急性膿胸經(jīng)過4～6周治療膿腔未見消失，膿液稠厚并有大量沉積物，提示膿胸已進入慢性期。
一、病因
形成慢性膿胸的主要原因是：
（1)急性膿胸治療不及時不恰當(dāng)：如未能及時診斷、早期選用抗菌素不當(dāng)和藥物劑量調(diào)整不及時，或沒有及時穿刺抽膿或做引流術(shù)，更多者因引流位置不當(dāng)，引流管不在膿腔的最低位置，引流管太細(xì)，位置過深或扭曲、管腔被壞死組織堵塞等造成引流不暢，膿液潴留，形成慢性膿胸。
（2)手術(shù)后如有支氣管胸膜瘺或食管瘺，經(jīng)常有污染物和細(xì)菌進入膿腔；加之肺長期膨脹不全，胸內(nèi)殘腔久久不能閉合；形成慢性膿胸經(jīng)久不愈。
（3)胸腔毗鄰有慢性感染病灶，如膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫及肋骨骨髓炎等感染源未能徹底清除，形成慢性膿胸。
（4)胸腔內(nèi)有異物存留：如外傷、金屬異物、骨片、衣服碎屑等異物存留在胸腔引起繼發(fā)感染。
（5)結(jié)核性膿胸：有的是潛在的肺結(jié)核灶潰破，有的是胸壁結(jié)核內(nèi)穿，未經(jīng)有效的抗癆治療或因胸膜增厚、鈣化，抗結(jié)核藥不能到達病灶，形成慢性膿胸，此類病人往往合并有混合感染。
二、病理生理
慢性膿胸病人因長期感染，體質(zhì)消耗，胸膜高度增厚，特別是壁層胸膜增厚尤為顯著，有的達2厘米以上，由纖維結(jié)締組織組成，呈灰白色，表面為肉芽組織，膿腔內(nèi)有大量壞死組織及積膿并有分隔。結(jié)核性膿胸則可有干酪樣物，以至鈣化。臟層胸膜及肺為機化的瘢痕纖維板所限，影響肺的膨脹，使膿腔不能閉合。膈肌也由于增厚的纖維板相對固定，縱隔受瘢痕收縮牽引向患側(cè)移位。胸壁因壁層胸膜纖維板的固定及瘢痕收縮而內(nèi)陷，肋骨聚攏，肋間隙變窄，脊柱彎向?qū)?cè)，病人出現(xiàn)限制性呼吸功能障礙，部分病人有杵狀指。
慢性膿胸穿通肋間隙，與胸壁形成啞鈴形膿腫，稱為外穿性膿胸，多為結(jié)核性膿胸治療不及時的并發(fā)癥。長期慢性膿胸病人可出現(xiàn)低蛋白血癥和低血紅蛋白癥以及肝腎功能減低。
三、診斷
慢性膿胸的診斷并不困難，患者多有急性www.med126.com膿胸的病史及形成慢性膿胸的過程。但臨床上要查明病人的全身和局部病情以及形成慢性膿胸的原因。病人往往有消瘦、貧血、血漿蛋白減低，以及不同程度的慢性全身中毒癥狀，如低熱、乏力、食欲差等。查體可見患側(cè)胸壁下陷、胸廓呼吸動度受限、肋間隙變窄、部分病人有脊柱側(cè)彎、胸部叩診呈實音，聽診呼吸音減低或消失。
胸部X線片顯示患側(cè)胸膜增厚、肋間隙變窄、縱隔移向患側(cè)、胸腔變小，如有金屬異物或鈣化均可清楚顯示，如有氣液平面則說明有支氣管胸膜瘺或食管瘺，膿腔較小或僅存在竇道時可注入碘油后照正側(cè)位片，以顯示膿腔范圍及有無支氣管胸膜瘺；或經(jīng)口吞碘油透視下觀察有無造影劑進入胸腔，可證實有無食管瘺及瘺口的位置及其大小。如疑有支氣管擴張時則應(yīng)行支氣管造影。
