由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折稱股骨頸骨折,是老年常見的骨折之一。尤以老年女性較多。由于老年人股骨頸骨質(zhì)疏松脆弱,且承受應(yīng)力較大,所以只需很小的旋轉(zhuǎn)外力,就能引起骨折。老年人的股骨頸骨折幾乎全由間接暴力引起,主要為外旋暴力,如平地跌倒、下肢突然扭轉(zhuǎn)等皆可引起骨折。少數(shù)青壯年的股骨頸骨折,則由強(qiáng)大的直接暴力致傷,如車輛撞擊或高處墜落造成骨折,甚至同時有多發(fā)性損傷。
一、解剖特點
股骨頸長約5厘米,中段細(xì),基底部粗。股骨頸與股骨干構(gòu)成的角度叫頸干角或稱內(nèi)傾角,約為125°~130°。頸干角大于正常為髖外翻,小于正常為髖內(nèi)翻。股骨頸的長軸與股骨的冠狀面形成的角度稱為前傾角,正常為12°~15°,股骨頭的血液供給有三個來源:①園韌帶支:園韌帶內(nèi)小動脈,來自閉孔動脈,供應(yīng)頭內(nèi)下小部分血運(yùn),又稱內(nèi)上骺動脈,在老年人此動脈逐漸退變而閉鎖。②骨干滋養(yǎng)動脈升支,對股骨頸血液供給很少,僅及股骨頸基部。③關(guān)節(jié)囊支:來自旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支,是主要血液供給來源。旋股內(nèi)側(cè)動脈來自股深動脈,在股骨頸基部關(guān)節(jié)囊滑膜反折處,分成三組血管進(jìn)入股骨頭,即骺外側(cè)動脈、干骺端上側(cè)動脈及干骺端下側(cè)動脈分別由上下方距離股骨頭邊緣下0.5厘米處進(jìn)入股骨頭,在股骨頭內(nèi)互相交通,骺外側(cè)動脈供應(yīng)股骨頭4/5~2/3區(qū)域血運(yùn)(圖3-52)。旋股外側(cè)動脈也來自股深動脈,它的血供量少于旋股內(nèi)側(cè)動脈。旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支在股骨頸基底組成一個動脈環(huán)。旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素(圖3-53)。所以股骨頸骨折,必須盡早解剖復(fù)位,良好的固定,才有可能從股骨頸基部重建骨內(nèi)血液循環(huán),使股骨頭頸連接,恢復(fù)股骨頭內(nèi)血液供給,減少創(chuàng)傷后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。
圖3-52 股骨頭的血液供應(yīng) | 圖3-53股骨頭的血液供應(yīng) |
1 小凹動脈 2 骺外側(cè)動脈 | |
3 干骺端上側(cè)動脈4 干骺端下側(cè)動脈 | |
5、6 滋養(yǎng)動脈升支 |
二、骨折類型及移位
股骨頸骨折大多數(shù)是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。隨著受傷姿式,外力方向及程度不同,在X線投影上出現(xiàn)不同部位、角度和移位。股骨頸骨折可區(qū)分為四種類型,與治療和預(yù)后有較密切的關(guān)系。
(一)按骨折兩端的關(guān)系分為:外展型,股骨頭外展,骨折上部嵌插,頭與頸呈外展關(guān)系,側(cè)位片股骨頭無移位和旋轉(zhuǎn),又稱嵌入型,最為穩(wěn)定;中間型、X線正位片同外展型,而側(cè)位片可見股骨頭后傾,骨折線前方有裂隙,實為過渡到內(nèi)收型的中間階段;內(nèi)收型,兩骨折端完全錯位,又稱錯位型。
(二)按骨折部位分為:①頭下型,全部骨折面均位于頭頸交界處,骨折近端不帶頸部,此型較少見。②頭頸型,骨折面的外上部分通過頭下,而內(nèi)下方帶有部分頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì),呈鳥嘴狀,此型最多見。③經(jīng)頸型,骨折面完全通過頸部,此型甚為少見,有人認(rèn)為在老年病人中幾乎不存在這種類型。④基底型,骨折面接近轉(zhuǎn)子間線。頭下型、頭頸型、經(jīng)頸型均系囊內(nèi)骨折;基氏型系囊外骨折,因其血運(yùn)好,愈合佳,與囊內(nèi)骨折性質(zhì)不同,故應(yīng)列入股骨粗隆部骨折。
