兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年第7期
問(wèn)題索引：
一、【問(wèn)題】新生兒敗血癥病因和發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)？
二、【問(wèn)題】新生兒敗血癥診斷及治療？
具體解答：
一、新生兒敗血癥病因和發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)
新生兒敗血癥是指新生兒期病原菌侵入血液循環(huán)，并在其中生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染。是新生兒期常見(jiàn)的嚴(yán)重感染性疾病，有時(shí)在體內(nèi)產(chǎn)生多發(fā)感染性病灶，形成嚴(yán)重病癥。
（―)病因和發(fā)病機(jī)制
1.病原菌 致病菌隨不同地區(qū)和年代而異。我國(guó)以葡萄球菌最多見(jiàn)，其次為大腸桿菌。近年來(lái)隨著NICU的建立，由于靜脈，氣管插管等支持治療技術(shù)的開(kāi)展和廣譜抗生素的普遍使用，以及極低出生體重兒存活率的提高等因素，使機(jī)會(huì)致病菌（如表皮葡萄球菌、不動(dòng)桿菌、微球菌等)、致病菌（綠膿桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌、枸櫞酸桿菌、變形桿菌、沙雷菌、D組鏈球菌)，厭氧菌（類桿菌群、產(chǎn)氣莢膜梭菌)和耐藥菌株感染有增加趨勢(shì)，空腸彎曲菌、幽門螺桿菌等亦成為新的致病菌。20世紀(jì)70年代以后B組鏈球菌在美國(guó)和歐洲成為新生兒敗血癥和腦膜炎的主要致病菌，但在我國(guó)極少見(jiàn)。
2.感染途徑
（1)出生前感染：孕母有菌血癥，細(xì)菌可以通過(guò)胎盤進(jìn)入血循環(huán)而感染胎兒。羊膜囊穿刺，經(jīng)宮頸取絨毛標(biāo)本或?qū)m內(nèi)輸血消毒不嚴(yán)等亦可致胎兒感染。
（2)出生時(shí)感染：胎膜早破，產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)，陰道細(xì)菌上行導(dǎo)致炎癥。產(chǎn)時(shí)經(jīng)皮取臍帶血標(biāo)本，或經(jīng)陰道采胎兒頭皮血、放置電極、產(chǎn)鉗助產(chǎn)損傷等都可造成細(xì)菌進(jìn)入血液。
（3)出生后感染：較上述兩種感染更常見(jiàn)，細(xì)菌可經(jīng)皮膚、黏膜、臍部或呼吸、消化道侵入血液；也可通過(guò)霧化器、吸痰器和各種導(dǎo)管造成醫(yī)源性感染。
3.免疫功能低下
（1)非特異性免疫功能：①屏障功能差：皮膚、黏膜易破損；臍殘端為開(kāi)放傷口；呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)差；胃酸低殺菌力弱；腸黏膜通透性大，細(xì)菌易入血循環(huán)；血腦屏障功能不全，易患細(xì)菌性腦膜炎。②淋巴結(jié)發(fā)育不全，缺乏吞噬細(xì)菌的過(guò)濾作用，不能將感染局限在局部淋巴結(jié)。③經(jīng)典及替代補(bǔ)體途徑的部分成分（C3、C5、調(diào)理素等)含量低，對(duì)某些病原體調(diào)理作用低。④中性粒細(xì)胞儲(chǔ)備量少，黏附性、趨化性低于成人。⑤單核細(xì)胞產(chǎn)生粒細(xì)胞-集落刺激因子（G-CSF)、白細(xì)胞介素8（IL-8)等細(xì)胞因子的能力低下。
（3)特異性免疫功能：①IgG可通過(guò)胎盤，但I(xiàn)gG水平與胎齡成正比，故早產(chǎn)兒水平低；②IgM和IgA分子量較大，不能通過(guò)胎盤，因此水平低，易被革蘭陰性桿菌感染；③由于未接觸特異性抗原，T細(xì)胞處于初始狀態(tài)，產(chǎn)生細(xì)胞因子低下，不能有效輔助B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和其他細(xì)胞參與免疫反應(yīng)。
（二)臨床表現(xiàn)
1.根據(jù)發(fā)病時(shí)間分早發(fā)型和晚發(fā)型
早發(fā)型：①生后7天內(nèi)起��；②感染發(fā)生在出生前或出生時(shí)，與圍生期因素有關(guān)，常由母親垂直傳播引起，病原菌以大腸桿菌等革蘭陰性桿菌為主；③常呈暴發(fā)性多器官受累，病死率高。
晚發(fā)型：①出生7天后起�。虎诟腥景l(fā)生在出生時(shí)或出生后，由水平傳播引起，病原菌以葡萄球菌、機(jī)會(huì)致病菌為主；③常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染，發(fā)生率較早發(fā)型低。
