼吸（A/C)可自動轉換，當病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機時，進行輔助呼吸；當病人無自主呼吸或自主呼吸負壓較小，不能觸發(fā)呼吸機時，呼吸機自動轉換到控制呼吸。輔助/控制呼吸通氣方式適用于需完全呼吸支持的病人。

2 間歇正壓通氣（IPPV)

吸氣時由呼吸機產(chǎn)生正壓將氣體送入肺內，呼氣時由肺、胸廓的彈性回縮力將肺內氣體排出。是目前臨床上最常用的通氣方式。

3 同步間歇指令性通氣（SIMV)

在病人自主呼吸同時，間隔一定時間行A/C。正壓通氣與病人自主呼吸同步。在同步觸發(fā)窗內，若病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機，則行AMV，若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時，在觸發(fā)窗結束時呼吸機自動給予CMV，這樣可避免人機對抗。優(yōu)點：機械通氣與病人自主呼吸同步，不干擾病人自主呼吸；有利于呼吸肌鍛煉；為撤離呼吸機前的必要方式。

4 壓力支持通氣（PSV)

是一種壓力起動、壓力限定、流速切換的通氣方式。自主呼吸期間，病人吸氣相一開始，呼吸機即開始送氣，使氣道壓力迅速上升到預定的壓力值，并維持氣道壓在這一水平；當自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25%時，送氣停止，病人開始呼氣。優(yōu)點：（1)自主呼吸的周期、流速及幅度不變；（2)減少膈肌的疲勞和呼吸作功；缺點：潮氣量由吸氣用力、預設PSV水平和呼吸回路的阻力及順應性來決定，易致通氣不足或通氣過度，需監(jiān)測潮氣量。

5 呼氣末正壓（PEEP)和持續(xù)氣道正壓（CPAP)

PEEP是指吸氣由病人自主呼吸觸發(fā)或呼吸機產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高于大氣壓。PEEP可使萎陷的肺泡重新擴張，增加FRC和肺順應性，改變通氣和氧合，減少肺內分流，是治療低氧血癥的重要手段之一。但PEEP增加胸內壓，影響心血管功能，臨床應用時需選擇最佳PEEP（最好的氧合，最大的氧輸送、肺順應性最好，最低的Vd/Vt，最低的肺血管阻力，最低的肺內分流率，最小的動態(tài)過度充氣，對心排血量影響最小)。

CPAP是病人在自主呼吸的基礎上，于吸氣期和呼氣期由呼吸機向氣道內輸送一個恒定的新鮮正壓氣流，正壓氣流大于吸氣氣流，氣道內保持持續(xù)正壓，氣流量和正壓可按病人具體情況調節(jié)。CPAP時，吸氣期由于恒定正壓氣流大于吸氣氣流，使潮氣量增加，吸氣省力，呼氣期氣道內正壓，起到PEEP作用。

（四)常用呼吸參數(shù)的調節(jié)

1 潮氣量：定容型呼吸機可直接預設，成人一般5~15ml/kg。有效V_T比V_T更有意義，有效V_T=V_T-V_D，V_D為死腔量，包括生理死腔和呼吸機死腔量，現(xiàn)代呼吸機管道順應性一般為2~3ml/cmH₂O峰壓；定壓型呼吸機實際輸送的V_T，取決于預設壓力水平、氣道阻力、肺內順應性和自主呼吸的方式。

2 通氣頻率：與通氣模式有關，并考慮V_T、V_D/V_T、機體代謝率、PaCO₂的目標水平和自主呼吸水平�？刂仆�氣成人一般為10~20次/分，老年人、急性或慢性限制性肺疾病患者，頻率可達20~25次/分，也許是必要的，取決于預設的理想每分通氣量和PaCO₂目標值。

3 吸氣流速：一般定容通氣才能預設吸氣峰流速，需根據(jù)患者吸氣用力水平。應用輔助通氣模式時，理想的吸氣流速應與患者最大吸氣需要相配，故臨床上常用的預設吸氣流速，成人40~100L/min，平均60L/min，嬰兒約4~10L/min。應用控制通氣模式時，預設吸氣流速可低于40L/min，以便建立特殊的吸氣時間。應用壓力預設型通氣時，一般不能預設吸氣流速，吸氣流速由預設壓力，呼吸阻力和患者用力三者之間的相互關系來決定。以多快的速度達到預設壓力目標是由呼吸機制造者規(guī)定的。

4 吸氣時間（吸呼氣時比)：應考慮通氣對血液動力學的影響、氧合狀態(tài)和自主呼吸水平。給自主呼吸患者傳送氣體時，一般需要0.8~1.2秒的吸氣時間和I：E在1:2~1:1.5。有用“吸氣暫�！币岳�于吸入氣體在肺內充分交換，此時I：E為（吸氣時間+暫停時間)/呼氣時間。有應用控制通氣時，為增加平均氣道壓和增加氧合，可延長吸氣時間或增加I：E，但同時也加重了正壓通氣對心血管系統(tǒng)的抑制作用，可能發(fā)生肺內氣體陷閉和PEEPi，增加患者不適感，需用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑以便患者呼吸與呼吸機同步。

5 觸發(fā)敏感度：呼吸機的觸發(fā)敏感度應設置于最靈敏但又不引起與患者用力無關的自發(fā)切換。因為患者呼氣末氣道壓力通常為0，故觸發(fā)敏感度常設于-0.5~ -2.0cmH2O。近年來有些呼吸機已應用流量觸發(fā)系統(tǒng)，比壓力觸發(fā)系統(tǒng)更敏感，一般設置于最敏感水平：1~3L/min。目前流量觸發(fā)主要應用于嬰幼兒。

