腎移植和血液透析作為一種成功的治療手段,挽救了不少腎功能不全病人的垂危的生命。但是,依靠人工器械或人隊臟器來維持生命,也給病人帶來心理上的問題。
(一)心理表現(xiàn)
1.矛盾心理健康與疾病的矛盾,生存與死亡的矛盾是透析病人面臨的現(xiàn)實。因?qū)嵅煌肝鰧颊邅碚f意味著死亡;有透析機器的支持,就可以象正常人一樣地生活。
2.人格解體由于對人工腎的依賴,有的病人覺得自己是一個支離破碎、不完整的機體;有的病人無意識地認為自己已經(jīng)機器化,成為人工腎的一部分;或者將機器人格化為自身的一部分。
3.抑郁 是透析病人最常見的心理反應(yīng)。美國對127個透件治療中心的3478名病人的三年隨訪調(diào)查表明,有20人(0.63%)自殺;22人主動停止治療而死,兩者相加約1.3%,遠大于正常人群中的自殺死亡率(0.01%),還有117名病人因不遵守醫(yī)囑,未執(zhí)行治療計劃而致死,加上這一項,使死亡率上升到4.6%,另外,還有17人自殺未遂,4人死于意外事故,107人曾發(fā)生過意外,但未造成嚴重后果。以上情況說明,人工腎所致抑郁的后果的嚴重性。Collin等也報道,透析病人的自殺率為年齡、性別相同的非透析人群的5-20倍。心理測驗發(fā)現(xiàn),透析病人的抑郁癥評分與精神病病人相似。
病人的抑郁是“喪失”的后果。如腎功能喪失、家庭穩(wěn)定喪失、經(jīng)濟保障及生命安全感受到威脅,表現(xiàn)為自暴自棄、不遵醫(yī)囑、不按規(guī)定食譜進餐,一旦出現(xiàn)病人拒絕透析,往往就是自殺的先兆,應(yīng)積極進行抗抑郁治療。
4.上海中山醫(yī)院對透析及腎移植前病人的心理表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)有三種類型:①過高要求;②自命不凡;③猜疑。
(二)心理適應(yīng)過程
病人對透析的適應(yīng)過程是逐漸的。Kimpell(1981)將其歸為四期:
1.第一期(中毒期)病人處于嚴重中毒狀態(tài)。表現(xiàn)為疲勞、淡漠、注意力不能集中、抑郁及情緒不穩(wěn)定,這是由于尿毒癥的各種代謝紊亂所引起。
2.第二期(蜜月期) 第一次透析后發(fā)生,可持續(xù)1~3周。在此期間,由于血液尿素氮降低,電解質(zhì)紊亂的改善而達到生理平衡。精神方面,淡漠減輕,健康感覺增加,有時呈欣快狀態(tài)。隨著病人察覺到這是透析疚并逐漸調(diào)整其社會及職業(yè)活動時,此期即告終止,在此期間可有暫時焦慮發(fā)作。
3.第三期(平衡期)病人對透析的迷戀消失,不現(xiàn)實的是勇氣減退。約在第3周到第3個月期間發(fā)生。病人軀體衰弱,常有焦慮、有時抑郁,存在著對機器依賴及對人(醫(yī)生)依賴的矛盾沖突。體驗到與透析有關(guān)的嘔吐發(fā)作與頭痛。意識方面有明顯而迅速的改變,即病人從相對冷漠轉(zhuǎn)變?yōu)楦叨染韬途,這是電解質(zhì)紊亂糾正所致,腦電圖也轉(zhuǎn)為正常。這種改變易被忽視。
4.第四期(適應(yīng)期) 發(fā)生于第3~6月期間。部分病人出現(xiàn)適應(yīng),此時出現(xiàn)的障礙是生存而不死亡所致。多數(shù)病人有性功能障礙。因為他們常把尿路與生殖系統(tǒng)的功能相聯(lián)系。
腎移植病人的不良心理反應(yīng)率約為1/3,主要是焦慮與抑郁,嚴重的也可出現(xiàn)自殺。甚至在術(shù)后一年,社會心理適應(yīng)不良者仍可達20%以上,若移植腎的供體是活著的親屬時,不良反應(yīng)率高,有的報道可達57%;而供體為死者時,不良反應(yīng)率約31%。這種現(xiàn)象值得進一步研究。
(一)器官52667788.cn/wsj/移植的心理反應(yīng)
主要是對植入的心理排斥和心理同化(Kempf,1969)。
1.心理排斥 多見于術(shù)后初期,病人對移植器官有“異物”感,從主觀上的機能不協(xié)調(diào)感覺到為生命擔憂而恐懼不安;有時排斥心理來源于人際關(guān)系矛盾;即供體與受體個人間的矛盾。曾報道一例腎移植后情況良好的病人,在三月后突然獲悉移植腎來自其來平時深惡痛絕的親屬,自此病人陷入很深的抑郁,隨之腎功能不佳,腎衰竭而死。有的病人對移植腎有壓惡感或有自罪感(靠別人的器官生存)。
臨床觀察表明,心理排斥與生物排斥有關(guān)。但心理生理中介機制不明,從現(xiàn)代觀點來看,可能是通過心理免疫系統(tǒng)來實現(xiàn)的。
2.心理同化 病人喜歡打聽供體的情況,甚至在康復后仍想方設(shè)法詳細了解,并因之發(fā)生心理的改變。如移植男性腎的女患者有男性化,移植女性腎的男患者有女性化表現(xiàn)。曾報道一例豪放爽朗、不拘小節(jié)的男青年,因車禍兩側(cè)腎切除后,移植了一位女性文科大學生的腎臟。病人得知后,在日常生活中,時時處處以文科女大學生的要求約束自己,變得溫文爾雅,彬彬有禮,與移植前判若兩人。
(二)心理反應(yīng)的原因
尾崎(1987)將影響腎移植病人精神癥狀的各種因素歸納為三類:①直接起因是由排斥反應(yīng)與病前性格相結(jié)合所致;②軀體因素是由透析、尿毒癥和藥物所致;③心理因素包括供體的選擇,ICU的管理以及對移植腎的心理相容過程。