| 疾病名稱（英文) | Wegener's granulomatosis |
| 拚音 | WEGENER ROUYAZHONG |
| 別名 | |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 泌尿系統(tǒng)疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 韋格納肉芽腫（Wegener's granulomatosis，WG)是系統(tǒng)性壞死性血管炎的一種臨床類型，常由①呼吸道壞死性肉芽腫性血管炎。②局灶性壞死性肉芽腫性腎炎。③累及多種器官的系統(tǒng)性小血管性血管炎所組成。首由Wegner（1936)報告，曾經被認為是結節(jié)性多動脈炎的變異型，目前看來，有證據認為本病和某種感染因子有關，且系自身抗體引起的免疫性疾病。主要累及呼吸道、腎臟及皮膚。本病較少見，可發(fā)生在任何年齡，以中年男性多見。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | WG病因迄今尚未完全明確，現認為與免疫反應異常有關。隨著研究進展，發(fā)現經嚴格確診的WG患者均有細胞漿型抗嗜中性粒細胞漿抗體（C-ANCA)，且隨病情活動消長，少數為核團型ANCA （P-ANCA)，兩者均與系統(tǒng)性血管炎密切相關，加上WG病人中存在其它免疫異常（抗SSA、抗SSB抗體、循環(huán)免疫復合物， HBsAG（＋))，因而認為WG是免疫異常介導的血管炎；另外用三甲氧芐氨嘧啶與磺胺甲基異惡唑治療WG病人獲長期緩解，提示血管炎的另一原因即感染因素的存在。 |
| 中醫(yī)病因 | |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 本病男女均可發(fā)生，男較女多，中年多見。 |
| 強度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機理 | |
| 中醫(yī)病機 | |
| 病理 | 腎臟受損在本病約占50％。病理變化為壞死性肉芽腫樣小血管炎和局灶節(jié)段性、增殖性腎小球腎炎表現。免疫熒光檢查可見IgG與纖維蛋白原沉積。電子顯微鏡下可見免疫復合物祥沉積物，用C1q法檢測發(fā)現大多數患者存在循環(huán)免疫復合物，提示免疫復合物沉淀導致細胞浸潤。腎小球及血管損害，屬Ⅲ型免疫反應。此外，將肺肉芽腫組織提取物作巨噬細胞游走抑制試驗，常呈陽性反應。用單克隆抗體檢測肺血管浸潤細胞，發(fā)現主要為T細胞和巨噬單核細胞，這些提示Ⅳ型免疫反應也參與其間。 組織病理示：①上下呼吸道的壞死性肉芽腫：肉芽腫位于血管壁，鄰近病變血管或與血管無關，類似結核性肉芽腫，中心壞死，周圍有漿細胞、淋巴細胞和多核巨細胞浸潤，也有少數中性粒細胞和組織細胞，可發(fā)展成潰瘍和入侵引起組織壞死，骨質破壞，造成鼻中隔穿孔，鞍鼻，眼眶壓迫，突眼，顱內擴展和肺梗死等。②壞死性腎小球腎炎：初起為灶性或節(jié)段性壞死性腎小球炎，以后進展為增殖性腎小球腎炎，早期腎小球血管叢的纖維蛋白樣變性和壞死，繼以血管叢和包囊上皮增生并形成肉芽腫，晚期腎功能衰竭示硬化性變化。⑦全身性灶性壞死性血管炎：主要侵犯小、細動脈和小靜脈。特征為纖維蛋白樣壞死，肌層和彈力纖維破壞，多形性炎癥細胞浸潤，早期以中性粒細胞為主，后期為單個核細胞，管腔中血栓形成，繼以管壁壞死，造成出血和形成小動脈瘤。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標準 | |
| 中醫(yī)診斷 | 總的辨證應是脈絡痹阻。急性炎癥期辨證為熱毒阻絡；慢性經過則為瘀痰脈絡痹阻，肉芽腫形成期或為氣虛脈絡痹阻，或為血瘀脈絡痹阻，或為陰虛脈絡痹阻，如侵及腎臟，可為脾腎陽虛，水濕泛濫之征。 |
