醫(yī)改方案推收支兩條線兩大問題 付費機制需要引入競爭

嘉賓：顧昕  北京大學政府管理學院教授 

         余暉  中國社科院工經(jīng)所研究員

　　提問：在基層的衛(wèi)生醫(yī)療機構改革，方案提出政府主辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心在核定任務的基礎上探索收支兩條線和總額預付值的兩個辦法。
 
 
收支兩條線相當于政府行政干預的手段，總額預付制是通過購買服務實現(xiàn)醫(yī)院的盈利，這兩種方式從本質(zhì)上講，應該說是有很大的差異，或者是截然不同的，但是現(xiàn)在同時被列入醫(yī)改可以探索的方向，這是為了平衡來自不同方面觀點的結果。但是這樣兩個相互有矛盾的路徑放在同一方案中，會不會對以后方案實施帶來影響？

　　收支兩條線還是總額預付制？

　　顧昕：其實基層也好、非基層也好，公立醫(yī)療機構的運作道理都是一樣的，也不存在基層另搞一套，另搞一套我們看看是好還是壞。如果我們對基層實行收支兩條線，這是在一堆醫(yī)療機構中建立一個行政化體系。實際上是通過行政手段進行資源配置的一種機制。

　　讓醫(yī)院成為獨立的法人，為他自己的決策來負責，這是一種市場機制，要讓它競爭起來。所謂有競爭、有活力，大家都是獨立法人，大家一起競爭，誰服務好，資源就多，服務不好，資源就少，大家一塊兒為更多人好好服務。

　　但是如果推行收支兩條線，它是行政激勵措施，社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)自己收費，但是收上來以后要把錢交給行政部門，行政部門再進行分配。這樣的管理體制有些人稱之為“財務管理體制”，當然有點混淆概念了。實際上它是要在不同組織配置資源，這是行政化的方式。

　　如果作為一個機構，單獨的一個組織，這個組織內(nèi)部有一個科室是管收錢的，另外一個是管支錢的。一個組織內(nèi)部收支兩條線管理，那OK，這是組織內(nèi)部的財務管理制度。因為組織內(nèi)部的管理制度和不同組織之間的資源配置體系是兩個不同的問題。醫(yī)學 全在.線提供

　　公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經(jīng)費的總額預付制，這個方式多少不太一樣。政府要花錢來辦公共衛(wèi)生服務，同時也要辦基本醫(yī)療服務，這兩筆經(jīng)費放在一塊兒，向某些機構購買這兩類服務，采取總額預付，這是一種購買方式，和剛才說的行政化的資源配置機制不太一樣。當然具體來說，總額預付這種購買方式是不是比較好，有沒有比它更好的方式，我們有不同的看法。在我的書中寫著“競爭性的按人頭付費”比這個方法更好。如果總額預付有兩種，一種是根據(jù)機構所在的地方，周圍有多少人，就給一筆固定的錢，這個總額預付就沒有競爭性，除非這堆人滿世界流動，如果是在固定的環(huán)境下，那干好不干好可能就一樣了。參保人可以選擇醫(yī)療機構作為定點，誰吸引的人多就給錢多，這樣能促進競爭。這是兩種不同的機制。這兩個不同的機制現(xiàn)在都可以探索。

　　余暉：說到收支兩條線的問題，這是《醫(yī)改方案征求意見稿》的一個模糊點。我們在指導意見中明確提出四分開，前兩個是政事分開和管辦分開。

　　收支兩條線的原則悖論

　　我們要去探索收支兩條線，同時也要探索管辦分離，這兩條試點的道路是越走越分開，實際上他實現(xiàn)不了我們指導意見中的思想。而且管辦分離，完善建立醫(yī)院法人治理結構，要明確所有者和管理者的職權，未來的衛(wèi)生行政管理部門承擔全行業(yè)管理者的職能，而不是所有者的職能。

　　如果要試行收支兩條線的管理，肯定還是由衛(wèi)生部來對對公立的機構實行收支兩條線管理。這樣的話，就是把所有者和管理者的職權聚攏在一起了，而且從技術角度來看，定義的是社區(qū)基層醫(yī)院和農(nóng)村醫(yī)院，這又涉及到如何定義基層醫(yī)院的問題。

　　收支兩條線的技術問題

　　如果基本醫(yī)療服務體系建立起來，只靠各個政府直接舉辦所有的社區(qū)衛(wèi)生服務中心遠遠不夠，那么就要發(fā)揮現(xiàn)有的存量資源，包括其他的事業(yè)單位、廠礦企業(yè)黨政機關辦的醫(yī)院等等，都應該視為為社區(qū)人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)院。很明顯現(xiàn)在這些醫(yī)院的產(chǎn)權不屬于衛(wèi)生體系管理，那么未來建全基層衛(wèi)生服務體系的時候，作為一個衛(wèi)生行政部門如何對這些機構進行收支兩條線呢？這在操作上和技術上，也是沒有辦法執(zhí)行。

　　另外，既然要管理這些醫(yī)院，如果以所有者的身份來進行管理，那么肯定是沒有辦法履行意見里面賦予衛(wèi)生行政部門未來對全行業(yè)進行監(jiān)管的職責。監(jiān)管必須是監(jiān)管者和被監(jiān)管者完全分開。否則沒有辦法保證監(jiān)管的中立性。這次《醫(yī)改方案征求意見稿》實施方案中專門提到了醫(yī)療機構監(jiān)管司，對公立醫(yī)療機構進行管理，同時執(zhí)法監(jiān)管這些醫(yī)療機構，這涉及到監(jiān)管這碗水如何端平的問題，這個問題確實是一個模糊點。