第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)
人體每日攝入水和各種電解質(zhì)的量可有較大變動，但每日的排出量也隨著變動，使水和電解質(zhì)在人體內(nèi)經(jīng)常保持著動態(tài)平衡。這種水和電解質(zhì)在人體內(nèi)經(jīng)常不斷地變動和維持平衡，主要是通過機(jī)體的內(nèi)在調(diào)節(jié)能力而完成的。如果這種調(diào)節(jié)功能疾病、創(chuàng)傷等各種因素的影響而受到破壞，水和電解質(zhì)的紊亂便會形成，體液平衡失調(diào)可以表現(xiàn)為容量失調(diào)、濃度失調(diào)或成分失調(diào)。容量失調(diào)是指體液量的等滲性減少或增加，僅引起細(xì)胞外液量的改變，而發(fā)生缺水或水過多。濃度失調(diào)是指細(xì)胞外液內(nèi)水分的增加或減少，以致滲透微粒的濃度發(fā)生改變，也即是滲透壓發(fā)生改變，如低鈉血癥或高鈉血癥。細(xì)胞外液內(nèi)其他離子的濃度改變雖能產(chǎn)生各自的病理生理影響，但因量少而不致明顯改變細(xì)胞外液的滲透壓，故僅造成成分失調(diào)，如酸中毒或堿中毒、低鉀血癥或高鉀血癥，以及低鈣血癥或高鈣血癥等。
一、水和鈉的代謝紊亂
水和鈉的關(guān)系非常密切，故缺水和失鈉常同時存在。引起水和鈉的代謝紊亂的原因不同，在缺水和失鈉的程度上也可有不同。水和鈉既可按比例喪失，也可缺水多于缺鈉，或缺水少于缺鈉。因而引起的病理生理變化和一些臨床表現(xiàn)也有不同。
�。ㄒ�)等滲性缺水 又稱急性缺水或混合性缺水。外科病人最易生這種缺水。水和鈉成比例地喪失，血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液的滲透 壓也保持正常。它造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量)的迅速減少。腎入球小動脈壁的壓力感受器受到管內(nèi)壓力下降的刺激，以及小球濾過率下降所致的遠(yuǎn)曲腎小管液內(nèi)Na+的減少，引起腎素－醛固酮系統(tǒng)的興奮，醛固酮的分泌增加。醛固酮促進(jìn)遠(yuǎn)曲腎小管對鈉的再吸收，隨鈉一同被再吸收的水量也有增加，使細(xì)胞外液量回升。由于喪失的液體為等滲，基本上不改變細(xì)胞外液的滲透壓，最初細(xì)胞內(nèi)液并不向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移，以代償細(xì)胞外液的缺少。故細(xì)胞內(nèi)液的量并不發(fā)生變化。但這種液體喪失持續(xù)時間較久后，細(xì)胞內(nèi)液也將逐漸外移，隨同細(xì)胞外液一起喪失，以致引起細(xì)胞,缺水。
病因 常見的有：①消化液的急性喪失，如大量嘔吐，腸瘺等；②體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等，這些喪失的液體有著與細(xì)胞外液基本相同的成分。
臨床表現(xiàn) 病人有尿少、厭食、惡心、 乏力等，但不口渴。 舌干燥，眼球不陷，皮膚干燥、松馳。短期內(nèi)體液的喪失達(dá)到體 重的5％，即喪失細(xì)胞外液的25％時，病人出現(xiàn)脈博細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足的癥狀。體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6％～7％時（相當(dāng)喪失細(xì)胞外液的30％～35%)，休克的表現(xiàn)更嚴(yán)重。常伴發(fā)代謝性酸中毒。如病人喪失的體液主要為胃液，因有CI－的大量喪失，則可伴發(fā)代謝性堿中毒，出現(xiàn)堿中毒的一些臨床表現(xiàn)。
