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麻醉科醫(yī)學論文-胸腔血腫伴大咯血1例麻醉體會
【關鍵詞】 咯血 胸腔血腫 麻醉 病例報告
患者，男，55歲，50Kg，因右側胸腔包塊20余年伴咯血半月入院。入院診斷右側胸腔包塊（血腫)伴咯血。術前訪視：ASAIII級，近半月來反復咯血，起初每日約200mL，近2d咯血量增至500mL/d，Hb80g/L、HCT20%、白蛋白24g/L。急診在全麻下行右側胸腔包塊清除術或右下肺葉切除術。
患者入手術室后常規(guī)開放靜脈通道，行橈動脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺，連續(xù)監(jiān)測血壓及中心靜脈壓，然后用微量泵靜脈注射0.01%硝酸甘油進行控制性降壓，開始以1μg/（kg•min)滴速滴注硝酸甘油，此后逐漸增加滴速，控制10min左右，使滴速增加至3～5μg/（kg•min)�；颊哐獕合陆档交A血壓的70%，也就是收縮壓80mmHg左右，以后維持血壓在此水平，同時患者取向患側傾斜體位，發(fā)現(xiàn)患者咯血量有所減少，于是進行常規(guī)快速靜脈誘導，靜脈注入芬太尼0.1mg，氟派利多5mg，力蒙欣100mg，維庫溴銨6mg后，做手控呼吸，使氣道壓力低于10cmH20，邊面罩給氧邊吸引，插管時由助手壓迫患者環(huán)狀軟骨以防反流、誤吸。迅速插入37F雙腔氣管導管，套囊充氣隔離雙肺，對位良好接麻醉機控制呼吸。術前先分別吸引雙肺，從右側支氣管吸引出中量鮮血，而左側基本沒有鮮血吸出。術中采用異氟醚吸入復合異丙酚泵注，間斷推注芬太尼、維庫溴安維持麻醉，手術開始后健側肺通氣，在不影響手術的情況下，每隔1h左右改為雙肺通氣10min。術中控制性降壓，一直維持收縮壓在80mmHg左右，同時積極輸血、輸液，維持血容量穩(wěn)定。術中出血3500mL，右側氣管吸出血50mL，新鮮全血600mL，新鮮冰凍血漿600mL，聚明膠肽500mL，平衡液3000mL。手術方式為胸腔包塊切除+右下肺竇道修補術，修補術后，右側導管吸引無血液，手術歷時4.5h。術畢患者清醒，呼吸與肌張力完全恢復后，清理呼吸道分泌物，拔除氣管導管，安全返回病房醫(yī)學全在.線52667788.cn。
討論 本例病人氣管咯血量大，用控制性降壓的方法控制咯血量，快速準確地行雙肺隔離是麻醉的關鍵。本例患者麻醉風險高，麻醉誘導力求平穩(wěn)快速，雙肺隔離要求良好，同時術中應積極輸血輸液，糾正失血性休克，維持心、腦、腎等主要臟器的功能。術中應常規(guī)檢測動脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度和血氣分析，術畢呼吸功能恢復，循環(huán)穩(wěn)定，蘇醒完全后方可拔除氣管導管。
(1)硝酸甘油具有松弛平滑肌，以松弛血管平滑肌的作用最為明顯，能舒張全身動脈和靜脈，其中對毛細血管后靜脈的舒張作用較小動脈強。它通過使外周血管阻力減小及拮抗去甲腎上腺素及血管緊張素等產(chǎn)生降壓作用。本例顯示靜吸復合全麻下用微量泵靜脈滴注硝酸甘油控制降壓，一般給藥10μg/（kg•min)左右血壓可下降至基礎血壓的70%。停藥后血壓約9min即可恢復至基礎血壓，無血壓反跳現(xiàn)象。
(2)所有咯血的病人都應按照濕肺及飽胃處理，術前經(jīng)鼻插入粗胃管，準備好吸引設備。插入雙腔支氣管導管使兩肺分隔，也為確定出血部位及術式選擇提供依據(jù)，插管成功后，應兩肺分開不斷吸引，徹底清除健側血液和分泌物，盡可能保護健肺不受污染。同時也可減少縱隔擺動對循環(huán)的干擾，還可充分顯露術野和保持術野的安靜，為手術進行創(chuàng)造良好的條件，保證健側氣體交換。對于術前診斷明確的病人，插管時可采取向患側傾斜的體位，以防止血液流入健側。 (3)面罩給氧時應保護患者自主呼吸，加壓給氧時壓力應低于10cmH2O，并間斷吸引咽喉部血液，防止將血液擠壓至小氣管道不利吸引。
