北京醫(yī)改試驗在進(jìn)行了兩個多月后，熱門科室一號難求的現(xiàn)象并未明顯改善，醫(yī)事服務(wù)費并非“萬能”，但在體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)價值、讓老百姓少花冤枉錢方面有一定效果
文｜《小康》特約記者 云萱 北京報道
注射用甲磺酸
加貝酯，原價43.40元，現(xiàn)價37.74元；注射用
氨曲南，原價138.00元，現(xiàn)價120.00元；即復(fù)寧粉針，原價2995.75元，現(xiàn)價2605元……試點醫(yī)改滿兩個月后，北京友誼醫(yī)院大廳的屏幕上依然不斷滾動著藥價的變化情況。
“怎么42了，原來掛號才7塊錢�。俊弊稍兎⻊�(wù)臺前，不斷有前來就診的市民問詢醫(yī)事服務(wù)費這件新鮮事兒。
7月1日起，北京友誼醫(yī)院率先試點實施醫(yī)藥分開，取消藥品加成，藥品實行進(jìn)價銷售；取消掛號費、診療費；建立醫(yī)事服務(wù)費制度，醫(yī)事服務(wù)費按醫(yī)師職級確定，納入醫(yī)保報銷范圍，實行醫(yī)保定額支付。9月1日，朝陽醫(yī)院亦開始同樣的試點醫(yī)改。
北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳近日表示，如果試點順利，明年將在北京全市推廣這一醫(yī)改措施。
醫(yī)事服務(wù)費并非“萬能藥”
此次友誼醫(yī)院和朝陽醫(yī)院的試點醫(yī)改，主要目的是通過醫(yī)事服務(wù)費項目的設(shè)立，取消藥品提成，促成醫(yī)藥分家�，F(xiàn)在，友誼醫(yī)院門診樓所有的掛號、收費窗口均合二為一，患者可以在任意一個窗口掛號并交費，只排一次隊。據(jù)掛號處的付主任介紹，此次醫(yī)改目的之一便是通過醫(yī)事服務(wù)費的層級收費標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)公眾合理就醫(yī)，改變市民大病小病都扎堆掛專家號的局面。
《小康》記者在對友誼醫(yī)院的走訪過程中也看到，有些專家號確實病人不多，但是一些像“消化科”這樣的王牌科室依然一號難求。來自江西的患者王女士告訴記者，丈夫因為腸胃問題來京就醫(yī)，掛號時獲知近兩周的專家號均已沒有，如果著急，只能掛特需號，“一個特需號就是300元”，王女士感到很無奈。而王女士反映的問題卻并非個案。
國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、北大光華管理學(xué)院經(jīng)濟學(xué)教授劉國恩表示，目前，朝陽醫(yī)院和友誼醫(yī)院的試點新型改革，主要目的是要突破以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，即取消醫(yī)院15%的藥品加成收入，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費項目。這樣做，一方面減少目前醫(yī)院普遍出現(xiàn)的醫(yī)生、醫(yī)院為增加收入多開藥、開貴藥，導(dǎo)致過度用藥的現(xiàn)象；另一方面，通過設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，來縮小醫(yī)生的勞務(wù)付出與實際收入之間的差距，上調(diào)醫(yī)生的勞務(wù)付出，與用藥之間達(dá)成平衡。
“一號難求的現(xiàn)象，便涉及到我們經(jīng)常討論的合理就醫(yī)問題”，劉國恩說，這種現(xiàn)象過去多少年來一直很嚴(yán)重，直到現(xiàn)在，絕大多數(shù)的三甲醫(yī)院，比如301醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、友誼醫(yī)院等等，老百姓看病都會涌向這些大醫(yī)院以及相應(yīng)的專家科室。目前老百姓無法合理就醫(yī)的現(xiàn)狀，是在以前傳統(tǒng)的計劃經(jīng)濟體制下，由政府行政手段配置資源而形成的結(jié)果。醫(yī)療資源過度地向類似三甲醫(yī)院這樣的大醫(yī)院，或者大城市醫(yī)院傾斜，而社區(qū)醫(yī)院則在資源上相當(dāng)薄弱，長期的積累，便導(dǎo)致民眾對社區(qū)醫(yī)院的不信任。
