口腔科學(xué):第六節(jié)　常見的口腔頜面部腫瘤(Tumors of Oral and Maxillo-facial Region)

口腔頜面部是腫瘤的好發(fā)部位之一，可以發(fā)生各種類型的腫瘤。本節(jié)僅就口腔頜面部常見的腫瘤作簡單的介紹。口腔內(nèi)的囊腫呈非真性腫瘤，為了便于敘述，也包括在本節(jié)之內(nèi)。

一、良性腫瘤

口腔頜面部可發(fā)生各種良性腫瘤。發(fā)生于軟組織者，如涎腺混合瘤、牙齦瘤、血管瘤、淋巴管瘤、52667788.cn神經(jīng)纖維瘤、纖維瘤等。發(fā)生于骨組織者，如巨細(xì)胞瘤、骨瘤等�？谇活M面部還有些良性腫瘤與成牙組織有關(guān)，屬牙源性的腫瘤，如牙瘤、造釉細(xì)胞瘤等。現(xiàn)將幾種常見的腫瘤分別敘述如下。

（一)混合瘤（多形性腺瘤)（Mixed Tumor,Pleomorphic adenoma)

涎腺混合瘤為口腔頜面部最常見的腫瘤之一。來源于涎腺上皮。腫瘤內(nèi)除上皮成份外，還常有粘液、軟骨樣組織等。涎腺混合瘤好發(fā)于腮腺（附圖15)，其次為腭部及頜下腺。下面以腮腺混合瘤為例敘述其臨床表現(xiàn)及治療原則。

附圖15 腮腺混合瘤(左腮部)

【臨床表現(xiàn)】

腮腺混合瘤多見于中年。一般無明顯自覺癥狀，生長緩慢，病程可達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年之久。腫瘤多表現(xiàn)為耳下區(qū)的韌實(shí)腫塊，表面呈結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，中等硬度，與周圍組織不粘連，有移動(dòng)性，無壓痛。如腫瘤出現(xiàn)下述情況之一時(shí)，應(yīng)考慮有惡變之可能。①腫瘤突然增長迅速加快，②移動(dòng)性減少甚至固定，③出現(xiàn)疼痛或同側(cè)面癱等。

【治療原則】

腮腺混合瘤的治療以手術(shù)徹底切除為原則。術(shù)前一般不宜作活檢。腫瘤的包膜常不完整，有時(shí)瘤細(xì)胞可侵入包膜或包膜外組織，若切除不徹底則將復(fù)發(fā)。故手術(shù)時(shí)不宜采用剜除腫瘤的方法而應(yīng)將腫瘤連同其周圍的腮腺組織一并切除。術(shù)中要注意保持面神經(jīng)。如有惡性變，應(yīng)按惡性腫瘤的治療原則處理。

（二)造釉細(xì)胞瘤（Ameloblastoma)

造釉細(xì)胞瘤是一種常見的、來自牙源性上皮的頜骨中心性腫瘤。瘤細(xì)胞的形態(tài)與牙胚中的造釉細(xì)胞相似，故稱為造釉細(xì)胞瘤。

【臨床表現(xiàn)】

造釉細(xì)胞瘤多見于青壯年，好發(fā)于下頜磨牙區(qū)及升枝部。生長緩慢，病程較長，可數(shù)年至十年。一般無明顯自覺癥狀。腫瘤大小不等，可為實(shí)質(zhì)性或囊性。由于腫瘤逐漸增大使頜骨膨隆，顏面出現(xiàn)畸形，皮層骨受壓吸收、變薄，按之常有“乒乓球”樣彈性感覺。當(dāng)腫瘤侵犯牙槽骨時(shí)，可使牙齒移位、牙根吸收、松動(dòng)甚至脫落。如并發(fā)感染可出現(xiàn)紅腫、疼痛等炎癥癥狀。腫瘤繼續(xù)增大，皮層骨質(zhì)完全吸收，即向頜骨外擴(kuò)展，可影響咀嚼、語言等功能。

