第六章 猝 死（Sudden death)
第一節(jié) 概 述
一、猝死的概念
猝死是指貌似健康的人，由于患有潛在的疾病或功能障礙，發(fā)生突然的、出人意外的非暴力性死亡。
二、猝死的特點(diǎn)
1、死亡急驟
猝死的時間限度：從發(fā)病開始到死亡的時間。目前一般仍以24小時為限。
即時死（instantaneous death)：死亡過程十分急驟，自出現(xiàn)癥狀到死亡僅有幾十秒鐘。
2、意外性死亡
指死亡發(fā)生是其家屬、甚至經(jīng)治醫(yī)師都未預(yù)料到的。
3、自然性（非暴力性)死亡 （sudden unexpected natural death)
猝死的根本原因是潛在的、能致死的自然性疾病，必須排除外界暴力致死。
例如：死者，女，62歲，家庭婦女，既往鄰居都知道她有胃病和高血壓病史。是日她兒子報(bào)稱：晨起呼之不應(yīng)，檢查證實(shí)已死亡。按疾病死亡送殯儀館火化，整容人員發(fā)現(xiàn)頸部皮膚有隱約扼痕。法醫(yī)尸檢發(fā)現(xiàn)，面部青紫腫脹，雙側(cè)瞼結(jié)膜點(diǎn)狀出血，十二指腸球部潰瘍，心臟冠狀動脈硬化3級，腦動脈硬化；頸部皮下、肌肉出血、雙側(cè)甲狀軟骨上角骨折、右側(cè)舌醫(yī)學(xué)全在線骨大角骨折，胸膜點(diǎn)狀出血、腦淤血。
基于上述概念出人意料的特點(diǎn)，會使人引起各種懷疑，以致引起訴訟。
三、猝死的原因
1、猝死的病因分類和年齡分布特點(diǎn)
各系統(tǒng)疾病均可引起猝死，其中以心血管系統(tǒng)疾病占首位，其次是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾病，消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等的疾病相對較少。（舉例說明各系統(tǒng)的疾病名稱)。
抑制死：表現(xiàn)為死前無疾病表現(xiàn)，甚至死后做全面尸檢也無致死性疾病所見，且無暴力性因素作用。部分病因?yàn)闄C(jī)體重要生理機(jī)能發(fā)生障礙，部分屬不明原因的猝死。
猝死雖可發(fā)生于任何年齡段，但30－50歲之間為高峰期。不同年齡組中猝死的常見疾病也有差異，如嬰幼兒以呼吸系統(tǒng)疾病最為常見，而青壯年以后則以心血管系統(tǒng)疾病為主。
2、猝死的性別特點(diǎn)
男性多于女性，比例為2：1，其原因可能與下列因素有關(guān)：
⑴與體內(nèi)性激素水平有關(guān)，雌激素對人體心血管系統(tǒng)有顯著保護(hù)作用；
（2)與性情和不良嗜好有關(guān)；
⑶與參加各種活動和體力活動有關(guān)。
3、猝死的誘因：促使?jié)撛诩膊〖眲夯妮o助性因素。（疾病為決定性因素)
⑴劇烈的體力活動或過度勞累，如奔跑、登山、斗毆、搬抬重物等；
⑵精神緊張或情緒激動，如狂喜、憤怒、恐懼、爭吵等；
⑶輕微外傷，如輕微外力使腦動脈瘤破裂。
⑷過冷過熱，心腦血管疾病、肺部嚴(yán)重疾病。
⑸其他因素，暴飲暴食與急性出血壞死性胰腺炎的發(fā)生有關(guān)，大量吸煙誘發(fā)冠心病。
但有時猝死并無明顯誘因，如在日常談話過程中、休息或深夜睡眠中發(fā)生猝死。
四、猝死法醫(yī)學(xué)鑒定的意義
1、猝死法醫(yī)學(xué)鑒定的目的
⑴揭露可能存在的犯罪行為
在實(shí)際檢案工作中常有投毒作案偽裝猝死的案件。例如犯罪分子以氰化鉀混入食物殺妻引起急性死亡，偽裝夜間冠心病發(fā)作引起猝死；乘被害人患病，無力抵抗，施行暴力（如機(jī)械性窒息等)致死，而偽裝病死。
