1、請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫下列條目性別：女生辰（生日，必填)：1953年陰歷7月22日籍貫（或居住地)：吉林省婚否：已婚職業(yè)：退休工人身高：164cm體重：64kg腰圍：2尺4
膚色（請(qǐng)描述皮膚是什么顏色)：膚色偏黃還帶點(diǎn)黑
主要癥狀（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述，以便先生診斷)：右胳膊肘揉的時(shí)候感覺(jué)有聚筋，疼，木，不能抬臂。右腿膝蓋疼，下樓梯的時(shí)候痛感明顯。心臟發(fā)悶，發(fā)慌，感覺(jué)氣不夠用，有三四天晚上睡覺(jué)的時(shí)候心臟感覺(jué)上不來(lái)氣。口渴得厲害，嗓子不發(fā)癢，水喝得不多，有時(shí)只是一兩口，但晚上起夜4－5回。發(fā)病經(jīng)過(guò)（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述)：二十多煤煙年前黃煙中毒過(guò)一次，煤煙中毒過(guò)一次，煤氣中毒過(guò)一次。還有一次是藥物中毒（庸醫(yī)打錯(cuò)了藥)。這樣是否是導(dǎo)致心臟不好的原因？
西醫(yī)病名：是否長(zhǎng)期用過(guò)激素：否是否大量用過(guò)消炎藥：否是否做過(guò)內(nèi)臟手術(shù)：否
2、請(qǐng)仔細(xì)選擇下列部位身體狀態(tài)（可自己補(bǔ)充)脈（左)：每分鐘58下，無(wú)力 關(guān)脈粗 寸脈、尺脈細(xì) 寸脈、關(guān)脈浮 尺脈沉
脈（右)：每分鐘58下，無(wú)力 細(xì) 寸脈浮 關(guān)脈、尺脈沉 松
面：黃 黑
眼：瞳仁色黑 瞳孔灰褐色 白睛色有點(diǎn)青 有血絲 內(nèi)眼角有隆起 眼下色微青 眼皮腫（尤其是早上)
舌：瘦 尖有點(diǎn)紅 滑濕 有齒痕 苔膩 黃白苔 中有裂紋 舌下筋脈曲張
齒：不整齊 齟齬 有縫 色黃 齒痛 有斑 無(wú)力 拔掉四顆牙耳：有時(shí)鳴 癢 右
目：干澀 昏花
眩暈 左 右
口：干 上火的時(shí)候有異味 潰瘍
胸：悶
乳：左側(cè)乳頭凹陷心和心跳次數(shù)：煩 慌 有時(shí)痛 生氣的時(shí)候愿意長(zhǎng)出氣，心臟跳的慢肩：有時(shí)痛 凝 沉 右臂：痛 麻 木 涼 右
背：酸 重 有時(shí)疼右腰：酸 中間 右側(cè)疼得厲害
膝：痛 涼 痛 有時(shí)無(wú)力 右
足趾：涼前兩天凍過(guò) 右 （請(qǐng)注明部位)
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況（必選，請(qǐng)?jiān)敿?xì)選擇)飲：少 喜熱
食：少 喜面 喜粥 厭油膩睡眠：多 多夢(mèng) 易醒大便：濕 粘 一日一次
小便：少（一天4－5次)色黃 次數(shù)少
房事：少 曾墮胎
月經(jīng)（女性患者)：無(wú)
白帶（女性患者)：有 少 黃 腥
4、請(qǐng)回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀
怕熱 氣短 有痰 刷牙的時(shí)候牙齦有少量出血 煩躁 嗜臥 靜脈曲張
5、七情何者為重
憤怒 憂郁 思慮 悲傷
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桂枝15，
白芍12，
當(dāng)歸15，
雞血藤20，
陳皮10，
半夏10，
茯苓20， 干
姜15，
茜草10，
紅花6， 炙
甘草10，
附子10， 生
黃芪20，生曬參6，
瓜蔞皮12，生
牡蠣15。
三劑
－－－－－－－－－－－那就服吧.試試.
