| 疾病名稱（英文) | child leukemia |
| 拚音 | BAIXUEBING(XIAOER) |
| 別名 | 中醫(yī):虛勞，血證，癥積，瘰疬， |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 血液系統(tǒng)疾�。▋嚎�) |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 白血病是造血系統(tǒng)的惡性增殖性疾病。本病的基本病變是造血組織中的血細(xì)胞異常增生，進(jìn)入血流并浸潤到體內(nèi)各組織器官，臨床以發(fā)熱、貧血、出血及肝、脾腫大為特征。白血病按細(xì)胞分化程度及自然病程分為急性和慢性兩大類。凡是出生后至第4周診斷的白血病稱為先天性白血病。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 白血病的病因至今尚未闡明，但已確認(rèn)絕非單一因素引起。較為公認(rèn)的因素有電離輻射、藥物及化學(xué)物質(zhì)、遺傳因素以及病毒因素等，其中最令人關(guān)注的是病毒因素。 |
| 中醫(yī)病因 | |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 發(fā)病數(shù)占小兒時(shí)期惡性腫瘤的第一位，小兒時(shí)期以急性白血病為主，慢性白血病只占1～5%。在急性白血病中，以急性淋巴細(xì)胞性白血病居多，約占70%左右。 |
| 發(fā)病機(jī)理 | |
| 中醫(yī)病機(jī) | 本病的發(fā)生主要是由于正氣不足，外感溫?zé)嵝岸�，入髓傷血，損及臟腑所致。其正虛或伏邪內(nèi)蘊(yùn)是內(nèi)因，邪毒侵襲為外因，病理本質(zhì)在于邪實(shí)正虛，本虛標(biāo)實(shí)。 |
| 病理 | |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | 本病是比較復(fù)雜的全身性疾病，證候多端，變化迅速，虛實(shí)夾雜。在辨證方面，首先要分清虛實(shí)，辨明緩急。根據(jù)正邪相爭之盛衰，病情輕重緩急之程度，邪毒蘊(yùn)結(jié)之部位，臨床多分為以下幾種證候類型。 1.毒熱熾盛 主證：起病急驟，高熱持續(xù)，煩躁口渴，皮膚瘀斑，或見衄血，關(guān)節(jié)腫痛，胸骨叩痛，肝脾腫大，咽喉腫痛，便干尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。本證多見于急性白血病之初期。 分析：本證系外感溫?zé)嵝岸舅�。邪毒亢盛，蘊(yùn)而不解，故高熱不退。邪毒動血，迫血妄行，故見出血證候。邪毒入髓傷血，引起血瘀，故見肝脾大及關(guān)節(jié)腫痛。 2.痰熱蘊(yùn)結(jié) 主證：發(fā)熱不退，腹部脹滿，倦怠乏力，不思飲食，口苦咽干，肝脾及淋巴結(jié)腫大，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。本證多見于急性白血病初期。 分析：本證系邪熱內(nèi)盛，痰熱互結(jié)所致。痰熱蘊(yùn)結(jié)不去，故見發(fā)熱不退。痰熱郁結(jié)中焦，故不思飲食。痰阻經(jīng)絡(luò)，氣血瘀阻，故肝脾及淋巴結(jié)腫大。舌苔黃膩，脈滑數(shù)為痰熱之象。 3.毒熱傷陰 主證：低熱持續(xù)，心煩盜汗，口渴咽干，關(guān)節(jié)酸痛，全身乏力，食少納呆，大便干結(jié)，時(shí)有衄血，皮膚紫斑，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。本證多見于白血病化療過程中。 分析：本證系毒熱蘊(yùn)結(jié)，傷津耗血所致。陰虛則內(nèi)熱自生，故見低熱。陰虛火旺，虛火傷及脈絡(luò)，故見衄血。陰虛腸燥，則大便干結(jié)。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)為虛熱之象。 4.氣血兩虛 主證：面色蒼白，心悸氣短，自汗乏力，精神萎靡，食少納呆，大便不調(diào)，或見低熱，毛發(fā)枯脆，口唇色淡，舌淡苔白，脈細(xì)數(shù)。本證多見于急性白血病大劑量化療后。 分析：本證系邪毒久羈，傷及氣血所致。氣虛則乏力自汗。血虛不能榮潤全身，故見面白發(fā)枯。血不養(yǎng)心則心悸。舌淡苔白，脈細(xì)數(shù)均為氣血虛弱之象。 5.