6 吸入氣氧分數(shù)（FiO₂)：考慮患者的氧合狀況、PaO₂目標值、PEEP水平，平均氣道壓和血液動力學狀態(tài)。機械通氣開始時可給高FiO₂以迅速糾正缺氧，以后酌情降低至0.5以下并設法維持SaO₂>90%，0.5的FiO₂不能維持SaO₂>90%，即加用PEEP，增加平均氣道壓，應用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松馳劑，在保證心輸出量情況下可適當降低SaO₂目標值<90%。

7 呼氣末正壓（PEEP)：選擇最佳PEEP（能達到治療作用最好而副作用又最小時的PEEP)。一般認為若加用等于或略高于P-V曲線的拐點壓力水平的PEEP，可顯著減少分流而不影響血流動力學，若進一步增加PEEP，雖可進一步減少分流，但可顯著減少心輸出量而減少氧向組織輸送。若低于拐點，因不能保持末梢氣道和肺泡開放，不能避免潮氣舒縮周期對肺泡的牽拉和對表面活性物質的擠壓作用，易致呼吸機相關性肺損傷。臨床初步測定結果，拐點水平的壓力約為8~10cmH₂O。

4. 實驗方式

由帶習教師結合實物講解上述有關呼吸機理論，并結合具體病例演示如何選用和調節(jié)呼吸機。

實驗九 電除顫與電復律

1. 實驗目的

1熟悉電除顫的方法。

2掌握電除顫的適應癥

2. 實驗時間

3學時

3. 實驗材料

同步電除顫器一臺，心電圖監(jiān)測儀1臺，不同型號氣管導管3根，氣管插管喉鏡，橡皮手套一副，異丙酚200mg，注射器及搶救藥品。

4. 操作步驟

（一)復律：正確選擇電復律治療的病人及復律時機，復律前應充分估計療效及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，是否聯(lián)合應用抗心律失常藥物，同時應向家屬交代復律治療可能帶來的利弊，征得家屬同意和理解。

1 積極做好復律前的準備工作；矯正水、電解質酸堿平衡失常，復律前3天停用洋地黃制劑，消除患者思想顧慮，必要時可給安定鎮(zhèn)靜。

2 需要用抗心律失常藥治療的病人，應盡量在復律前使血藥濃度達到有效水平。可選用奎尼丁、胺典酮等。服藥過程中必須監(jiān)測P-R間期、QRS間期、QT間期及矯正Q-T間期的變化。如果延長的幅度超過一定的范圍時停藥一定時期，待恢復到安全范圍時再繼續(xù)服藥。服藥期間還必須觀察藥物的毒副作用。

3 病員去枕平臥于硬板床上，建立靜脈通道，吸氧，同時作好心肺復蘇的準備。

4 常規(guī)的心電圖檢查可證實心律失常是否依然存在，同時留作與復律后心電圖對比。部分病人在抗心律失常藥物準備期間已轉為竇性心律。

5 檢查除顫器的充電、放電和同步功能。

6 靜脈麻醉：選用異丙酚靜脈緩注，令患者報數(shù)，至發(fā)音含糊不清或者嗜睡時即可。應密切觀察患者有無呼吸抑制，如發(fā)生可酌情給予輔助呼吸。

7 安放裹以四層鹽水紗布或涂以導電糊的電極板：經(jīng)胸壁電復律時，可采用以下兩種電極安放法：（1)心底心尖位：兩個電極分別放在胸骨右緣第二肋間和左側第五肋間近腋前線水平；（2)前后位：電極分別放在胸骨左緣3-4肋間和左背肩胛骨下角部，電極應緊貼胸壁，用力壓緊。

8 打開除顫器，使其處于同步狀態(tài)；選擇放電的能量，使除顫器充電到所需水平，再按放電按鈕。注意此時不要立即移去電極板，因為同步電復律時按下放電按鈕的時間與發(fā)放脈沖電流的時間有一定的間隔（放電是由R波觸發(fā))。同時還可以通過除顫器上的示波器觀察電復律是否成功，有無其他類型的心律失常發(fā)生。

9 及時記錄心電圖，與復律前對比有無變化。

10 復律結束后，關閉除顫器，將電極板擦干凈后收藏備用，平時應定時檢查除顫器工作狀態(tài)是否良好。

（二)電除顫：

在心室撲動或心室顫動時，患者意識已喪失，此時不需要麻醉，迅速放置好電極板，選擇適當放電能量，進行電除顫。如初次轉復未成功，可靜脈推注腎上腺素0.5~1mg或再次電除顫。對心室撲動和心室顫動的病員來說，電復律僅是心肺復蘇的一部分，其后的處理應按心肺復蘇進行。

5. 實驗方法：

1 由帶習教師講解上述有關理論。

2 觀看電除顫及電復律的錄像和房顫病人的電復律治療。

6．思考題

1 室顫發(fā)生的機制是什么？電除顫的原理是什么？

2 電除顫的操作要點，注意事項。

實驗十  高壓氧治療

1. 實驗目的：

1 了解高壓氧艙的基本結構和工作原理；

2 了解高壓氧艙的操作規(guī)程；

3 熟悉高壓氧艙的常見適應癥、禁忌癥、并發(fā)癥。

2. 實驗時間

3學時

3. 實驗內容

（一) 高壓氧艙的治療原理：

健康人在常壓下吸入空氣時，每毫升動脈血約含20%容積的氧，其中0.3%容積溶于血漿，其余與血紅蛋白結合。氣體在液體中的溶解度和各氣體的分壓成正比。在高氣壓下，溶解度和彌散度均增高。若在2個大氣壓下吸入100%氧，肺泡氧分壓增到1500mmHg，血漿中溶解的氧增至4%容積；在3個大氣壓下吸入純氧，肺泡氧分壓增至1721mmHg，較平常增高15~20倍，血漿溶解氧增至4.5~6%容積。另外，氧特性是由高分壓向低分壓一側彌散，越是缺氧部分受益越大，根據(jù)這原理，在臨床治療上，高壓氧應用于各種缺血或缺氧狀態(tài)。

