第十二章 牙周組織病
牙周組織病是指發(fā)生在牙的支持組織（牙周組織)的疾病，又稱(chēng)之為牙周病（Periodontal disease)。廣義講包括牙齦�。╣ingival disease)和牙周炎（periodontitis)。狹義講專(zhuān)指發(fā)生在牙周組織上的炎癥性、破壞性疾病，即通常所說(shuō)的牙周炎，不包括牙齦炎。
發(fā)生于牙周組織的病理改變包括：炎癥、營(yíng)養(yǎng)不良、萎縮及腫瘤。
分類(lèi)復(fù)雜。自上個(gè)世紀(jì)20年代以來(lái)曾有過(guò)一些分類(lèi)，但不夠完善。20世紀(jì)80年代以來(lái)隨著對(duì)牙周病本質(zhì)的深入認(rèn)識(shí)，曾對(duì)該分類(lèi)有了不少改進(jìn)。近年，牙周疾病分類(lèi)又有了新的分類(lèi)（美國(guó)牙周病分類(lèi)國(guó)際研討會(huì)，1999)。簡(jiǎn)要概述如下
一、牙齦病（gingival disease)
二、慢性牙周炎（chronic periodontitis)
三、侵襲性牙周炎(aggressiveperiodontitis)
四、反應(yīng)全身疾病的牙周炎(periodontitisas a manifestation of systemic diseases)
五、壞死性牙周病(necrotizingperiodontaldisease)
六、牙周膿腫(abcesses of the periodontium)
七、伴有牙髓病變的牙周炎(periodontitisassociated with endodontic lesions)
八、發(fā)育性或獲得性異常及其狀況(developmentalor acquired deformities conditions)
牙齦�。� 慢性齦炎
齦增生
急性壞死性潰瘍性齦炎
漿細(xì)胞齦炎
剝脫性齦病損
牙周炎
發(fā)生在牙周組織的其他病理改變：牙周變性、牙周創(chuàng)傷、牙周萎縮
第一節(jié) 牙齦
牙齦病分為兩類(lèi)，牙菌斑性牙齦病和非菌斑性牙齦病損。最為多見(jiàn)的一種為慢性齦炎。
牙菌斑性牙齦病的臨床表現(xiàn)可受以下因素影響：
①全身因素如內(nèi)分泌紊亂等； ②藥物性因素；③營(yíng)養(yǎng)不良等因素。
非菌斑性牙齦病損：大多不是一種獨(dú)立性疾病，而是許多疾病出現(xiàn)在牙齦上的一種表征，如剝脫性齦病損。
一、慢性齦炎（chronic gingivitis)：
邊緣性齦炎（marginal gingivitis) 主要局限在牙齦組織的邊緣部位
牙齦乳頭炎 （papillary gingivitis) 主要局限于牙齦乳頭
慢性齦炎可長(zhǎng)期單獨(dú)存在，其中一部分也可能發(fā)展為牙周炎。目前無(wú)法區(qū)別單純性齦炎以及將要發(fā)展為牙周炎的齦炎，在臨床、X線(xiàn)及組織病理學(xué)上兩者也無(wú)明確的 鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)。
[病因]
主要是口腔細(xì)菌及其毒性產(chǎn)物引發(fā)的牙齦組織的慢性非特異性炎癥�？梢芍虏【校赫承苑啪�(xiàn)菌、牙齦二氧化碳嗜纖維菌等。口腔不潔導(dǎo)致的牙垢、牙石形成，以及食物嵌塞，不良修復(fù)體等局部刺激等因素，也會(huì)促進(jìn)和加重齦炎的發(fā)生、發(fā)展。
[臨床表現(xiàn)]
主要見(jiàn)于兒童或青少年時(shí)衛(wèi)生不良者，以及無(wú)刷牙習(xí)慣的成年人
兩種類(lèi)型：
炎性水腫型：齦緣紅腫、光亮、松軟、易出血
纖維增生型 ：病程長(zhǎng)，齦緣腫脹、堅(jiān)實(shí)，呈炎性增生，易稱(chēng)增生性齦炎
[病理]
齦溝壁處有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，溝內(nèi)上皮下方可見(jiàn)中性粒細(xì)胞，再下方為大量的淋巴細(xì)胞(主要為T(mén)淋巴細(xì)胞)，炎癥區(qū)內(nèi)膠原纖維大多變性或喪失
