原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是由于甲狀旁腺本身病變,合成及分泌甲狀旁腺激素(PTH)過(guò)多,導(dǎo)致骨、腎病變,出現(xiàn)高鈣、低磷血癥等的臨床表現(xiàn)。
一、病因
本病病人的85%為甲狀旁腺腺瘤,10%是增生肥大,偶見(jiàn)腺癌。部分病人有家族發(fā)病史,本人或家人患多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤。
二、病理生理
PTH作用的主要靶器官是骨和腎,通過(guò)骨、腎進(jìn)行鈣、磷的儲(chǔ)存和輸出;激活腎內(nèi)1a羥化酶,活性化體內(nèi)25-羥維生素D3轉(zhuǎn)化為鈣三醇(1,25(OH)2 D3),以促進(jìn)腸吸收鈣、磷、鎂。生理情況下進(jìn)行體內(nèi)的鈣、磷平衡,保持體液內(nèi)鈣、磷的恒定水平和骨質(zhì)的正常新舊轉(zhuǎn)換。甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人,PTH分泌過(guò)多,對(duì)骨、腎損害所致病理生理改變是:
1.骨:骨質(zhì)的新陳代謝加快,舊骨吸收速度超過(guò)新骨形成。結(jié)果是骨量減少、骨質(zhì)脫鈣疏松脆性增加;骨基質(zhì)的吸收加快致鈣、磷等無(wú)機(jī)鹽,膠原蛋白等有機(jī)質(zhì)等大量釋出入血。骨質(zhì)中可發(fā)生囊狀病理改變也稱(chēng)纖維性囊性骨炎。
2.腎:腎小管回吸收磷酸鹽減少,尿排出磷多,血磷低;腎的1a羥化酶活性過(guò)強(qiáng),產(chǎn)生過(guò)多活性最強(qiáng)的鈣三醇,使腸吸收鈣、磷、鎂增加。PTH過(guò)多還可抑制腎小管回吸收鎂、碳酸氫鹽及水,可發(fā)生高氯性酸中毒或夜尿多尿;腎小管產(chǎn)生過(guò)多cAMP從尿排出。如飲食補(bǔ)鈣充足,骨的病理生理改變可不顯著,而表現(xiàn)尿鈣磷多,腎結(jié)石,腎實(shí)質(zhì)鈣化,終期可致腎功能衰竭。
三、臨床表現(xiàn)
多成年發(fā)病,早期可沒(méi)有癥狀、體征,只有血清鈣值高,血清PTH高。臨床表現(xiàn)多種多樣,一般是兼有骨和腎的臨床表現(xiàn),部分病人以骨病型或腎病型表現(xiàn)為主。典型的表現(xiàn)是:
(一)高鈣血癥導(dǎo)致
1.神經(jīng)精神系統(tǒng):輕度性格改變,抑郁或煩躁癥狀。肌肉松弛無(wú)力,可有肌萎縮,皮膚瘙癢。
2.消化系統(tǒng):功能障礙,頑固性潰瘍病,或復(fù)發(fā)性胰腺炎。
3.骨骼系統(tǒng):骨痛,身高縮短,多發(fā)性骨折、骨畸形,可有局部的骨腫大似骨瘤或囊腫,骨折不易愈合,牙齒松動(dòng)脫落。
4.泌尿系統(tǒng):多尿,夜尿,腎絞痛,血尿,雙側(cè)腎結(jié)石,易并發(fā)尿路感染。
。ǘ)高血鈣危象
血鈣超過(guò)3.25mmol/L以上易發(fā)生,上述各種癥狀加重,有失水,休克,電解質(zhì)紊亂,鈉,鉀丟失,神志改變,可死于心腎功能衰竭。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
(三) 其他:可有多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤或增生,如I型伴垂體瘤、胰腺瘤,Ⅱ型伴甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤。家族中常有類(lèi)似病人。
四、輔助檢查
(一)X線檢查
全身骨質(zhì)疏松。骨折端骨痂形成不好,常有骨膜下骨吸收、骨囊腫或骨畸形。腹平片或CT可有腎結(jié)石,腎實(shí)質(zhì)鈣化,或腎盂擴(kuò)大積水。
。ǘ)實(shí)驗(yàn)室檢查
1.血尿電解質(zhì)測(cè)定:血清鈣離子高,超過(guò)1.28mmol/L或總鈣高于2.75mmol/L,病早期有時(shí)正常。血清磷低于1.0mmol/L,腎損害重者正常或高?捎醒雀、酸中毒。尿鈣、磷高。
2.血尿生化:放免法測(cè)血清PTH值高,鈣三醇高。羥脯氨酸或其他骨基質(zhì)蛋白分解產(chǎn)物排出多。骨病顯著者血中骨鈣素、堿性磷酸酶、抗酒石酸酸性磷酸酶活性高。
3.其他:腎小管回吸收磷(TPR)低于79%,提示PTH對(duì)腎的作用過(guò)高。磷清除率增加。皮質(zhì)醇抑制試驗(yàn):強(qiáng)的松30ms/d,共10天,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病人的高血鈣及某些癌瘤所致高血鈣不下降。尿排出cAMP量增加反映PTH分泌多,可幫助診斷。
五、診斷和鑒別診斷
。ㄒ)診斷
骨痛,骨膜下骨質(zhì)吸收,脫鈣,骨質(zhì)疏松,可有骨囊腫,或有多發(fā)性骨折;有/或無(wú)腎結(jié)石;血鈣高血磷低、放免PTH值高應(yīng)疑及本病,排除繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥及其他致高血鈣的疾病可考慮診斷。定性診斷后用輔助檢查做定位診斷對(duì)手術(shù)治療有幫助。
。ǘ)鑒別診斷:
1.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥:慢性腎功能不全因血磷高血鈣低促進(jìn)PTH分泌,其他低鈣血癥例如佝僂病、骨軟化癥。
2.血鈣過(guò)高的其他疾。壕S生素D中毒,噻嗪類(lèi)利尿劑中毒,某些癌瘤和多發(fā)性骨髓瘤,其他有骨質(zhì)破壞性病變的疾病。
3.其他病因的骨質(zhì)疏松:絕經(jīng)后、老年性骨質(zhì)疏松。骨纖維異常增殖癥。內(nèi)分泌代謝性疾病所致骨質(zhì)疏松。
六、治療
以手術(shù)切除為主。甲狀旁腺2-4個(gè),位于頸前部,少數(shù)在前縱隔。一個(gè)腫大提示腺瘤,應(yīng)全部切除,均腫大增生可能性大,需留下一個(gè)腺體的1/2,其余切除。術(shù)前矯正過(guò)高血鈣、血容量不足、電解質(zhì)代謝紊亂。手術(shù)后常發(fā)生低血鈣性手足、甚至全身抽搐,需要靜脈注入10%葡萄糖酸鈣。
有手術(shù)禁忌者可予西米替丁(甲氰米胍)400毫克,每日2次,抑制PTH合成及分泌。
高鈣危像處理:靜脈滴注大量生理鹽水降低過(guò)高血鈣不可用噻嗪類(lèi)利尿劑,可用速尿每次40-100毫克口服或靜脈注入,同時(shí)補(bǔ)充大量生理鹽水以促鈣排可抑制骨質(zhì)被吸收釋出鈣離子。血透析降血鈣快速。血鉀、鎂缺乏者同時(shí)補(bǔ)充,使血清鈣到3.0mmol/L以下。