診斷 主要依靠病史和臨床表現(xiàn)。應(yīng)詳細(xì)詢問有無消化液或其他體液的大量喪失；失液或不能進(jìn)食已持續(xù)多少時間；每日的失液量估計有多少，以及失液的性狀等。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計算、血紅蛋白質(zhì)量和紅細(xì)胞壓積明顯增高，表示有血液濃縮。血清Na＋和CI－一般無明顯降低。尿比重增高。必要時作血?dú)夥治龌?a class="channel_keylink" href="http://52667788.cn/pharm/2009/20090107122051_48357.shtml" target="_blank">二氧化碳結(jié)合力測定，以確定有否酸（或堿)中毒。
治療 盡可能同時處理引起等滲性缺水的原因，以減少水和鈉的喪失。針對細(xì)胞外液量的減少，用平衡鹽溶液或等滲鹽水盡快補(bǔ)充血容量。脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀常表示細(xì)胞外液的喪失量已達(dá)體重的5％，可先從靜脈給病人快速滴注上述溶液約300ml (按體重60kg計算)，以恢復(fù)血容量。如無血量不足的表現(xiàn)時，則可給病人上述用量的1／2～2／3，即1500～2000ml ,補(bǔ)充缺水量，或按紅細(xì)胞壓積來計算補(bǔ)液量。補(bǔ)等滲鹽水量（L )＝紅細(xì)胞壓積上升值／紅細(xì)胞壓積正常值＊體重（kg)＊0．20。此外，還應(yīng)補(bǔ)給日需要量水2000ml和鈉4．5g。
等滲鹽水含Na＋和CI－各154mmol/L，而血清內(nèi)Na＋和CI－的含量分別為142mmol/L和103mmol/L。兩者相比，等滲鹽水的CI－含量比血清的CI－含量高50mmol/L。正常人腎有保留HCO－3、排出CI－的功能，故CI－大量進(jìn)入體內(nèi)后，不致引起高氯性酸中毒。但在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎血流減少，排氯功能受到影響。從靜脈內(nèi)輸給大量等滲鹽水，有導(dǎo)致血CI－過高，引起高氯性酸中毒的危險。平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，用來治療缺水比較理想，可以避免輸入過多的CI－，并對酸中毒的糾正有一定幫助。目前常用的平衡鹽溶液有乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液（1．86％乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比為1：2)與碳酸氫鈉和等滲水溶液（1．25％碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1：2)兩種。在糾正缺水后，押的排泄有所增加，K＋濃度也會因細(xì)胞外液量增加而被稀釋降低，故應(yīng)注意低鉀血癥的發(fā)生。一般應(yīng)在尿量達(dá)40ml/h后補(bǔ)充氧化鉀。
�。ǘ�)低滲性缺水 又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。水和鈉同時缺失，但缺水少于失鈉，故血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。機(jī)體減少抗利尿激素的分泌，使水在腎小管內(nèi)的再吸收減少，尿量排出增多，以提高細(xì)胞外液的滲透壓。但細(xì)胞外液量反更減少，組織間液進(jìn)入血液循環(huán)，雖能部分地補(bǔ)償血容量，但使組織間液的減少更超過血漿的減少。面臨循環(huán)血量的明顯減少，機(jī)體將不再顧及到滲透壓而盡量保持血容量。腎素－醛固酮系統(tǒng)興奮，使腎減少排鈉，CI－和水的再吸收增加。故尿中氯化鈉含量明顯降低。血容量下降又會刺激垂體后葉，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增加，導(dǎo)致少尿。如血容量繼續(xù)減少，上述代償功能不再能夠維持血容量時，將出現(xiàn)休克。這種因大量失鈉而致的休克，又稱低鈉性休克。