（二)高壓氧艙的結構、治療方法及注意事項：

1 高壓氧艙的結構：高壓氧艙是高壓氧治療的專用設備。為了承受高于大氣壓的治療壓力，一般用鋼材或有機玻璃特制而成。一個完整的高壓氧艙應包括艙體、艙內設施、加壓系統(tǒng)、供氧系統(tǒng)、空調系統(tǒng)、通訊系統(tǒng)、照明系統(tǒng)監(jiān)護系統(tǒng)和控制操作系統(tǒng)等。

高壓氧艙的類型：

（1)單人氧艙：氧艙體積小，只容納一個病人，艙內直接用純氧進行加壓，病人在艙內吸入純氧治療。單人氧艙的特點為造價低，便于移動，治療范圍局限，高壓純氧易燃等。臨床主要用于救治減壓病，不宜用于昏迷有窒息危險的病人。使用期間應嚴格防燃防爆。

（2)多人氧艙：氧艙體積大，整個艙體一般在有三個艙室。其中最大的可進行外科手術的為手術艙；可容納一批病員同時治療的為治療艙；允許醫(yī)務人員進出手術艙。治療艙的小艙為過渡艙。艙內用壓縮空氣進行加壓，艙內氧濃度低于30%。病人在艙內通過面罩、頭部氧帳或人工氣道吸入氧氣（一般為純氧)。這種艙的特點為造價昂貴，不能移動，一次治療病人多 ，治療范圍廣，可同時進行手術和吸氧治療，允許醫(yī)務人員進出艙內護理病員，安全性高等。

2 治療方法：高壓氧治療是一種間歇性、短期、高劑量吸氧治療。凡超過101.325kpa（標準大氣壓)的壓力稱為高氣壓，在超過101.325kpa的環(huán)境下吸純氧稱為“高壓氧”，高壓氧治療壓力一般均以“絕對壓（ata)表示。高壓氧治療的患者進高壓氧倉后，先在常壓下采用呼吸機瓣膜式面罩吸純氧，然后迅速閉倉，在10~30分鐘內逐漸加壓至2個大氣壓。一次加壓治療吸純氧兩次，每次45分鐘，兩次吸氧間隔10分鐘。第二次吸氧完畢后45分鐘到50分鐘內減至常壓出倉。根據(jù)病情一療情10~30次不等，平均治療20次。

3 高壓氧治療的實施：將病人送入高壓氧艙內，關閉艙門，在密閉的環(huán)境下進行治療。治療過程分為三個階段，即加壓、穩(wěn)壓吸氧和減壓。

（1)加壓：將壓縮空氣或氧氣注入加壓艙內，以提高艙內氣壓的過程稱之為加壓。加壓速度一般不受特別限制，但當壓力從1ATA增加到1.3ATA時，部分病人由于咽鼓管口開張動作不適應，往往發(fā)生耳部脹痛，這時可減慢加壓速度。以后如無不適又可適當加快加壓速度。

（2)穩(wěn)壓：吸氧當艙內氣壓升高至規(guī)定值后維持其不變的過程稱之為穩(wěn)壓。在穩(wěn)壓階段，病人可接受吸氧或手術治療。穩(wěn)壓時間的長短和吸氧時間的分配根據(jù)不同的適應證。具體病性需要確定。HBO治療的壓力范圍一般為2~3ATA。

（3)減壓：治療完畢后將艙內氣壓逐漸降低至常壓的過程稱之為減壓。減壓的方法有勻速減壓和階段減壓兩種。因勻速減壓不易掌握，故臨床常用階段減壓法。所謂階段減壓是在不同壓力的停留站上逐站減壓。站與站之間的減壓時間原則上用1分鐘即可，但因進艙者多為病人，在適應性差或病情不允許時可適當放慢減壓速度。因減壓不當可以引起減壓病，故必須嚴格按規(guī)定的方案進行。

4 高壓氧治療的常見適應癥：

（1)一氧化碳中毒：一氧化碳對人體的毒理作用是經(jīng)呼吸道吸入后以高于氧300倍的能力與血紅蛋白親和，產(chǎn)生碳氧血紅蛋白。氧合血紅蛋白減少及離解度受阻，影響向組織之釋氧能力。而高壓氧促進了碳氧52667788.cn/Article/血紅蛋白的離解，增加了組織儲氧量，迅速解決了機體組織的缺氧狀態(tài)。Norman等認為，治療一氧化碳中毒時以2個大氣壓氧為宜。

（2)氣性壞疽：在高壓氧治療下，感染灶的氧張力隨病人體液和循環(huán)內氧張力的升高而增加，這對抑制厭氧菌生長、抑制毒素產(chǎn)生、減少病變組織中的氣泡、改善局部供血等均有良好作用。Boerema等于10年間治療130例患者，生存率77%，無一例須行緊急截肢。各國學者一致認為，應用高壓氧、抗菌素、外科等綜合治療后，氣性壞疽的預后已大為改觀。

