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急診醫(yī)學(xué):第112章 急性肺部感染的X線檢查與診斷

“肺部感染”不是一個獨(dú)立的疾病,系泛指肺部(包括支氣管和肺)由病源體引起的炎性和(或)化膿性病變。它是臨床上最常見的感染性疾病之一,而且發(fā)病率及病死率仍較高。一、急診X線檢查的目的肺部感染急診X線檢查的目的為①確定病變的存在范圍、分布、程度以及有無并發(fā)…

“肺部感染”不是一個獨(dú)立的疾病,系泛指肺部(包括支氣管和肺)由病源體引起的炎性和(或)化膿性病變。它是臨床上最常見的感染性疾病之一,而且發(fā)病率及病死率仍較高。

一、急診X線檢查的目的

肺部感染急診X線檢查的目的為①確定病變的存在范圍、分布、程度以及有無并發(fā);②根據(jù)X線表現(xiàn)的特點(diǎn),可提出某種疾病病源學(xué)診斷的可能性,以便進(jìn)行病源學(xué)檢查;③對于某些繼發(fā)性肺炎的患者,X線檢查可發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)病變,如梗阻性肺炎患者,進(jìn)行體層檢查可發(fā)現(xiàn)支氣管的狹窄變形的狀態(tài),提出進(jìn)一步檢查和診斷的意見。

二、X線檢查應(yīng)注意的問題

(一)適應(yīng)證恰當(dāng),選擇檢查的時間要適時 如急性葉段性肺炎患者在急性寒戰(zhàn)的初期,在未達(dá)到實(shí)變期前,X線檢查可能為陰性。急性粟粒型肺結(jié)核患者胸部透視可為陰性,應(yīng)申請胸片檢查,而且投照條件要優(yōu)良。

(二)立52667788.cn/yishi/位正側(cè)位胸片是比較理想的常規(guī)X線檢查因?yàn)榕P位床邊胸片極大地影響對病變的觀察,應(yīng)盡可能避免;除非在危重不能起床的患者才可應(yīng)用。

(三)透視與攝片的選擇 胸部透視比較常用作為除外胸部病變。但對于胸部病變的觀察遠(yuǎn)不如胸片檢查明確。

(四)診斷疾病的時間因素與治療措施的作用 這是放射診斷要注意的問題。如變態(tài)反應(yīng)性肺內(nèi)浸潤具有瞬時改變和游走的特點(diǎn),疾病的早期尚未出現(xiàn)特征性表現(xiàn),并觀察治療效果。因此恰當(dāng)?shù)膭討B(tài)觀察是很必要的。

三、急性肺部感染的病理改變及其X線表現(xiàn)

急性肺部感染的基本病理改變是肺部急性炎癥性改變(充血、水腫、滲出、壞死和液化)。但是由于病變的部位、病變的范圍、病變的性質(zhì)(化膿性或非化膿性)以及感染途徑等因素與病因和病原種類等均有密切的關(guān)系,因此通過對病變部位、范圍、形態(tài)、分布等觀察分析有助于病因、病原的推斷,也有利于其他疾病的鑒別診斷。

(一)肺紋理增強(qiáng)及小結(jié)節(jié)狀陰影 以支氣管壁的炎性充血、水腫和滲出性病變?yōu)橹,特別是小葉所屬的終末細(xì)支氣管及肺腺泡所屬的呼吸性細(xì)支氣管更重要,常伴有細(xì)支氣管周圍肺泡炎。間質(zhì)性肺紋理增多、模糊並且可見小節(jié)結(jié)狀影,大小約5mm,邊界模糊,以中下肺野為多,常見于肺炎的早期、病毒性肺炎等。小病灶融合形成斑片狀則見于融合性肺炎。

(二)斑片狀陰影,常見于各種原因所致的支氣管肺炎X線表現(xiàn)為約2cm大小的斑片狀陰影,邊界模糊,分布以兩中下肺野為著,系小葉范圍的滲出性肺泡炎。病變可通過孔氏孔和蘭勃管蔓延,斑片狀影擴(kuò)大融合。

(三)段、葉性實(shí)變 多見于肺炎雙球菌肺炎,可經(jīng)過充血、紅色肝變、灰色肝變及吸收消散四個時期。X線的特點(diǎn)是段、葉范圍的實(shí)變,在葉間胸膜區(qū)界限清楚銳利,其他邊界則模糊不清,病變區(qū)域內(nèi)可見支氣管氣影征(air bronchogram sign)(圖112-1)

