全國犬只免疫率不足10%且數(shù)量龐大；衛(wèi)生疾控部門建議制定全國性管理法規(guī)
■ 核心提示
世界衛(wèi)生組織推薦的
狂犬病防治辦法——“十日觀察法”，在國內(nèi)遇到瓶頸。
犬只數(shù)量龐大、免疫率低、管理不善等因素都是“十日觀察法”的障礙。
被狗咬傷后，中國通行的辦法還是清洗傷口，盡快打疫苗。中國也保持著世界最高的人用狂犬疫苗使用份額。
9月26日，衛(wèi)生部疾控部門負責人稱，到2015年，中國狂犬病報告病例數(shù)要下降50%。
然而，犬只管理，尤其是流浪犬的管理仍任重道遠。
9月27日，世界狂犬病日前一天，十多名狂犬病權(quán)威專家爭論著一個看似常識的問題。
“被狗咬傷，應(yīng)怎么辦？”
有專家說，應(yīng)趕緊打疫苗。對這種死亡率100%的傳染病，大多數(shù)人也都會如此回答。
但是，武漢生物制品研究所研究員嚴家新提出，要進行“十日觀察法”。
他說，被咬傷后可邊打疫苗，邊觀察。咬人的犬十天后還健康沒有發(fā)作狂犬病，被咬者就可不用再打剩下的幾針。
這種防治狂犬病的方法并非嚴家新首創(chuàng)。2005年，世衛(wèi)組織發(fā)布報告就認可這種方法。
但是，衛(wèi)生部疾控局有關(guān)負責人說，根據(jù)國情，目前行之有效的防控措施還是給人接種疫苗。沒有70%以上的犬免疫，要推行“十日觀察法”不現(xiàn)實。
據(jù)了解，中國已進入狂犬病防控節(jié)點。要使狂犬病人數(shù)下降，其關(guān)鍵仍在于改善犬只免疫現(xiàn)狀。
狂犬病多發(fā)農(nóng)村
地壇醫(yī)院今年接診8例狂犬病病例，幾乎都來自河北農(nóng)村
地壇醫(yī)院醫(yī)生田地仍記得林浩來時的樣子。
去年9月的一個凌晨，下著大雨。
“他裹著個被子�！碧锏卣f，進了屋，放下被子，他好像就沒事兒了。
當時林浩盡量讓自己鎮(zhèn)靜，但仍然透著一股不由自主的興奮和躁動。之前裹著被子，是因為有點恐水。
在入院的十天時間里，林浩恐水、怕光的狂犬病臨床表現(xiàn)也越發(fā)明顯。
田地知道，坐在他面前的20歲的生命，已失去任何可以挽救的機會。
“只要被確診，就等于判了死刑�！�9月27日中午，地壇醫(yī)院感染二科主任陳志海說。
據(jù)介紹，早期狂犬病人癥狀并不明顯，躁動型的病人能幾天幾夜不睡覺。他們身體燥熱、亢奮，一直說話，仔細聽，他們都有意識，而且邏輯清楚。
但是慢慢的，病人開始分泌特別多的唾液，咽不下去，開始隨處吐，“有一名病人，家屬給他擦唾液，一晚上用了好幾卷衛(wèi)生紙。”
陳志海說，他們隨后顯出怕光、怕水、怕風，甚至開關(guān)門的風，都會把病人嚇得一哆嗦。直到最后，病人因呼吸中樞麻痹或衰竭而亡。
“醫(yī)院也做不了什么。”打鎮(zhèn)靜劑，上呼吸機，但是更多時候，尤其是外地患者，一旦確診，家屬直接就把病人領(lǐng)回家，只能等死。
這就是狂犬病，目前死亡率為100%的人畜共患病。
中國每年有2000多人被狂犬病奪去生命。死亡數(shù)字始終處于各類傳染病死亡報告數(shù)的前三位。
據(jù)北京市衛(wèi)生信息網(wǎng)顯示，今年截至7月，北京市共有4人因狂犬病死亡。
連續(xù)5年，北京每年狂犬病報告數(shù)維持在10例以內(nèi)，而且都是散發(fā)。在2005年之前，北京曾保持了11年沒有狂犬病例的紀錄。
這些散發(fā)病例中，既有外地到北京的務(wù)工者，也有北京市本地居民，兩者基本各占一半。
“來我們這里就診的狂犬病病人，多數(shù)是農(nóng)民�！� 田地說。今年至今，地壇醫(yī)院接診8例狂犬病病例，幾乎都來自河北農(nóng)村。