邪毒傷腦 主證：頭痛較劇，頭暈?zāi)垦�，惡�?a class="channel_keylink" href="/edu/200904/110075.shtml" target="_blank">嘔吐，嗜睡神萎，視物不清，甚則頸項(xiàng)強(qiáng)直，抽搐昏迷，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。本證見于急性白血病合并腦膜白血病。 分析：本證系邪毒入髓傷腦所致。腦為髓海，邪毒入髓，傷及腦絡(luò)，故見頭痛嘔吐。邪毒亢盛，阻遏清陽，故視物不清。毒火亢奮，則見抽搐昏迷。 6.邪毒入睪 主證：睪丸腫大而硬，伴有疼痛，痛引少腹，或見發(fā)熱，小便黃赤。本證見于急性白血病合并睪丸白血病。 分析：本證系邪毒郁滯肝經(jīng)所致。邪毒日久不去，循經(jīng)下行，郁滯肝經(jīng)，肝經(jīng)循于陰器，故發(fā)睪丸腫痛。 7.瘀血內(nèi)阻 主證：形體消瘦，面色無華，胸腹脹痛，肝脾及淋巴結(jié)腫大，皮膚瘀斑，體倦乏力，時(shí)有低熱，食少納呆，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)，苔白厚，脈沉細(xì)。本證多見于慢性白血病。 分析：本證系邪毒入髓傷血，血瘀阻滯所致。瘀血內(nèi)阻，氣血運(yùn)行不暢，故見肝脾腫大。瘀血停滯，新血不生，故見面白消瘦。舌質(zhì)暗紅為血瘀之象。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 一、急性白血病的診斷 (一)基本診斷根據(jù) 1.臨床癥狀及體征：注意貧血、出血、一般衰弱癥狀及體征。 2.血象改變：注意原幼細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)及形態(tài)。 3.骨髓檢查：原、幼(或早幼)細(xì)胞異常增多及形態(tài)改變。 4.除外類白血病反應(yīng)及其他骨髓增生異常性疾病。 (二) 臟器浸潤情況的判斷 1.癥狀及體征：注意骨痛，皮膚浸潤，淋巴結(jié)、肝、脾大小，腮腺、睪丸腫大等。 2.胸部X線攝片：注意縱隔腫物，必要時(shí)應(yīng)攝骨片。 3.眼底檢查。 4.心電圖、腦電圖檢查。 5.肝、腎功能檢查。 6.疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者，做腦脊液檢查。 7.病理檢查：必要時(shí)做皮膚、淋巴結(jié)等處活檢。 (三)分類及分型的判斷 1.原、幼細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察。 2.細(xì)胞組織化學(xué)染色：包括過氧化物酶、PAS、非特異性酯酶、酯酶氟化鈉抑制試驗(yàn)、酸性磷酸酶、堿性磷酸酶等染色。 3.生化檢查：血、尿溶菌酶測定，TdT酶測定，乳酸脫氫酶測定等。 4.免疫學(xué)檢查：淋巴細(xì)胞表面受體檢查 (E玫瑰花、EA玫瑰花、EAC玫瑰花、淋巴細(xì)胞膜表面免疫球蛋白檢查等)，胞漿內(nèi)免疫球蛋白檢查，特異性抗原檢查(HTLA、HBLA、C-ALLA等)。 5.白血病細(xì)胞電鏡檢查。 6.單克隆抗體免疫分型及細(xì)胞遺傳學(xué)檢查。 二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病診斷條件 1.有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 2.腦脊液異常：①壓力>1.96kPa；②白細(xì)胞數(shù)>10個(gè)/mm3；③蛋白>0.45g/L；④涂片找到原、早幼 (或幼)細(xì)胞。 3.排除其他原因造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。 凡屬急性白血病患者，即使無上述第1條，而有第2條①～③中兩項(xiàng)異常，或第2條中④，亦可作出診斷。若癥狀明顯而腦脊液正常，應(yīng)先按腦白處理，嚴(yán)密觀察，有條件時(shí)可作腦電圖或CT。 三、睪丸白血病診斷條件 單側(cè)或雙側(cè)睪丸腫大，局部變硬或呈結(jié)節(jié)狀，透光試驗(yàn)陰性。有條件可作活體組織檢查。 四、急性白血病的分類和分型 (一)急性淋巴細(xì)胞白血病 (急淋，ALL) 1.細(xì)胞形態(tài)學(xué)分型：分為急淋第一型 (L1)，急淋第二型 (L2)，急淋第三型 (L3)。 2.免疫學(xué)分型：分為以下5型。 (1)T淋巴細(xì)胞型(T-ALL)：具有陽性T淋巴細(xì)胞標(biāo)志，如CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8以及TdT等。 (2)非T淋巴細(xì)胞型(NonT-ALL)：①早期前B淋巴細(xì)胞型：HLA-DR及CD19、或CyCD22陽性，其它B系標(biāo)志均為陰性。②普通型：CD10陽性，CyIg、SmIg均為陰性，其它B系標(biāo)志CD19、CyCD22以及HLA-DR多為陽性。③前B淋巴細(xì)胞型：CyIg陽性，SmIg陰性，某它B系標(biāo)志CD19、CyCD22、CD10、CD20以及HLA-DR常為陽性。④成熟B淋巴細(xì)胞型；SmIg陽性，Cylg陰性，其它B系標(biāo)志CD19、CyCD22、CD10、CD20、以及HLA-DR常為陽性。 3.與ALL相關(guān)的細(xì)胞遺傳學(xué)改變：常見者為T-ALL/t(11；14)、6q；B-ALL/t(8； 14)、t(8；22)、6q；Pre B-ALL/t(9；22)、t(1；19)；C-ALL/t(9；22)、6q、t/del(12p)等。 4.臨床分型：以下各項(xiàng)評分相加，<3分為標(biāo)危急淋(SR-ALL)，≥3分為高危急淋(HR-ALL)。 外周血白細(xì)胞>25×10（9)/L，3分；免疫分型為成熟B-ALL，3分；免疫分型為T-ALL，2分；合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，2分；肝和(或)脾腫大，肋下>5cm，1分；淋巴結(jié)腫大，直徑>2.5cm，1分；發(fā)現(xiàn)縱隔腫物，1分；其它髓外浸潤，1分；FAB分型為L3或糖原陰性，1分；染色體有t(9；22)改變者，3分；發(fā)病年齡<12個(gè)月，3分；發(fā)病年齡1～2歲，>10歲，1分。 (二)急性非淋巴細(xì)胞白血病 (急非淋，ANLL) 1.細(xì)胞形態(tài)學(xué)分型 (1)原粒細(xì)胞白血病未分化型(M1)：骨髓中原粒細(xì)胞≥90%，早幼粒細(xì)胞減少，中幼粒細(xì)胞以下階段不見或罕見。 (2)原粒細(xì)胞白血病部分分化型(M2)：①M(fèi)2a：骨髓中原粒細(xì)胞>30～90%，單核細(xì)胞<20%，早幼粒細(xì)胞以下階段>10%。②M2b(亞急性粒細(xì)胞白血病)；骨髓中異常的原粒及早幼粒細(xì)胞明顯增多，以異常的中性中幼粒細(xì)胞增生為主，其胞核常有核仁，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，此類細(xì)胞>30%。 (3)顆粒增多的早幼粒細(xì)胞白血病(M3)：骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細(xì)胞增生為主，>30%，其胞核大小不一，胞漿中有大小不等的顆粒。此型又可分為①M(fèi)3a：即粗顆粒型，嗜苯胺藍(lán)顆粒粗大、密集，甚至融合。②M3b：即細(xì)顆粒型，嗜苯胺藍(lán)顆粒密集而細(xì)小。 (4)粒一單核細(xì)胞白血病 (M4)：按粒細(xì)胞和單核細(xì)胞形態(tài)、數(shù)量不同又分為4種亞型。①M(fèi)4a：原粒及早幼粒細(xì)胞增生為主，原、幼單核細(xì)胞和單核細(xì)胞>20%。②M4b：原、幼單核細(xì)胞增生為主，原粒及早幼粒細(xì)胞>20%。③M4c：原始細(xì)胞既具粒系又具單核系特征，此類細(xì)胞>30%。④M4eo：除上述特點(diǎn)外，有嗜酸顆粒粗大而圓、著色較深的嗜酸粒細(xì)胞，占1～30%。 (5)單核細(xì)胞白血病(M5)：①M(fèi)5a：即未分化型，骨髓中原單核細(xì)胞≥80%。②M5b：即部分分化型，骨髓中原單核細(xì)胞<80%，原和幼單核細(xì)胞>30%。 (6)紅白血病(M6)：骨髓中紅細(xì)胞系>50%，且常有形態(tài)學(xué)異常，原粒細(xì)胞(或原單+幼單細(xì)胞)>20%及血片中原�；蛟瓎渭�(xì)胞>5%。 (7)巨核細(xì)胞白血病(M7)：標(biāo)準(zhǔn)暫定為①外周血有原巨核(小巨核)細(xì)胞。②骨髓中原巨核>30%。③原巨核經(jīng)電鏡或單克隆抗體證實(shí)。④骨髓細(xì)胞少，往往“干抽”，骨髓活檢有原巨核和巨核細(xì)胞增多，網(wǎng)狀纖維增加。 2.免疫學(xué)分型：急非淋M1～M6均可見CD33、CD13、CD14、CD15、等髓系標(biāo)志，亦可見CD34陽性。其中CD14多見于單核細(xì)胞系。