（3)神經(jīng)科疾�。喝缛毖�性腦血管病、病毒性腦炎 、急性缺氧性腦病、腦外傷等高壓氧有明顯療效。特別對于改善病人的意識，恢復語言功能與治療癱瘓等有顯著效果。其機理：A提高血氧分壓，增加血氧含量；B增加腦組織的儲氧量和腦脊液的氧含量 ；C提高血氧彌散量，縮短腦組織內氧的有效彌散距離；D對腦電活動有保護作用。

（4)燒傷：高壓氧能抑制燒傷創(chuàng)面的細菌生長，促進毛細血管增生，減輕水腫，加速愈合。

5 高壓氧治療的副作用及展望

一般說來，高壓氧治療無特殊不良作用，只要掌握好治療壓力的時限，認真執(zhí)行操作規(guī)程，氧中毒、氣壓傷、減壓病等并發(fā)癥是完全可以防止的。急性或慢性缺氧癥伴隨著許多疾病過程，因此高壓氧治療的潛力仍然沒有認識到。有些病例有理由可以預料從高壓氧治療得到好處。如急性肺功能不全 ，如果其基本的病理學是可逆的，而且氧中毒問題能夠克服的話，那么它對高壓氧治療會有極好的反應。又如肝臟衰竭由于中心小葉的局部缺血性壞死，Goulou曾給予患者高壓氧的治療，而患者存活了。諸如此類的各臟器衰竭，我們相信如果在克服了氧中毒的情況下進行高壓氧治療，一定會收到好效果。

4. 實驗方式：

1 由帶習教師講解上述有關理論。

2  參觀見習高壓氧艙及治療經(jīng)過。

5. 思考題

1 高壓氧治療的原理。

2 高壓氧治療的適應癥。

實驗十一 現(xiàn)場心肺復蘇

1. 實驗目的：

初步掌握現(xiàn)場心肺復蘇術的方法及搶救步驟。

2. 實驗時間

3學時

3. 實驗內容

（一) 現(xiàn)場心肺復蘇術的操作方法，包括意識的判斷，放置體位法、暢通氣道手法、自主呼吸判斷法、口對口（鼻)人工呼吸法、動脈波動觸診法、胸外心臟按壓法。

（二) 單人心肺復蘇的搶救步驟：

1 判斷昏倒的人有無意識；

2 如無反應，立即呼救，叫“來人啊！救人啊”；

3 迅速將病人放置于仰臥位，并放在地上或硬板上；

4 開放氣道（仰頭舉頦或舉頜)；

5 判斷病人有無呼吸（看、聽、感覺)；

6 如無呼吸，立即口對口吹氣兩口；

7 保持頭后仰，另一手檢查頸動脈有無波動；

8 如有脈搏，可僅做人工呼吸，每分鐘12~16次；

9 如無搏動，立即在正確定位下作胸外心臟按壓；

10 每15次按壓，需做2次人工呼吸，然后再在胸部重新定位，再做胸外按壓。如此反復進行，直到協(xié)助者趕來，或專業(yè)醫(yī)務人員趕到；

11 開始一分鐘后，檢查一次脈搏、呼吸、瞳孔，以后每4~5分鐘檢查一次。每次檢查不超過5秒鐘，最好由協(xié)助搶救者檢查；

12 如用擔架搬運病人，應該持續(xù)做心肺復蘇，中斷時間不得超過5秒鐘。

（三)雙人心肺復蘇法的要點

（1)兩人必須配合協(xié)調，吹氣必須在胸外按壓的松馳（抬起)時間完成；

（2)按壓頻率為80~100bpm；

（3)按壓與呼吸比例為5：1，即5次胸外按壓后進行一次呼吸；

（4)為達到配合默契，可由按者數(shù)口訣：1234，2234，3234，4234，再從1234開始，周而復始。12為向下按壓，34為向上放松（抬起)，當42按壓完畢后，在34松馳時間內由人工呼吸者吹氣；

（5)人工呼吸者除需暢通呼吸道、吹氣外，還應觸摸頸動脈，觀察瞳孔變化。4.實驗方式

1 由帶習教師講解上述有關理論。

2 觀看CPR錄像和在復蘇安妮模型上進行操作。

5.思考題

1 胸外心臟按壓及人工呼吸的機制是什么？

2 胸外心臟按壓的注意事項。

實驗十二  主動脈內氣囊反搏

1.實驗目的

1 了解主動脈內氣囊反搏的基本設備及工作原理；

2 了解主動脈內氣囊反搏的操作方法；

3 熟悉其適應癥、禁忌癥、并發(fā)癥、監(jiān)測及撤離。

2. 實驗時間

3學時

3. 實驗內容

（一)主動脈內氣囊反搏（IABP)基本結構和工作原理：

1 氣囊導管：氣囊導管由氣囊及導管兩部分組成。氣囊由聚胺酯制成，囊壁薄而透明，富有柔韌性。導管一端與一透明硬殼的安全室內的聚胺酯氣囊相連，另一端經(jīng)氣囊中央達其頂端。氣囊兩端均與導管密封，囊內導管上有多個不同部位和方向的側孔。常用氣囊導管有單囊和雙囊導管兩種，后者的小氣囊內導管上側孔較多，其目的是在氣囊充氣時，近側小氣囊先充氣，使胸主動脈降部遠側的血液先被阻塞，隨著大氣囊的充氣膨脹，使近側的血液更多地擠向近心端，以達到更好的反搏效果。此外，尚有一種三段式單囊導管。目前臨床所用的氣囊導管多為雙腔，一腔與氣囊相通，用作充、排氣，另一腔末端開口在氣囊的頂端，用作測定主動脈內壓力。氣囊充氣所用的氣體有氦和二氧化碳兩種，前者比重輕、密度底、粘滯度小，氣囊充、排氣速度快，在心動過速時具有一定的優(yōu)越性。二氧化碳的特點與氦氣相反，但易溶于液體，使用過程中一旦氣囊破裂，也不會引起明顯的氣栓。因而，臨床上一般采用二氧化碳。