X線檢查可助診斷，其表現(xiàn)不一（圖3－25)，可為蜂窩狀，皂泡狀或多房性囊腫樣陰影。以多房型多見，呈多個(gè)圓形或卵圓形，大小不等的透射區(qū)陰影，相互重疊或融合，邊緣呈切跡狀。少數(shù)可表現(xiàn)為單囊型陰影。

圖3－25 X片示：造釉細(xì)胞52667788.cn/zhicheng/瘤（下頜體部)

【治療原則】

采用手術(shù)治療。本病雖屬良性腫瘤，但呈局部浸潤性生長。單純挖除的手術(shù)方法，容易復(fù)發(fā)，而且反復(fù)發(fā)作，可發(fā)生惡性變。因此，一般在腫瘤外正常骨質(zhì)處，將頜骨包括腫瘤整塊截除。作下頜骨截骨時(shí)，最好能同時(shí)植骨以維持外形及恢復(fù)下頜骨的功能。

（三)血管瘤（Hemangioma)

血管瘤是口腔頜面部常見的良性腫瘤。多屬先天性，是由血管內(nèi)皮增生而來。多見面部皮膚、皮下組織和口腔粘膜（如唇、舌、頰、口底等)（附圖16，17)（圖3－26，27)。一般可分為毛細(xì)血管型血管瘤、海綿狀血管瘤及蔓狀血管瘤。而以前兩種常見。

附圖16 毛細(xì)血管瘤(左面部)	附圖17 海綿狀血管瘤(舌及左頰部)
圖3－26 面部血管瘤	圖3－27 舌部血管瘤

【臨床表現(xiàn)】

毛細(xì)血管型血管瘤：腫瘤是由大量交織、擴(kuò)張的毛細(xì)血管組成。表現(xiàn)為鮮紅或紫紅色斑塊。與皮膚表面平齊或稍隆起，邊界清楚，形狀不規(guī)則，大小不等。以手指壓迫腫瘤時(shí)，顏面退去；壓力解除后，顏色恢復(fù)。

海綿狀血管瘤：腫瘤由擴(kuò)大的血管腔和襯有內(nèi)皮細(xì)胞的血竇組成。血竇大小不一，有如海綿狀結(jié)構(gòu)，竇腔內(nèi)充滿靜脈血，彼此交通。表現(xiàn)為無自覺癥狀、生長緩慢的柔軟腫塊。頭低位時(shí)，腫瘤因充血而擴(kuò)大，恢復(fù)正常體位后，腫塊即恢復(fù)原狀。表淺的腫瘤，表面皮膚或粘膜呈青紫色。深部者，皮色正常。觸診時(shí)腫塊柔軟，邊界不清，無壓痛。擠壓時(shí)腫塊縮小，壓力解除后則恢復(fù)原來大小。

蔓狀血管瘤：主要由擴(kuò)張的動(dòng)脈與靜脈吻合而成。腫瘤高起呈念珠狀或蚯蚓。捫之有博動(dòng)感與震顫感，聽診有吹風(fēng)樣雜音。若將供血的動(dòng)脈全部壓閉，上述之博動(dòng)及雜音消失。

【治療】

血管瘤的治療方法很多，應(yīng)根據(jù)腫瘤的類型、部位、深淺及病員的年齡等因素而定。常用的方法有：手術(shù)切除、放射治療、冷凍外科、硬化劑注射及激光照射等。

二、口腔頜面部惡性腫瘤（Malignat tumor of the Oral Cavity)

口腔頜面部的惡性腫瘤以癌為常見，肉瘤較少。癌腫中絕大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，其次為腺性上皮癌，還有基底細(xì)胞癌、未分化癌、淋巴上皮癌等。

口腔癌大部分發(fā)生于暴露部位，且常有癌前病變過程，這對口腔癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是有利條件。所謂癌前病變是一種可能演變?yōu)榘┑牟±碜兓�，如白斑、皸裂�?a class="channel_keylink" href="http://52667788.cn/tcm/2009/20090113015548_74381.shtml" target="_blank">色素斑、慢性潰瘍等。并非所有這些病變都會(huì)發(fā)展為癌，還要取決于其他因素，最后演變?yōu)榘┑膬H為少數(shù)。為了預(yù)防口腔癌的發(fā)生，應(yīng)積極治療上述病變，并消除各種不良的慢性刺激因素，如戒煙、拔除殘根及殘冠和去除不良修復(fù)物等。對于可疑病變，應(yīng)嚴(yán)密隨訪，必要時(shí)作活檢或切除。