M6可見血型糖蛋白A抗體陽性，M7可見糖蛋白GPⅡb/Ⅲa(血小板膜抗原)陽性。 3.與ANLL相關(guān)的細(xì)胞遺傳學(xué)改變：常見者為M2/t(8；21)，M3/t(15；17)，M5a/ (11q)，M4eo/inv(16)，M1/t(9；22)等異常。 (三)混合型白血病 白血病細(xì)胞同時(shí)或先后表達(dá)淋、粒二系標(biāo)志者 (包括雙表型、雙克隆型和轉(zhuǎn)換型)。 (四)急性未分化型白血病 (AUL) 淋、粒兩系細(xì)胞標(biāo)志均為陰性。 (小兒急性白血病診療建議修訂草案·中華兒科雜志1993；31(5)：285) |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | |
| 發(fā)病 | 急性白血�。浩鸩〖�。慢性白血病：幼年型多數(shù)1～2歲起病，起病急，病程較短。成人型發(fā)病年齡>4歲，多為7歲以上，起病緩慢。 |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 一、急性白血�。� 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、出血和肝、脾、淋巴結(jié)腫大�？捎泄峭础㈩^痛、睪丸腫大、皮膚丘疹、腮腺腫大、眼球突出以及其他系統(tǒng)受累的相應(yīng)癥狀和體征。 二、慢性白血�。� 小兒所見的慢性白血病主要是慢性粒細(xì)胞白血病。一般分為兩型，即幼年型和成人型。幼年型癥狀類似急性白血病，表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、貧血、肝、脾及淋巴結(jié)腫大；成人型早期癥狀不明顯，突出表現(xiàn)是脾腫大顯著，肝臟及淋巴結(jié)腫大不明顯，輕至中度貧血。 三、先天性白血�。浩つw表現(xiàn)為出生時(shí)發(fā)病最常見的現(xiàn)象，除紫癲外約50％的病例全身有藍(lán)至土灰色、0．2—0．3cm的白血病結(jié)節(jié)。肝脾腫大，呼吸困難較多見，淋巴結(jié)腫大不多見。第2—4周出現(xiàn)的先天性肉血病無特殊表現(xiàn)，可見萎頓、蒼白、進(jìn)食不佳、出血傾向（臍、消化道、泌尿道)，皮膚表現(xiàn)較少。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | 骨髓象：幼年型以粒系偏成熟階段的細(xì)胞顯著增生，紅系和巨核系減少；成人型粒系明顯或極度增生，巨核細(xì)胞增多，紅系比例相對減少。 |
| 血液 | 一、急性和慢性白血�。貉螅河啄晷桶准�(xì)胞計(jì)數(shù)<100×10（9)/L，分類以中性晚幼粒及分葉核細(xì)胞為主，血小板減少；成人型白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高，一般>100×10（9)/L，分類見粒細(xì)胞百分比增高，可見各期粒細(xì)胞，以中幼和晚幼粒為主，嗜堿性和嗜酸性粒細(xì)胞均增多，血小板多增高。 二先天性白血�。杭�(xì)胞類型以急性非淋巴細(xì)胞白血病（尤以M1．M2)多見，急性淋巴細(xì)胞白血病少見。血象、骨髓象改變與小兒急性白血病相似。在一組病例出生時(shí)平均血紅蛋白正常，平均白細(xì)胞數(shù)150×109/L （2—850)×10/L，平均血小板數(shù)70×109/L（6—30)×109／L。 |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 1.再生障礙性貧血：本病以發(fā)熱、貧血、出血和全血細(xì)胞減少為特點(diǎn)。但肝、脾、淋巴結(jié)一般不腫大。骨髓增生低下，無幼稚細(xì)胞增生。 2.傳染性單核細(xì)胞增多癥：本病常有發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大。白細(xì)胞數(shù)增高，可見異形淋巴細(xì)胞。易與急淋混淆。但本病血清嗜異凝集反應(yīng)陽性，骨髓檢查無白血病改變。病程經(jīng)過一般良好，血象多于1個(gè)月左右恢復(fù)正常。 3.類白血病反應(yīng)：為機(jī)體受某種刺激引起的造血組織異常反應(yīng)。表現(xiàn)為周圍血出現(xiàn)幼稚白細(xì)胞或白細(xì)胞數(shù)顯著增多，酷似白血病血象。但一般骨髓象改變不明顯，且有原發(fā)病存在，白細(xì)胞堿性磷酸酶增高。 4.