成人常用的氣囊有20ml、30ml、40ml和60ml四種。成年男性多用40ml，女性多用30ml。兒童應用的氣囊導管是多年未能合理解決的難題。近年來，Pollock和Veasy更進一步研制成功了5歲以下小兒使用的氣囊導管，按照年齡和體重選用適當?shù)臍饽覍Ч�，供臨床一次性使用。

2 反搏機：反搏機主要由壓力驅動系統(tǒng)、監(jiān)測裝置、電源和蓄電池、二氧化碳儲備筒以及報警系統(tǒng)等部分組成。壓力驅動系統(tǒng)包括真空泵和氣體壓縮機、正負壓強度、觸發(fā)裝置及其調控部。觸發(fā)裝置可根據(jù)心電圖R波、動脈壓小型觸發(fā)反搏機工作。目前臨床應用的反搏機主要有美國產(chǎn)Datascope型和Kontron兩型。以往比較常用的是Datascope 80型，后為83型，均只有當心電圖R波大于0.5mv時才能觸發(fā)反搏機，遇有心律紊亂時跟蹤R波困難，需人工經(jīng)常調節(jié)和維持。目前使用的Datascope s97型，全自動控制性能大大加強，能自動緊密跟蹤R波，大部分心率變化都可跟蹤，并且對心律系亂可以監(jiān)測和代償。

反搏機工作的原理是：將已置于主動脈腔內的氣囊導管的末端與反搏機安全室內氣囊接通，選用合適的觸發(fā)模式，按一定程序開啟反搏機，反搏的壓力驅動部分通過反向張、縮安全室內的氣囊，完成主動脈內氣囊充、排氣的反搏作用，也即在心臟收縮時，安全室內產(chǎn)生負壓，張開室內氣囊，使主動脈內氣囊的氣體迅速回至安全室氣囊內，主動脈氣囊塌陷，以利心臟排血，達到減輕左室后負荷的作用；在心臟舒張時，安全室內產(chǎn)生正壓，將其囊內氣體迅速驅入主動脈氣囊，使其膨脹，血流阻斷，血液被擠向主動脈根部，達到舒張壓增加的目的。

（二)血液動力學效應和生物效應

1 升高舒張壓：在心臟舒張期、主動脈瓣關閉后，主動脈內氣囊快速充盈，阻斷降主動脈血流，并使該區(qū)的血液擠向心臟，近心端主動脈內壓力升高。表現(xiàn)為舒張壓升高和平均動脈壓升高，前者可高于收縮壓10~20mmHg。冠狀動脈主要在心臟舒張期得到灌注，舒張壓增高，也即冠狀動脈灌注壓增高，冠狀動脈血流量增加，改善缺血心肌的血供，可使危重病員的冠狀動脈血流增加近2倍 。正常心肌內血管存在較多側支，僅在心肌缺血時側支才開放，應用IABP，可明顯增加開放側支的血流，改善心肌缺血及限制梗塞區(qū)的擴大。

2 降低左室后負荷：主動脈內氣囊在心臟收縮期、主動脈瓣開放前迅速排氣塌陷，動脈壓驟然下降，此時正值左室處于等容收縮末期，使左室用較少作功即可對抗左室射血阻力（后負荷)，在未增加心肌收縮力的情況下凈增了心排血量。由此，可使左室前負荷、肺毛細血管楔壓及肺動脈壓降低。在IABP效率良好時 ，左室收縮峰壓可降低10~15%，dp/dt Vmax降低10~20%，左室射血阻力降低約20%，每搏血量增加10%，左室舒張末直徑或容積分別下降19%和18%。但IABP僅可使心排量增加10~15%，因此，對嚴重左室衰竭的病人尚需改用其它機械輔助裝置。

3 改善心肌氧供需矛盾：心肌氧耗量與心肌張力（室壁張力)、收縮力及心率成正相關。既可使冠狀動脈血流量增加，又可使左室收縮峰壓、射血阻力和室壁張力降低。因此，既改善了心肌的血供，又降低了心肌的氧耗，改善缺血心肌存在的氧供需矛盾，使缺血或損害的心肌得以改善和恢復，尤其是使心內膜下的心肌的氧供需矛盾改善，心內膜活力比明顯升高。這一作用是藥物治療無法達到的。

4 改善周圍循環(huán)：舒張壓和平均動脈壓增高，以及心排量的增加，對腦、腎、肝等重要臟器的血液灌注增加，周圍血管收縮狀態(tài)也緩解。改善周圍循環(huán)的作用在合并使用擴血管藥物時將更加顯著。