病因 主要有：①胃腸道消化液持續(xù)性喪失，如反復(fù)嘔吐、胃腸道長期吸引或慢性腸梗阻，以致鈉隨著大量消化液而喪失；②大創(chuàng)面慢性滲液；③腎排出水和鈉過多，例如應(yīng)用排鈉利尿劑（氯噻酮、利尿酸等)時，未注意補(bǔ)給適量的鈉鹽，以致體內(nèi)缺鈉相對地多于缺水。
臨床表現(xiàn) 隨缺鈉程度而不同。常見癥狀有頭暈、視覺中國衛(wèi)生人才網(wǎng)模糊、軟弱無力、脈搏細(xì)速、起立時容易暈倒等。當(dāng)循環(huán)血量明顯下降時，腎的濾過量相應(yīng)減少，以致體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，可出現(xiàn)神志不清、肌痙攣性疼痛、肌腱反射減弱、昏迷等。
根據(jù)缺鈉 程度，低滲性缺水可分為三度：
1．輕度缺鈉 病人感疲乏、頭暈、手足麻木，口渴不明顯。尿中Na＋減少。血清鈉在135mmol/L以下，每公斤體重缺氯化鈉0．5g。
2．中度缺鈉 除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓變小，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒。尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯。血清Na＋在130mmol/L以下，每公斤體重缺氯化鈉0．5～0．75g。
3.重度缺鈉 病人神志不清，肌痙攣性抽痛，肌腱反射減弱或消失；出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。血清Na＋在120mmol/L以下，每公斤體重缺氯化鈉0．75～1．25 g。
診斷 根據(jù)病人有上述特點的體液喪失病史和臨床表現(xiàn)，可初步作出低滲性缺水的診斷。進(jìn)一步可作：①尿Na＋、CI－測定，常有明顯減少。輕度缺鈉時，血清鈉雖可能尚無明顯變化，但尿內(nèi)氯化鈉的含量常已減少。②血清鈉測定，根據(jù)測定結(jié)果，可判定缺鈉的程度；血清鈉低于135mmol/L，表明有低鈉血癥。③紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積、血非蛋白氮化鈉和尿素均有增高，而尿比重常在1．010以下。
治療 積極處理致病原因。針對細(xì)胞外液缺鈉多于缺水和血容量不足的情況，采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸注，以糾正體液的低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量。
1．輕度和中度缺鈉 根據(jù)臨床缺鈉程度估計需要補(bǔ)給的液體量。例如，體重60kg的病人，測定血清鈉為135mmol/L，則估計每公斤體重喪失氯化鈉0．5g，共缺鈉鹽30g。一般可先補(bǔ)給一半，即15g，再加上鈉的日需要量4．5g，共19．5g，可通過靜脈滴注5％葡萄糖鹽水約2000ml來完成。此外，還應(yīng)給日需要液體量2000ml，并根據(jù)缺水程度，再適當(dāng)增加一些補(bǔ)液量。其余一半的鈉，可在第二日補(bǔ)給。
2．重度缺鈉 對出現(xiàn)休克者，應(yīng)先補(bǔ)足血容量，以改善微循環(huán)和組織器官的灌流。晶體液如乳酸復(fù)方氯化鈉溶液、等滲鹽水和膠體溶液如羥乙基淀粉、右旋糖酐和血漿蛋白溶液等都可應(yīng)用。但晶體液的用量一般要比膠體液用量大2～3倍。接下去靜脈滴注高滲鹽水（一般5％氯化鈉溶液)200～300ml，盡速糾正血鈉過低，以進(jìn)一步恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓，使水從水腫的細(xì)胞內(nèi)移。以后根據(jù)病情再決定是否需繼續(xù)輸給高滲鹽水或改用等滲鹽水。
一般可按下列公式計算需要補(bǔ)充的鈉鹽量：
需補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol)＝[血鈉的正常值（mmol/L)－血鈉測得值（mmol/L)]＊體重（kg)＊0．60（女性為0．50)。