惡性組織細(xì)胞病：本病臨床多表現(xiàn)為急性發(fā)熱，貧血，出血，肝、脾、淋巴結(jié)腫大及進(jìn)行性衰竭。血象示全血細(xì)胞減少，可見幼稚細(xì)胞及有核紅細(xì)胞。骨髓可見異常組織細(xì)胞為本病主要特點(diǎn)。 5、先天性白血病與先天性愚型伴有暫時(shí)性骨髓增生病的鑒別較困難。后一病白細(xì)胞數(shù)（5—400)×109/L原粒細(xì)胞可達(dá)95％，骨髓中原粒細(xì)胞10％—60％，但不經(jīng)治療，可于數(shù)周至數(shù)月內(nèi)恢復(fù)。而多數(shù)先天性白血病小兒在診斷后數(shù)天至數(shù)月內(nèi)死亡，常死于呼吸衰竭。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評定標(biāo)準(zhǔn) | |
| 預(yù)后 | |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 本病治療的關(guān)鍵是早期診斷，正確分型，按型用藥，堅(jiān)持長期正規(guī)治療。近年來，細(xì)胞動力學(xué)的研究進(jìn)展及造血干細(xì)胞移植技術(shù)的應(yīng)用，為徹底根治小兒白血病開辟了有效途徑。 一、一般治療 1.化療前盡可能清除急、慢性感染灶，應(yīng)常規(guī)做OT試驗(yàn)，對疑似結(jié)核病者需用異煙肼等治療。 2.積極防治感染，在強(qiáng)烈化療期可酌情用大蒜注射液靜點(diǎn)；輸注血漿，必要時(shí)輸注大劑量丙種球蛋白，每次2～4g，每周2次；口服復(fù)方新諾明，每日25mg/kg，每周2～3天；有條件者可于誘導(dǎo)化療期用GM-CSF或G-CSF。 3.對貧血重，白細(xì)胞低或血小板少者，可輸注新鮮全血或血小板懸液。 4.對白細(xì)胞大于50×10（9)/L者，誘導(dǎo)化療期要同時(shí)服用別嘌呤醇每日200～300mg/m2，連服7天。并注意水化及堿化尿液。 二、化療 化療的原則是按白血病的不同類型選擇方案，盡可能采用強(qiáng)烈誘導(dǎo)化療方案。采取聯(lián)合、足量、交替、長期治療的方針。依次進(jìn)行誘導(dǎo)緩解、鞏固治療、髓外白血病預(yù)防、早期強(qiáng)化、維持及加強(qiáng)治療。 (一)急性淋巴細(xì)胞白血病化療 1.誘導(dǎo)緩解：聯(lián)合應(yīng)用3～4種藥物，使白血病細(xì)胞受到最大殺傷，以達(dá)到臨床及血液學(xué)的完全緩解。常用方案如下。 (1)VDLP方案：長春新堿每次1.5mg/m2靜脈注射，每周1次，共4周；潑尼松每日60mg/m2，分2～3次口服，連用28天；柔紅霉素每次20～30mg/m2靜脈注射，每周1次，共4周；左旋門冬酰胺酶每次6000～10000U/m2靜脈點(diǎn)滴或肌肉注射，隔日1次，共用10次。 (2)CODP+L-ASP方案：環(huán)磷酰胺每次600～1000mg/m2，于第1天靜脈滴注；長春新堿每次1.5mg/m2靜脈注射，每周1次，共4周；柔紅霉素每次30～40mg/m2，于第1、2天靜脈注射；潑尼松每日60mg/m2，分2～3次口服，連用28天；左旋門冬酰胺酶每次6000～10000U/m2，靜脈滴注或肌肉注射，于第15～28天間共用10次。 2.鞏固治療：經(jīng)4周誘導(dǎo)達(dá)到完全緩解者，休息1～2周，待中性粒細(xì)胞>1.0×10（9)/L，血小板>100×10（9)/L，即進(jìn)入鞏固治療。鞏固治療仍需用強(qiáng)烈化療方案，一般選用與原誘導(dǎo)方案不同的藥物。 CAT方案：環(huán)磷酰胺600～1000mg/m2，于第1天靜脈滴注；阿糖胞苷每日75～100mg/m2，分2次肌肉注射，于第1～4天、8～11天；6-硫代鳥嘌呤或6-巰基嘌呤每日75mg/m2，分2～3次口服，連用21天。 3.髓外白血病預(yù)防：殺滅庇護(hù)所白血病細(xì)胞，預(yù)防復(fù)發(fā)。 (1)三聯(lián)鞘注：于誘導(dǎo)治療期間每周1次，鞏固及早期強(qiáng)化期間各用1次。鞘注藥物用甲氨喋呤、阿糖胞苷和地塞米松。藥物劑量：甲氨喋呤1～3歲9mg，3～9歲12mg，9～14歲15mg；阿糖胞苷1～3歲18mg，3～9歲24mg，9～14歲30mg；地塞米松1～3歲2mg，3～14歲4mg。 (2)大劑量甲氨喋呤 (HD-MTX)：于鞏固治療休息1～3周后，血、尿常規(guī)及肝、腎功能正常開始應(yīng)用。每10天為1療程，共3個(gè)療程。