熱門王牌科室一號難求的局面為何沒有得到顯著改善？劉國恩剖析到，當(dāng)我們的資源，特別是優(yōu)質(zhì)的人力資源能夠在上游和下游，或者說三甲和社區(qū)醫(yī)院，有比較合理的配置的時候，看病的老百姓才可能有合理的流向。如果連資源的配置都不合理，就不要單方面期待看病的老百姓存在合理流向�！懊總�人都想找到最好的醫(yī)療資源來看自己的病，如果真正優(yōu)質(zhì)的資源能配置到社區(qū)，相信沒有老百姓不愿意在自己家門口看病。因而，要解決引導(dǎo)百姓合理就醫(yī)的問題，醫(yī)事服務(wù)費只是其中的一個手段，連最主要的手段都不是�！�
劉國恩強調(diào)，最根本的還是要讓老百姓在社區(qū)醫(yī)院看常見病。這就需要政府在目前的狀況下，將醫(yī)療資源向社區(qū)醫(yī)院傾斜。同時，還需要專業(yè)的醫(yī)師抽出空余時間、業(yè)余時間建立社區(qū)服務(wù)網(wǎng)點，建立專家社區(qū)臨床醫(yī)點，形成一種幫扶手段。這樣做，還可以讓大量的醫(yī)療院校畢業(yè)生加入到這些網(wǎng)點中，避免這些畢業(yè)生資源的流失。
讓老百姓少吃“冤枉藥”
友誼醫(yī)院對普通號、副主任醫(yī)師號、主任醫(yī)師號、知名專家號每人次分別收取醫(yī)事服務(wù)費42元、60元、80元、100元，但由于醫(yī)事服務(wù)費納入醫(yī)保報銷，個人只需自費2元、20元、40元、60元；急診號收取醫(yī)事服務(wù)費62元，醫(yī)保報銷60元，個人自費2元；住院收取80元/床日，按患者享受待遇比例報銷。
此前，北京市一位人力資源部門的官員向媒體表示，這次醫(yī)改中，40元的醫(yī)事服務(wù)費不動用患者醫(yī)保累積余額就可以直接報銷。有媒體質(zhì)疑，未來如果全北京的公立醫(yī)院都取消藥品加成，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費，并且由醫(yī)保報銷每人次40元的醫(yī)事服務(wù)費，醫(yī)保每年將多掏13億元。這筆錢從哪來？
劉國恩告訴《小康》記者，這樣算賬是片面的，甚至是不準(zhǔn)確的。在友誼醫(yī)院和朝陽醫(yī)院試點改革之前，醫(yī)院沒有實施醫(yī)事服務(wù)費，醫(yī)院醫(yī)療費用的總開支，更多的是以藥品加成的形式體現(xiàn)出來的，換個直白的說法就是：如果一服藥，以115塊錢開出去，其中只有100塊是實際發(fā)生的費用，另外的15塊就是醫(yī)院附加的15%的藥品加成。其實，醫(yī)院真正獲利的就是這15塊錢，剩下的那100塊，要分?jǐn)偟礁鱾�環(huán)節(jié)，比如廠商供藥的成本、流通成本等。
根據(jù)統(tǒng)計計算，醫(yī)院的收入中，每年藥品收入占醫(yī)院總收入的30%到50%。而醫(yī)院的這部分藥品收入，醫(yī)保支付的是大頭，老百姓支付了小頭。試點改革后，把15%藥品加成取消，老百姓和醫(yī)保都不需要再去支付這部分藥品加成費用了，相應(yīng)地，公立醫(yī)院的收入中藥品收入這部分便沒有了，即醫(yī)院的整體收入減少了。這就需要通過醫(yī)事服務(wù)費以及其他診療費用的上調(diào)來補充，而上調(diào)部分更多的是通過醫(yī)保買單，個人支付少一些，以42元醫(yī)事服務(wù)費為例，醫(yī)保支付40元，個人支付2元。醫(yī)院的總收入不會改變，醫(yī)保和個人支付的總費用也不會改變，只是結(jié)構(gòu)有所改變。即以前是支付給藥品加成，現(xiàn)在藥品加成取消了，多出來的便轉(zhuǎn)移支付給了醫(yī)事服務(wù)費。所以對醫(yī)保來說，負(fù)擔(dān)并沒有加重。
劉國恩解釋，這樣產(chǎn)生的好處就是，在醫(yī)保(或者說相關(guān)財政)總開支不增加的前提下，讓老百姓少吃了很多冤枉藥，同時通過醫(yī)事服務(wù)費讓醫(yī)生的勞務(wù)價值得到了補償，而醫(yī)院的收入并不會減少。
“醫(yī)藥分開”能否讓醫(yī)生價值回歸？
