"第十套醫(yī)改方案" 城市農(nóng)村合一

國(guó)人期盼已久的醫(yī)改方案預(yù)計(jì)將在今年3月公布。此前多位參加過(guò)醫(yī)改草稿討論的專(zhuān)家發(fā)現(xiàn)，這些方案中沒(méi)有由醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部人士提出的。最近，中國(guó)科學(xué)院生物與醫(yī)學(xué)學(xué)部“我國(guó)醫(yī)療體制改革的建議”咨詢項(xiàng)目組將正式向國(guó)務(wù)院有關(guān)部門(mén)提交第十套醫(yī)改方案，為完善醫(yī)改方案作出貢獻(xiàn)。
 
　　備受關(guān)注的是，擔(dān)綱該課題的是清一色的廣東專(zhuān)家：中國(guó)科學(xué)院院士、中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)曾益新，開(kāi)博客、敢言醫(yī)改得失的廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波等。因此，“第十套醫(yī)改方案”也可稱(chēng)為“廣東方案”。

　　昨天(23日)，課題負(fù)責(zé)人曾益新接受了本報(bào)記者的專(zhuān)訪，暢談醫(yī)改熱點(diǎn)難點(diǎn)。

　　如何解決看病難 投資基層醫(yī)院合理分流病人

如何解決看病難 投資基層醫(yī)院合理分流病人

　　「病因剖析」過(guò)分市場(chǎng)化使醫(yī)院兩極分化

　　“看病難，其實(shí)是相對(duì)的�！痹�益新說(shuō)，所謂“難”，主要是看大醫(yī)院、看專(zhuān)家難；去基層醫(yī)院并不難。

　　他分析說(shuō)，前些年過(guò)分依賴(lài)市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)行，導(dǎo)致大醫(yī)院門(mén)庭若市（病床使用率超過(guò)100％），病人排長(zhǎng)隊(duì)掛號(hào)、等候多日方能入院、到處找關(guān)系送紅包。而基層醫(yī)院門(mén)可羅雀（二級(jí)醫(yī)院病床使用率僅為30－40％）、設(shè)備奇缺、基本上不能吸引正規(guī)醫(yī)科畢業(yè)生去工作。農(nóng)村的醫(yī)療資源更加匱乏，老百姓不信任，看普通感冒也擠大醫(yī)院。

　　「醫(yī)改方案」社區(qū)初診多報(bào)銷(xiāo)，基層醫(yī)生拿補(bǔ)貼

　　解決“看病難”的關(guān)鍵舉措，是明確醫(yī)療系統(tǒng)的公益性質(zhì)，由各級(jí)政府共同出資建設(shè)好初診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)域性中心醫(yī)院，并采取各種政策吸引合格醫(yī)生到基層醫(yī)療單位工作。

　　曾益新解釋說(shuō)，初診醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括村醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、私人診所和城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院。這一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)全國(guó)絕大部分病人的初診服務(wù)，對(duì)于分流病人、緩解大醫(yī)院就診壓力、消除“看病難”的局面具有決定性意義，是整個(gè)醫(yī)療體制改革是否成功的關(guān)鍵。

　　設(shè)計(jì)是美好的，但為何衛(wèi)生部的“社區(qū)首診”喊了兩年，就是難以實(shí)施？曾益新認(rèn)為，應(yīng)補(bǔ)上三個(gè)短板：一是硬件短板。國(guó)家應(yīng)該明確規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的數(shù)量和規(guī)模、各種硬件的建設(shè)與添置、人員的培訓(xùn)與充實(shí)、信息系統(tǒng)的建立與完善，并由地方政府在規(guī)定時(shí)間表內(nèi)完成；在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，可以由中央政府給予專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)予以支持。

　　二是人才短板。要建立保證合格醫(yī)生在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的保障機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制。政府必須給予各種傾斜政策，可以參照針對(duì)教師的配套待遇，規(guī)定凡獲得全科醫(yī)師或住院醫(yī)師執(zhí)照、愿意到縣（市、區(qū)）以下醫(yī)院工作者，國(guó)家應(yīng)免除退回學(xué)雜費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)，并提供獎(jiǎng)學(xué)金。他們的工資應(yīng)由政府財(cái)政直接撥付，還享受各級(jí)政府給予的補(bǔ)貼。政府定期安排他們到大醫(yī)院進(jìn)修、培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流，以保證其更新知識(shí)，不斷提高醫(yī)療水平。“按國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，如瑞典、美國(guó)，社區(qū)醫(yī)生的收入都超過(guò)大醫(yī)院的同行。我們起碼應(yīng)該逐步做到接近。”

　　三是醫(yī)保短板�，F(xiàn)在很多社區(qū)醫(yī)院沒(méi)有醫(yī)保定點(diǎn)，看病不能報(bào)銷(xiāo)。為合理分流病人，建議對(duì)于初診時(shí)前往公立一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或村醫(yī)就診的患者，應(yīng)由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付100％的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；對(duì)于初診時(shí)即前往二級(jí)醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院的患者，醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)支付比例應(yīng)當(dāng)相應(yīng)地有所降低（如70％和50％，甚至更低）。這樣強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病人的篩選和分流作用，緩減大醫(yī)院的就診壓力，緩解“看病難”的局面。

