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2 討論
老年肺炎的早期診斷，及時治療，對提高患者的治愈率、減少死亡率，有著十分重要的意義。老年肺炎大多起病隱匿，癥狀不典型，再加上患者體質(zhì)差、免疫功能低下，并發(fā)癥、伴發(fā)病多，因而延誤診斷會嚴重影響患者的預(yù)后。要提高老年肺炎診治水平，關(guān)鍵在于早期確診和及時準確的治療。
根據(jù)我院的統(tǒng)計資料表明，本組誤診的老年肺炎患者的臨床特點有：(1)起病隱匿，癥狀不典型;除咳嗽、咳痰等常見癥狀外，寒戰(zhàn)、發(fā)熱比較少見，僅占36.5%，且多為中低度發(fā)熱;年老患者，多數(shù)不發(fā)熱，無白細胞增高。(2)非呼吸道癥狀較為突出，如食欲缺乏、惡心嘔吐、表情淡漠、煩躁、嗜睡等;本組63例老年肺炎起病時出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀28例，占44.4%;出現(xiàn)失眠、煩躁、焦慮、嗜睡、昏迷等精神神經(jīng)癥狀有19例，占30.2%。(3)少數(shù)以合并癥為首先表現(xiàn)，如感染中毒性休克、腦病或消化道出血等。(4)多種基礎(chǔ)疾病并存，病程長，治療復(fù)雜，容易導(dǎo)致多臟器功能衰竭，死亡率高。
老年肺炎早期易誤診原因：(1)由于老年人生理功能的下降，呼吸道功能減弱及咳嗽反射受到抑制，加之營養(yǎng)不良，各種免疫功能紊亂，使患者缺乏應(yīng)有的應(yīng)激反應(yīng)，往往不出現(xiàn)一般肺炎的典型癥狀而起病隱匿[2]，如不結(jié)合臨床仔細觀察分析，不做詳細檢查就可能導(dǎo)致誤診。(2)老年肺炎患者往往并存多種基礎(chǔ)疾病，在感染等因素作用下，基礎(chǔ)疾病加重，出現(xiàn)神志淡漠、恍惚、嗜睡等精神癥狀，易被誤診為腦梗死或肺性腦病。因細菌和毒素可直接或通過神經(jīng)作用，使周圍血管張力降低，毛細血管通透性增加而有效循環(huán)減少，毒素對心臟的損傷，加之老年人原有心血管疾病或心血管功能減退易出現(xiàn)心肌供血不足癥狀，而誤診為心血管疾病。并發(fā)胸膜反應(yīng)時，刺激膈肌引起上腹疼痛，亦可由于中毒性肝炎出現(xiàn)黃疸，而導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等消化道癥狀，誤診為肝膽、胃、腸疾病，甚至誤診急性食物中毒。部分老年人在治療過程中出現(xiàn)休克表現(xiàn)，神志改變，皮膚濕冷，而誤診為藥物過敏性休克。(3)醫(yī)方因素：門診非專科醫(yī)師診治，因經(jīng)驗不足，又未能及時進行相關(guān)檢查，從而延緩診斷或誤診。部分住院醫(yī)師責任心不強、對疾病認識不足或機械套用門診、急診、120急救中心的初步診斷醫(yī)學(xué).全在線52667788.cn。
基于老年肺炎所具有的臨床特點，筆者體會在接診老年患者時，如有發(fā)熱、腹瀉、食欲不振者，應(yīng)注意有否呼吸系統(tǒng)癥狀及體征。當老年人出現(xiàn)胸悶、氣促加重或心臟病患者出現(xiàn)心動過速，同時有精神神經(jīng)癥狀或消化道癥狀，肺部局部聞及濕啰音，不論其有無發(fā)熱，均應(yīng)查究肺炎。對患者的非特異臨床表現(xiàn)應(yīng)給予重視，并進行相關(guān)的輔助檢查，如血常規(guī)檢查，胸部X線檢查及痰細菌學(xué)檢查。胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效的輔助診斷方法[3]。對于懷疑有老年肺炎非特異表現(xiàn)的患者均應(yīng)做此項檢查。痰菌檢查是確定老年肺炎病原學(xué)診斷的重要方法。老年人，若有原因不明的全身情況突然惡化，一向好動的老人全身衰弱，不喜歡下床，或原有疾病不能按期恢復(fù)甚或惡化，或出現(xiàn)意識障礙，呼吸加快等表現(xiàn)時，均應(yīng)警惕肺炎的可能性，宜作及時深入全面檢查，以減少誤診。
【參考文獻】
1 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，(29)：651-655.
2 朱元玨，陳文彬.呼吸病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1455.
3 陳萍，馬壯.老年肺炎的診治難點與展望.中國實用內(nèi)科學(xué)雜志，1998，18(10):580.