《中國狂犬病防治現(xiàn)狀》分析，從人群分布上看，農(nóng)村地區(qū)病例較多，男性病例較多，15歲以下兒童和50歲以上人群發(fā)病較多。
另據(jù)公開數(shù)據(jù)顯示，我國大部分地區(qū)的犬、
貓免疫率低，農(nóng)村地區(qū)犬只免疫率僅為10%，貓則幾乎沒有進行過免疫，形成不了免疫屏障。
“十日觀察法”水土不服
動物咬人后十天仍健康，人排除感染可能；此方法遭到多方質(zhì)疑
按照衛(wèi)生部印發(fā)的《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版)》要求，如果被咬傷或者抓傷出血（Ⅲ級暴露)，就應(yīng)當“立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種
狂犬病疫苗�！�
這是目前預(yù)防狂犬病最權(quán)威的做法。
但據(jù)統(tǒng)計，只有10%的咬傷出血病例，會選擇注射狂犬病被動免疫制劑。
“價格高是非常重要的原因�！�
北京大學人民醫(yī)院急診外科主任王傳林說。
以較為安全的被動免疫制劑——免疫球蛋白為例，每十公斤體重需要接種一支，而每支的價格超過了250元，以一個60公斤的成年人計算，一次注射，至少要1500元，且要自費。
目前北京使用的國產(chǎn)狂犬疫苗，一針價格接近50元，全程接種需要5針，即250元。
這樣算下來，一人被咬后，需要花費1700元以上。
據(jù)數(shù)據(jù)顯示，中國每年狂犬病疫苗使用量約為1200萬至1500萬人份，年直接費用約為35億至50億元。中國使用了超過全球80％的狂犬疫苗份額。
另據(jù)《中國狂犬病防治現(xiàn)狀》描述，除了部分人忽視預(yù)防外，還有部分人，被貓狗抓舔后，就立即打疫苗，但仍還擔心、憂慮，最后發(fā)展成
強迫癥和“狂犬
癔癥”。
嚴家新說，狂犬病的潛伏期是流傳至今的謬誤。
“其實被證實的最長記錄只有6年�！焙霉泛秘埩骼斯妨x工團志愿者
雀雀說。
在一線進行狂犬病接診救治的陳志海說，絕大多數(shù)病人在被病狗咬傷后，如果不做處理，發(fā)病期很少有超過六個月的病人。
據(jù)王傳林推測，目前接種疫苗的1200萬-1500萬人中，有可能95%以上的人是在“陪打”。但是目前在沒有辦法判斷哪些病例是被病犬咬傷的情況下，這種“陪打”也實屬無奈。
9月27日，嚴家新提出，應(yīng)早日在中國推行“十日觀察法”，這是減輕被咬者打疫苗負擔，以及消除誤區(qū)的有效途徑。
世界衛(wèi)生組織在2005年發(fā)布的《狂犬病專家磋商會首篇報告》中說，如果動物在10天的觀察期內(nèi)，仍然保持健康，或經(jīng)技術(shù)證實動物為狂犬病陰性，則可以終止治療。其理論的前提是，健康犬并不傳播病毒，得狂犬病的犬出現(xiàn)臨床癥狀10天內(nèi)會死亡。
但是在9月27日的研討會上，嚴家新的建議，立即遭到現(xiàn)場一些專家和醫(yī)療疾控人士的反對。
反對之聲多集中在，“十日觀察法沒錯，但在中國目前的國情下，并不可行�！�
9月26日，上述衛(wèi)生部負責人說，目前實行“十日觀察法”有難度。特別是農(nóng)村，有時候甚至都找不到咬人的犬。
這位負責人說，與發(fā)達國家不同，中國的狗群免疫率很低，僅10%的狗接受免疫。如果在觀察期間出事，誰也負不起責任。
在諸多不確定因素下，記者了解到的消息是，在衛(wèi)生部即將發(fā)布的有關(guān)被犬咬傷后規(guī)范化處理的流程圖中，“十日觀察法”或仍然不會被采納。
打死瘋狗的無奈
北京每年20萬人被咬抓傷，疾控部門每個病例都監(jiān)控不可能完成
今年4月2日，北京豐臺區(qū)的老方到通州一安置房工地工作，蹲下去逗一只流浪狗，被咬到上唇。