（三)適應癥、禁忌癥及應用時機

1 適應癥：隨著儀器設備的改進，嚴重并發(fā)癥的減少，特別是1979年后采用經(jīng)皮穿刺行IABP后，適應證及應用范圍顯著擴大。

心內科適應證如下 ：

（1)急性心肌梗塞或合并心源性休克，或并發(fā)室間隔穿孔，乳頭肌功能不全或乳頭肌斷裂，導致急性二尖瓣關閉不全。

（2)不穩(wěn)定性心絞痛；

（3)嚴重冠心病需作造影檢查，估計有發(fā)生意外的可能，檢查前預防性放置；

（4)高危冠心病病人作冠狀血管成形，術前預防性放置；

（5)因心肌缺血引起的頑固性室性心律失常；

（6)心臟驟停復蘇后有低心排綜合征者。

心臟外科適應證如下：

（1)高危病人心功能差、嚴重心肌缺血及血液循環(huán)不穩(wěn)定，術前預防性放置；

（2)術中左心衰竭不能脫離體外循環(huán)；

（3)術后低心排出量綜合征或嚴重心內膜下心肌缺血；

（4)冠狀動脈旁路術后，移植血管血流量低于25ml/min或新出現(xiàn)心肌缺血；

（5)晚期心臟病病人等待心臟移植或植入心室輔助裝置前，為維持循環(huán)穩(wěn)定應用IABP；

（6)心臟或心肺移植術后，出現(xiàn)急性排異合并低心排出量綜合征。

此外，IABP還適應于中毒性休克、心功能差但需作心臟以外的較大手術的病人，以及嚴重心肌炎患兒等。

2 禁忌癥：主動脈瓣明顯關閉不全、主動脈瘤、嚴重凝血機制障礙、不可逆性腦損害及晚期腫瘤病人等是IABP的禁忌癥。其中，主動脈瓣關閉不全、主動脈病變是應用IABP絕對禁忌癥。心臟停搏、室顫或嚴重低血壓（動脈壓低于45mmHg)，雖非禁忌證，但IABP治療無效。此外，心動過速超過130bpm，嚴重心律紊亂如房顫、頻發(fā)早搏等，因某些類型的反搏機跟蹤心電圖R波困難，可引起主動脈內氣囊充、排氣時相與心臟收縮、舒張不一致，反而會導致循環(huán)惡化或加重心肌缺血，應停用反搏或改用其它觸發(fā)模式。

3 應用指征和時機：

原則是：一旦確定有指征，應盡早應用。

臨床應用的指征如下：

（1)心臟指數(shù)<2.0L/min.m²；

（2)動脈壓<60mmHg；

（3)左房壓>20mmHg;

（4)體循環(huán)阻力>2100dyn/s.m²；

（5)尿量<20ml/h。

（四)操作方法及注意事項

1 放置氣囊導管：放置氣囊導管的方法有股或髂動脈切開法、經(jīng)皮股動脈穿刺法及主動脈直視插入法三種。目前最常用的方法是經(jīng)皮股動脈穿刺植入。除在體外循環(huán)期間，放置氣囊導管前均需用肝素抗凝，通常首次靜注5000u，隨后靜滴800~1200u/h，使激活凝血時間（ACT)維持在正常的2.5倍左右。長期應用者，可改用口服抗凝劑，維持凝血酶原時間為正常對照值的2倍。

（1)股動脈切開法：成人在局麻下，兒童在全麻下縱行切開腹股溝皮膚，游離股總動脈，上、下端阻斷后縱切股動脈。將無菌氣囊導管連接于反搏機的安全室，試驗氣囊無漏氣后，使其呈負壓狀態(tài)，外涂無菌甘油，穿套一根直徑1厘米、長5米的人造血管后，從動脈切口作旋轉狀送入主動脈內。其插入深度相當于該側腹股溝至胸骨角下1厘米的距離。如已作開胸術，則可從胸腔內觸摸左鎖骨下動脈的解剖位置，使導管頂端位于該動脈開口的遠端。如有條件，最好在X線透視下插入或插入后作床旁胸片，以保證氣囊導管頂端位于胸主動脈左鎖骨下動脈開口的遠端。用5-0聚丙烯線將人造血管和股動脈切口作端側吻合，10號絲線雙重結扎人造血管遠端及導管，以防止漏血。

（2)經(jīng)皮股動脈穿刺法：局麻后用尖刀片在穿刺點上戳一小切口，用18號穿刺針緊靠腹股溝韌帶下方穿刺入股動脈內，插入J型引導鋼絲（0.9mmm)后拔出穿刺針，經(jīng)保留的引導鋼絲插入8F尖頭擴張?zhí)坠�，擴張股動脈穿刺口后退出，再經(jīng)導絲插入較大的擴張?zhí)坠�。由于所用氣囊導管有單腔和雙腔兩種，故放置時可不用導絲引導 或用導絲引導。

不用導絲引導：拔出導絲和擴張管，經(jīng)保留的套管插入單腔氣囊導管，插入前應先將呈負壓狀的氣囊纏繞在導管上。將氣囊導管送入主動脈內，氣囊位置正確后退出套管，將氣囊導管與反搏機的安全室內的氣囊相接。

用導絲引導：取出氣囊導管內芯，拔出擴張管，保留套管和導絲在股動脈 內，從氣囊導管中央管腔穿入導絲直到導絲露出尾部約20cm，順時針旋轉下將氣囊導管送入導管，在導絲引導下送至胸主動脈。

（3)主動脈直視植入法：用主動脈側壁鉗夾住部分升主動脈前壁并予切開，將氣囊導管穿過一根直徑1厘米、長20厘米的人造血管，用5-0聚丙烯線連續(xù)吻合人造血管和主動脈切口。在雙重結扎人造血管遠端向內含的氣囊導管前，將氣囊導管送入主動脈內，使氣囊的近側恰好位于左鎖骨下動脈開口的遠端。將人造血管經(jīng)心臟前方，沿胸骨后，于劍突下引至體外，而人造血管末端則縫合固定于皮下組織。另一種較少應用的方法是在切開主動脈前壁前先縫兩個荷包，經(jīng)其中央插入氣囊導管后，將荷包縫合線結扎。固定于已定位好的氣囊導管上，導管末端經(jīng)劍突下皮膚引出。

