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傷寒論》第174條“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，
桂枝附子湯主之，若其人大便硬，小便自利者，去桂加
白術(shù)湯主之”是比較難理解的條文之一，對(duì)于桂枝附子湯和去桂加白術(shù)湯所主治病證的病機(jī)，“大便硬、小便自利”的內(nèi)涵等問(wèn)題都存在較大的分歧。
從《傷寒論》第174條原文方后注“此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，當(dāng)加桂�！笨芍鹬Ω阶訙c去桂加白術(shù)湯的病證鑒別要點(diǎn)是二便的情況，大便硬、小便自利者用去桂加白術(shù)湯，小便不利、大便反快者用桂枝附子湯，大多數(shù)醫(yī)家把第“大便硬、小便自利”、“小便不利，大便反快”歸因于里濕之有無(wú)，“‘大便硬，小便自利’是說(shuō)二便正常，乃里氣調(diào)和，濕未傳里的表現(xiàn)，這是針對(duì)里有濕邪則‘小便不利，大便反快’說(shuō)的”（曹其旭，陶漢華主編《金匱要略選釋》)，筆者不敢茍同，有三個(gè)問(wèn)題必須明辨：
首先，從《金匱要略·痙濕喝病脈證第二》中的“太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)（一作緩)者，此名濕痹（《玉函》云中濕)。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便”來(lái)看，此“濕痹”當(dāng)因于里濕，如果是像教材中講的素有內(nèi)濕而又感外濕，則治療時(shí)不能單利其小便，而應(yīng)該是“發(fā)其汗，但微微似欲出汗”兼以利小便祛內(nèi)濕而解，可選用
五苓散之輩。從《金匱要略·痙濕喝病脈證第二》中的“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也”和“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之”兩條做比較可知桂枝附子湯是微微發(fā)汗用來(lái)治療“風(fēng)濕”之劑而非治療里濕之“濕痹”，因此說(shuō)第174條桂枝附子湯主治病證所出現(xiàn)的“小便不利，大便反快”，其機(jī)制并不等同于“濕痹”中的“小便不利，大便反快”，并非緣于里濕。
其次，從《傷寒論》第174條的方后注看，桂枝的有無(wú)取決于二便的情況，大便堅(jiān)、小便自利則去桂，大便反快、小便不利則加桂，可見(jiàn)此條中二便情況的變化源于表證，而非里證之故，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇第二十一》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行�！狈巫鳛樗显�，在全身津液的輸布過(guò)程中起著重要作用，肺外合皮毛，故感受外邪很容易導(dǎo)致津液的輸布障礙，其表現(xiàn)不單單是大家都知道的痰飲停肺，亦可因肺使宣降，津液不得外散皮毛，而被迫下趨大腸，則作下利，《傷寒論》第32條“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利。
葛根湯主之�！标U發(fā)的便是這種情況，此種下利并非是寒利或熱利，只是輕度的水瀉，津液偏滲大腸，常可致小便不利，此小便不利并非是津液匱乏或者是水飲濕邪內(nèi)停之故，《傷寒論醫(yī)案集》上載有臨床上應(yīng)用
葛根湯的一則病例，確可以佐證。因此，從《傷寒論》第174條的方后注來(lái)看，桂枝附子湯與去桂加白術(shù)湯主治病證二便的變化當(dāng)緣于表邪之有無(wú)。
再者，《內(nèi)經(jīng)》有云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹�！鼻拔囊褦⒐鹬Ω阶訙c去桂加白術(shù)湯主治病證二便的變化當(dāng)緣于表邪之有無(wú)，那么確切說(shuō)是否是緣于風(fēng)濕之有無(wú)呢？盡管風(fēng)、寒、濕之邪都可導(dǎo)致太陽(yáng)肺衛(wèi)不利而至津液輸布障礙導(dǎo)致二便的變化，但是從《金匱要略》中去桂加白術(shù)湯的方后注“右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫三服。一服覺(jué)身痹，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是術(shù)、附并走皮中，逐水氣，未得除故耳”來(lái)看，仲景應(yīng)用術(shù)、附并非是大家想象中的逐里濕而是逐皮中水氣，因此，第174條中二便的變化當(dāng)是緣于在表之風(fēng)邪的有無(wú)，如果是風(fēng)濕俱為，既然“術(shù)、附并走皮中”濕猶在表，則去桂加白術(shù)湯便不見(jiàn)“大便硬，小便自利”之癥了。
－－－－－－－－－－－《傷寒論》第174條應(yīng)是179條吧，本人臨癥中治療老年人辨證屬寒濕腹實(shí)癥，表現(xiàn)大便干硬者，小便自利，其因是脾失健運(yùn)所致，均重用白術(shù)30-50克獲效顯著。
－－－－－－－－－－－皮中之風(fēng)會(huì)影響肺的宣降 皮中的水氣就不會(huì)影響么？
－－－－－－－－－－－“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也”
值天陰雨不止，故而汗大出而不解。陽(yáng)虛也。若值天暖，則可解。“但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也”陽(yáng)不瀉而津汽已輸布，故濕也可去也。
桂枝加附子湯，此意也。