按17mmol Na+=1g鈉鹽計算補(bǔ)給氯化鈉的量。當(dāng)天補(bǔ)給一半和日需量4．5g，其中2／3的量以5％氯化鈉溶液輸給，其余量以等滲鹽水補(bǔ)給。以后可測定血清Na+、K+、CI－和作血?dú)夥治�，作為進(jìn)一步治療時的參考。
3．缺鈉伴有酸中毒 在補(bǔ)充血容量和鈉鹽后，由于機(jī)體的代償調(diào)節(jié)功能，酸中毒�？赏瑫r得到糾正，一般不需一開始就用堿性藥物治療。如經(jīng)血?dú)夥治鰷y定，酸中毒仍未完全糾正時，可靜脈滴注1．25％碳酸氫鈉溶液100～200ml或平衡鹽溶液200ml，以后視情況再決定是否繼續(xù)補(bǔ)給。在尿量達(dá)到40ml/h后，應(yīng)補(bǔ) 充鉀鹽。
�。ㄈ�)高滲性缺水 又稱原發(fā)性缺水。水和鈉雖同時缺失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。位于視丘下部的口渴中樞受到高滲刺激，病人感到口渴而飲水，使體內(nèi)水分增加，以降低滲透壓。另方面，細(xì)胞外液的高滲可引起抗利尿激素分泌增多，以致腎小管對水的再吸收增加，尿量減少，使細(xì)胞外液的滲透壓降低和恢復(fù)其容量。如繼續(xù)缺水，則因循環(huán)血量顯著減少引起醛固酮分泌增加，加強(qiáng)對鈉和水的再吸收，以維持血容量。缺水嚴(yán)重時，因細(xì)胞外液滲透壓增高，使細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外間隙，結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少。最后，細(xì)胞內(nèi)液缺水的程度超過細(xì)胞外液缺水的程度。腦細(xì)胞缺水將引起腦功能障礙。
病因 主要為：①攝入水分不夠，如食管癌的吞咽困難，重危病人的給水不足，鼻飼高濃度的要素飲食或靜脈注射大量高滲鹽水溶液。②水分喪失過多，如高熱大量出汗（汗中含氯化鈉0．25％)、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷等。
臨床表現(xiàn) 隨缺水程度而有不同。根據(jù)癥狀輕重，一般將高滲性缺水分為三度：
1．輕度缺水 除口渴外，無其他癥狀。缺水量為體重的2％～4％。
2．中度缺水 極度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷。常出現(xiàn)煩躁。缺水量為體重的4％～6％。
3．重度缺水 除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀。缺水量超過體重的6％。
診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)52667788.cn一般可作出高滲性缺水的診斷。實驗室檢查常發(fā)現(xiàn)：①尿比重高。②紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積輕度增高。③血清鈉升高，在150mmol/L以上。
治療 應(yīng)盡早去除病因，使病人不再失液，以利機(jī)體發(fā)揮自身調(diào)節(jié)功能。不能口服的病人，給靜脈滴注5％葡萄糖溶液或0．45％氯化鈉溶液，以補(bǔ)充已喪失的液體。估計需要補(bǔ)充已喪失的液體量有兩種方法：①根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，按體重百分比的喪失來估計。每喪失體重的1％，補(bǔ)液400～500ml。②根據(jù)血Na＋濃度來計算。補(bǔ)水量（ml)＝[血鈉測得值（mmol/L)－血鈉正常值（mmol/L)]＊體重（kg)＊4。計算所得的補(bǔ)水量不宜在當(dāng)日一次補(bǔ)給，以免發(fā)生水中毒。一般可分二日補(bǔ)給。當(dāng)日先給補(bǔ)水量的一半，余下的一半在次日補(bǔ)給。此外，還應(yīng)補(bǔ)給日需要量200ml。