上述植入氣囊導管的方法，首選經(jīng)皮股動脈穿刺植入法。該方法快速簡便，熟練者在5分鐘左右即可完成，而且對病人創(chuàng)傷小，并發(fā)癥較少，尤其適用于緊急情況下。但穿刺失敗或血壓較低，或者有明顯血管收縮時，應改用或采用股動脈切開法。遇有股或髂動脈狹窄、畸形或嚴重動脈硬化者，則應選用主動脈直視插入法，但該法需開胸手術，故有時采用左鎖骨下動脈或腋動脈切開插入氣囊導管。在心臟直視手術中應用IABP時，一般仍選用經(jīng)皮穿刺法或股動脈切開法，但也可采用主動脈插入法。

2 反搏：正確熟練操作反搏是取得優(yōu)良療效和確保反搏安全的關鍵。使用前必須詳細閱讀說明書，掌握該型反搏機的性能，使用方法和操作常規(guī)。同時，必須確保：A心電圖信號良好，包括無干擾、R波波幅大于T波，這是心電圖觸發(fā)反搏機的重要條件；B動脈壓波形良好，這是觀察反搏效果、調整反搏時相的重要客觀依據(jù)，也是選用壓力波形觸發(fā)反搏機的前提，故一般宜選用雙腔氣囊導管，直接測定和記錄主動脈壓力和波形；C及時處理和控制心律紊亂，以免影響反搏效果；D氣囊在主動脈內的位置必須位于左鎖骨下動脈開口的遠端。使用反搏機過程中，必須著重注意：A選用恰當。有效的觸發(fā)信號，一般首選心電圖R波觸發(fā)，但當心電圖干擾、R波波幅小于T波或<0.5mv（datascope 82型)或<0.2mv(datascope 90型)、或有難治性嚴重心律紊亂時，則應選用壓力波為觸發(fā)信號；B定時，也即確立氣囊充、排氣的時相和時間，保證氣囊充氣在主動脈壓力波降支切跡處開始，排氣在壓力波升支起點之前結束；C調整，在反搏過程中，病人可有心電變化及心律紊亂，主動脈血管張力和血管有效直徑的改變，以及心功能改善等，期間，必須調整充、排氣時相，氣囊容積，反搏頻率等，以適應病情變化及確保反搏有效。

（五)監(jiān)護：嚴密監(jiān)護是觀察反搏效果，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥的重要措施。在開始反搏前一般均應常規(guī)放置右心漂浮導管，如能使用光纖肺動脈導管，則還可連續(xù)監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度。監(jiān)測參數(shù)及觀察頻數(shù)。

（六)療效觀察：IABP有效的標準為：A主動脈壓力波上表現(xiàn)為舒張壓升高，并高于收縮壓，收縮壓及舒張壓下降；平均動脈壓升高；B肺動脈壓和肺毛楔壓下降，心排量和心臟指數(shù)增高；C尿量增加；D心電圖心肌缺血改善，或室性心律失常明顯減少或消失；E正性肌力藥用量減少或停用。由于病人心臟功能或心肌損害程度不同，對IABP治療的反應可有下述三種表現(xiàn)：

1 延遲峰性反應：表現(xiàn)為應用IABP1~2小時，并結合其他治療措施后，休克狀態(tài)或心功能得到改善。平均輔助25小時后血液動力學可達最佳狀態(tài)，心臟指數(shù)升至2.5L/min.m²，肺毛楔壓低于18mmHg。80~90%病人呈此類反應。

2 反搏依賴：表現(xiàn)為應用IABP12~14小時后，若減少氣囊充氣量或反搏頻率，心臟指數(shù)<2L/min.m²，肺毛楔壓>20mmHg，必須繼續(xù)反搏，才能維持較好的血循環(huán)狀態(tài)。

3 反搏無反應：表現(xiàn)為應用IABP后，循環(huán)功能無改善或繼續(xù)惡化。表現(xiàn)為延遲峰反應的病人，可考慮逐漸停用反搏。反搏依賴的病人中，部分經(jīng)延長輔助后可以獲得明顯改善，能順利脫離輔助，但大部分和反搏無反應者一樣，需采用更進一步的搶救措施，如確系心肌損害嚴重，則應改用其他機械輔助裝置；如為冠心病心肌梗塞，則應在IABP及藥物支持下，作急診冠狀動脈造影，行血管成形或旁路術，從根本上解決問題，術后存活率可達42~60%。

（七)停用標準和方法

1 停用標準：反搏有效，臨床和血液動力學證據(jù)表明左室功能不斷改善，組織滿灌注良好，病人已恢復到血液動力學I級時，則可停用IABP。常見于應用IABP1~2天后，但也可長達1周。在反搏無效、反搏機故障、出現(xiàn)與反搏有關的并發(fā)癥，也應停用IABP。

2 停用方法：停用和撤除反搏前常需有一逐步撤除期，在此期間必須嚴密監(jiān)測病人變化，有兩種停用方法可供選用。

（1)逐漸減少反搏頻率：先將反搏頻率降至1：2，血液動力學穩(wěn)定，1~3小時后再降至1：4，持續(xù)10~15分鐘，如血液動力學仍穩(wěn)定，則可撤除反搏。