4月22日，老方被送到北京佑安醫(yī)院，當時醫(yī)生注意到他嘴角上淡淡的傷痕。這個部位接近中樞神經(jīng)，感染狂犬病風險很大。
送醫(yī)之前，老方接種了狂犬疫苗。但他沒有注射免疫球蛋白（一種可以迅速產(chǎn)生抗體的被動免疫制劑，價格偏高)。
“人去的特別快�！北本┯影册t(yī)院的一名大夫回憶，凌晨送來的，早上6點多，呼吸心跳都沒了。
老方是今年北京4例狂犬病例之一。
他的信息上報至傳染病直報系統(tǒng)，居住地和工作地的衛(wèi)生疾控部門，對這起狗傷人致死事件開展
流行病學調(diào)查。
“4月22日，區(qū)衛(wèi)生局接到市疾病預(yù)防控制中心電話，當天，就責成區(qū)疾控中心趕赴現(xiàn)場進行調(diào)查核實�！�9月30日，通州區(qū)衛(wèi)生局稱。
根據(jù)通州區(qū)衛(wèi)生局的調(diào)查，老方工作地負責安全的楊經(jīng)理說，這只流浪犬已經(jīng)在咬傷老方的第二天被打死，并由公司人員將狗拉到大興魏善莊，消毒后深埋。
病犬咬傷人后，被打死的案例非常多。
地壇醫(yī)院的醫(yī)生田地說，她接診的絕大部分狂犬病病例，無論是流浪犬還是家養(yǎng)的狗，在發(fā)現(xiàn)狂犬病之后都會被打死。
同樣的現(xiàn)象，在佑安醫(yī)院的醫(yī)生的接診病例中，也經(jīng)常遇到。
“在狂犬病病例中經(jīng)常會把傷人的犬打死，這還怎么進行十日觀察？”在9月27日的討論會上，一名來自醫(yī)療系統(tǒng)的傳染病專家說。
“十日觀察法”在中國遭遇另一個現(xiàn)實問題是，誰負責觀察咬人的狗。
北京市疾控系統(tǒng)一位人士說，2008年，有一只狗咬了十個人，當時想把狗抓起來觀察有無狂犬病癥狀。當時四五個人追這一條狗，把它截進了院子里，“最后有人上了房頂，有人堵住院子，才把狗捉住�！�
她說，當時希望公安去做，但是公安部門說，他們不是抓狗隊。
在9月27日的討論會上，有人提出，“十日觀察由疾控部門來做�！�
此話一出，立刻引來反對之聲。
北京市疾控中心有關(guān)人士透露，北京每年約有20萬人到狂犬病門診進行疫苗接種。
每天到北京大學人民醫(yī)院急診接種狂犬疫苗就有數(shù)十例，“這么大的門診量，醫(yī)生一個一個通知疾控去觀察狗？這根本不可能完成�！北本┐髮W人民醫(yī)院急診外科主任王傳林說。
同樣，這近20萬的犬只觀察量，即使留給獸醫(yī)去做，也是一個極其龐大的數(shù)字。
流浪狗管控難題
防控狂犬病首要管住犬只，而多頭管理致流浪犬遭管控
盲區(qū)
“中國犬只的免疫水平如何，我們是不清楚的。”北京市疾控中心一名人士說，“十日觀察法”是在70%的犬實行免疫的基礎(chǔ)上實施的，而中國狂犬病防控首先要解決的還是源頭——犬只免疫的問題。
10月6日，住在通州區(qū)臺湖鎮(zhèn)次二村附近的劉大爺正在路邊等車。他的身后是一片剛竣工的安居房。
老方，就是在次二村的工地上，被流浪狗咬傷。
“多！特別多！”說起周邊的流浪狗，劉大爺一邊擺手，一邊把頭扭向一旁，“你往村里走，到處都是�！�
這是北京一片典型的城鄉(xiāng)結(jié)合部，周邊有大片工地，并且人口密集。
即是在次二村最繁華的街道上，仍有七八只狗隨處亂跑，半敞口的垃圾箱外，還有兩只土狗在大嚼剩餐。
村委會的值班人員不愿意多談預(yù)防狂犬病的情況。他只是說，每年四五月份，會動員村民去給狗接種疫苗。
“街邊兒的狗，根本沒人管�！币晃辉阱薰返拇蠼阏f，就是家養(yǎng)的狗，也沒人催去打疫苗。
在北京，沒有接受疫苗免疫的犬并無確切數(shù)字。
北京市農(nóng)業(yè)局局長趙根武向市人大常委會作專項報告時說，目前，北京登記犬數(shù)量已達95萬只，尚有100萬只左右沒有進行登記。
