院內制劑的應用和管理一直是中醫(yī)藥界關心的問題。繼去年8月北京市藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《關于扶持醫(yī)療機構中藥制劑有關問題的通知》后，北京市中醫(yī)管理局近日透露，今年一部分被排除在醫(yī)保報銷范圍外的中藥院內制劑有望納入醫(yī)保。甘肅省衛(wèi)生廳和省食品藥品監(jiān)督管理局日前也聯(lián)合發(fā)文，公布了甘肅省第一批調劑使用院內中藥制劑推薦目錄，93種院內制劑獲得“全省通行證”，可在全省各醫(yī)院調劑使用。
這些地方政策的出臺為中藥院內制劑的發(fā)展創(chuàng)造了一定的條件，但當前我國的中藥院內制劑仍面臨著標準升級、定價偏低、保護乏力等多重壓力。不少醫(yī)院的當家人都在究詰：到底是要扔掉中藥院內制劑這塊雞肋，還是把它當成推動醫(yī)院發(fā)展的美味呢？
準入門檻接近新藥
為了加強院內制劑管理，國家食品藥品監(jiān)管局曾先后出臺《醫(yī)療機構制劑配制質量管理規(guī)范》、《醫(yī)療機構制劑注冊管理辦法》等文件，不僅對制劑室的生產標準、面積、設施等按GMP規(guī)范進行管理，對院內制劑的臨床前研究、使用量及注冊申報等都做出了嚴格規(guī)定。
全國十一屆政協(xié)委員、國家中醫(yī)藥管理局臺港澳交流合作中心主任王承德認為，目前中藥院內制劑被要求按照西藥方式管理，標準幾乎接近了新藥的注冊水準。與此同時，制劑室的新建或改造也要參照GMP規(guī)范，最終達到《醫(yī)療機構制劑配制質量管理規(guī)范》（GPP)。不難想象，在成本驟增、價格下滑的雙重壓力下，很多醫(yī)院院內制劑將面臨去還是留的艱難抉擇。
一般來說，大醫(yī)院的院內制劑用量較大，可能還會投入大量人力物力建設中藥制劑室、開發(fā)制劑、申請批號。但是對于一般的綜合醫(yī)院來說，中藥制劑用量并不是很大，醫(yī)院如果單從經濟收益的角度考慮就不再愿意開發(fā)院內制劑。據了解，目前北京地區(qū)僅有6家醫(yī)院制劑室能達到上述標準，50%～70%的院內制劑被市售藥品所取代。
首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院黨委書記陳誩表示，院內制劑是我國新藥研究的搖籃，標準太低，不利于保障質量，提高標準是必需之舉。然而，由于院內制劑是中藥處方的一種延伸，絕大多數系復方甚至是由數十味藥組成的復方，80%以上的成分不能明確，很難以現(xiàn)代醫(yī)學理論去說明其藥理、療效、成分等�！叭绻谏陥髮徟鷷r，將中、西藥院內制劑等同對待，并要求對其進行藥理、毒理研究，可以說，不僅在經費投入方面壓力巨大，在技術層面也難以實現(xiàn)�！�
陳誩介紹，按照要求，醫(yī)院需要投入高成本建造制劑室，要求必須達到10萬級的潔凈條件，不同的劑型需要不同的設施和制劑室。這樣的潔凈標準對于合劑類這樣含水量高的、易生菌的劑型來說是合適的。但對不具備生菌條件的外用的酊劑、膏劑等卻是“高射炮打蚊子”�！爱斎豢梢晕兴帍S生產院內制劑，但是由于藥廠的生產線早已升級換代過多次，像便宜的片劑這種在院內制劑中非常普遍的劑型，已經找不到能夠生產的藥廠了�！标愓e說。
王承德認為，院內制劑的臨床前研究工作中要求做長期毒性試驗，而長期毒性試驗一般需要6～12萬元，對部分不含毒性成分的傳統(tǒng)劑型中藥制劑來說，其必要性值得研究。此外，注冊費用較高、時間較長（6～36個月)、再注冊難度較大等都令不少醫(yī)院望而卻步。
