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天津市申報評審基層衛(wèi)生高級職稱資格撰寫《健康檔案分析報告》基本要求
“健康檔案分析報告”是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（主要是社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室)的衛(wèi)生技術人員在任職期間，為患者建立居民健康檔案，并根據(jù)本專業(yè)特點，進行檢查、診斷、防治與健康管理的分析報告。
報告一般是典型個案分析報告，也可以是多份居民健康檔案分析報告。應體現(xiàn)報告人在任現(xiàn)職期間，對建立健康檔案的服務對象，跟蹤病情進展，進行連續(xù)、責任式健康管理；或對重點人群健康檔案進行統(tǒng)計分析，解決本專業(yè)較復雜健康問題和較高業(yè)務水平的書面報告。
一、健康檔案分析報告的基本格式
健康檔案分析報告一般分為題目、作者情況、前言、健康檔案基本信息、建檔患者病案介紹、分析討論以及參考文獻等部分。
1.健康檔案分析報告的題目要求直接寫出本專業(yè)項目健康檔案分析報告的名稱。
2.作者情況包括：姓名、職務、崗位、單位等。
3.報告前言可有可無，有也應盡可能簡短。
4.健康檔案基本信息。釆用“天津市基本公共衛(wèi)生服務健康檔案項目”的建檔內(nèi)容。包括：個人基本信息、健康體檢信息以及家庭信息。
(1)個人基本信息包括：個人基礎信息和基本健康信息。
(2)健康體檢表釆用健康檔案項目附表中的規(guī)范居民健康體檢表。
(3)家庭信息包括：家庭類型、家庭成員的基本情況與疾病史等。
(4)多份健康檔案分析報告應說明轄區(qū)范圍、資料來源以及對象和方法。
5.健康檔案資料案例描述。
(1)建檔患者病案介紹。包括對其檢查、診斷、處理以及連續(xù)、責任式健康管理與病程進展評估、轉歸等。
(2)多份健康檔案資料。應對健康檔案資料的分析項目指標進行統(tǒng)計，包括統(tǒng)計學描述和統(tǒng)計學推斷。
6.分析討論要突出問題與觀點。結合病案診斷、處理與全程健康管理情況，或作出綜合分析。體現(xiàn)報告人的專業(yè)水平，體現(xiàn)連續(xù)性、綜合性的服務特征，以及基層特色（如簽約)服務模式。多份健康檔案分析報告依據(jù)統(tǒng)計分析結果，做出科學結論。應結合和引用國內(nèi)外同行先進技術和經(jīng)驗進行分析、討論，查閱和引用相關的醫(yī)學文獻。
7.參考文獻。要求：副主任醫(yī)師3篇以上，主任醫(yī)師6篇以上。引用的參考文獻應該是在正式醫(yī)學刊物上發(fā)表的醫(yī)學文章，或在正規(guī)醫(yī)學出版社出版的醫(yī)學著作，有國內(nèi)近3年、國外近5年內(nèi)出版該專業(yè)最新的進展資料。能夠體現(xiàn)出申報人員的閱讀量和對于該領域知識的掌握程度。
二、不同專業(yè)健康檔案分析報告的撰寫特點
1.全科醫(yī)學專業(yè)。要求根據(jù)建檔患者的病情進展，進行以人為中心、以健康為中心的全方位、全過程健康管理的醫(yī)學記錄和分析。在患者管理過程中，應突出基層特色的服務模式（如簽約等)，體現(xiàn)“全人照顧”的整體性、系統(tǒng)性臨床思維，體現(xiàn)綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、責任式、以預防為導向的全科醫(yī)療服務特色。健康檔案分析報告應包括對建檔患者的診斷處理、健康指導、轉會診、持續(xù)健康管理以及應急處理等全程管理記錄。同時，接診與轉會診等相關記錄表單應符合天津市居民健康檔案管理項目的規(guī)范要求。
2.其他臨床醫(yī)學專業(yè)。要求對建檔患者的病案，就疾病的病因病機、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療與康復以及預防保健等多方面進行體現(xiàn)基層特色的綜合分析。
3.公共衛(wèi)生專業(yè)。利用居民健康檔案現(xiàn)有資料，或在居民健康檔案基礎上，進行專項調(diào)查研究，對多份居民健康檔案資料進行專項分析，多例慢性病患者健康管理分析報告等。
4.護理學專業(yè)。要求對建檔患者，根據(jù)病情進展，在社區(qū)護理、健康評估、康復指導與疾病干預等多方面進行綜合報告分析。建檔患者的病案介紹應突出護理記錄中的護理評估、護理問題(個體與家庭健康護理問題)、護理計劃與措施、用藥觀察、并發(fā)癥的護理與效果評價等，應強調(diào)家庭社會支持內(nèi)容、心理護理、健康教育以及康復指導與居家護理指導等。應根據(jù)需解決的護理問題制定相應的護理措施、居家護理要點以及健康指導內(nèi)容。護理計劃與措施內(nèi)容應具有針對性，健康教育與康復指導內(nèi)容應通俗易懂，居家護理指導應符合居民實際。報告中應注意結合社區(qū)預防保健內(nèi)容。
5.藥學專業(yè)。要求針對建檔患者，在藥物調(diào)劑、處方點評以及臨床合理用藥或藥物不良反應等方面的分析報告。病案介紹內(nèi)容注重在患者基本情況中，描述患者體重或體重指數(shù)、費用情況與生活習慣等；應詳細描述用藥記錄，包括：藥品名稱、規(guī)格、劑量、給藥途徑、起始時間、停藥時間、聯(lián)合用藥、不良反應與解救措施等；應強調(diào)用藥評價，包括：用藥問題與指導、藥學干預內(nèi)容、藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)、結果評價等。綜合分析應結合病案，討論藥物調(diào)劑、處方點評等方面的經(jīng)驗和體會，對特殊藥品管理的見解，以及對抗菌藥品、中藥注射劑合理使用的管理意見等建設性意見。體現(xiàn)基層衛(wèi)生機構藥師連續(xù)、客觀、全程掌握用藥情況的能力和水平。
6.檢驗、影像等醫(yī)技專業(yè)。要求對建檔患者，注重檢查方法、結果或影像學表現(xiàn)，從專業(yè)技術分析、疾病診斷以及本專業(yè)國內(nèi)外的新進展等多方面進行綜合分析。
三、病案分析報告書寫格式要求
1.文檔統(tǒng)一使用WORD文本。
2.A4紙雙面打印，左側裝訂。
3.頁邊距：上：3.5cm,下 3cm,左:2.8cm，右：2.6cm。
4.大標題用小二號宋體。
5.正文用四號宋體。
6.單倍行距。
7.段首縮進2字符。
8.標題要求：一級標題黑體加粗
標題號順序為：[一、]、[(一)可省略]、[1.]、[(1)]、[①]
9.圖表標題小四號宋體;表格中數(shù)據(jù)用5號字，數(shù)字用Times New Roman
10.頁碼底部居中。
四、真實性要求
提供的建檔患者資料必須真實、可靠，提供的原始資料應系本人在任現(xiàn)職期間主管的建立健康檔案的患者相關資料等。應提供相應的健康檔案號編碼、診斷報告編號，以便抽查調(diào)閱。
為了防止可能存在的類同或抄襲現(xiàn)象，所在單位應對健康檔案分析報告的內(nèi)容進行審核，并出具相應的證明。
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