⑵查明死因，解除懷疑
法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中也可遇到將猝死疑為中毒或其他暴力性死亡，特別是當(dāng)案情上有偶合的情況，更容易引起懷疑；有的病例是在住院期間或診治過程中發(fā)生猝死，常引起醫(yī)療糾紛。因此，只有通過法醫(yī)學(xué)尸體解剖，才能查清死因，解除懷疑。
⑶說明損傷與猝死的關(guān)系
通過法醫(yī)學(xué)鑒定可說明損傷與猝死的關(guān)系。哪一個是主要矛盾，因其在法律責(zé)任上具有程度差別。如是在工傷、車禍后發(fā)生猝死，又涉及保險(xiǎn)、賠償?shù)葐栴}。
此外，某些暴力性死亡，其結(jié)果的發(fā)生是由于潛在疾病突然發(fā)病的結(jié)果，如司機(jī)在駕車過程中冠心病發(fā)作而釀成交通事故；高血壓病腦出血患者發(fā)病時跌倒或從樓梯上墮落引起損傷后死亡，通過尸檢就能闡明其因果關(guān)系。
⑷猝死的法醫(yī)學(xué)尸檢對相關(guān)學(xué)科的意義
通過法醫(yī)學(xué)尸檢，了解引起猝死的疾病在各器官系統(tǒng)中的分布情況，并探討猝死的發(fā)生機(jī)理，可豐富和發(fā)展相關(guān)學(xué)科的內(nèi)容，提高猝死的防治水平。如在冠心病猝死案例的尸檢中，發(fā)現(xiàn)并非廣泛的心肌損傷導(dǎo)致死亡，大多數(shù)是由于心室纖顫而致猝死，是一種可逆性心電不穩(wěn)定的表現(xiàn)，因此，如能及時搶救，可能復(fù)蘇，近年來，針對室顫及時救治，以顯著降低了冠心病的猝死率。
2、猝死法醫(yī)學(xué)鑒定的步驟
⑴案情調(diào)查
向死者家屬、親友或單位醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)詢問死者的發(fā)病時間、誘因、現(xiàn)病史、家族史、既往病史、死亡時間等的真實(shí)情況。
關(guān)于猝死的發(fā)病經(jīng)過和其癥狀表現(xiàn)，有目擊者的能提供部分病情資料；有的無目擊者，只能調(diào)查死者的既往病史。
(2)現(xiàn)場勘驗(yàn)
猝死可發(fā)生在各種場所。較常見為獨(dú)居一室，于夜間睡眠中猝死；也有在劇烈勞動中、在運(yùn)動場上、旅行中、醫(yī)院診治過程中和上廁所時猝死的案例。
因猝死常在無目擊者的情況下發(fā)生，因此必須仔細(xì)勘驗(yàn)現(xiàn)場，注意有無搏斗現(xiàn)象、有無血跡、剩余食物、飲料、藥物、或嘔吐物等，并取材做毒物化驗(yàn)。
（3)法醫(yī)尸體解剖
尸檢是判明猝死死因的關(guān)鍵性步驟，應(yīng)盡快爭取時間進(jìn)行尸檢，一定要先了解死者的病情及病史、調(diào)查案情，周密考慮剖驗(yàn)時應(yīng)選擇的步驟和注意事項(xiàng)，（如可疑空氣栓塞、氣胸)，如在案情不清的情況下倉促尸檢，將造成尸檢后仍不名死因。
解剖過程中，應(yīng)注意體表的檢查，如有無微小的損傷、注射針孔、電流斑等。解剖應(yīng)全面系統(tǒng)，如只進(jìn)行局部解剖，如只取胃及胃內(nèi)容物進(jìn)行毒物化驗(yàn)，未開顱檢查及取腎上腺，會造成解剖后死因仍不清，甚至得出錯誤結(jié)論。
尸檢中應(yīng)注意采集胃內(nèi)容物、體液、臟器作毒物化驗(yàn)，以排除中毒。
疑為傳染病或敗血病的病例，應(yīng)在無菌操作下，取心血或脾組織等作細(xì)菌培養(yǎng)，或取適當(dāng)組織，作病毒分離，有助于病原學(xué)診斷。