炎性水腫型：纖維結(jié)締組織水腫明顯，其間有大量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，還可見(jiàn)少量漿細(xì)胞，毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張、充血。類(lèi)似藥品數(shù)據(jù)炎性肉芽組織。
纖維增生型：上皮下纖維組織增生成束，束間可見(jiàn)淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，毛細(xì)血管增生不明顯，其炎癥成分比水腫型少。類(lèi)似瘢痕組織。
二、齦增生（gingival hyperplasia)
主要指由多種原因引發(fā)的以纖維結(jié)締組織增生為主要病理改變的一組疾病。
[病因]主要由全身因素引起，常合并局部菌斑感染
病因 臨床表現(xiàn) 病理
青春期、妊娠期 青春期過(guò)后，妊娠 膠原纖維水腫、變性及毛
激素性齦炎 終了，病變消退 細(xì)血管增生、擴(kuò)張、充血
營(yíng)養(yǎng)缺乏引起 ： Vc缺乏呈紫紅色腫脹、柔軟易出血 、
藥物性齦炎 多前牙唇側(cè)齦 主要為非炎癥性
苯妥英納 乳頭增大，呈顆粒的纖維組織增生
結(jié)節(jié)狀，少數(shù)伴多毛癥
先天性、家族性 彌漫性增生，可覆蓋牙
齦纖維瘤病 齒一部分或全部，
第二節(jié)、牙周炎（periodontitis)
牙周炎是由菌斑微生物引起的牙周組織炎癥性破壞性疾病。其主要臨床特征：牙周溢膿，牙齒松動(dòng)。主要病理變化：牙周袋形成，牙槽骨吸收。發(fā)展過(guò)程：活動(dòng)期與靜止期交替進(jìn)行 晚期牙齒松動(dòng)、脫落。
[病因]
1.口腔細(xì)菌為主要病原因子
①牙周袋內(nèi)以Gˉ厭氧菌為主，健康牙齦溝內(nèi)以G+需氧菌為主②各種類(lèi)型牙周炎其致病菌不一樣，也不是單一菌種。Moore(1987)曾在牙齦溝內(nèi)發(fā)現(xiàn)325種不同的細(xì)菌③牙齦卟啉菌(porphyromonasgingivalis,p.g)過(guò)去稱(chēng)為牙齦類(lèi)桿菌，是成人牙周炎的主要致病菌④放線(xiàn)共生放線(xiàn)桿菌(actinobacillus actinomycetemcomitans , Aa)是青少年牙周炎的主要致病菌⑤新的可疑致病菌：福賽類(lèi)桿菌、二氧化碳纖維菌、顆粒二氧化碳噬纖維菌以及密螺旋體屬（嗜麥芽糖密螺旋體、中間密螺旋體)等。
2.牙菌斑：口腔細(xì)菌以菌斑形式存在，是牙周炎的始動(dòng)因子。其形成過(guò)程如下：唾液粘蛋白所形成的薄膜是基礎(chǔ)，細(xì)菌粘附、聚集（同類(lèi)細(xì)菌之間的吸附)、共聚（不同類(lèi)細(xì)菌的聚集)及繁殖。
一般情況下，牙面清潔后4~8小時(shí)即有細(xì)菌進(jìn)入，10~12小時(shí)牙面上形成的菌斑即可用染色劑著色；5~6天菌斑趨于成熟；10~30天菌斑成熟達(dá)到高峰。菌斑涂片監(jiān)測(cè)表明，每克牙菌斑內(nèi)約有2×1011細(xì)菌數(shù)。
3.軟垢（soft mucinous deposits)主要由細(xì)菌、真菌、白細(xì)胞及脫落的口腔上皮以及粘液、食物殘?jiān)冉M成，據(jù)統(tǒng)計(jì)大約有細(xì)菌250萬(wàn)個(gè)/毫克。
4.牙石（calculus)（1)齦上牙石（2)齦下牙石
附著在牙齦邊緣的牙面上或牙齦溝內(nèi)的沉積物，是礦化的菌斑和軟垢。
5.全身因素（宿主的防御反應(yīng)及其遺傳因素)
[發(fā)病機(jī)制]
1.牙菌斑的作用
細(xì)菌及其毒性產(chǎn)物對(duì)牙周組織的直接損傷
⑴菌膜上含有脂多(lipopolysaccharedes，LPS)是一種細(xì)菌內(nèi)毒素，主要損傷細(xì)胞成分
⑵活化破骨細(xì)胞促進(jìn)骨的吸收、破壞
⑶增強(qiáng)吞噬細(xì)胞釋放溶酶體酶，引起組織損傷
⑷產(chǎn)生細(xì)菌酶，如蛋白酶、膠原酶、透明 質(zhì)酸酶等，主要破壞牙周組織的基質(zhì)和 細(xì)胞間質(zhì)
2.中性多形核白細(xì)胞（PMN)的作用是宿主抵御外界原菌的第一道防線(xiàn)。
①吞噬細(xì)菌作用②數(shù)目和功能的降低可加速牙周組織的破壞過(guò)程③釋放多種酶：膠原酶。引起基質(zhì)降解。