(三)Pauwels分類法:依骨折線與股骨干垂直線所成的角度分為:Ⅰ型,<30°;Ⅱ型,30°~50°,>50°。骨折線之傾斜度愈大,愈不穩(wěn)定。小于30°,骨折面互相嵌壓,位置穩(wěn)定,易愈合;大于50°者,承受剪式應(yīng)力較大,位置不穩(wěn),預(yù)后不佳。但此角度的測量應(yīng)將骨折遠(yuǎn)端置于內(nèi)旋位,消除前傾角之后,才能準(zhǔn)確測量,故在復(fù)位前應(yīng)用價值不大。
(四)Garden分類法:依錯位程度分為:Ⅰ型,無錯位;Ⅱ型,輕度錯位;Ⅲ型,頭外展,遠(yuǎn)端上移并輕度外旋;Ⅳ型,遠(yuǎn)端明顯上移并外旋。
三、臨床表現(xiàn)及診斷
(一)老年人跌倒后訴髖部疼痛,不敢站立和走路,應(yīng)首先想到股骨頸骨折的可能。
(二)體征方面有以下幾種表現(xiàn):
1.畸形:患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形(圖3-54)。
圖3-54股骨頸骨折傷肢的典型外旋畸形
2.疼痛:髖部除有自發(fā)疼痛外,活動患肢時疼痛較明顯。在患肢足跟部或大粗隆叩打時,髖部也感疼痛。在腹股溝韌帶中點的下方常有壓痛。
3.腫脹:股骨頸骨折多系囊內(nèi)骨折,骨折后出血不多,又有關(guān)節(jié)囊和豐厚肌群的包圍,因此,外觀上局部不易看到腫脹。
4.功能障礙:移位骨折病人在傷后就不能坐起或站立。但也有一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折病人,在傷后仍能走路或騎自行車。對這些病人要特別注意,不要因遺漏診斷而使無移全的穩(wěn)定骨折變?yōu)橐莆坏牟环(wěn)定骨折。這樣的例子在臨床上還是不少的。
5.患肢短縮:在移位骨折,遠(yuǎn)段受肌群牽引而向上移位,因而患肢變短。
四、其他檢查方法
患側(cè)大粗隆升高,表現(xiàn)在:1.大粗隆在髂一坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線之上;2.大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短,短于腱側(cè)。X線照片能明確診斷。特別是髖坐關(guān)節(jié)正、側(cè)位片,可確定骨折類型、部位、移位情況以及治療方法的選擇。
五、治療
在選擇治療方法以前,首先要了解傷者的全身情況,特別是老年人要注意全面檢查,血壓、心、肺、肝、腎等主要臟器功能,結(jié)合骨折全面考慮。
股骨頸骨折的幾種治療方法:1.外固定:適用于外展型和中間型骨折,一般多采用患肢牽引或抗足外旋鞋8~12周,防止患肢外旋和內(nèi)收,約需3~4個月愈合,極少發(fā)生不愈合或股骨頭壞死。但骨折在早期有錯位的可能,故有人主張以采用內(nèi)固定為妥。至于石膏外固定已很少應(yīng)用,僅限于較小的兒童。內(nèi)固定適應(yīng)證最廣。對絕大部分內(nèi)收型骨折均適用。一般約需4~6個月愈合,骨折愈合后仍應(yīng)繼續(xù)觀察直至術(shù)后五年,便于早期發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死。
2.內(nèi)固定:目前有條件的醫(yī)院在電視X光機(jī)的配合下,采用閉合復(fù)位內(nèi)固定,如無X光機(jī)設(shè)備,亦可采用開放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位(圖3-55),證實骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。內(nèi)固定的形式很多,歸納約有以下幾種類型:①Smith-Petersen三刃釘內(nèi)固定(圖3-56):自1929年Smith-Petersen首次創(chuàng)用三刃釘以來,使股骨頸骨折的療效顯著提高,至今仍為常用的內(nèi)固定方法之一。②滑動式內(nèi)固定(圖3-56):現(xiàn)有各種不同式樣的壓縮釘或針。壓縮釘或針可在套筒內(nèi)滑動,當(dāng)骨折線兩側(cè)有吸收時,釘向套筒內(nèi)滑動縮短以保持骨折端密切接觸,早期承重更利于骨折端的嵌插。③加壓式內(nèi)固定(圖3-56):此種內(nèi)固定物帶有壓縮裝置,能使骨折端互相嵌緊以利愈合。常用的有Charnley帶有彈簧的壓縮螺絲釘和Siffert使用的螺絲栓(Corkscrew Bolt)等。④多針(或釘)內(nèi)固定(圖3-56):根據(jù)股骨上端骨結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)原則分別插入2~4根螺絲釘或鋼釘,不但固定牢靠,而且可減少對股骨頭的損傷。如Moore或Hagia針等。總之,目前的內(nèi)固定形式多種多樣。