必須注意，血清Na＋測定雖有增高，但因同時有缺水，血液濃縮，體內(nèi)總鈉量實際上仍有減少。故在補(bǔ)水的同時應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉，以糾正缺鈉。如同時有缺鉀需糾正時，應(yīng)在尿量超過40ml/h后補(bǔ)鉀，以免引起血鉀過高。經(jīng)過補(bǔ)液治療后，酸中毒仍未糾正時，可補(bǔ)給碳酸氫鈉溶液。
�。ㄋ�)水過多 又稱水中毒或稀釋性低血鈉。系指機(jī)體入水總量超過排水量，以致水在體內(nèi)潴留，引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多。水過多較少發(fā)生。僅在抗利尿激素分泌過多或腎功能不全的情況下，機(jī)體攝入水分過多或接受過多的靜脈輸液，才造成水在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致水中毒。此時，細(xì)胞外液量增大，血清鈉濃度降低，滲透壓下降。因細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相對較高，水移向細(xì)胞內(nèi)，結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓均降低，量增大。此外，增大的細(xì)胞外液量能抑制醛固酮的分泌，使遠(yuǎn)曲腎小管減少對Na＋的重吸收，Na＋從尿內(nèi)排出增多，因而血清鈉濃度更加降低。
臨床表現(xiàn) 可分為兩類：
1．急性水中毒 發(fā)病急。腦細(xì)胞腫脹和腦組織水腫造成顱內(nèi)壓增高，引起各種神經(jīng)、精神癥狀，如頭痛、失語、精神錯亂、定向能力失常、嗜睡、躁動、驚厥、譫妄，甚至昏迷。有時可發(fā)生腦疝。
2．慢性水中毒 可有軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡等，但往往被原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋。病人的體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤。有時唾液、淚液增多。一般無凹陷性水腫。
實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積和血漿蛋白量均降低；血漿滲透壓降低，以及紅細(xì)胞平均容積增加和紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度降低。表示細(xì)胞內(nèi)、外液均有增加。
治療 預(yù)防重于治療。對容易發(fā)生抗利尿激素分泌過多的情況者，如疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷和大手術(shù)等；急性腎功能不全的病人和慢性心功能不全的病人，應(yīng)嚴(yán)格限制入水量。對水中毒病人，應(yīng)立即停止水分?jǐn)z入，在機(jī)體排出多余的水分后，程度較輕者，水中毒即可解除。程度較重者，除禁水外，用利尿劑促進(jìn)水分排出。一般用滲透性利尿劑，如20％甘露醇或25％山梨醇200ml靜脈內(nèi)快速滴注，以減輕腦細(xì)胞水腫和增加水分排出。也可靜脈注射袢利尿劑，如速尿和利尿酸。尚可靜脈滴注5％氯化鈉溶液，以迅速改善體液的低滲狀態(tài)和減輕腦細(xì)胞腫脹。
二、鉀的異常
有低鉀血癥和高鉀血癥，以前者為常見。
�。ㄒ�)低鉀血癥 血清鉀的正常值為3．5～5．5mmol/L。低于3．5mmol/L表示有低鉀血癥。缺鉀或低鉀血癥的常見原因有：①長期進(jìn)食不足。②應(yīng)用速尿、利尿酸等利尿劑，腎小管性酸中毒，以及鹽皮質(zhì)激素過多，使鉀從腎排出過多。③補(bǔ)液病人長期接受不含鉀鹽的液體。④靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足。⑤嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺、結(jié)腸絨毛狀腺瘤和輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等，鉀從腎外途徑喪失。一般來說，持續(xù)性血清鉀過低常表示體內(nèi)缺鉀嚴(yán)重。