慢性膿胸如未做過引流，須做胸腔穿刺，膿液細(xì)菌培養(yǎng)，以明確膿胸的致病菌種。由于使用抗菌素，培養(yǎng)可為陰性。如有支氣管胸膜瘺時，向胸腔內(nèi)注入美蘭不久可在咳出的痰中出現(xiàn)。
四、治療
慢性膿胸的治療原則是消除致病原因，閉合膿腔。絕大多數(shù)病人需手術(shù)治療。
在治療過程中，必須注意全身情況，鼓勵病人多活動，增強心肺功能。補充營養(yǎng)，提高血漿蛋白、糾正貧血，應(yīng)俟其血紅蛋白提高到10克以上，痰量及膿液排出減少至最低水平，方可進行較大的手術(shù)。
（一)改進引流 對于已做了引流但引流管過細(xì)，或引流管位置不合適，長期潴膿影響愈合，則應(yīng)重新置管引流。如肺內(nèi)或鄰近器官無病變，膿胸病期不過久，部分病人可隨引流的改進而獲得治愈。
（二)胸膜纖維板剝脫術(shù) 范圍較大的慢性膿胸，剝除臟、壁層胸膜上的纖維板，即徹底切除膿腔壁，解除纖維包膜對肺組織的束縛和對胸壁的固定，肺可重新擴張，膿腔消失，胸廓的呼吸運動亦可得以恢復(fù)。但手術(shù)時機的選擇至關(guān)重要。對于病程太久、纖維組織已浸入胸膜下使膿胸壁不能從胸膜上剝除，手術(shù)損傷大、出血多，如有繼發(fā)性肺組織纖維性變時，術(shù)后肺仍不能膨脹，手術(shù)就達不到預(yù)期效果。如肺內(nèi)有廣泛破壞性病變、結(jié)核性空洞或支氣管擴張時均不宜施行胸膜纖維板剝脫術(shù)，因此該手術(shù)適用肺內(nèi)無明顯改變、胸膜增厚明顯的慢性膿胸，早期進行，效果最好。
（三)胸膜內(nèi)胸廓改形術(shù)（改良Schede術(shù))
切除膿腔外側(cè)壁的肋骨和增厚的壁層胸膜，使其余的胸壁軟組織（包括肋骨膜、肋間神經(jīng)血管)塌陷并與膿腔內(nèi)側(cè)壁對合，并清除臟層胸膜表面的肉芽組織，以促進膿腔消失，若膿腔較大還可利用背闊肌、前鋸肌等帶蒂肌瓣充填。術(shù)后放置引流管和加壓包扎，是保證手術(shù)效果的重要措施之一。本方法適用于胸膜增厚比較嚴(yán)重的病例。
對有支氣管胸膜瘺的結(jié)核性或非結(jié)核性患者應(yīng)用不銹鋼絲縫合瘺口，再用肋間肌加固，然后作胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)。
（四)胸膜外胸廓改形術(shù)：切除患側(cè)部分肋骨和增厚的臟層胸膜纖維板，使胸壁塌陷膿腔閉合，而達到治療目的。適用于胸膜增厚不太嚴(yán)重而肺內(nèi)又有病變，如活動性結(jié)核，或作包膜剝脫后肺不能膨脹的病例。
胸廓成形可造成一定的胸廓畸形，并對患側(cè)肺功能造成長期損害，但對病期已久，肺部不易復(fù)原的慢性膿胸病人，不失為行之有效的根治方法。
（五)胸膜肺切除術(shù) 如慢性膿胸同時合并有肺內(nèi)廣泛嚴(yán)重病變，如有結(jié)核空洞、支氣管擴張或高度狹窄等，其他手術(shù)方法還不能根治，則為施行胸膜全肺切除或胸膜肺葉切除的適應(yīng)癥。但此類手術(shù)較為復(fù)雜，出血多，危險性較大，手術(shù)適應(yīng)癥應(yīng)嚴(yán)格掌握。