1 屈髖及至90°,沿股骨干縱軸向上牽引;2內(nèi)旋、外展患肢
3 保持內(nèi)旋外展,將下肢伸直; 4骨折復(fù)位后,下肢不外旋
圖3-55 股骨頸骨折復(fù)位手法
三刃釘內(nèi)固定滑動式內(nèi)固定加壓式內(nèi)固定多針52667788.cn/pharm/內(nèi)固定
圖3-56 股骨頸骨折內(nèi)固定方式
3.內(nèi)固定同時植骨:對于愈合較困難或陳舊性骨折,為了促進(jìn)其愈合,于內(nèi)固定同時植骨,植骨方法有兩種:①游離植骨:如取腓骨或脛骨條由大轉(zhuǎn)子下插入股骨頭,或用松質(zhì)骨填充骨缺損等。②帶蒂植骨:較常用的是縫匠肌蒂骨瓣植骨術(shù)。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)展,已開展帶血管蒂植骨術(shù)。如旋髂深動脈骨瓣的骨移植術(shù)。
4.截骨術(shù):對于愈合較為困難或一些陳舊骨折可有選擇施行截骨術(shù),如轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)或52667788.cn/job/轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)。截骨術(shù)具有手術(shù)操作易,患肢縮短少,有利于骨折愈合和功能恢復(fù)等優(yōu)點。
5.人工關(guān)節(jié)置換術(shù):適應(yīng)于老年人的頭下型股骨頸骨折。陳舊性股骨頸骨折,骨折不愈合,或股骨頭缺血性壞死,如病變局限在頭或頸部,可行股骨頭置換術(shù),如病變已損壞髖臼,需行全髖置換術(shù)。目前較少常用的人工髖關(guān)節(jié)類型有鈷合金珍珠面人工股骨頭,注氮鈦合金微孔面人工股骨頭,雙動中心鎖環(huán)型人工股骨頭等,髖臼損害的用高分子聚乙烯人工臼置換,臨床應(yīng)用均取得較好的效果。
六、愈后
(一)股骨頸骨折的愈合問題
股骨頸骨折愈合較慢,平均需5~6個月,而且骨折不愈合率較高,平均為15%左右。影響骨折愈合的因素和年齡、骨折部位、骨折類型、骨折和移位程度、復(fù)位質(zhì)量以及內(nèi)固定堅強(qiáng)度有關(guān)。
股骨頸骨折不愈合在臨床上表現(xiàn)為患部疼痛,患肢無力和不敢負(fù)重。在X線上則有下列表現(xiàn):(1)骨折線清晰可見;(2)骨折線兩邊骨質(zhì)內(nèi)有囊性改變;(3)有的病人,骨折線雖看不見,但在連續(xù)照片過程中,股骨頸繼續(xù)吸收變短,以致三翼釘向內(nèi)突入髖臼或尾部向外退出;(4)股骨頭逐漸變位,股骨頸內(nèi)傾角逐漸增加。
已發(fā)現(xiàn)有不愈合現(xiàn)象的病人,經(jīng)過適當(dāng)保護(hù)和處理,如限制患肢負(fù)重,減少患肢活動等,骨折仍有愈合可能。
(二)股骨頭缺血性壞死的問題
股骨頭缺血性壞死,仍然是一個嚴(yán)重而尚未解決的問題。無論骨折是否愈合,均可發(fā)生壞死。根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計,壞死率一般在20~35%。壞死的范圍可能累及股骨頭的大部或一小部分。初期多發(fā)生在股骨頭的外上方,其他壞死區(qū)的骨質(zhì)則保持相對致密,或因受壓而變扁塌陷,甚至碎裂。股骨頭壞死出現(xiàn)的時間最早在傷后2~3個月,最遲可達(dá)5年,一般認(rèn)為術(shù)后繼續(xù)觀察的時間不得少于兩年。
股骨頭是否會發(fā)生缺血性壞死,主要決定于股骨頭血管的破壞程度,和側(cè)枝循環(huán)的代償能力(經(jīng)過圓韌帶內(nèi)骺動脈的代償作用)。股骨干滋養(yǎng)血管中斷,但因來自關(guān)節(jié)囊的血運(yùn)存在,也不致發(fā)生壞死。頭下及頭頸骨折移位較多者,以上兩條血管都已遭到破壞,因此壞死率較高。
(三)股骨頸骨折功能恢復(fù)情況
股骨頸骨折功能恢復(fù)情況不如其他骨折。一般說來,雖經(jīng)妥善的治療,只有約一半(50%)的病人,能夠獲得滿意的功能恢復(fù)一走路方便,不痛、蹲坐自如。約有15%的病骨折不愈合。約20~35%的病人股骨頭發(fā)生壞死。還有一部分病人傷后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的改變。