皮外五官與經(jīng)方:大柴胡湯和大承氣湯治(急性胰腺炎)脾心痛

大柴胡湯和大承氣湯治(急性胰腺炎)脾心痛
          陳紹宏
      一、用方心法
      脾心痛(急性胰腺炎)癥見中上腹脹痛，疼痛拒按，痛劇難忍，食則痛甚，甚至全腹脹痛不可觸，惡心嘔吐頻作，口苦咽干，心下急，郁郁微煩，腑氣不通，便結(jié)，可數(shù)日未行，常兼有寒熱往來，黃疽(膽源性胰腺炎)，舌質(zhì)紅，苔黃燥或膩，脈沉弦或弦數(shù)。多數(shù)醫(yī)家因其“痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)”五證俱在，辨為陽明腑實(shí)證，而用大承氣湯治療，也取得較好療效。華西醫(yī)大中醫(yī)科以中醫(yī)通腑泄?jié)岱ê臀麽t(yī)引流、支持、抗炎結(jié)合治療重癥壞死性胰腺炎，明顯降低病死率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，是目前中西醫(yī)界得以公認(rèn)的中醫(yī)藥治療有巨大優(yōu)勢(shì)的疾病，而筆者認(rèn)為此病是一個(gè)少陽陽明合病，可稱少陽腑實(shí)證，病人有痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)陽明腑實(shí)證表現(xiàn)，又有寒熱往來、惡心嘔吐頻作、口苦咽干、心下急、郁郁微煩、脈弦等少陽實(shí)熱證表現(xiàn)，正如《傷寒論》所云：“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈�！倍�以大柴胡湯和大承氣湯治療，臨床療效顯著，而要取得顯效，關(guān)鍵是大黃、芒硝的用量。
      大黃為主藥，則用量宜大，力才能猛，須用生大黃，炮炙后力緩也，用量一般30～60g，甚則120g，后下，一般為煮沸后10min，再下大黃，再煮
      3～5min即可，取其通腑泄?jié)嶂�功。芒硝用量也�?0～60g，煮沸后，放入芒硝溶化而服，取其軟堅(jiān)散結(jié)之力，如無芒硝，或芒硝用量不足，則燥屎結(jié)于腸間，不易通下。常見許多醫(yī)生僅用3g，最多10g大黃和芒硝，則藥力不夠，不能起除熱泄?jié)嶂�功，反刺激胰腺分泌而起副作用�?br >      二、驗(yàn)案舉例
      劉某，男，34歲，大學(xué)職工。1998年6月14日初診。
      患者素喜飲酒，每日飲白酒500g左右，既往有結(jié)石性膽囊炎病史，這次于8h前與朋友聚餐，飽食肥甘厚味，又加飲白酒500g，而于3h前中上腹劇烈絞痛，頻繁嘔吐胃內(nèi)容物和黃綠色膽汁，急診以“急性胰腺炎”收入住院。入院查體：皮膚和黏膜輕度黃染，中上腹及右上腹肌緊張，明顯壓痛，無反跳痛，余未見異常。血常規(guī)：白細(xì)胞18.6×109/L、中性粒細(xì)胞
      90％、淋巴細(xì)胞10％。血清淀粉酶1024U。B超示結(jié)石性膽囊炎，急性胰腺炎。
      癥見顏面黃染，寒熱往來，中上及右上腹脹滿、痛劇不可觸，嘔不止，口苦，咽干，心下痞硬，矢氣不通，大便不解。舌紅，苔黃厚干，脈沉弦。
      中醫(yī)辨證：少陽陽明腑實(shí)證。
      治法：通腑泄?jié)�，兼清少陽�?br >      處方：大柴胡湯合大承氣湯化裁
      柴胡15g 枳實(shí)15g 黃芩15g 赤芍30g 半夏15g 厚樸15g 生大黃60g 芒硝60g
      上藥共煎，予以100ml每2h一服，藥后4h，腸鳴矢氣，6h后開始腹瀉，先泄燥屎5、6枚，后泄稀水便，當(dāng)夜十?dāng)?shù)次，第二日晨腹痛明顯減輕，黃疸消失，此后減少大黃用量為30g，芒硝為30g，每日1劑，1日4服，同時(shí)禁食水，每日靜脈輸液2500ml以維持水、鹽、電解質(zhì)平衡。5天后，腹痛消失，B超示胰腺水腫消失，血尿淀粉酶和血常規(guī)降至正常，痊愈出院。
      按：此病是臨床急危重癥，西醫(yī)既往只有“禁食、輸液、阿托品”對(duì)癥治療，療效甚差，最近有生長抑素療效較好，但價(jià)格昂貴，多數(shù)病人經(jīng)濟(jì)難以承受，而中藥治療效佳而價(jià)廉，但在具體使用，還需特別注意服藥方法，如病人口服后痛劇，或嘔吐不受，可用中藥灌腸，但最好予胃腸減壓，每2h鼻飼100ml，半小時(shí)給予引流。這樣，既不刺激胰腺分泌，又可收中藥之功，直到病人矢氣泄瀉，疼痛明顯減輕后，改為口服。筆者所在的科室十幾年以此為協(xié)定方，治療上百名胰腺炎病人，均獲良效。

這個(gè)似乎已經(jīng)有膽管梗阻，化膿的癥狀了，西醫(yī)可能要考慮手術(shù)了。中醫(yī)療效如此之好，令人嘆服。只是大黃芒硝用量如此之大，不免讓人心生畏懼�？赡芤彩羌辈」视弥貏┌�！

好藥方，好膽量，好結(jié)果，學(xué)習(xí)了。

瀉下劑治療急性胰腺炎效果確切，但是為什么連很多中醫(yī)院都放棄了呢？值得思考。我想國家政策、中醫(yī)界、醫(yī)院都有責(zé)任。中醫(yī)界要拿出切實(shí)可行的治療標(biāo)準(zhǔn)，容易推廣的標(biāo)準(zhǔn)，能夠指導(dǎo)臨床，說服社會(huì)。讓國家制定治療急性胰腺炎診療規(guī)范，把中醫(yī)強(qiáng)化進(jìn)去。一己之言，見笑。

”太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之”�！睆男南轮辽俑褂矟M而痛不可近”這是大結(jié)胸證病位偏下的表現(xiàn)，也就是整個(gè)腹部壓痛、反跳痛、肌緊張都存在，這實(shí)際上是一個(gè)彌漫性腹膜炎的體征。張仲景的描述非常形象，”從心下至少腹硬滿而痛不可近”，實(shí)證是拒按的，這種病人特別害怕別人碰他的肚子，所以別人一到跟前，他就兩手護(hù)著，硬滿而痛不可近，別說按他，就是別人靠近他都害怕.

這是選自郝萬山講傷寒論里的一段話,里面寫"痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)”五證俱在,伴有上腹部疼痛,用大承氣是無用的.是大陷胸湯癥.

本人沒有什么臨床經(jīng)驗(yàn),虛心請(qǐng)教各位高人.

好帖!以前,廣西南寧市長宋福民,就是死于此癥.酒后病起,通身發(fā)黑,西醫(yī)急救無效而亡.可惜了,中醫(yī)被排斥在外,不知誤了多少人命.