臨床表現(xiàn)

口腔癌按其發(fā)生部位可分為齦癌（Carcinoma of gingivae)、唇癌（Carcinoma of lip)、頰癌（Carcinoma of buccalmucosa)、舌癌（Carcinoma of tongue)、口底癌（Carcinoma of floor of the mouth)、腭癌（carcinomaof palate)、上頜竇癌（Carcinoma of the maxillary sinus)等（圖3－28)（附圖18、19、20、21)。一般認(rèn)為口腔前部的癌腫分化程度較高，口腔后部的癌腫分化程度較低。

圖3－28 上頜竇癌

口腔癌常表現(xiàn)為潰瘍型、浸潤型和乳頭型三種。初起時(shí)常為局部潰瘍、硬結(jié)或小結(jié)節(jié)。一般無明顯的自發(fā)性疼痛，隨著癌腫迅速生長并向周圍及深層組織浸潤，可出現(xiàn)疼痛。硬結(jié)擴(kuò)大、腫物外突、表面潰瘍、或邊緣隆起呈菜花狀，基底硬，中心可有壞死，有惡臭。常伴有感染，表面易出血。不同部位的癌腫因破壞鄰近組織、器官而出現(xiàn)不同的癥狀和功能障礙。如舌癌有明顯的疼痛和不同程度的舌運(yùn)動(dòng)受限、影響吞咽、說話等功能，惡性程度較高，發(fā)展快，早期即可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。齦癌常波及牙槽骨，易使牙齒松動(dòng)或脫落，繼續(xù)擴(kuò)展可侵犯頜骨，在上頜骨可侵入上頜竇，在下頜骨可累及下牙槽神經(jīng)，引起疼痛或麻木。

口腔癌的轉(zhuǎn)移，主要是循淋巴引流至區(qū)域淋巴結(jié)，最常見的是頜下淋巴結(jié)和頸深淋巴結(jié)。少數(shù)可循血行轉(zhuǎn)移。晚期可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常見的是肺，并可出現(xiàn)惡病質(zhì)。

附圖18 唇癌(下唇)	附圖19 齦癌(左上牙齦)
附圖20 腭癌(左)	附圖21 舌及口底癌(左)

治療

應(yīng)根據(jù)癌腫的病變情況（組織來源、分化程度、生長部位、病變大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等)和病員的全身狀況來決定治療方案。治療措施有手術(shù)切除、放射治療、化學(xué)藥物治療、免疫治療、冷凍外科、激光及中草藥治療等。多數(shù)病例應(yīng)采用綜合治療以取得較好的療效。手術(shù)切除的目的仍是口腔癌的重要治療手段。局部病灶應(yīng)采用根治性節(jié)除，必要時(shí)尚需作頜下淋巴結(jié)清掃術(shù)或頸淋巴清掃術(shù)。

三、囊腫（Cyst)

口腔頜面部囊腫較為常見，根據(jù)其發(fā)生部位可分為軟組織囊腫和頜骨囊腫兩大類。其起源有牙源性（如根端囊腫、含牙囊腫)、滯留性（如粘液囊腫、舌下囊腫)及胚胎發(fā)育性（如面裂囊腫、甲狀舌管囊腫、皮樣囊腫等)。其中以根端囊腫、粘液囊腫、舌下囊腫較多見。

（一)根端囊腫（Radicular Cyst)

根端囊腫是最常見的頜骨性牙源性囊腫。來自慢性牙周炎的根尖肉芽腫。由于慢性炎癥的刺激，肉芽腫內(nèi)的上皮組織增生，中央變性、液化，逐漸形成囊腫（圖3－29)。囊腫內(nèi)壁為復(fù)層鱗狀上皮，外層有纖維組織。腔內(nèi)含有淡黃色液體。