價格停留在10年前
在2008年汶川地震后的醫(yī)療救援中，北京中醫(yī)醫(yī)院的紅紗條火了一把。紅紗條是該院的傳統(tǒng)特色制劑，對于感染性瘡面、頑固難愈性皮膚潰瘍的效果極佳。由于其去腐、生肌、愈瘡的功效特別適用于地震外傷患者瘡面不整齊、多感染的傷情，北京中醫(yī)醫(yī)院制劑室曾應前方醫(yī)療隊要求兩次趕制紅紗條。不僅如此，很多大型綜合醫(yī)院都經常推薦病人到北京市中醫(yī)醫(yī)院購買紅紗條。
然而就是這樣一個使許多傷口潰爛感染的傷員避免了截肢厄運的好藥，在北京中醫(yī)醫(yī)院的銷售卻基本是“賠本賺吆喝”。據北京中醫(yī)醫(yī)院中心制劑室主任李衛(wèi)敏介紹，該院像紅紗條這樣面臨“價格危機”的院內制劑不在少數，比如治療
銀屑病的外用藥芩柏膏，僅售1.6元。“可是僅這藥的外包裝小塑料盒的成本就是9毛錢，這還不算上藥材成本�！崩钚l(wèi)敏說。據了解，北京中醫(yī)醫(yī)院的院內制劑的年銷售額約1300～1400萬元，可僅加工成本就基本達600萬元，如果再加上原料成本和人員成本，已經是負利。
王承德認為，按照國家“保本微利”的原則，院內制劑的價格只能在原有成本的基礎上上浮5%。而現(xiàn)行的院內制劑價格核算報批于1997年，至今已10余年。其間飲片、包材、耗材，甚至連水、電的價格都一漲再漲，院內制劑的價格卻仍是“原地踏步”。不少醫(yī)院的院內制劑現(xiàn)在是微利甚至是賠本運行。
事實上，已有不少院內制劑因為售價偏低已不堪重負。如中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院的西黃
解毒膠囊，其原料中的
冬蟲夏草1997年核算報批時價格為每千克1．7萬元，蟲草現(xiàn)已漲至每千克20余萬元，生產成本已高于零售價格。北京中醫(yī)醫(yī)院也有數個含有蟲草、穿
山甲等貴重藥材的院內制劑因售價遠遠低于原料價格而停產。
知識產權保護有空白
除了標準過高、價格過低外，更讓院內制劑的保有者
頭痛的是現(xiàn)行的知識產權保護體系在院內制劑這一塊存在空白地帶。
“一家綜合醫(yī)院，有一個好的外科團隊就能招徠病人。我們中醫(yī)院有什么？特色的院內制劑是中醫(yī)院核心競爭力的重要組成�！标愓e介紹，按照我國現(xiàn)有的知識產權法規(guī)，如果把院內制劑開發(fā)成上市新藥，那么過了保護期處方就要公開。而由于中藥復方的特點，換掉其中的一味甚至是幾味藥都不會明顯影響藥物的療效，中醫(yī)院的這點核心競爭力將喪失殆盡。如果不開發(fā)成新藥，現(xiàn)有的知識產權保護法規(guī)在院內制劑這一塊又存在空白地帶。這令不少院內制劑保有者進退維谷。
具體來說，現(xiàn)行的專利制度要求保護的對象具備新穎性、創(chuàng)造性、實用性，傳統(tǒng)醫(yī)藥屬于傳統(tǒng)知識范疇，大多是既有的智力成果，處于公開狀態(tài)，在專利制度中被列入已進入公知領域，不具備授予專利權的基本條件，可以不經任何人許可自由、無償地使用。商標法一般不保護特定的技術或知識本身，并且只有當傳統(tǒng)醫(yī)藥產業(yè)化、商品化和市場化時，商標制度才能發(fā)揮作用。但絕大多數中醫(yī)藥知識難以產業(yè)化和市場化，因此也難以得到商標法保護。著作權法保護的對象不能超過一定的期限，但中醫(yī)藥知識大多世代傳承，早過了保護期，不符合其保護的要求。