猝死尸體的一般病理所見（非特異性)：
①尸斑 顯著，呈暗紫紅色，尸斑內(nèi)可有散在的青紫淤點(diǎn)或出血點(diǎn)。
②心臟及大血管 血液呈暗紅色，流動不凝，一般無雞脂樣血凝塊，右心淤血，肺、肝、腎等器官淤血。
③點(diǎn)狀出血 見于心和肺漿膜、胸腺被膜，腎盂粘膜等部位。
④其他 心肌纖維斷裂。
⑤ 潛在性疾病的病理學(xué)改變 猝死綜合征則無。
（4)死因分析
①死因明確 尸檢可見明顯致死性器質(zhì)性病變，如主動脈瘤破裂、病理性大面積腦出血。
②器質(zhì)性病變與誘因并存
③檢見毒物，應(yīng)分析是猝死，還是中毒致死。 根據(jù)毒物的量（治療量、中毒量亦或致死量)、內(nèi)臟病變是否能解釋死亡等作出綜合解釋。如冠狀動脈粥樣硬化與檢出體內(nèi)大量磷化鋅共存、治療量的鎮(zhèn)靜、安眠藥與內(nèi)臟足以解釋死亡的病變共存。
④檢見損傷，應(yīng)分析是因病猝死、還是損傷致死。
A 單純性損傷致死：如嚴(yán)重顱腦損傷，即使有某些臟器有明顯病變（如冠心病)，也應(yīng)認(rèn)定為損傷致死。
B 單純因疾病致死：死前受過外傷，但損傷程度較輕，損傷至發(fā)病時間較長，尸檢又發(fā)現(xiàn)明顯致死性病變，應(yīng)認(rèn)定為猝死。
C 損傷是主要死因，疾病是潛在的輔助因素：如慢性血吸蟲病引起脾大患者，腹部受鈍器打擊后脾破裂引起大出血死亡。
D 疾病是主要死因，損傷是促發(fā)因素：如腦血管畸形患者，受輕微外傷后促發(fā)病理性珠網(wǎng)膜下腔出血而致猝死。
C、D兩種情況引起爭議較常見，應(yīng)具體情況具體分析。
⑤無明顯器質(zhì)性病變 必須排除損傷、窒息、中毒等暴力性死的可能性，再結(jié)合發(fā)病特點(diǎn)慎重進(jìn)行診斷，例如青壯年猝死綜合征。
第二節(jié) 引起猝死的常見疾病
一、心血管系統(tǒng)疾病
心血管系統(tǒng)疾病是引起猝死的最常見疾病。其中約80％的基本病因?yàn)楣谛牟�，其次為高血壓�?a class="channel_keylink" href="http://52667788.cn/tcm/2009/20090113022850_77085.shtml" target="_blank">心肌炎、心內(nèi)膜炎、心瓣膜病、肺動脈栓塞等。
（一)冠心病 是冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣)一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。
心臟自身血液供應(yīng)（見圖)
粥樣硬化的好發(fā)部位（見圖)依次為左冠狀動脈前降支、右冠狀動脈、左旋支及左冠狀動脈主干。
管腔阻塞程度分4級：
引起急性心肌缺血的機(jī)制：①粥樣斑塊的逐漸增大、斑塊并發(fā)血栓形成和斑塊內(nèi)出血；②粥樣硬化并痙攣；③心肌耗氧量增加。
心肌梗死：是心肌的缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。
病理學(xué)改變：心肌纖維壞死，中性粒細(xì)胞浸潤，肉芽組織形成，后被纖維組織代替。
冠心病猝死的機(jī)制：多為嚴(yán)重心律紊亂，尤其是心室纖顫和心室停搏；植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂；急性心力衰竭和室壁瘤形成；冠狀動脈痙攣。
法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)：