圖3－29 根端囊腫

【臨床表現(xiàn)】

根端囊腫呈球形膨脹、緩慢生長。一般無明顯自覺癥狀。囊腫逐漸增大，可影響頜骨和牙齒。如頜骨骨質(zhì)因受壓而吸收、皮質(zhì)層變薄，向外膨隆，觸診時(shí)有“乒乓球”樣彈性感。鄰近牙齒可被擠壓而移位或傾斜。穿刺檢查可抽出淡黃色水樣囊液。如并發(fā)感染，則出現(xiàn)炎癥癥狀。X線檢查有助于診斷。片中顯示圓形橢圓形邊緣整齊的透射區(qū)、與牙根相連。

【治療】

主要采用手術(shù)摘除囊腫。一般在口內(nèi)作切口，翻起粘膜骨膜瓣，去除部位骨壁，暴露囊腫，將囊腫摘除（圖3－30)。根據(jù)病源牙情況，拔除或作牙髓治療。

（二)粘液囊腫（Mucocee)

粘液囊腫通常是由于粘液腺管阻塞、粘液潴留所致，可發(fā)生于唇、頰、舌粘膜，而以下唇 較多見。

①切口②切口剖面觀③翻起粘膜骨膜瓣

④鑿去骨壁，暴露囊腫　⑤摘除囊腫�、蘅p合傷口，患牙作根管治療并修復(fù)

圖3－30 根端囊腫摘除術(shù)

【臨床表現(xiàn)】

粘液腫腫位于粘膜下，約黃豆大小，呈半透明的無痛小皰。破裂后可流出粘液，腫脹消退，但不久又可復(fù)發(fā)。多次復(fù)發(fā)后，囊腫表面常因疤痕而呈灰白色。

【治療】

常以外科手術(shù)切除法和碘酊注入療法。

1．手術(shù)摘除囊腫。局麻下切開粘膜，完整剝出囊腫，如曾反復(fù)發(fā)作、囊壁粘連，則可作梭形切口將囊腫連同表面粘膜一并切除（圖3－31)。

圖3－31 下唇粘液囊腫切除	圖3－32 舌下囊腫的手術(shù)切口

2．磺酊注入療法。注射前先抽出囊液，然后注入1％碘酊0.1~0.2ml于囊腔內(nèi)即可。

（三)舌下囊腫（Ranula)

舌下囊腫是由于舌下腺導(dǎo)管阻塞，唾液潴留所引起。

【臨床表現(xiàn)】

通常先起于一側(cè)口底舌下區(qū)（附圖22)，增大時(shí)可擴(kuò)展于對側(cè)，有時(shí)也可擴(kuò)展至頦下或同側(cè)頜下部。囊腫位于口底粘膜的深面，呈淡黃色、半透明的柔軟包塊。觸診有波動(dòng)感，無壓痛。增長緩慢。囊腫很大時(shí)，可影響說話、吞咽甚至呼吸。如并發(fā)感染可有疼痛等炎癥表現(xiàn)。囊腫破裂時(shí)，溢出蛋清樣粘稠液體，包塊消失，但可復(fù)發(fā)。

附圖22 舌下囊腫(左)

【治療】

外科手術(shù)治療。因袋形縫合術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高，現(xiàn)已廢棄不用。目前采用的手術(shù)方法為切除舌下腺和鄰近腺體的囊壁，清除囊腫，可達(dá)根治目的。

手術(shù)方法：在局麻下，于舌下皺壁的外側(cè)，沿導(dǎo)管走行的方向，前至下頜尖牙相對部位。后至第一磨牙遠(yuǎn)中相對部位，作一弧形切口（圖3－32)，分離顯露舌下腺，完整的切除舌下腺及腺體周圍的囊壁。術(shù)中要防止損傷頜下腺導(dǎo)管、舌神經(jīng)、舌動(dòng)脈和舌靜脈（圖3－33)�？p合傷口后應(yīng)放置橡皮片引流。

圖3－33 舌下區(qū)冠狀切面