臨床表現(xiàn) 肌無力為最早表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢肌軟弱無力，以后延及軀干和呼吸肌。有時可有吞咽困難，以致發(fā)生食物或飲水嗆入呼吸道。更后可有軟癱、腱反射減退或消失。病人有口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等胃腸功能改變的癥狀。心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置，隨后現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波（圖3－1)。但低鉀血癥病人不一定出現(xiàn)心電圖改變，故不能單純依賴心電圖改變來判定有無低鉀血癥的存在。應(yīng)該注意，病人伴有嚴(yán)重的細(xì)胞外液減少時，低鉀血癥的一些臨床表現(xiàn)有時可以很不明顯；而僅出現(xiàn)缺水、缺鈉所致的癥狀，但在糾正缺水后，由于鉀的 進(jìn)一步被稀釋，而可出現(xiàn)低鉀血癥的一些癥狀。缺鉀嚴(yán)重的病人有時會發(fā)生多尿，其原因是缺鉀能阻礙抗利尿激素的作用，以致腎失去使尿濃縮的功能。此外，血清鉀過低時，K＋由細(xì)胞內(nèi)移出，與Na＋、H＋交換增加（每移出3個K＋，即有2個Na＋和1個H＋移入細(xì)胞內(nèi))，細(xì)胞外液的H＋濃度降低；而遠(yuǎn)曲腎小管排K＋減少、排H＋增多。結(jié)果發(fā)生堿中毒，病人出現(xiàn)堿中毒的一些癥狀，但尿呈酸性（反常性酸性尿)。
圖3－1 低鉀血癥的心電圖變化
一般可根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)作出低鉀血癥的診斷。心電圖檢查雖有助于診斷，但一般不宜等待心電圖顯示出典型改變后，才肯定診斷。血清鉀測定常有降低。
治療 應(yīng)盡早治療造成低鉀血癥的,病因，以減少或中止鉀的繼續(xù)喪失。
臨床較難判定缺鉀的程度�？蓞⒖佳邂洔y定的結(jié)果來初步確定補(bǔ)鉀量。血清鉀＜3mmol/L ,給K＋200～400mmol,一般才能提高血清鉀1mmol/L。血清鉀為3．0～4．5mmol/L，補(bǔ)給K＋100～200mmol,一般即可提高血清鉀1mmol/L。細(xì)胞外液的鉀總量僅為60mmol，如從靜脈輸入含鉀溶液過速，血鉀即可在短時間內(nèi)增高很多，引起致命的后果。補(bǔ)鉀的速度一般不宜超過20mmol/h，每日補(bǔ)鉀量則不宜超過100～200mmol.如病人有休克，應(yīng)先輸給晶體或膠體溶液，以盡快恢復(fù)血容量。待每小時尿量超過40ml后，再從靜脈輸給氯化鉀溶液。輸入氯化鉀尚有其他用處。由于低血鉀常伴有細(xì)胞外堿中毒，和鉀一起輸入的CI－可有助于減輕堿中毒。此外，氯缺乏還能影響腎保鉀的能力，故輸給KC1，除可補(bǔ)充K＋外，還可增強(qiáng)腎的保鉀作用，有利于低鉀血癥的治療。完全糾正體內(nèi)缺鉀需時較長，病人能夠口服后，可服鉀鹽。
（二)高鉀血癥 血清鉀超過5．5mmol/L時，即稱高鉀血癥。其原因大多和腎功能減退， 不能有效地從尿內(nèi)排出鉀有關(guān)。常見原因有：①進(jìn)入體內(nèi)（或血液內(nèi))的鉀增多，如口服或靜脈輸入氯化鉀，服用含藥物，組織損傷，以及大量輸入保存期較久的庫血等。②腎排泄功能減退，如急性腎功能衰竭，應(yīng)用保鉀利尿劑（如安體舒通、氨苯喋啶)，以及鹽皮質(zhì)激素不足等。③經(jīng)細(xì)胞的分布異常，如酸中毒、應(yīng)用琥珀酰膽堿，以及輸注精氨酸等。
臨床表現(xiàn) 一般無特異性癥狀，有時有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等。嚴(yán)重高鉀血癥有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等。常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至發(fā)生心搏驟停。高鉀血癥，特別是血鉀超過7mmol/L時，幾乎都有心電圖的改變。典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波高而尖QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長（圖3－2)。