每療程甲氨喋呤3g/m2，1/6量作為突擊量在30～60分鐘內(nèi)靜脈滴入，余量于12或24小時(shí)內(nèi)均勻滴入，于突擊量滴入后行三聯(lián)鞘注1次。滴注甲氨喋呤結(jié)束后12小時(shí)用四氫葉酸解救。首劑60mg/m2，以后24mg/m2，每12小時(shí)1次，共用6～8次。治療期間同步用VP方案。 (3)顱腦放療：用于3歲以上患兒，于完全緩解后6個(gè)月開始，總劑量18Gy，分15次于3周完成。同時(shí)每周鞘注1次。放療期間口服6-硫代鳥嘌呤(或6-巰基嘌呤)和甲氨喋呤。標(biāo)危急淋可不用顱腦放療，采用定期重復(fù)HD-MTX療法。 4.早期強(qiáng)化治療：進(jìn)一步清除殘存的白血病細(xì)胞，可選用以下方案。 (1)VDLP方案：此方案可連用4周，或用VDLP方案2周，然后繼用鬼臼噻吩甙(VM-26)加阿糖胞苷2周。具體用法是將VM-26每次160mg/m2加入10%葡萄糖液500ml/m2中，靜脈滴注4小時(shí)，繼給阿糖胞苷每次200～300mg/m2靜脈滴注1小時(shí)，每周1～2次。 (2)COAP方案：環(huán)磷酰胺600～800mg/m2于第1天靜脈滴注；長春新堿每次1.5mg/m2靜脈注射，每周1次；阿糖胞苷每日100mg/m2，分2次肌肉注射，于第1～7天；潑尼松每日60mg/m2，分2～3次口服，連用28天。治療結(jié)束后休息1～2周，待血象恢復(fù)后繼用第2療程。 5.維持及加強(qiáng)治療：繼續(xù)殺滅殘存的白血病細(xì)胞，直至完全消滅，達(dá)治愈目的。 (1)維持用藥：6-硫代鳥嘌呤或6-巰基嘌呤每日75mg/m2，持續(xù)口服；甲氨喋呤每次20～40mg/m2靜脈注射或口服，每周1次，連用4周休息1周，再用4周休息1周，如此反復(fù)維持，遇強(qiáng)化治療時(shí)暫停。 (2)加強(qiáng)治療：高危急淋每隔10～12周用COAP方案強(qiáng)化1療程，或用VCP方案2周；標(biāo)危急淋每4周用VP方案加強(qiáng)1周，或每隔10周用VCP方案加強(qiáng)2周。 (3)加強(qiáng)強(qiáng)化治療：高危急淋維持治療期每年第6個(gè)月用VDP+VP-16(足葉乙甙)化療1療程。每年第12個(gè)月用VM-26或VP16+Ara-C1療程(同早期強(qiáng)化方案)；標(biāo)危急淋未行顱腦放療者可每半年重復(fù)HD-MTX療法1～2次，已行顱腦放療者每半年用COAP方案強(qiáng)化1次。 (4)三聯(lián)鞘注：維持治療期間每3個(gè)月1次。 (5)總療程：高危急淋維持治療至持續(xù)完全緩解3年半～4年可停藥觀察；標(biāo)危急淋維持持續(xù)完全緩解3年～3年半，然后停藥觀察。 (二)急性非淋巴細(xì)胞白血病化療 1.誘導(dǎo)緩解：盡量采用強(qiáng)烈方案，使骨髓達(dá)較深的抑制狀態(tài)，爭取短時(shí)間內(nèi)迅速得到完全緩解。 (1)DA方案：柔紅霉素每日30～40mg/m2靜脈注射，第1～3天；阿糖胞苷每日150～200mg/m2，分2次靜脈或肌肉注射，第1～7天。 (2)HA方案：高三尖杉酯堿每日4～6mg/m2靜脈注射，第1～9天；阿糖胞苷每日150～200mg/m2，分2次靜脈或肌肉注射，第1～7天。 (3)DA+VP-16：柔紅霉素每日20mg/m2靜脈注射，第1～4天、15～18天；阿糖胞苷每日150mg/m2分2次肌肉注射，第1～4天、15～18天；VP-16每日100～150mg/m2靜脈滴注，第1～4.15～18天。 2.鞏固治療：經(jīng)誘導(dǎo)達(dá)完全緩解后，休息1～2周，待血象恢復(fù)即進(jìn)一步鞏固治療。鞏固治療共6個(gè)療程，每療程28天。即用大劑量阿糖胞苷與DA、HA、EA方案交替治療半年。具體方法是第1、3、5療程用大劑量阿糖胞苷，第2、4、6療程分別用DA、HA、EA方案。 3.維持治療：選用COAP、HA、EA、AT化療方案中的3個(gè)方案，定期序貫治療，至持續(xù)完全緩解2年～2年半停藥觀察。第1年每2個(gè)月1療程，第2年每3個(gè)月1療程。 4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防：誘導(dǎo)緩解期每2周進(jìn)行1次三聯(lián)鞘注，共用4次。緩解后鞏固治療中第2、4、6療程各鞘注1次。維持治療期每3～6個(gè)月鞘注1次。M4和M5型可加顱腦放療。 (三)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病治療 1.