| 西醫(yī)診斷標準 | 韋格內肉芽腫病診斷標準： 1．主證： （1)鼻炎、副鼻竇炎（鼻塞、膿性鼻涕、出血) （2)慢性肺炎（咳嗽、呼吸困難、咯血、胸痛) （3)慢性腎炎（蛋白尿、紅細胞尿、氮質血癥) 2．次征： （1)眼癥狀（結膜充血、眼球突出、視力障礙、角膜潰瘍) （2)皮膚癥狀（紅斑、潰瘍結節(jié)、壞死性丘疹) 3. 組織像 確定的組織所見，如呼吸道、皮膚的肉芽腫炎癥，壞死性血管炎和腎小球腎炎等評定： 確診：至少主征一項加上組織所見確定； 擬診：主征和次征至少兩項。 |
| 西醫(yī)診斷依據 | 依照本病經典三聯征（系統(tǒng)性壞死性血管炎，上、下呼吸道壞死性肉芽腫和腎小球腎炎)的臨床表現，診斷不難，但局灶型只具有一或兩個系統(tǒng)征象，診斷不易早期獲得，目前依賴于血清ANCA檢測， 90％為C-ANCA， 10％為P-ANCA)有助確定診斷和治療反應監(jiān)護。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | 臨床可表現為發(fā)熱、乏力、鼻溢、流膿涕、鼻出血或排出壞死組織。鼻中隔可發(fā)生潰瘍和肉芽腫。可有咳嗽、咯血、胸痛。肺部有孤立或多發(fā)性結節(jié)浸潤或空洞形成。肺部淋巴結腫大罕見。累及皮膚血管時呈現紫癜、結節(jié)或潰瘍。部分有眼、神經、心血管或消化道病變，如肉芽腫性角膜炎、眼假性瘤、多發(fā)性神經炎、心肌炎或心律失常、消化道潰瘍等。 |
| 體征 | 本病男女均可發(fā)生，男較女多，中年多見，發(fā)病可急性型或隱襲型。有的病例有數年的鼻衄、鼻竇炎、慢性中耳炎和輕度的肺部病變病史。有的病例突然發(fā)熱、倦怠、消瘦、食欲銳減，可伴有咳嗽或上呼吸道癥狀，并應用抗生素無效。 （一)上呼吸道征象： 上呼吸道最先受累，又以鼻癥狀最常見。90％病人有持續(xù)性慢性鼻炎或副鼻竇炎，有鼻塞、鼻竇疼痛，膿或出血性鼻分泌物癥狀。病情加劇時，可出現鼻咽部潰瘍，骨和軟骨破壞呈進行性，引起鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷成鞍鼻。壞死性潰瘍開始多在上頷竇粘膜，以后擴展至鼻及副鼻竇、口腔、咽喉、聲門，可引起聲帶水腫潰瘍，聲門狹窄或聲嘶。炎癥蔓延嚴重者出現喉及氣管阻塞，鼻及鼻咽部炎癥，可引起耳咽管阻塞，發(fā)生中耳炎，聽力障礙。向下呼吸道蔓延時，則出現咳嗽、咯血痰等癥狀。 （二)肺部表現： 肺部病變引起的癥狀有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸急促，偶有大咯血、氣胸，并發(fā)大量胸腔積液以及肺不張者。肺部病變的X線表現為非特異性浸潤陰影或結節(jié)，直徑大小可從幾厘米到細小結節(jié)，數目可從1～2個到多發(fā)性，無一定好發(fā)部位，不易與肺癌和肺結核相鑒別。 雖本病肺病變可形成空洞，但無鈣化病灶，此外亦有顯著肺部陰影而無癥狀的患者，或肺部有一過性的陰影者。 （三)腎臟表現 本病約80％腎臟受累。疾病早期癥狀不明顯，但腎臟病變在進展。臨床表現主要為蛋白尿（55％)，血尿（7．1％)，少尿（17．9％)，大量白細胞尿（50％)及管型尿，血尿可為顯微鏡血尿或肉眼血尿，腎功能不全進行緩慢，但也可突然發(fā)展為腎衰竭。呈急進性腎小球腎炎表現者，臨床表現為急性腎功能衰竭伴少尿、血尿，常在十天內死亡，并伴有其他表現如高熱，白細胞增多，血沉增快等，不易與結節(jié)性多動脈炎相區(qū)別，但后者高血壓多見，本病罕見，可資鑒別。少數病人可因兩側輸尿管壁受累，引起阻塞狹窄發(fā)生無尿。本病之孤立型或限制型（limited form)有顯著肺部或其他部位病變，但不出現腎臟損害，并對藥物治療反應較好，預后亦較佳。少數病例僅腎活檢為局灶性腎炎而無其他腎受累證據。亦可表現為腎病綜合征及緩慢進行的慢性腎炎。晚期多因尿毒癥死亡。 （四)皮膚表現 半數病人有皮膚表現，多見于下肢，但上肢、軀干及面部亦可累及。皮膚病損有炎癥和壞死性結節(jié)，暴發(fā)型紫癜及壞疽，紫癜病損和結節(jié)亦可進展為潰瘍，其形成多繼發(fā)于皮膚血管的壞死性血管炎，偶見指端雷諾現象。 （五)眼表現 眼受累見于半數患者，但早期罕見。眼表現包括眼和眼眶，1957年Stratsma一組44例中19例有眼癥狀�；撔愿北歉]炎擴展或骨質破壞可累及眼眶，其表現有淚囊炎、眼球突出、海綿竇血栓形成、視力障礙。血管炎的眼表現有結膜炎、鞏膜炎、鞏膜外層炎、角膜鞏膜潰瘍、眼色素層炎、視網膜動脈閉塞及視神經炎，其他少見表現有穿通性鞏膜軟化、鞏膜葡萄膜炎、眼眶假性腫瘤和肉芽腫性角膜炎。本病局限型亦可有眼表現，如1975年Contu敘述本病局限型（無腎受累)者雙側眼色素層炎是早期表現后來雖肺部病損治后消退，但眼病損進展直至視力喪失。 （六)神經系統(tǒng)表現 約有1／4～1／2病人可發(fā)生神經系統(tǒng)損害。Drackman指出，本病引起的神經系表現可分三種：①肉芽腫侵犯腦神經，引起眼、耳癥狀和耳聾、面神經麻痹等。②腦脊髓膜肉芽腫病變，可引起尿崩癥。③由于神經營養(yǎng)血管發(fā)生壞死性血管炎引起外周神經炎，多數為單側神經炎或對稱性多神經病變。亦可發(fā)生腦血管栓塞及腦出血。 （七)其他系統(tǒng)表現 心臟病變表現為心包炎、心肌炎、冠狀動脈炎及二尖瓣受累、心肌肉芽腫，頑固性心律失�？蔀楸静〉闹滤涝�。關節(jié)疼痛約見于50％病人，且多在病程早期，消退后不遺留后遺癥，部位多在腕、肘關節(jié)。但顯著關節(jié)炎或滑囊炎并不多見，滑囊液檢查亦無特殊。發(fā)熱和繼發(fā)性感染常有，致病菌以金黃色葡萄狀球菌多見。此外，如腸道、膀胱、齒齦，乳房、前列腺、胰腺、腎上腺、耳下腺、甲狀腺亦可被累及。 （八)本病的限制型或局限型 本病病變局限于一定的臟器，長期隨訪并不擴展至其他臟器或組織，其預后較好。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | 胸部X檢查有兩個特點，即多樣性：病灶可為局灶性浸潤、結節(jié)樣、粟粒樣、空洞形成，胸膜增厚或滲出，其中多發(fā)結節(jié)41％，空洞形成31％，孤立腫塊21％，胸膜積液20％，病灶多在兩下肺。多變性：病灶可遷移，自發(fā)消失，迅速增加，多樣并存。這些特點在其它病癥中少見。另外常合并鼻、鼻竇結構破壞。 |
| 實驗室診斷 | 實驗室檢查，可有輕度貧血，白細胞增多，血沉增快。血清IgA增高，丙種球蛋白增高。腎受累出現蛋白，紅、白細胞和管型尿。后期尿素氮明顯增高。C1q法檢測循環(huán)免疫復合物增高，血清補體正�；蜉p度增高。20％病例類風濕因子和冷球蛋白陽性。部分病例可測得平滑肌抗體和乙型肝炎病毒表面抗原的抗體。腎活組織檢查少數病例有IgG、IgM或IgA沉積，C3沉積常見。 |
| 血液 | 一般檢查血常規(guī)常顯示輕度小細胞性貧血，嗜酸粒細胞輕度增高，部分血小板減久血沉明顯增快，球蛋白增高。部分病例可檢出血中免疫復合物，抗SSA、抗SSB抗體、平滑肌抗體。約38％病例HBsAg（＋)。 |
| 尿 | 常規(guī)可有蛋白尿、紅、白細胞管型，腎受累嚴重可有肌酐、尿素氮升高，可發(fā)生尿毒癥并導致死亡。 |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學 | 抗嗜中性粒細胞漿抗體（ANCA)：是WG特異性抗體，患者71％～100％陽性，ANCA陰性是不利WG診斷的。檢測ANCA水平還可作為WG治療監(jiān)測指標。 |
| 組織學檢驗 | 活檢取材不易令人滿意，常常只有血管炎或巨細胞肉芽腫征便應考慮，而檢查陰性不可輕易否定。上呼吸道、肺、腎均可取材。 |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 1．應予鑒別的疑似�。� （1)中線惡性網狀細胞增多癥：由WHO規(guī)定中線惡網為進行性、破壞性、非結核性肉芽腫病，病變常局限于鼻腔、副鼻竇。腭及喉部，臨床亦有鼻和面部破壞、皮下結節(jié)、發(fā)熱、全身衰竭表現。預后不良，但本病是相同于蕈樣肉芽腫的淋巴結外T細胞淋巴瘤（亦可是B細胞，組織細胞性的)，組織學與免疫表型�？