圖3－2 高鉀血癥的心電圖變化
診斷 有引起高鉀血癥的原因的病人出現(xiàn) 一些不能用原發(fā)病來解釋的臨床表現(xiàn)時，即應(yīng)考慮有高鉀血癥的可能，并應(yīng)作心電圖檢查。血清鉀常增高。
治療 高鉀血癥病人有心搏突然停止的危險，故發(fā)現(xiàn)病人有高鉀血癥后，除盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能外，還應(yīng)考慮：
1． 停給一切帶有鉀的藥物或溶液，盡量不食含鉀量較高的食物，以免血鉀更加增高。
2． 降低血清鉀濃度
�。�1)使K＋暫時轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：①靜脈注射5％碳酸氫鈉溶液60～100ml后，繼續(xù)靜脈滴注碳酸氫鈉100～200ml。高滲堿性溶液可使血容量增加，K＋得到稀釋，又使K＋移入細(xì)胞內(nèi)或由尿排出，有助于酸中毒的治療。注入的Ka＋，也可對抗K＋的作用。②用25％葡萄糖溶液100～200ml,每3～4g糖加1u胰島素，作靜脈滴注，可使K＋轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)，暫時降低血清鉀濃度.必要時，每3～4小時重復(fù)給藥。③腎功能不全，不能輸液過多者，可用10％葡萄糖酸鈣溶液100ml、11．2％乳酸鈉溶液50ml、25％葡萄糖溶液400ml，加入胰島素30u，作靜脈持續(xù)滴注24小時，每分鐘6滴。
�。�2)應(yīng)用陽離子交換樹脂：每日口服4次，每次15g，可從消化道攜帶走較多的鉀離子。同時口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉，以防發(fā)生糞塊性腸梗 阻。也可加10％葡萄糖溶液200ml后作保留灌腸。
（3)透析療法：有腹膜透析和血液透析，一般用于上述療法仍不能降低血清鉀濃度時。
3．對抗心律失常 靜脈注射10％葡萄糖酸鈣溶液20ml。鈣與鉀有對抗作用，能緩解K＋對心肌的毒性作用。葡萄糖酸鈣可重復(fù)使用。也可用30～ 40ml葡萄糖酸鈣加入靜脈補(bǔ)液內(nèi)滴注。
三、鎂的異常
正常成人體內(nèi)鎂總量約為1000mmol,約合鎂23．5g。約有一半的鎂存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎都存在于細(xì)胞內(nèi)，僅有1％存在于細(xì)胞外液中。血清鎂濃度的正常值為0．70～1．20mmol/L。雖有血清鎂濃度降低，腎排鎂并不停止。在許多疾病中，�？沙霈F(xiàn)鎂代謝的異常。
（一)鎂缺乏 長時期的胃腸道消化液喪失，如腸瘺或大部小腸切除術(shù)后，加上進(jìn)食少，是造成缺鎂的主要原因。其他原因有長期應(yīng)用無鎂溶液治療，靜脈高營養(yǎng)未加適量鎂作補(bǔ)充和急性胰腺炎等。
低鎂 血癥的常見癥狀有記憶力減退、精神緊張、易激動、神志不清、煩燥不安、手足徐動癥樣運(yùn)動等。病人面容蒼白、萎頓。嚴(yán)重缺鎂者可有癲癇發(fā)作。
對有誘發(fā)因素而又出現(xiàn)一些低鎂血癥癥狀的病人，應(yīng)懷疑有鎂缺乏。由于鎂缺乏常和缺鉀與缺鈣同時存在，在某些低鉀血癥病人中，補(bǔ)鉀后情況仍無改善時，應(yīng)考慮有鎂缺乏。血清鎂濃度的測定一般對確診無多少價值。因為鎂缺乏不一定出現(xiàn)血清鎂過低，而血清鎂過低也不一定表示有鎂缺乏。必要時，可作鎂負(fù)荷試驗，有助于鎂缺乏的診斷。正常人在靜脈輸注氯化鎂或硫酸鎂0．25mmol/kg后，注入量的90％即很快地從尿內(nèi)排出，而在鎂缺乏病人，注入相同量的溶液后，輸入鎂的40％～80％可保留在體內(nèi)甚至每日從尿中僅排出鎂 1mmol。
