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基 本 情 況 |
姓名 |
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性別 |
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單位 |
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專業(yè)類別：□醫(yī)師 □護士 |
專業(yè)技術職 | |||||
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專業(yè)技術職務證書號碼： | ||||||
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執(zhí)業(yè)證書號碼（醫(yī)師或護士)： | ||||||
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考評年度： 年 | ||||||
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執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構名稱： | ||||||
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自 我 評 價 |
簽字： | |||||
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單 位 意 見 |
（公 章) | |||||
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