臨床激光治療學(xué):三、尖銳濕疣

（一)概述

近年來，尖銳濕疣發(fā)病率逐漸增多。病原體為濕疣病毒，主要以性接觸方式而感染，據(jù)大量病例統(tǒng)計(jì)，有一部分發(fā)病者無(wú)性接觸史，集體浴池感染病例也不少。除直接性接觸外，間接感染也有發(fā)生。夫妻一方得病，絕大部分會(huì)傳給對(duì)方。其中性接觸發(fā)病率占90％，夫妻單方感染再傳給對(duì)方占8％，浴池及使用病毒用具感染占2％。病變通常發(fā)生在粘膜和皮膚交界的部位，如大陰唇、會(huì)陰或肛門附近等。作者治療的病例中伴有肛管內(nèi)發(fā)病形成巨大尖銳濕疣6例。病損表面有很多大小不等、凹凸不平、形態(tài)各異的淡紅色或鮮紅色隆起，也有呈灰色改變者。散在或密集，或形成大團(tuán)腫瘤樣，較大的呈菜花狀物。通過接觸相互感染而反復(fù)發(fā)作。常與直腸粘膜尖銳性濕疣并存。大多無(wú)癥狀，質(zhì)脆，易出，合并感染癥狀明顯。尖銳濕疣的組織呈樹枝狀結(jié)構(gòu)，表面覆蓋鱗狀上皮細(xì)胞，皮膚的角質(zhì)層略微增厚，角化不全的細(xì)胞占多數(shù)，棘細(xì)胞層有顯著的細(xì)胞內(nèi)水腫，有的尖銳濕疣形色似草莓狀鮮艷，真皮內(nèi)有漫性炎性浸潤(rùn)（見附圖16)。

附圖16外陰、陰道、肛門周圍尖銳濕疣病理發(fā)現(xiàn)細(xì)胞有惡變相

（二)激光術(shù)前準(zhǔn)備

1．消毒與麻醉

（1)術(shù)前囑患者自行清潔肛門、外陰或龜頭等部位，同時(shí)剃除陰毛。女性患者最好在月經(jīng)過后3～7天手術(shù)。手術(shù)取膀胱截石位，對(duì)肛門部位可取膝胸臥位。

（2)術(shù)前常規(guī)用0.1％新潔爾滅液消毒外陰及病損區(qū)，詳細(xì)識(shí)別和尋找微小病損區(qū)，以免漏遺復(fù)發(fā)。

（3)麻醉粘膜病損區(qū)用1％～2％地卡因表面麻醉，皮膚、肛周用0.5％利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。巨大尖銳濕疣瘤及廣泛外陰發(fā)病選擇骶管麻醉。陰道、子宮頸尖銳濕疣可不用麻醉。

2．器械準(zhǔn)備

（1)開機(jī)CO₂激光水循環(huán)，排盡激光管內(nèi)空氣，充滿循環(huán)水；Nd：YAG激光啟動(dòng)，光纖用外套保護(hù)，終端外露光纖2cm。調(diào)整需要功率，CO2激光輸出20～25W。Nd：YAG激光輸出40W，Nd：YAG光纖細(xì)、易斷、不好操作，可用比光纖稍粗的金屬和光纖一起用膠布固定，便于術(shù)后處理。配備保護(hù)光纖手柄術(shù)后不好消毒。而且金屬絲高溫消毒后保留或丟棄不用。

（2)術(shù)者戴無(wú)菌手套，準(zhǔn)備無(wú)菌棉球及棉簽。使用一次性擴(kuò)陰鏡，長(zhǎng)鉗一把。

（三)激光手術(shù)

對(duì)較小的尖銳濕疣，CO₂激光汽化炭化，注意輸出時(shí)間或功率，輸出功率大、時(shí)間長(zhǎng)，皮膚損傷重。較大尖銳濕疣，CO₂激光直接由基底部切割。由于較大尖銳濕疣在CO₂激光治療時(shí)極易出血（主要是尖銳濕疣血供豐富)，影響激光作用，常常給治療帶來困難，甚至無(wú)法治療，出血不多直接對(duì)較大濕疣體汽化，連續(xù)性。出血量多的尖銳濕疣，用Nd：YAG插入尖銳濕疣基底部切割。術(shù)者左手用無(wú)菌紗布保護(hù)，并用濕紗布擦盡病灶，激光汽化炭化殘余濕疣組織。陰道壁治療CO₂激光汽化炭化較好，Nd：YAG光纖治療陰道內(nèi)應(yīng)與陰道壁平行，插入深度要慎重，更應(yīng)注意輸出激光功率及時(shí)間。CO₂激光與Nd：YAG激光光波不同，在相同單位時(shí)間輸出同等功率損傷組織輕重不同。光纖輸入激光以與皮膚平行較好，垂直插入過深時(shí)損傷較重，往往易穿入皮內(nèi)或皮下組織。激光手術(shù)中要仔細(xì)認(rèn)真，不能對(duì)任何一點(diǎn)病灶有遺漏，特別是粘膜皺襞區(qū)。治療的同時(shí)尋找感染源。如屬接觸性感染，是夫婦者應(yīng)同時(shí)治療，單方治療易再感染。

（四)術(shù)后處理

術(shù)后手術(shù)灶用紅汞或龍膽紫液涂擦，保持局部干燥。勤換內(nèi)褲，每天用1％利凡諾液或新潔爾滅液清除手術(shù)后分泌物。

近幾年來在臨床中常用二氧化碳（CO₂)激光器治療尖銳濕疣。但由于二氧化碳激光治療時(shí)的壓強(qiáng)作用，尖銳濕疣往往產(chǎn)生濺射。在濺射物及治療時(shí)產(chǎn)生的煙霧中可有存活的濕疣病毒，導(dǎo)致術(shù)者感染發(fā)病。因而對(duì)很少的尖銳濕疣低功率炭化，對(duì)大的瘤體性尖銳濕疣以Nd：YAG光纖平行皮膚插入基底做切割式治療最理想，特別是血供豐富出血量大的尖銳濕疣瘤比二氧化碳治療更理想。

術(shù)后配合常規(guī)服用消炎藥及多簇維生52667788.cn素類，同時(shí)服抗病毒藥物輔助治療以鞏固療效。手術(shù)后一月定期復(fù)查一次，連續(xù)三月復(fù)查未見再發(fā)者方可。

對(duì)于男性尖銳濕疣激光治療。由于男性感染尖銳濕疣其病理、病因與上述相同。治療中對(duì)發(fā)病較輕的，尖銳濕疣以施表皮下麻醉；對(duì)腫塊性巨大尖銳濕疣以陰莖根部麻醉。由于瘤塊樣尖銳濕疣二氧化碳激光切割時(shí)間長(zhǎng)，散射組織多，易形成病毒傳播。故采用Nd：YAG沿基底部插入治療，但要注意保護(hù)包皮系帶，損傷后易造成功能障礙，使陰莖勃起困難。包皮過長(zhǎng)者應(yīng)同時(shí)切除。由于過長(zhǎng)包皮在小便后易使龜頭潮濕，病毒細(xì)菌易于生存，造成龜頭炎。而且包皮過長(zhǎng)在尖銳濕疣激光52667788.cn/wsj/術(shù)后使愈合延遲。

術(shù)前局部定期換藥，口服消炎抗菌藥物及抗病毒藥物治療。