2.臨床癥狀不典型，但有感染中毒表現(xiàn) 反應(yīng)低、嗜睡、面色欠佳、體溫不穩(wěn)定。足月兒體溫正�；蛏撸�早產(chǎn)兒常體溫不升，體重不增。
3.以下特殊表現(xiàn)常提示敗血癥
（1)黃疸：生理性黃疸延長(zhǎng)或加重，嚴(yán)重者有核黃疸表現(xiàn)。
（2)皮膚有皮損、蜂窩織炎、膿腫、瘀點(diǎn)、紅斑、嚴(yán)重出血趨向等。
（3)休克表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速、心律失常、脈細(xì)速、皮膚呈大理石花紋狀、尿少、尿閉、低血壓等。
（4)其他：胃腸功能紊亂：表現(xiàn)為厭食、嘔吐、腹瀉、腹脹、中毒性腸麻痹；呼吸窘迫表現(xiàn)：包括氣急、青紫、呼吸不規(guī)則或暫停。
（5)易合并腦膜炎、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和深部膿腫。若有感染灶存在、上述表現(xiàn)加重、出現(xiàn)煩躁、面色發(fā)灰、腹脹、腹瀉、呼吸異常等，應(yīng)高度疑診敗血癥。
4.輔助檢查
（1)外周血象：白細(xì)胞總數(shù)＜5×109/L或＞20×109/L，中性粒細(xì)胞桿狀核細(xì)胞≥總數(shù)的20%、出現(xiàn)中毒顆�；蚩张�、血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L。
（2)細(xì)菌培養(yǎng)：①血培養(yǎng)；②腦脊液、尿培養(yǎng)：腦脊液應(yīng)送常規(guī)、涂片、生化、培養(yǎng)；③其他：皮膚感染灶、臍部和外耳道分泌物、咽拭子培養(yǎng)可證實(shí)細(xì)菌感染部位，但不能確診。
（3)病原菌抗原檢查：①采用對(duì)流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)和乳膠顆粒凝集試驗(yàn)，用已知抗體檢測(cè)體液相應(yīng)抗原；②基因診斷方法：應(yīng)用細(xì)菌質(zhì)粒DNA分析技術(shù)，DNA探針，聚合酶鏈反應(yīng)是分子水平上的鑒定技術(shù)，可避免普通培養(yǎng)漏診的可能性。
（4)急相蛋白：C反應(yīng)蛋白（CRP)、觸珠蛋白等在急性感染早期即可增加，其中反應(yīng)最靈敏，在感染6～8小時(shí)內(nèi)即上升，8～60小時(shí)達(dá)高峰；感染控制后可迅速下降。
（5)鱟試驗(yàn)：用于檢測(cè)體液中細(xì)菌內(nèi)毒素，陽(yáng)性提示有革蘭陰性細(xì)菌感染。
二、新生兒敗血癥診斷及治療
（一)診斷 根據(jù)病史中有高危因素、臨床癥狀體征、周圍血象改變、增高等可考慮本病，確診有賴于病原菌或病原菌抗原的檢出。
（二)治療
1.抗生素治療 抗菌療法：用藥原則：①早用藥：臨床疑似診斷為敗血癥、化膿性腦膜炎，不必等待血培養(yǎng)結(jié)果即應(yīng)使用抗生素。②靜脈、聯(lián)合給藥：病原菌未明確前可結(jié)合當(dāng)?shù)鼐N流行病學(xué)特點(diǎn)和耐藥菌株情況選擇兩種抗生素聯(lián)合使用；病原菌明確后可根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥（見(jiàn)表)。③療程足：血培養(yǎng)陰性，經(jīng)抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)繼續(xù)治療5～7天；血培養(yǎng)陽(yáng)性，療程至少需10～14天；有并發(fā)癥者應(yīng)治療3周以上�；撔阅X膜炎的療程需3～4周。④注意藥物毒副作用：1周以內(nèi)的新生兒，尤其是早產(chǎn)兒肝腎功能不成熟，給藥次數(shù)宜減少，每12～24小時(shí)給藥1次，1周后每8～12小時(shí)給藥1次。氨基糖苷類抗生素因可能產(chǎn)生耳毒性，目前已不主張?jiān)谛律鷥浩趹?yīng)用。
2.處理嚴(yán)重并發(fā)癥 ①休克時(shí)輸新鮮血漿或全血，每次10ml/kg；多巴胺或多巴酚丁胺；②清除感染灶；③糾正酸中毒和低氧血癥；④減輕腦水腫。
3.支持療法 注意保溫，供應(yīng)足量的熱量、液量，維持血糖和血電解質(zhì)在正常水平：
4.免疫治療 ①靜注免疫球蛋白，每日300～500mg/kg，3～5天；②重癥患兒可行交換輸血，換血量100～150ml/kg；③中性粒細(xì)胞明顯減少者可輸粒細(xì)胞1×109/ kg；④血小板減低者輸血小板1～2U/5kg。
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