（2)逐漸減少氣囊充氣量：IABP的血液動力學效應對氣囊容積的依賴性比反搏頻率更大，故對血液動力學改變敏感的病人比較適用，具體方法：a先減少氣囊容積50%，1~3小時后血液動力學穩(wěn)定，則再減少氣囊容積25%；b如血液動力學仍穩(wěn)定，將氣囊容量增至最初狀態(tài)，反搏頻率降為1：2，血液動力學繼續(xù)穩(wěn)定，再將氣囊容積減少50%；c如經(jīng)上述步驟后血液動力學仍穩(wěn)定，則再將反搏頻率降至1：3，或再將氣囊容積減少25%，病情平穩(wěn)者，可撤除反搏。成功撤除IABP輔助需要數(shù)小時至數(shù)天不等，應依病人的血液動力學反應和應用IABP持續(xù)時間而定，當然，還應以臨床和血液動力學狀態(tài)作指導。Bolooki等建議每反搏24小時，需6小時的撤除期。撤除期如病情降為血液動力學2級或3級，常可經(jīng)適當?shù)乃幬镏委熌孓D，如不能逆轉或惡化，則應恢復原來的反搏狀態(tài)。對于急性左心功能不全術前放置IABP者，如心臟病變經(jīng)手術得到合理的糾正，90%的病人在停用體外循環(huán)后即可撤除反搏。對因急性心肌梗塞或其合并癥于術前或術中IABP者，術后即使血液動力學狀態(tài)良好，仍應持續(xù)反搏4~9小時，以使缺血損害的心肌獲得充分的恢復。

3 拔除氣囊導管：對決定停用IABP病人，在拔除氣囊導管前，必須以緩慢的反搏頻率搏動，以防氣囊周圍形成血栓。在拔除氣囊導管后，應用魚精蛋白或維生素K1終止抗凝。A、對經(jīng)皮股動脈穿刺植入者，拔出氣囊導管時應選壓迫穿刺點下的股動脈，將氣囊導管退出直至氣囊近端恰好進入套管后一并拔出。穿刺口任其排出一定量的血液，以排除可能脫落的血栓。而后加壓包扎止血，觀察24小時。B、股動脈切開植入者，局部消毒、麻醉后，拆除切口縫線，先阻斷下端動脈，拔出氣囊導管后，經(jīng)人造血管向股動脈近心端送入6F的Fogarty動脈血栓摘除導管，去除殘留在股動脈內的血栓。肝素液沖洗動脈腔。剪斷部分人造血管，最后連續(xù)縫合人造血管末端，抗生素沖洗切口，視組織有無感染而作延期或1期皮膚縫合。C主動脈直視植入者，局部消毒、麻醉后拆除切口縫線，顯露人造血管，拔出氣囊導管，放血少許，剪除部分人造血管，連續(xù)縫合其末端，抗生素沖洗切口，逐層縫合皮膚。如若未用人造血管而經(jīng)主動脈植入者，則應在全麻下再次開胸取出氣囊導管。

（八)并發(fā)癥及防治

隨著IABP的廣泛應用，設備和技術的不斷改進，嚴重并發(fā)癥如肢體壞疽、截癱、動脈穿孔破裂等，已由5.8%降至2.5%，直接由并發(fā)癥致死者已從2.1%降至0.5%。但是，總的并發(fā)癥發(fā)生率仍在15%左右。

1 肢體缺血：為最常見的并發(fā)癥，多見于老年、女性及兒童。表現(xiàn)為插管側下肢蒼白、動脈搏動減弱或消失、皮膚溫度降低，嚴重者可發(fā)生壞疽。發(fā)生原因可以是動脈穿刺損傷、吻合口狹窄、血栓或周圍血腫壓迫等。治療措施包括立即拔出氣囊導管。靜注肝素抗凝，使用Fogarty導管取栓或手術摘除血栓，嚴重者緊急作血運重建術。一旦發(fā)生壞疽，則應作截肢術。

2 動脈損傷：可表現(xiàn)為內膜損傷、剝離、主動脈夾層動脈瘤、甚至穿孔破裂。主動脈穿孔破裂可以表現(xiàn)為急性腹腔內出血或腹膜后巨大血腫，一旦發(fā)現(xiàn)或高度懷疑，應急診手術修補，但多因發(fā)現(xiàn)較晚，即使手術修補成功，也常死于低血壓時間過長并發(fā)的多臟器衰竭。臨床上對動脈損傷的發(fā)生率及嚴重程度往往估計不足，應值得重視。

3 血栓栓塞：常是氣囊導管的附壁血栓脫落所致。主要栓塞在腎動脈及下肢動脈。治療方法取決于栓塞的部位。適當抗凝及按要求拔除氣囊導管可明顯減少血栓栓塞的發(fā)生率。

4 局部血腫或出血：表現(xiàn)為使用過程中導管周圍出血或血腫形成，多與反復穿刺損傷動脈、肝素抗凝或血小板減少有關，經(jīng)壓迫止血無效，應拔出氣囊導管。表現(xiàn)為拔出氣囊導管后出血或巨大血腫者，則多為動脈損傷較重所致，經(jīng)壓迫止血無效，應作直視修補術。

5 血小板減少癥：血小板減少程度直接與反搏持續(xù)時間有關，停用反搏后，可很快恢復正常。除非出血嚴重，一般無需成分輸血。

6 氣囊破裂：氣囊一旦破裂，安全室內可見回流的鮮血。且二氧化碳充氣者，僅需更換氣囊導管；如用氦氣充氣者，則可發(fā)生致命性氣栓，應視氣栓位置和程度采用相應的治療措施。

7 感染：比較少見。其原因主要與操作污染有關。預防措施包括嚴格無菌操作。全身使用抗生素，并注意局部消毒和更換敷料。

4. 實驗方法

1 由帶習教師講解上述有關理論并觀看錄像。