圖112-1 段、葉性實(shí)變之X線表現(xiàn)

圖112-2 右肺化膿性肺炎之X線表現(xiàn)

(四)多發(fā)性球形陰影 以血源性感染為主。常見于金葡萄肺炎,大小1~3cm,邊界清楚,密度均勻;有時可出現(xiàn)空洞。

(五)空洞 見于肺化膿性感染,革蘭陽性或陰性菌感染。實(shí)變區(qū)域之內(nèi)出現(xiàn)空洞,空洞內(nèi)可見到氣液平面(圖112-2)。

(六)其他 肺炎的吸收期,病變內(nèi)密度不均,并可見索條狀影。此時與肺結(jié)核鑒別困難。另外肺氣腫、肺大泡以及胸膜增厚也可見到。

四、幾種特殊的肺部感染

(一)金葡萄肺炎 系金黃色葡萄球菌感染,比較嚴(yán)重,病死率較高。近年發(fā)病率有逐年增高的趨勢,據(jù)統(tǒng)計1959年度占所有細(xì)菌性肺炎52667788.cn/jianyan/的2.0%,1968年度3.7%,1978年度8.7%。X線表現(xiàn)為①多發(fā)或單發(fā)的斑片或結(jié)節(jié),邊界清或模糊;②早期可出現(xiàn)空洞或大泡;③胸膜受累時可發(fā)生胸腔積液(圖112-3)。

(二)克雷白桿菌肺炎 該菌是革蘭陰性菌。這種肺炎易發(fā)生在老年人、酒精中毒者、心臟病、糖尿病、慢性肺疾病等病人。X線表現(xiàn)為①發(fā)病部位,右肺上葉、右肺中葉或下葉;②實(shí)變的肺葉腫脹明顯,致葉間裂向健側(cè)膨突;③病變進(jìn)展迅速,形成空洞(肺濃腫);④可侵犯胸膜、心包形成積膿;⑤多發(fā)病變多在兩下葉呈支氣管肺炎表現(xiàn)(圖112-4)。

圖112-3 金葡萄肺炎之X線表現(xiàn)

圖112-4 肺炎桿菌屬肺炎之X線表現(xiàn)

(三)卡氏肺囊蟲肺炎 易發(fā)生在免疫缺陷的患者。X線表現(xiàn)為①早期只侵犯2~3層肺泡,這時病灶不能在常規(guī)肺片上顯示;②間質(zhì)性肺紋理增強(qiáng),主要為細(xì)胞浸潤所致;③肺泡內(nèi)的滲出和實(shí)變,可呈大葉性的實(shí)變,以大片融合性斑片為主要表現(xiàn);④由于肺胞壁的破壞,可導(dǎo)致間質(zhì)性肺氣腫、肺大泡,形成胸片上所見的囊狀透光區(qū)。在免疫缺陷的患者,肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速,有利于此病的診斷(圖112-5)。

圖112-5 AIDS患者合并肺炎的X線表現(xiàn)

(四)軍團(tuán)菌病是由軍團(tuán)菌引起的一種傳染性疾病。軍團(tuán)菌是種革蘭陰性桿菌,廣泛分布在自然界中,從土壤、湖泊、河流、溝渠和水道中均曾分離出此菌。尤其在空調(diào)設(shè)備的冷卻中檢出率最高。傳播方式仍在控索中,一般認(rèn)為通過空氣由呼吸道感染。

臨床上分兩種類型:肺炎型和非肺炎型。肺炎型發(fā)病先緩后急,高燒40℃上、下,干咳、氣短,有的有精神癥狀等。X線表現(xiàn),肺炎型患者均有陽性發(fā)現(xiàn),但無明顯的特征性,因而與其他細(xì)菌性肺炎難予鑒別。典型的改變是早期在一側(cè)肺下野出現(xiàn)浸潤性陰影,界限不清,而后擴(kuò)大到一葉肺甚至一側(cè)肺。單側(cè)者占32%~68%,有1/3~2/3的患者有不同程度的胸腔積液。動態(tài)觀察肺內(nèi)陰影需1~2月方可完全吸收。有的病變進(jìn)展迅速,可有空洞出現(xiàn)。

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