很多患者會問，42元的醫(yī)事服務(wù)費是怎么算出來的？為什么醫(yī)院和政府都沒有給出詳細(xì)的計算清單？試點擴大后，這個數(shù)字會不會有所變動？
“不能僅僅盯住目前這42塊錢的費用，因為這只是暫時的一個‘平衡’算法下的數(shù)字，就像友誼醫(yī)院的試點改革一樣，是一個試驗數(shù)字。”劉國恩舉了個例子，假設(shè)一個醫(yī)院一年的總收入為一個億，其中大概有五千萬是藥品收入，另外五千萬是非藥品收入，如果藥品收入里面有15%是加成得到的，那么此次試點改革取消掉的15%藥品加成(約合750萬)，便需要醫(yī)事服務(wù)費上調(diào)來平衡。但其實，調(diào)整的不僅僅是醫(yī)事服務(wù)費，還有其他部分，比如床位費、診療費、手術(shù)費、住院費等等。所有這些調(diào)整部分，包括醫(yī)事服務(wù)費，一共增加的幅度，以不超過取消的藥品加成的損失(上述假設(shè)為750萬)為上限。
劉國恩解釋，醫(yī)事服務(wù)費是存在一個空間的，這個空間有可能是42塊，也有可能是32塊或者52塊，因為醫(yī)事服務(wù)費是要與床位費、手術(shù)費等費用一起，構(gòu)成一個比例，這個比例既可以上調(diào)也可以下調(diào)，只要這些比例加起來上調(diào)的空間，相當(dāng)于醫(yī)院藥品加成15%損失的那一部分即可。因此，目前這個42塊，只是根據(jù)友誼醫(yī)院和朝陽醫(yī)院改革，暫時小范圍估算的一個數(shù)字。
“未來隨著醫(yī)改在全北京市的擴展，42塊是極有可能調(diào)整的�！眲髡f，醫(yī)改的相關(guān)專家將要通過好幾年，分析研究大量的試改數(shù)據(jù)，科學(xué)認(rèn)定每個診療項目的真正價值，進(jìn)而給出一個合理的價格。
“不管是掛號費，還是診療費和手術(shù)費，價格實際上還是偏低，沿用了20年以上都沒有變化。隨著經(jīng)濟增長，提高的只有藥費。這種收費結(jié)構(gòu)難以體現(xiàn)醫(yī)生個人的價值。如果能減少藥費、檢查費，提高診療費，醫(yī)生的工作積極性也會很好地體現(xiàn)出來�！庇颜x醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師趙寧介紹說，“現(xiàn)在掛頂級專家號是100塊，報銷40元，患者自身只需要負(fù)擔(dān)60元�？赡芸雌饋肀仍瓉碣F了很多，但這要是在國外，一兩千美金都不一定能掛上�！�
市醫(yī)管局則認(rèn)為，“醫(yī)藥分開”不僅僅是取消了藥品加成，其背后是醫(yī)院系列體制、機制、服務(wù)模式的變化。醫(yī)管局將次均費用、藥占比、患者滿意度、抗菌藥物使用合格率等納入績效考核指標(biāo)。醫(yī)院將服務(wù)量和患者滿意度的考核與醫(yī)院和科室的收入、醫(yī)務(wù)人員的收入和晉升層層掛鉤，有利于醫(yī)生價值的回歸。
友誼醫(yī)院骨科門診主任醫(yī)師楊雍稱，試點前，他的辦公室門口經(jīng)常堆積很多人，有時候因為病人要求加號最多要看二十四五個病人，一天下來十分勞累，更不愿多說話�！敖裉斓�15個號可能掛不滿了，要在以往這是不可能出現(xiàn)的。”如今病人少了，他有更多時間與病人交流了，平均每人能有15～25分鐘的時間。據(jù)醫(yī)管局調(diào)查，88.4%的患者認(rèn)為專家門診的交流和解釋時間比以前增加了，對醫(yī)生服務(wù)總體滿意率也達(dá)到了90.2%，“更充分的溝通對促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系也起到了很大作用�！�
(《小康》實習(xí)記者李偉對本文亦有貢獻(xiàn))
來源:《小康》雜志
－－－－－－－－－－－支持改革,應(yīng)該有一定積極意義.
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本帖最后由 wei13646870 于 2012/10/14 21:46 編輯 52667788.cn/shouyi/"但這要是在國外，一兩千美金都不一定能掛上".
這樣說法不太合理，你說的是美國還是非洲，怎么不比較一下人均收入。
－－－－－－－－－－－瞎改，最終還是怨聲載道，等著吧。。。。。。
