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2013年中醫(yī)主管護(hù)師考試復(fù)習(xí)資料-護(hù)理病歷

來源:本站原創(chuàng) 更新:2013/3/7 衛(wèi)生資格論壇

  運用護(hù)理程序護(hù)理病人,要求有系統(tǒng)、完整、能反映護(hù)理全過程的記錄,包括有關(guān)病人的資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理計劃及效果評價,構(gòu)成護(hù)理病歷。書寫要求詳細(xì)記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

  一、首頁

  首頁多為表格式,主要內(nèi)容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態(tài)及護(hù)理體檢等(表23-2)。在記錄中應(yīng)注意:

  1.反映客觀,不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。

  2.避免難以確定的用詞,如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

  3.除必須了解的共性項目外,還應(yīng)根據(jù)個體情況進(jìn)一步收集資料,以判斷確定護(hù)理問題。

  二、計劃護(hù)理單

  是指護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評價的書面記錄。

  1.護(hù)理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。

  2.護(hù)理目標(biāo)是制定計劃的指南和評價的依據(jù)。

  3.護(hù)理措施是針對護(hù)理診斷所制定的具體方案 醫(yī),學(xué).全在.線搜集.整理  52667788.cn

  4.評價則是在實施護(hù)理過程中和護(hù)理后患者感覺及客觀檢查結(jié)果的記錄。

  護(hù)理計劃書寫尚無完全統(tǒng)一的規(guī)范,大致有:①個體化的護(hù)理計劃;②標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理計劃;③計算機(jī)制定的護(hù)理計劃三大類。

  三、病程記錄

  護(hù)理病程記錄是對患者病情動態(tài)及病情恢復(fù)和進(jìn)展情況的記錄,包括估計資料的記錄,護(hù)理措施,醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄以及病人對醫(yī)療和護(hù)理措施的反應(yīng)(表23-4)。

  病程記錄頻率取決于病人的狀況,一般病人3-4天記錄1次,危重病人每天記錄,特殊情況隨時記錄。

  四、護(hù)理小結(jié)

  護(hù)理小結(jié)是患者住院期間護(hù)士按護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行護(hù)理的概括記錄。包括病人入院時的狀態(tài),護(hù)理措施實施情況,護(hù)理效果是否滿意,護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到,護(hù)理問題是否解決,有否護(hù)理并發(fā)癥,護(hù)理經(jīng)驗教訓(xùn)和存在的問題等。

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