一般可按0．25mmol/(kg．d)的劑量補(bǔ)充鎂鹽。如病人的腎功能正常，而鎂 缺乏又嚴(yán)重時，可按1mmol/(kg．d)補(bǔ)充鎂鹽。常用氯化鎂溶液或硫酸鎂溶液靜脈滴注。病人有搐搦時，一般用硫酸鎂溶液靜脈滴注，可以較快地控制抽搐。用量以每公斤體重給10％硫酸鎂0．5ml計算。靜脈給鎂時應(yīng)避免給鎂過多、過速，以免引起急性鎂中毒和心搏驟停。如遇鎂中毒，應(yīng)即靜脈注射葡萄糖酸鈣或氯化鈣溶液作用抗劑。完全糾正鎂缺乏需要時較長，故在解除癥狀后，仍應(yīng)繼續(xù)每日補(bǔ)鎂1～3周。一般用量為50％硫酸鎂5～10mmol（相當(dāng)50％硫酸鎂2．5～5ml)，肌肉注射或稀釋后靜脈注射。
�。ǘ�)鎂過多 主要發(fā)生在腎功能不足時，遇見于應(yīng)用硫酸鎂治療子癇的過程中。早期燒傷、大面積損傷或外科應(yīng)激反應(yīng)、嚴(yán)重細(xì)胞外液不足和嚴(yán)重酸中毒也可引起血清鎂增高。
臨床表現(xiàn)有疲倦、乏力、腱反射消失和血壓下降等。血清鎂 濃度有較大的增高時，心臟傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙，心電圖顯示PR間期延長，QRS增寬和T波升高，與高鉀血癥時的心電圖變化相似。晚期可出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏驟停。
治療應(yīng)先從靜脈緩慢給2．5～5mmol葡萄糖酸鈣或氯化鈣溶液，以對抗鎂對心 臟和肌肉的抑制。同時要積極糾正酸中毒和缺水，停止給鎂。如血清鎂濃度仍無下降或癥狀仍不減輕時，應(yīng)及早采用透析療法。
四、鈣的異常
體內(nèi)的鈣大部分以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨骼中。血清鈣濃度的正常值為2．5mmol/L。其中45％為離子化鈣，起著維持神經(jīng)肌肉的穩(wěn)定性的作用，約一半為與血清蛋白相同結(jié)合的非離子化鈣，5％為與血漿和組織之間液中其他物質(zhì)相結(jié)合的非子化鈣。離子化與非離子化鈣的比率受到pH值降低可使離子化鈣增加，pH值上升可使離子化鈣減少。外科病人一般很少發(fā)生鈣代謝紊亂。
�。ㄒ�)低鈣血癥 可發(fā)生急性胰腺炎、壞死性 筋膜炎、腎功能衰竭、胰及小腸瘺和甲狀旁腺受損害的病人。臨床表現(xiàn)主要由神經(jīng)肌肉的興奮性增強(qiáng)所引起，如容易激動、口周和指（趾)尖麻木及針刺感、手足抽搐、肌肉和腹部絞痛、腱反射亢進(jìn)，以及Chvostek征和Trousseau征陽性。血清鈣測定低于2mmol/L時，基本上可確定診斷。治療上，應(yīng)糾治原發(fā)疾病，同時用10％葡萄糖酸鈣20ml或5％氯化鈣10ml作靜脈注射，以緩解癥狀。如有堿中毒，需同時糾治，以提高血內(nèi)離子化鈣的濃度。必要時可多次給藥（葡萄糖酸鈣1g含Ca2+2．5mmol；氯化鈣1g含Ca2+10mmol)。對需要長期治療的病人可服乳酸鈣，或同時補(bǔ)充維生維素D。
�。ǘ�)高鈣血癥 主要發(fā)生于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，其次是骨轉(zhuǎn)移性癌，特別是在接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌。早期癥狀有疲倦、軟弱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐和體重下降等。血清鈣濃度進(jìn)一步增高時，可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、背部和四肢疼痛、口渴、多尿等。血清鈣增高達(dá)45mmol/L時，即有生命危險。對甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，才能根本解決高鈣血癥。對骨轉(zhuǎn)移性癌病人，可給低鈣飲食和充足的水分，防止缺水，以減輕癥狀和痛苦。對癥治療可采用補(bǔ)液、乙二胺四乙酸（EDTA)、類甾和硫酸鈉等，以暫時降低血清鈣濃度。