三聯(lián)鞘注：用甲氨喋呤、阿糖胞苷和地塞米松鞘內(nèi)注射，藥劑量同前。第1周隔日1次，第2周每周2次，至腦脊液正常后改為每1、2、3、6周各1次，此后每6～8周1次，直至全身化療停藥。 2.放療：鞘注至腦脊液細(xì)胞恢復(fù)正常后，進(jìn)行顱腦加脊髓放療。顱腦照射總量24Gy，每周5次，連續(xù)3周。第4周開始脊髓照射，劑量及方法同顱腦照射。 3．發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病后，不論有無骨髓復(fù)發(fā)均需重新再誘導(dǎo)治療。 (四)睪丸白血病治療 進(jìn)行雙側(cè)睪丸的局部放療，劑量為24～30Gy，同時(shí)進(jìn)行全身再誘導(dǎo)治療。 (五)慢性粒細(xì)胞白血病治療 成人型首選馬利蘭，初始劑量為每日3～6mg/m2，連續(xù)口服，當(dāng)白細(xì)胞降至20×10（9)/L時(shí)停藥，停藥后白細(xì)胞再上升至20×10（9)/L時(shí)可用半量，每日或隔日用藥，使白細(xì)胞維持在10×10（9)/L左右，馬利蘭治療無效可選用羥基脲或靛玉紅；幼年型首選6-巰基嘌呤，每日75mg/m2，分2次口服。 三、骨髓移植 骨髓移植是提高白血病長期存活的有效方法。適于治療急性非淋巴細(xì)胞性白血病、復(fù)發(fā)性急性淋巴細(xì)胞性白血病和慢性粒細(xì)胞白血病。一般急性淋巴細(xì)胞性白血病因化療效果較好，不必要做骨髓移植。急非淋最好在第一次化療完全緩解后進(jìn)行骨髓移植，復(fù)發(fā)急淋多在第二次復(fù)發(fā)緩解后進(jìn)行。異基因骨髓移植是最理想的方法，但由于人類白細(xì)胞抗原(HLA)配型相合的供髓者較難尋找，故多數(shù)患者得不到此項(xiàng)治療。現(xiàn)開展較多的是自體骨髓移植，但仍存在復(fù)發(fā)率較高的問題。近年來開展了自體外周血造血干細(xì)胞移植，此法即在強(qiáng)化療后采集外周血造血干細(xì)胞，這時(shí)外周血較骨髓殘存的白血病細(xì)胞少，有利于減低復(fù)發(fā)率。本法對造血及免疫功能恢復(fù)較快，并發(fā)癥少，增加了移植的安全性，且對生長發(fā)育無明顯不良影響。 四、先天性白血病目前無特效療法。 |
| 中醫(yī)治療 | 本病的治療須把握好扶正與祛邪，治標(biāo)與治本，辨證與辨病三個(gè)方面。在疾病發(fā)展過程中，要注意證型的相互轉(zhuǎn)化。根據(jù)辨證與辨病分期進(jìn)行治療。以辨證施治為主導(dǎo)，根據(jù)疾病發(fā)展及化療的不同時(shí)期選擇有針對性的藥物。 一、辨證選方 1.毒熱熾盛 治法：清熱解毒，涼血止血。 方藥：清瘟敗毒飲合清營湯加減。生石膏20g，知母、生地、丹皮、連翹、白花蛇舌草、玄參各10g，竹葉、甘草各5g。出血嚴(yán)重加仙鶴草、白茅根；肝脾腫大明顯加紅花、水蛭。 2.痰熱蘊(yùn)結(jié) 治法：清熱解毒，化痰散結(jié)。 方藥：當(dāng)歸蘆薈丸加減。當(dāng)歸、蘆薈、炒山梔各12g，黃芩、夏枯草、白花蛇舌草、青黛各10g，龍膽草6g。熱甚加生石膏、知母；肝脾腫大加莪術(shù)、水蛭；腹脹加炒枳殼、厚樸。 3．毒熱傷陰 治法：解毒涼血，清熱養(yǎng)陰。 方藥：青蒿鱉甲湯加減。青蒿、鱉甲、知母、丹皮各12g，生地、銀柴胡、白花蛇舌草各10g，甘草5g。反復(fù)衄血加白茅根、仙鶴草；大便干加玄參、花粉；納呆加砂仁、石斛。 4.氣血兩虛 治法：益氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎健脾。 方藥：八珍湯加減。黨參、茯苓、熟地、黃芪各12g，川芎、當(dāng)歸、赤芍、黃精各10g， 白術(shù)、阿膠各6g。心悸加五味子、珍珠母；便秘加玄參、花粉；低熱加地骨皮、丹皮。 5.邪毒傷腦 治法：清熱熄風(fēng)，平肝潛陽。 方藥：羚羊鉤藤湯加減。鉤藤、生石決各15g，白芍、生地、川芎、地龍、僵蠶各12g，桑葉、菊花各10g。抽搐神昏者加服安宮牛黃丸。 6.邪毒入睪 治法：活血散瘀，解毒消腫。 方藥：龍膽瀉肝湯加減。黃芩、炒山梔、夏枯草、生地、荔枝核各12g，柴胡、龍膽草、王不留行、車前子各10g，木通、甘草各5g。睪丸硬腫加紅花、川芎。 7.瘀血內(nèi)阻 治法：活血化瘀，補(bǔ)益氣血。 方藥：膈下逐瘀湯加減。當(dāng)歸、赤芍、丹參、紅花、夏枯草各12g，川芎、桃仁、白花蛇舌草、山慈菇各10g，三棱、莪術(shù)、水蛭各5g。腹脹加炒枳殼、厚樸；便秘加大黃。 二、專方驗(yàn)方 1.