上述北京疾控中心人士說，近年發(fā)生于北京的狂犬病例，沒有一只狗接受過狂犬疫苗免疫。
“十年前我們就說，狂犬病每年死亡2000多例的數(shù)字動不了了�！笔赀^去了，嚴家新的預(yù)言成真。
他認為，衛(wèi)生部的工作已經(jīng)做到頭，而要管理犬只，僅靠衛(wèi)生疾控部門還遠遠不夠。
9月26日，東城區(qū)某社區(qū)的一位民警說，公安部門也不可能天天上街收容流浪犬，國內(nèi)一些城市掀起打狗行動，引起社會譴責，他們的壓力也很大。
而要把狗管起來，是個復雜的過程。
9月27日，衛(wèi)生部疾控局召集國內(nèi)權(quán)威的狂犬病專家，主要聽取他們對狂犬病防控規(guī)劃綱要的意見。
這份仍在討論的綱要提出，2015年，狂犬病報告病例數(shù)要下降50%。同時，討論稿還建議成立由14個部門聯(lián)合組成的狂犬病相關(guān)的工作機制。
另據(jù)權(quán)威人士透露，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部協(xié)調(diào)，犬只的免疫有望納入農(nóng)業(yè)部的“十二五”規(guī)劃，這一規(guī)劃，最近將上報國務(wù)院。
“2015年轉(zhuǎn)眼就到，即使寫進規(guī)劃，還是要看成效。”一位不愿透露姓名的狂犬病專家說。
（文中狂犬病患者使用化名)
世界衛(wèi)生組織推薦的接觸后預(yù)防狂犬病措施
與疑似攜帶狂犬病毒的動物接觸程度
I級：觸摸或飼喂動物，動物舔觸處的皮膚完整（即無暴露)；接觸后措施：不用采取措施
II級：動物輕咬裸露皮膚，或無出血的輕微抓傷或擦傷；接觸后措施：立即接種疫苗和對傷口進行局部處理
III級：一處或多處穿透性皮膚咬傷或抓傷，動物舔觸處的皮膚有破損；動物舔觸處的粘膜被唾液污染，或暴露于
蝙蝠。接觸后措施：立即接種疫苗和注射抗狂犬病免疫球蛋白；并對傷口進行局部處理
注：如果經(jīng)適當?shù)膶嶒炇覚z查證明可疑動物未患狂犬病，或如果家養(yǎng)犬或貓，經(jīng)過10天觀察期仍然健康，則可終止暴露后預(yù)防。
決定是否開始進行暴露后預(yù)防需要考慮的因素包括暴露動物是否患狂犬病、暴露等級（Ⅰ-Ⅲ級)、動物的臨床特征以及是否能對動物進行觀察和實驗室檢查等。
在發(fā)展中國家，在決定是否采取預(yù)防措施時不應(yīng)孤立考慮疑似動物的免疫接種狀況。
本報記者 吳鵬 北京報道
“必須人打疫苗預(yù)防狂犬病”
國家衛(wèi)生監(jiān)察專員認為，尚無有效方法判定咬人犬帶毒
近年來，中國狂犬病死亡病例每年保持在2000多例。9月26日，衛(wèi)生部疾控局國家衛(wèi)生監(jiān)察專員肖東樓說，狂犬病防治已到節(jié)點上，病例數(shù)再下降有一定難度。需要建立健全動物免疫制度，在源頭形成免疫屏障。
管好犬需全國性法規(guī)
新京報：中國現(xiàn)在狂犬病每年一直維持2000多例，是什么原因？
肖東樓：現(xiàn)在到節(jié)點上，再往下降有一定難度。
新京報：世衛(wèi)組織倡議，2020年全球消除狂犬病，中國能完成這個目標嗎？
肖東樓：世衛(wèi)組織正組織專家研究消除狂犬病的行動計劃，但具體目標和策略還未公布。中國也在研究制定2020年消除狂犬病的行動計劃，但要達到此目標，關(guān)鍵要建立健全動物狂犬病免疫接種制度，在犬間形成有效的免疫屏障。
新京報：中國狂犬病主要傳染源是狗，尤其是流浪狗，今后如何控制？
肖東樓：首先必須要有相關(guān)法律法規(guī)。有些省市已經(jīng)出臺犬只管理條例，但目前還沒有全國性犬只管理條例，這是當前控制狂犬病的一大障礙。
