[手術(shù)步驟]
以第1期胸膜外胸廓成形術(shù)為例。
1.體位、切口 側(cè)臥位，術(shù)側(cè)手臂消毒包扎后置于身旁，使肩胛骨放松，以利術(shù)中將該骨抬起。作后外側(cè)切口，上端起自肩胛骨上緣或肩胛岡平面，沿棘突與肩胛骨內(nèi)緣間的中線向下，在肩胛骨下角以下約3cm處向前繞過(guò)肩胛下角，直達(dá)第6或第7肋骨腋中線。
2.顯露上部肋骨 切開(kāi)皮膚、皮下組織后，顯露肌層，在切口后段切斷斜方肌和菱形肌，前段切斷背闊肌及前鋸肌。分開(kāi)肩胛下疏松組織，提起肩胛骨。在肩胛骨與第5肋骨之間安真壞，小號(hào)胸腔自動(dòng)拉鉤，將肩胛骨向上抬起，即可顯露第2肋骨以下各肋。切斷第5肋骨以上的上后鋸和前鋸肌在肋骨的附著處，進(jìn)一步擴(kuò)大顯露。在第6肋骨以下的前鋸肌附著點(diǎn)，一般不需要切斷[圖2-1]。
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| 2-1 后外側(cè)切口，抬起肩胛骨，剪斷 前鋸肌和上后鋸肌在有關(guān)肋骨的附著點(diǎn) |
2-2 各斜角肌在第1、2肋骨附著處與鎖骨下動(dòng)、靜脈的關(guān)系 |
3.識(shí)別第1、2肋骨 第1第第2肋骨的外形與其他甩骨不同，二者的上、下側(cè)均增寬成面，內(nèi)、外側(cè)同變薄成緣，即具上、下面和內(nèi)、外緣；而其他肋骨則具上、下緣和內(nèi)、外面。在第2肋骨的中段上面，除有前鋸肌附著外，還有后斜角肌附著；第1肋骨的上面有中斜角肌，外緣有前鋸肌，內(nèi)緣結(jié)節(jié)上有前斜角肌附著。在前斜角肌結(jié)節(jié)前有鎖骨下靜脈，結(jié)節(jié)后有鎖骨下動(dòng)脈，緊貼第1肋骨轉(zhuǎn)向腋窩。在顯露第2和第1肋骨時(shí)，必須將這些肌肉附著點(diǎn)切斷；在切前斜角肌時(shí)，必須十分注意，以免損傷鎖骨下動(dòng)、靜脈，造成大出血的危險(xiǎn)[圖2-2、3]。
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| 2-3 第1、2肋骨外形和各肌肉附著處 | 2-4 拉開(kāi)骶棘肌，剝離第3肋骨骨膜 |
4.切除第3肋骨 切開(kāi)第3肋骨[圖2-4、5]。在橫突上、下剪開(kāi)橫突間肌腱和韌帶，有咬骨鉗將橫突與殘留的肋骨后端咬除，殘端用紗布暫時(shí)填塞止血[圖2-6]。如前端切除不夠，可再用骨膜剝離器剝離骨膜：先剝內(nèi)面，再剝上、下緣，則外面將自行分離；然后，用咬骨鉗或骨剪齊肋骨軟骨關(guān)節(jié)處切斷。
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| 2-5 肌膜下切除第3胛骨 | 2-6 剪開(kāi)橫突間肌腱和韌帶，咬除殘留的肋骨和橫突 |
5.切除第2肋骨 剪斷后斜角肌在第2肋骨的附著處[圖2-7]，在骨膜下切除第2肋骨。因第2肋骨的斜面與第3肋骨不同，故應(yīng)先切開(kāi)和剝離外緣的骨膜，然后剝離上、下面，最后剝離內(nèi)緣。
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| 2-7 剪斷后斜角肌在第2肋骨附著處 | 2-8 切除第2肋骨，剪斷前鋸肌、中斜角肌 在第1肋骨附著處，剝離第1肋骨骨膜 |
6.切除第1肋骨 在切除第2肋骨后才能顯露第1肋骨。切除第1肋骨時(shí)需特別謹(jǐn)慎。將前鋸肌和中斜角肌附著處剪斷后，仔細(xì)切開(kāi)第1肋骨外緣骨膜，用骨膜剝離器將外緣骨膜剝開(kāi)（有時(shí)肋間肌附著處不能剝開(kāi)時(shí)可予剪斷)，然后剝離肋骨下面。剝離時(shí)，用力方向應(yīng)與肋骨走向平行，且應(yīng)以?xún)墒治兆冸x器，左手握在剝離器前段，使剝離動(dòng)作平穩(wěn)，不致向內(nèi)滑脫而誤傷鎖骨下動(dòng)、靜脈或臂叢神經(jīng)。剝開(kāi)下面后，以同樣方法改用圓刃剝離器剝開(kāi)肋骨上面。最后剝離內(nèi)緣。剝離時(shí)，應(yīng)注意將左手指保護(hù)剝離器尖端，使其與鎖骨下動(dòng)、靜脈隔開(kāi)[圖2-8]。在將內(nèi)緣骨膜大部剝開(kāi)后，可見(jiàn)前斜角肌附著在前斜角肌結(jié)節(jié)上；同樣，應(yīng)在手指保護(hù)下，緊貼骨面，切斷附著處[圖2-9]。內(nèi)緣分離后，第1肋骨前段后上方的鎖骨下動(dòng)、靜脈即自行塌陷。切斷第1肋骨后段，將該骨向外拉開(kāi)，使其前段顯露更加滿意。將前段尚未完全剝開(kāi)的骨膜剝開(kāi)后，在貼近胸骨處剪斷，即可摘除第1肋骨[圖2-10]。
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| 2-9 剪斷前斜角肌附著處 | 2-10 切除第1肋骨后，上胸壁塌陷 |
| 圖2 胸膜外胸廓成形術(shù) | |
7.引流、縫合 檢查無(wú)出血后沖洗創(chuàng)面；如肋骨殘端尚有出血，可用骨蠟止血。最后將肩胛骨復(fù)位，分層縫合切口。肩胛下區(qū)放引流積血（一般在24小時(shí)內(nèi)可流出300～400ml)，既利壓縮，又可減少感染機(jī)會(huì)。在上胸部和腋下墊置大量碎紗布，用膠布加壓包扎，使局部胸壁保持塌陷。