冠狀動脈硬化的病理學(xué)改變；心肌缺血的改變；既往冠心病臨床表現(xiàn)；排除暴力死和其他疾病致死。
案例：某男，29歲，被人追趕過程中倒地死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動脈左前降支4級硬化。
（二)高血壓病
定義： 因血管運(yùn)動調(diào)節(jié)障礙而引起的以血壓升高為主要癥狀的慢性疾病。
WHO建議的血壓判別標(biāo)準(zhǔn)：①正常成人血壓的收縮壓≤140ｍｍHｇ，舒張壓≤90ｍｍHｇ；②成人高血壓為收縮壓≥160ｍｍHｇ，及/或舒張壓≥95ｍｍHｇ；③臨界高血壓，指血壓值在上述兩者之間。
病理改變： 早期周身細(xì)、小動脈痙攣，日久管壁缺氧，呈透明樣變性。小動脈壓力持續(xù)增高時，內(nèi)膜纖維組織和彈力纖維增生，管腔變窄，加重缺血。隨著細(xì)、小動脈硬化和血壓高，各臟器發(fā)生繼發(fā)性改變，其中以心、腦、腎為最重要。
心 血壓增高后左心室后負(fù)荷加重，心肌肥厚與擴(kuò)大，病情進(jìn)展可出現(xiàn)心力衰竭。持久的高血壓有利于脂質(zhì)在大、中動脈內(nèi)膜的沉積而發(fā)生動脈粥樣硬化，如合并冠狀動脈粥樣硬化，則心肌缺血加重上述心臟變化。
腦 腦小動脈硬化常見。如伴有血管痙攣或血栓形成，可造成腦軟化，痙攣處遠(yuǎn)端血管壁可發(fā)生營養(yǎng)性壞死而形成微小動脈瘤，如破裂則可引起腦出血。普遍而急劇的腦小動脈痙攣與硬化使毛細(xì)血管缺血、通透性增高，致急性腦水腫。
腎 腎細(xì)動脈硬化。腎小球入球細(xì)動脈玻璃樣變性和纖維化，引起腎單位萎縮、消失，病變重者致腎功能衰竭。
死亡機(jī)制：心力衰竭；腦出血；腎功能衰竭；高血壓腦病。
法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)：
1、左心肥厚，重量增加，心力衰竭者有肺水腫；
2、全身小動脈血管透明變性，管壁增厚，管腔狹窄；
3、排除暴力死和其他器官的疾�。�
4、常合并冠心病。
（三)心肌炎
定義：心肌炎是指各種原因引起的心肌的局限性或彌漫性炎癥。是導(dǎo)致猝死、特別是小兒猝死的重要原因。
病因：許多病原體都可引起心肌炎，如細(xì)菌、病毒、立克次體、螺旋體、霉菌及寄生蟲等。其病變或以心肌為主，或以間質(zhì)為主。結(jié)締組織性疾病如風(fēng)濕病、類風(fēng)濕病、紅斑狼瘡等均可侵犯心肌，病變主要在間質(zhì)。
柯薩奇（Coxsackie)B組病毒為主要病原體的病毒性心肌炎最為常見。
心肌炎應(yīng)同時具備心肌間質(zhì)內(nèi)炎細(xì)胞浸潤和心肌細(xì)胞變性和壞死。
猝死機(jī)制：心力衰竭；心律失常為常見。
（四)原發(fā)性心肌病
原因不明的心肌原發(fā)性異常，又稱特發(fā)性心肌�。╥diopathic cardiomyopathy)，其中包括家族性心肌病、心內(nèi)膜心肌纖維化病、心內(nèi)膜彈性纖維增生癥。
病理改變：心臟擴(kuò)張、肥厚、重量增加；鏡下則見心肌變性、壞死。
診斷原發(fā)性心肌病的Hudson標(biāo)準(zhǔn)（四陰四陽)：
四陰：心臟冠狀動脈主要分支無病變；無常見的心瓣膜病；無高血壓病或原發(fā)性肺動脈高壓的病理變化；心臟內(nèi)或大血管間無血液分流的通道或重大畸形。
四陽：一側(cè)或兩側(cè)心肌肥厚或心腔擴(kuò)大，或兩者兼有；心內(nèi)膜增厚、纖維化；心腔內(nèi)有附壁血栓形成；心肌有變性、壞死及纖維化。
猝死機(jī)制：心律紊亂；心力衰竭；血栓脫落引起栓塞。
（五)心內(nèi)膜炎