北京中醫(yī)醫(yī)院就曾在院內制劑的知識產權保護上吃過虧。該院曾經有一個用了四五十年的院內制劑
瀉肝安神丸，其處方在上個世紀70年代曾刊印在當時北京地區(qū)的一本中醫(yī)治療手冊上。不想該制劑后來被一藥企開發(fā)成新藥并獲得了生產批件。按照“醫(yī)院制劑應當是本單位需要而市場上沒有供應的品種”這一要求，北京中醫(yī)醫(yī)院的瀉肝安神丸被迫停用。而直到2006年停產時，該制劑也僅售7.9元，而由它開發(fā)的成藥的市場售價卻有40多元。相同的情況還有該院的化瘀丸。
記者 徐亞靜
來源：《中國醫(yī)藥報》
－－－－－－－－－－－院內制劑具有品種多、劑量小、劑型復雜、配制快捷、成本低、沒有流通環(huán)節(jié)、密切結合臨床等特點，即使在醫(yī)藥產業(yè)空前發(fā)達的今天，仍然是獨樹一幟，不可替代，所以一直以來也是專家尤其是中醫(yī)藥專家們非常關注的。
在今年的全國“兩會”期間，全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學院原院長姚乃禮曾指出，要合理認識院內制劑的定位，制定合理的鼓勵和促進制劑發(fā)展的管理制度。為此，姚乃禮提出相關建議：有關管理部門要認真研究中醫(yī)藥的特點，制定有利于中藥院內制劑發(fā)展的管理辦法，鼓勵和支持中藥院內制劑的發(fā)展，取消限制或變相限制中藥院內制劑發(fā)展的有關辦法。對國家科研課題和對口支援單位需要院際使用的制劑要制定專門管理辦法，經批準允許有關單位使用。
王承德在接受記者采訪時說，應制定不同級別的中醫(yī)院中藥制劑室建設標準，對一、二、三級中醫(yī)醫(yī)院的制劑室建設要有所區(qū)別；根據中藥制劑的給藥途徑制定相關的制劑室建設標準，如中藥注射劑，制劑室的建設就要高標準、嚴要求。在注冊方面，他建議對中醫(yī)院中藥制劑的管理要放寬政策，簡化審批程序。對經典處方、名老中醫(yī)經驗方、專科專病方的口服和外用中藥制劑，放寬藥學、毒理、藥理及臨床資料的限制；對中藥飲片簡單加工制成的制劑實行申報備案，如將
三七、動物藥研成粉末裝膠囊等；受患者委托，按照醫(yī)生處方加工的有關中藥制劑不列屬醫(yī)院制劑，如代煎中藥飲片，將飲片處方加工成丸、散、膏、丹制劑等。
在價格方面，王承德認為應建立中藥制劑的合理價格形成機制，建議應由相關部門核實制定，引入積極有效、易操作、能評價、效率高的價格評價機制和批準辦法，適當提高中藥制劑定價和加成率，保證制劑生產不再虧損運行。另外，根據北京市對政府舉辦的12家中醫(yī)、民族醫(yī)療機構的調查，截至2006年底已經在注冊的674種醫(yī)療機構中藥制劑，目前只有379種納入醫(yī)保報銷目錄，僅占全部品種的56%。據此他建議將更多的院內制劑納入醫(yī)療保險報銷范圍，將已正式審批通過的治療性院內制劑全部納入到新農合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和基本醫(yī)療保險等目錄。
陳誩認為，一些院內制劑在傳承名老中醫(yī)經驗、保持和發(fā)揚醫(yī)院特色、滿足臨床需要、縮短病人在院時間等方面的作用是成藥無法替代的。對院內制劑提高標準是必須的，但希望相關標準能酌情考慮院內制劑特別是中藥院內制劑的特點與特殊性。此外，如何彌補保護空白，有效保護院內制劑的知識產權是發(fā)展院內制劑的重點。
記者：徐亞靜
來源：中國醫(yī)藥報