芍b別； （2)肺部感染或腫瘤性肉芽腫：感染性如結核、組織胞漿菌病、球孢子菌病、隱球菌、奴卡菌病肺部病征均可疑似WG，且結核性肉芽腫（80％)、組織胞漿菌�。�50％)均可合并血管炎，肺癌、原發(fā)于肺的淋巴瘤，有時亦有孤立性腫塊伴局灶性血管炎或淋巴管浸潤，需借助組織學、細菌學與血清學檢查以排除。 2．難于鑒別的其他小血管性血管炎疾�。河凶儜匀庋磕[（Churg-Strauss syndrome)、顯微鏡下多血管炎、過敏性紫癜冷球蛋白血癥血管炎、皮膚白細胞破碎性血管炎，這些疾病典型病例尚可區(qū)別，不典型表現時較難鑒別，而且變應性肉芽腫、顯微鏡多血管炎亦可ANCA陽性（多為P一ANCA)，但是，變應性肉芽腫肺部癥狀較嚴重，常有多器官累及，病灶與外周血中嗜酸粒細胞增多，血清IgE水平較高；顯微鏡下多血管炎較多系統(tǒng)受累，其腎炎很少有免疫復合物沉積，神經炎多見；過敏性紫癜多累及皮膚、消化道、腎臟、關節(jié)，其血管炎多為IgA復合物沉積，冷球蛋白血癥凡有臨床癥狀者，其血管炎均為冷球蛋白參與的免疫復合物沉積，免疫熒光檢查出免疫反應因子：IgM、IgG和（或)C；皮膚白細胞破碎性血管炎病變僅限于皮膚，因而均可鑒別。 WG尚需與腦腎炎綜合征（Goodpasture syndrome)，復發(fā)性多軟骨炎相鑒別，免疫分析和病理均可區(qū)別。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標準 | |
| 預后 | WG病人在免疫調節(jié)劑應用之前預后較差，平均存活僅5月，絕大部分病例在2年內死亡，目前，經激素和（或)免疫抑制治療，大部分病例可長期存活，局灶型者僅需要激素治療，加用局部放療，可獲長期緩解。有下列情況者預后較差：①伴有腦、心臟、中等血管累及病例；②伴有腎功能進行性減退；③伴有嚴重呼吸功能減退。取中西醫(yī)藥之長而去中西醫(yī)藥之短，結合免疫發(fā)病機理，制訂中西醫(yī)結合的診治方案，進行探索性治療可能預后能獲得改觀。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 1．皮質類固醇激素：常用強地松每日1～2mg／kg，癥狀緩解后改為隔日早晨頓服方法維持，適用于局灶型WG病例，如合并腎炎，或單純激素治療不敏感者，改用或加用免疫抑制劑。 2．免疫抑制劑：①環(huán)磷酰胺：每日1～2mg／kg; ②硫唑嘌呤：每日2mg／kg; ③聯合用藥：強地松十環(huán)磷酰胺十硫唑嚓哈聯合序貫應用，免疫抑制劑治療注意點：①定期檢查血象，如白細胞＜ 3×109／L，應停藥；②免疫抑制劑需在出現腎衰前應用，一旦出現腎衰，治療仍需藉助血液透析與腎移植；③免疫抑制劑有效病例需維持治療一年以上方可逐漸停藥。 3．復方新諾明：據個別作者報告可使WG病情長期緩解，可能是有助控制感染因素，但有認為，可在選擇的病例中應用而不應普遍推薦。 |
| 中醫(yī)治療 | 治則：熱毒阻絡，宜清熱解毒，活血化瘀。氣血虛弱，血瘀阻絡，宜益氣養(yǎng)血，祛邪通絡，氣滯血瘀，行氣活血通絡。肝腎陰虛，肝陽上亢，宜滋陽潛陽，活血化瘀。方劑舉要。 ①四妙勇安湯加味； ②參芪桂枝五物湯加味； ③血府逐瘀湯加減； ④鎮(zhèn)肝息風湯加減； ⑤辨病診治方舉：回陽建中方：附子（久煎)當歸、白芍、丹參、蒼術、茯苓、川芎、陳皮、雞血藤、枸杞、川樸、獨活、木香； 溫陽益氣方：附塊、肉桂、黨參、菟絲子、萸肉、太子參、炙草、當歸、川芎、紅花、淮山藥、元參、紅花、桃仁、丹參、沙參、麥冬、磁石、紫石英、白芍、香附、干姜、五味子、細辛、黃芪 |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結合治療 | 根據臨床實踐，WG病例還是中西醫(yī)藥合治，在應用皮質類固醇激素和（或)免疫抑制劑的同時，見證加用中藥治療較好。 |
| 護理 | |
| 康復 | |
| 預防 | |
| 歷史考證 |