心內(nèi)膜炎主要是心瓣膜的炎癥，常見的風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎，病變主要位于二尖瓣和主動脈瓣，有贅生物形成。瓣膜受侵引起瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，表現(xiàn)為心瓣膜�。�)，引起血流動力學(xué)改變，引起心力衰竭。（更正書中錯誤)
細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 細(xì)菌感染所致的急性、亞急性心內(nèi)膜炎癥。多由口腔、泌尿生殖道或胃腸道粘膜或皮膚傷口侵入致菌血癥，再引起心內(nèi)膜炎。骨髓炎、肺炎、腎盂腎炎亦可成為感染來源。瓣膜破壞、心肌損害造成心力衰竭；致病性栓塞。
（七)主動脈瘤
病因：動脈粥樣硬化；梅毒性主動脈瘤；夾層動脈瘤；主動脈炎性病變。
（八)肺動脈栓塞
出血性肺梗死
（九)心包疾病
抑致死與原因不明的猝死執(zhí)業(yè)藥師
一、 抑致死
抑致死是指較輕微的刺激或外傷作用于人體某些部位，通過抑制反射機(jī)制，即刻發(fā)生心跳停止而死亡，特征：
1、輕微的刺激和外傷是猝死的誘發(fā)因素，對正常人是不足以引起死亡的；
2、通過抑制性反射引起的；
3、各內(nèi)臟除有一般猝死的尸體征象外，無致死性病變所見。
二、 青壯年猝死綜合征（sudden menhood death syndrome ，SMDS)
特點(diǎn)：1、死者生前身體健康，發(fā)育營養(yǎng)良好；2、男女比例約11：1；3、多為青壯年（20-40歲)；4、死于夜間睡眠時，以凌晨2-4時為多見，偶見于午睡中；5、多為即時死，發(fā)生時癥狀表現(xiàn)，常在睡眠中突然發(fā)生呻吟、打鼾、驚叫、呼吸困難、四肢抽搐等癥狀，被同室者發(fā)現(xiàn)后經(jīng)喊叫、甚至手推不能醒轉(zhuǎn)而迅即死亡；或在次日清晨被發(fā)現(xiàn)死于床上；6、經(jīng)全面系統(tǒng)法醫(yī)病理學(xué)檢查及毒物化驗(yàn)等未見足以說明死因的病理變化。
病因和猝死機(jī)理尚未闡明，假說如下：
1、急性心臟性死亡，其直接死因是突發(fā)的心功能不全。死后心肌纖維有肌紅蛋白的脫失、心電圖檢出心室纖顫改變、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常；
2、中樞性呼吸麻痹所致 血液和腦脊液的氧分壓、pH值、CO2分壓的變化。
3、內(nèi)分泌、自身免疫等。
鑒定：必須慎重，排除其它死因。
三、嬰兒猝死綜合征（sudden infant death syndrome SIDS)
嬰兒突然、出乎意外的死亡，以往在歐美稱“搖籃死”。
特點(diǎn)：1、年齡以出生后2周-2歲者為多，2-4月齡多發(fā)；2、多死于睡眠中，一般在凌晨3-10時；3、性別差異不大，男稍多于女；4、多數(shù)身體健康，發(fā)育良好，無前驅(qū)癥狀，有時可有輕微上呼吸道感染癥狀；5、死亡過程迅速，常被突然發(fā)現(xiàn)死在搖籃中，甚至母親的懷抱中；6、尸檢無特殊改變，僅見內(nèi)臟淤血、肺膜、心外膜和胸腺表面的點(diǎn)狀出血，肺水腫，有時可見肺組織不足以引起死亡的輕度炎細(xì)胞浸潤。
死亡學(xué)說：心血管系統(tǒng)異常、免疫缺陷、腎上腺功能不全、牛乳引起的過敏性休克等。
鑒定：排除殺嬰，有無災(zāi)害性窒息死（悶死)的可能。
四、胸腺淋巴結(jié)體質(zhì)
胸腺肥大、全身淋巴組織增生、心血管系統(tǒng)及性腺發(fā)育不全、腎上腺萎縮等。