3.細(xì)胞因子的作用
①引起和維持免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致了組織繼續(xù)損傷②調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、分化③白細(xì)胞介素是一組主要的細(xì)胞因子，與白細(xì)胞和其他細(xì)胞相互溝通密切相關(guān)
與牙周炎密切相關(guān)的主要細(xì)胞因子如下：白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、前列腺素E2、基質(zhì)金屬蛋白酶、護(hù)骨因子及破骨細(xì)胞分化因子
4.全身性易感因素
⑴遺傳誘因：某些遺傳因素可增加牙周炎 的易感性。侵襲性牙周炎有家族性聚集傾向。
⑵全身性疾�。�糖尿病52667788.cn、骨質(zhì)疏松癥以及艾滋病等都可促進(jìn)和加重牙周炎的發(fā)展。
⑶其他：內(nèi)分泌功能紊亂、吸煙、口腔衛(wèi)生不良、營(yíng)養(yǎng)障礙以及高度緊張?jiān)斐傻木駢毫Φ�，都是促進(jìn)牙周炎發(fā)展的危險(xiǎn)因素。
總之，牙周炎的破壞過(guò)程，是口腔菌斑與宿主之間通過(guò)復(fù)雜的分子基質(zhì)相互作用的結(jié)果。宿主的防御過(guò)程可分為兩類(lèi)：一是非特異性的炎癥反應(yīng)；另一為特異性的免疫應(yīng)答反應(yīng)，其中包括體液免疫與細(xì)胞免疫及補(bǔ)體系統(tǒng)。菌斑在牙周炎的病因中起主要的基礎(chǔ)及決定性作用，誘發(fā)了初期的炎癥過(guò)程；宿主的遺傳因素決定其易感性。宿主的防御細(xì)胞在抵御外界病原微生物的同時(shí)，釋放大量的細(xì)胞因子，參與了牙周組織的繼發(fā)性損傷，并在介導(dǎo)炎癥過(guò)程的擴(kuò)大與持續(xù)中起了至關(guān)重要的作用。
[臨床表現(xiàn)] 初期不明顯，逐漸出現(xiàn)咀嚼無(wú)力、牙齦出血、牙周溢膿、口臭、牙齒松動(dòng)及牙齒伸長(zhǎng)、傾斜、移位等，重者牙齒脫落。X線(xiàn)表現(xiàn)，牙周間隙增寬，嚴(yán)重者牙槽嵴部分或全部吸收、破壞。
[病理] 從以下兩方面介紹
㈠牙周炎的發(fā)展過(guò)程
⑴始發(fā)期（initial stage)：溝內(nèi)上皮與結(jié)合上皮表現(xiàn)為急性炎癥。一般持續(xù)2~4天。
⑵早期病變（early lesion)：上皮下結(jié)締組織內(nèi)現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞，主要是T細(xì)胞，少量漿細(xì)胞及巨 噬細(xì)胞，滲出增多，結(jié)合上皮開(kāi)始增生�？沙掷m(xù) 3周或更長(zhǎng)時(shí)間。
⑶病損確立期（established lesion)大量淋巴細(xì)胞， B細(xì)胞增多，多數(shù)漿細(xì)胞。淺的牙周袋。主要為 慢性齦炎表現(xiàn)�？伸o止。
⑷進(jìn)展期（advanced lesion)深牙周袋形成，基質(zhì)及膠原溶解、變性、喪失。牙槽骨吸收，最終牙脫落。
㈡牙周炎的病理變化
1.活動(dòng)期（進(jìn)展期)牙周炎的病理變化
⑴牙面有菌斑、牙垢及牙石
⑵牙周袋內(nèi)大量炎性滲出物
⑶溝內(nèi)上皮糜爛或潰瘍
⑷結(jié)合上皮向根方增殖形成深牙周袋
⑸上皮下方膠原纖維出現(xiàn)水腫、變形、喪失， 被炎細(xì)胞代替
⑹牙槽骨水平或垂直吸收
⑺牙周膜基質(zhì)及膠原變性
⑻牙骨質(zhì)表面有吸收及牙石
2.靜止期牙周炎（修復(fù)期)的病理變化：
⑴炎癥減退，可見(jiàn)大量新生纖維結(jié)締組織。
⑵牙槽骨吸收呈靜止?fàn)顟B(tài)，一般看不到破骨細(xì)胞，可見(jiàn)類(lèi)骨質(zhì)形成
⑶牙根表面的牙骨質(zhì)出現(xiàn)新生現(xiàn)象
牙槽骨吸收與牙周袋形成在臨床和病理上可分為三種情況：
⑴齦袋（gingival pocket)（假性牙周帶)
⑵骨上袋（supragingival pocket)
⑶骨內(nèi)袋 （intrabony pocket)