青黃散：青黛7份，雄黃3份。共為細(xì)粉混勻。6～9歲每日2～3g，9～14歲每日3～5g，分3次于飯后服用。適于急性非淋巴細(xì)胞白血病。 2.殺癌七號：龍葵6g，薏苡仁10g，黃藥子6g，烏梅10g，白花蛇舌草15g，甘草5g，三七3g。水煎服，每日1劑。適于急性非淋巴細(xì)胞白血病之早期，邪氣亢盛者。 3.助解血癌湯：黃芪20g，黨參10g，制首烏12g，青黛3g，半枝蓮20g，夏枯草20g，白花蛇舌草20g，生地10g，熟地10g，補(bǔ)骨脂10g，山慈菇10g，甘草10g。水煎服，3～6歲每日1/3劑，6～9歲每次1/2劑，分3次服。適于小兒急性淋巴細(xì)胞性白血病。 4.消毒化血丸：乳香60g，沒藥60g，雄精30g。將乳香、沒藥去油，三藥各研極細(xì)面，合以米飯適量搗和為丸，曬干收藏。每服0.5～1g，日服1～3次。適于急、慢性白血病，以肝脾淋巴結(jié)腫大顯著者。 5.五蟲一馬散：白花蛇50g，白僵蠶50g，蜈蚣50g，水蛭30g，？？蟲30g，制馬錢子10g。共研細(xì)末，1～3歲每次0.2～0.5g，3～6歲每次0.5～1g，6～9歲每次1～1.5g，日服3次。適用于腦膜白血病。 6.消白散：壁虎、蜈蚣各30條，漢三七30g，皂角、朱砂各15g，枯礬40g，青黛、烏蛇各50g，白僵蠶25g。共研細(xì)末，6～9歲每次0.5～1g，9～14歲每次1～2g，日服2次。適于慢性粒細(xì)胞白血病。 |
| 中藥 | 1.當(dāng)歸蘆薈丸：具有清熱解毒，清利肝膽作用。適用于慢性粒細(xì)胞白血病，屬肝膽實(shí)火者。3～6歲每次1～2g，6～9歲每次2～3g，9歲以上每次3～6g，日服2次。 2.大黃ZHE蟲丸：具有活血化瘀之功效。適于白血病瘀血久蘊(yùn)者。6～9歲每次1/2丸，9歲以上每次1丸，日服2次。 3.百寶丹：具有解毒消腫，散瘀止血之功效。適于白血病之出血及瘀血者。3～6歲每次0.1～0.2g，6～9歲每次0.2～0.3g，9歲以上每次0.3～0.4g，日服3次。 4.六神丸：具有清熱解毒，辟穢化腐之功效。適于白血病之熱毒熾盛者。3～6歲每次5～10粒，6～9歲每次10～20粒，9歲以上每次20～30粒，日服3次。 5.紫雪散：具有清熱解毒，熄風(fēng)安神之功效。適于合并腦膜白血病者。3～6歲每次1～1.5g，6～9歲每次1.5～2g，9歲以上每次2～3g，日服1～2次。 6.犀角地黃丸：具有清熱解毒，涼血止血之功效。適于白血病邪毒熾盛，出血癥狀重者。3～6歲每次1/2丸，6～9歲每次1丸，9歲以上每次2丸，日服2次。 |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 1、在白血病化療過程中正確配合中藥治療，不僅可以減輕化療的素副作用，而且可以增強(qiáng)其療效，提高機(jī)體的免疫力，保證化療的順利進(jìn)行，提高白血病的緩解率和生存率。 2、化療與中藥相結(jié)合治療白血病，要注意辯證與辯病相結(jié)合，扶正與祛邪相結(jié)合，既要從整體觀念出發(fā)，針對不同癥候特點(diǎn)辯證論治，又要根據(jù)白血病的不同類型，臨床血象和骨髓象的不同情況，化療的不同時(shí)期，患兒的年齡和體質(zhì)狀態(tài)等方面綜合起來分析。在白細(xì)胞明顯下降時(shí)，選用中藥應(yīng)在辯證的基礎(chǔ)上加用現(xiàn)代藥理研究有升白細(xì)胞作用的中藥，如黃芪、雞血藤、西洋參等。對肝、脾腫大的患兒，應(yīng)加用活血化瘀之品。同時(shí)在化療的不同時(shí)期，選用中藥亦應(yīng)有所考慮。 3、在白血病化療過程中，臨床常用中藥有清熱解毒、扶正補(bǔ)虛、活血化瘀三大類。清熱解毒藥對白血病細(xì)胞有殺傷作用， 并能防止化療的感受染傾向。扶正補(bǔ)虛藥能提高機(jī)體的免疫力，增強(qiáng)體質(zhì)，減輕化療引起的各種毒副反應(yīng)，并在緩解后長期服用，可降低復(fù)發(fā)率，提高存活率�；钛鏊幠芨纳乒撬柙煅δ埽瑴p輕化療中的骨髓抑制，提高化療藥的治療效應(yīng)。臨床可根據(jù)化療的不同時(shí)期，選擇不同作用的中藥，以協(xié)同發(fā)揮治療作用。 |
| 護(hù)理 | 1．加強(qiáng)營養(yǎng)，盡量給予易于消化的高蛋白質(zhì)、高維生素、高熱量飲食。 2.加強(qiáng)保護(hù)隔離，加強(qiáng)口腔、皮膚、粘膜的清潔消毒護(hù)理。病室定期消毒清洗，每天以紫外線照射。 |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | |
| 歷史考證 |