我國犬登記率太低。城市里犬登記率不到10%，農(nóng)村就更談不上了。只有嚴格登記備案到位，防控措施才能到位。
全國犬免疫在10%以下
新京報：下一步措施是什么？
肖東樓：就是做好犬的狂犬病免疫預(yù)防接種。
據(jù)有關(guān)調(diào)查表明，犬的免疫全國約在10%以下。要達到對人群的安全保護，犬的免疫接種率必須在70%以上，所以現(xiàn)在免疫屏障根本沒有形成。
新京報：犬免疫涉及哪些部門管理？
肖東樓：狂犬病防控涉及衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、公安等部門。衛(wèi)生部門負責狂犬病防控，農(nóng)業(yè)部門負責動物狂犬病防控，公安部門負責犬只登記管理。這幾個部門需要緊密配合。
新京報：犬免疫應(yīng)比人打疫苗省錢？
肖東樓：犬的免疫比人的免疫難度更大，成本費用也不少。人好找，但是農(nóng)村大量的犬是散養(yǎng)的，數(shù)量大，范圍廣，必須要有專門的隊伍去抓，還要進行免疫接種，需要有人力、物力和財力的保障。
據(jù)估計中國犬只數(shù)量至少在7千萬到1個億，要達到70%犬的免疫，工作量和實施難度都很大。
新京報：犬只管理是否存在多頭管理的障礙？
肖東樓：登記備案和免疫接種分別在公安和農(nóng)業(yè)兩個部門，有專家認為，需要研究更有效的管理方式，提高管理效率。
疫苗免費會致防范過度
新京報：來自一線的調(diào)查是，狂犬病例很多發(fā)生在農(nóng)村。
肖東樓：因為狂犬疫苗要自費，價格相對較貴。有些人被犬咬傷后，存在僥幸心理。有些不打疫苗的人，就會發(fā)病死亡。
新京報：可以對疫苗實行免費接種嗎？
肖東樓：很難具體界定，咬傷人的犬就會傳播狂犬病。有專家認為，若采取全免費措施，會造成防范過度。
新京報：那如何解決農(nóng)村疫苗接種率低的問題？
肖東樓：我們希望有條件的地方可以出臺救助政策。比如湖南張家界，已經(jīng)把狂犬病咬傷暴露后的處置，納入新農(nóng)合。
張家界一年以后就見效，兩年后，狂犬病就基本沒有了。
另外，張家界不僅對人進行救助處理，犬的免疫也在做，這是綜合性的措施。
“十日觀察法”成本太大
新京報：上世紀80年代曾經(jīng)達到一年死亡7000例，之后進行一輪滅犬行動，疫情降到100多。你同意滅犬消除狂犬病嗎？
肖東樓：滅犬措施雖然有效，但從政府層面提倡滅犬不是根本辦法。國際社會也不主張滅犬。我個人也覺得這不是好辦法。
我們希望國家對狂犬病的防控能有一個規(guī)劃。這個規(guī)劃要明確政府的職責，各級政府要重視狂犬病防控，同時給予必要的經(jīng)費支持。
新京報：一些專家提出“十日觀察法”，你認為在中國是能推行嗎？
肖東樓：我覺得有難度。一是中國犬類數(shù)量太多，特別是農(nóng)村，有時候甚至都找不到咬人的犬；二是，犬傷人的事例太多，每天都是數(shù)萬例，這么大的工作量誰來做？另外，要采取這個措施，必須犬類免疫達到一定水平才能這么做，比如國外超過了75%，現(xiàn)在如果在中國做，實在難以實施。
新京報：有醫(yī)生說，北京打狂犬疫苗的人95%是“陪打”？
肖東樓：專家認為，觀察被犬咬傷的患者，有些是被健康犬咬傷，不會感染病毒。但即使80%都是健康犬，我們也不知道誰是被另外20%患病犬咬傷的。
新京報：像北京這樣狂犬病發(fā)病低的地方可實行十日觀察法嗎？
肖東樓：犬類免疫必須達到70%以上才行，北京差得很遠。
新京報：每年人接種狂犬病疫苗花費上百億元，這筆錢值不值？
肖東樓：被犬咬傷后，我們還沒有有效的方法判定是否是攜帶狂犬病毒的犬，如果不打疫苗，風險太大。所以不能這么理解（值不值)。
關(guān)鍵是，狂犬病死亡率太高，人死了怎么辦呢？并且人接種疫苗是有效果的。所以必須采取這個措施。
記者：吳鵬
來源：新京報