　　如何解決看病貴 建立全民醫(yī)�！熬让�錢(qián)”部委管

　　「病因剖析」醫(yī)保不健全，看病自掏腰包

　　實(shí)際上，從絕對(duì)價(jià)值來(lái)看，我國(guó)的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是比較低的，大約是美國(guó)的1／10至1／20.但美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)非常發(fā)達(dá)，看病有報(bào)銷(xiāo)；而我國(guó)醫(yī)療保障體系不健全，個(gè)人支付比例嚴(yán)重偏高，疾病的風(fēng)險(xiǎn)主要由個(gè)人承擔(dān)，這是我們“看病貴”最重要的原因。

　　建立保障制度，政府投入不足。近年來(lái)我國(guó)中央政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入一直徘徊在GDP的4.7－4.8％之間，遠(yuǎn)低于美國(guó)的16％；2006年醫(yī)療衛(wèi)生支出占政府財(cái)政總支出的比例僅為3.27％（不包括社會(huì)保險(xiǎn)）。這導(dǎo)致很多農(nóng)村人口和城市居民沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

　　「醫(yī)改方案」打破城鄉(xiāng)差距，醫(yī)保合二為一

　　國(guó)家從去年起探索“全民醫(yī)�！保�分三大板塊：原來(lái)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；新型農(nóng)村合作醫(yī)療，主要管農(nóng)民的大病報(bào)銷(xiāo)；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，主要覆蓋城鎮(zhèn)的老人小孩、無(wú)業(yè)者。但覆蓋面、保障水平仍有待提升。

　　課題組認(rèn)為，全民醫(yī)療保障體系應(yīng)當(dāng)包括低收入人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)。提出三個(gè)建議：一是要逐步打破城鄉(xiāng)差距，建立低收入人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系�？蓪⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合二為一，實(shí)行城鄉(xiāng)居民一體化管理，其數(shù)目應(yīng)該在8億左右。

　　中央、地方政府應(yīng)擔(dān)負(fù)起他們90％的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，個(gè)人出10％。費(fèi)用應(yīng)由目前人年均100元左右逐年上升，至2015年達(dá)到相當(dāng)于目前300－500元的水平；報(bào)銷(xiāo)上限每年不超過(guò)5－10萬(wàn)元人民幣，在2015年上調(diào)達(dá)到目前的10－20萬(wàn)元的水平，基本能夠保證大多數(shù)重大疾病的治療需要。

　　二是政府應(yīng)該立法強(qiáng)制性實(shí)施雇主與雇員共同購(gòu)買(mǎi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的措施，確保雇主承擔(dān)不低于80％的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

　　三是建議國(guó)家規(guī)定統(tǒng)一的政府部門(mén)（如衛(wèi)生部）來(lái)統(tǒng)一管理所有的公立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)管。目前國(guó)家正在進(jìn)行“大部委”政制改革設(shè)計(jì)，可將衛(wèi)生、醫(yī)保、藥監(jiān)等部門(mén)整合為一個(gè)大部門(mén)，減少扯皮，有效監(jiān)管。

　　如何留住人才 醫(yī)學(xué)生學(xué)制要改革

　　現(xiàn)在醫(yī)學(xué)教育制度有3年、5年、6年、7年、8年制，品種繁多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在“就業(yè)難”浪潮中，由于大醫(yī)院難進(jìn)、基層醫(yī)院不愿去，近年醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生有近40％改行從事其他工作。

　　「解決方案」

　　課題組建議逐步廢除3年、6年和7年制，只實(shí)行5年制與8年制。

　　8年制醫(yī)學(xué)教育主要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)科學(xué)家，授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，畢業(yè)后進(jìn)入各專(zhuān)科進(jìn)行2－3年的臨床研究。全國(guó)開(kāi)設(shè)8年制的醫(yī)學(xué)院校不宜太多，各個(gè)大學(xué)招生數(shù)目每年不宜超過(guò)100人，堅(jiān)持少而精的原則。

　　而5年制主要培養(yǎng)各類(lèi)醫(yī)師，授予醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位，畢業(yè)后都要進(jìn)行為期3年的住院醫(yī)師培訓(xùn)。這3年的培訓(xùn)只分成5大類(lèi)：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科及全科，完成培訓(xùn)之后給予國(guó)家認(rèn)證。全科培訓(xùn)后，只能進(jìn)入到初診醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)；內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科和精神科培訓(xùn)的醫(yī)生，將進(jìn)行分流，一部分進(jìn)入?yún)^(qū)域性中心醫(yī)院工作，另一部分繼續(xù)進(jìn)行為期2－4年的專(zhuān)科培訓(xùn)，進(jìn)入教學(xué)科研型醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院擔(dān)任專(zhuān)科醫(yī)師，也鼓勵(lì)其開(kāi)設(shè)專(zhuān)科私人診所。