外科學總論:第二節(jié)　診斷

由于休克病情變化快而復雜，各種致病因素和病情發(fā)展階段的表現(xiàn)也不一樣，因此必須熟悉休克的基本表現(xiàn)，進行全面觀察和綜合分析，才能得出比較正確的診斷。

一、主要臨床表現(xiàn)

（一)意識混濁，表情淡漠，或煩燥不安，但神志尚清楚。這是大腦缺氧的表現(xiàn)。嚴重休克時，意識逐漸模糊，乃至昏迷。

（二)皮膚和粘膜蒼白、潮濕，有時可發(fā)紺。肢端發(fā)涼,，末梢血管充盈不良。周圍靜脈收縮，陷，重者硬如索狀。

（三)血壓變化：血壓只能反應心輸出壓力和周圍阻力，不能代表組織的灌流情況。血壓變化有重要的參考價值但不能以血壓下降做為診斷休克的唯一標準。在代償早期，由于周圍血管阻力增加，還可能有短暫的血壓升高，但舒張壓升高更明顯，因而脈壓差�。�2．7Kpa以下)，這是休克早期較為恒定的血壓變化。只有失代償時，才出現(xiàn)血壓下降。

(四)脈搏細弱而快：，由于血容量不足，回心血量下降，心臟代償增快，以維持組織灌流，但每次心搏出量甚少。以后更由于心肌缺氧、收縮乏力，致脈搏無力細如線狀，橈動脈、足背動脈等周邊52667788.cn/rencai/動脈摸不清。

（五)呼吸快而深：是缺氧和酸中毒的代償表現(xiàn)。早期尚可有呼吸性堿中毒。除胸部損傷或并發(fā)心、肺功能衰竭外，呼吸困難者少見。

（六)尿量減少：早期為腎前性，反映血容量不足、腎血液灌流不良；后期還可能是腎實質(zhì)性損害。

二、早期診斷

當有交感神經(jīng)一腎上腺功能亢進征象時，即應考慮休克的可能。早期癥狀診斷包括：

①血壓升高而脈壓差減少②心率增快③口渴④皮膚潮濕、粘膜發(fā)白、肢端發(fā)涼⑤皮膚靜脈萎陷⑥尿量減少（25～30ml/L)

確定診斷：存在下列征象時，則可肯定休克診斷。

（一)收縮壓＜10．7kpa（80mmHg),脈壓＜2．7kpa(20mmHg)。

（二)有組織血灌流不良的臨床表現(xiàn)，,如表情淡漠、煩燥不安、肢體濕冷皮膚蒼白或發(fā)紺等；

（三)尿量明顯減少（＜25ml／每小時)；

（四)出現(xiàn) 代謝性酸中毒，AB或SB低于毫當量／升或動脈血乳酸量超過15mg ／dI。

三、休克嚴重程度的臨床估計

表1－11 休克嚴重程度的臨床估計

*中、重度休克應放留置導尿管

四、實驗室檢查

（一) 常規(guī)檢查：紅細胞計算、血紅蛋白和紅細胞壓積，以了解血液稀釋或濃縮情況血漿電解質(zhì)測定，主要是鉀、鈉、氯，進行血氣分析，借以了解血液氧合、二氧化碳儲留和酸鹼變化情況。尿常規(guī)檢查。肝、腎功能檢查等。其他檢查如EKG，X線片，胸、腹腔 穿刺分泌物細菌學檢查等視傷情和病情而定。

（二) 進一步檢查；如血乳酸測定，中心靜脈壓監(jiān)測，心輸出量、肺動脈壓和肺動脈楔壓。病情復雜并發(fā)血管內(nèi)凝血可能時，要測定血液凝血功能（血小板計數(shù)，纖維蛋白元含量、凝血酶無時間及其他凝血因子測定等)。休克時間延長者應及時送血液細菌增養(yǎng)。

五、病因診斷

詳詢病史（傷因、病因)經(jīng)過，抓緊時間作全面查體，甚至一邊治療一邊反復觀察病情和查體。在前后對比中總是可以找出休克的病因。做好連續(xù)性的病情觀察與記錄則十分重要。例如腹、胸腔的內(nèi)出血，骨盆骨折致腹膜后軟組織內(nèi)血腫、包膜下脾破裂、手術(shù)后繼發(fā)性出血等應特別警惕其延遲發(fā)生休克。

預防休克的預防應采取綜合措施

休克的預防應采取綜合措施。對有可能發(fā)生休克的傷病員，應針對病因，采取相應的預防措施。對外傷病員要進行及時而準確的急救處理�；顒有源蟪鲅�者要 確切止血；骨折部位要穩(wěn)妥固定；52667788.cn/pharm/軟組織損傷應予包扎，防止污染；呼吸道梗阻者需行氣管切開；需后送者，應爭取發(fā)生休克前后送，并選用快速而舒適的運輸工具。運輸時病人頭向車尾或飛機尾，防行進中腦貧血。后送途中要持續(xù)輸液，并做好急救準備。

嚴重感染病人，采用敏感抗生素，靜脈滴注，積極清除原發(fā)病灶（如引流排膿等)。對某些可能并發(fā)休克的外科疾病，抓緊術(shù)前準備，2小時內(nèi)行手術(shù)治療，如壞死腸段切除。

必須充分做好手術(shù)病人的術(shù)前準備，包括糾正水與電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥；補足血容量；全面了解內(nèi)臟功能；選擇合適的麻醉方法。還要充分估計術(shù)中可能發(fā)生休克的各種因素，采取相應的預防低血容量休克的措施。

綜上所述，可概括為積極消除病因，保護呀提高機體的調(diào)節(jié)代償能力。