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關(guān)鍵詞：處理出血點(diǎn)
【摘要】 目的 將鼻出血進(jìn)行分型，從而更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐。方法 根據(jù)出血點(diǎn)體征的不同，將鼻出血分為五型，又針對(duì)各型的病因、臨床表現(xiàn)進(jìn)行了歸納總結(jié)，以便找出規(guī)律性的東西。結(jié)果 病因、臨床表現(xiàn)、體征這三者之間具有明顯的客觀規(guī)律。結(jié)論 將鼻出血進(jìn)行分型后，使我們對(duì)鼻出血這一病癥的認(rèn)識(shí)大大向縱深推進(jìn)了一步，因而對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義。
【關(guān)鍵詞】 鼻出血；分型；處理出血點(diǎn)
在鼻出血的近15年診斷與治療方面，我們有了一些新的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)，經(jīng)歸納整理后在此作一介紹，不妥之處敬請(qǐng)同仁們批評(píng)指正。
1 病因
鼻出血為一常見(jiàn)病癥，往往與氣候干燥、寒冷、化學(xué)性氣體、高溫；急性鼻炎、高熱性疾病、過(guò)敏性鼻炎、高血壓、糖尿病、月經(jīng)期、服熱性藥酒；慢性鼻炎、萎縮性鼻炎、鼻息肉、腫瘤、鼻中隔偏曲、鼻中隔黏膜糜爛、鼻中隔嵴（棘）、鼻中隔嵴穿孔、鼻腔粘連等疾病有關(guān)。至于肝、腎衰竭，血小板減少癥，白血病等導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙，應(yīng)以治療原發(fā)病為主，不在此范圍討論。
2 類型與表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)與局部體征具有明顯的一致性，因此我們將鼻出血按體征分為五個(gè)類型，與臨床表現(xiàn)一并描述。
2.1 黏膜糜爛型 主要表現(xiàn)為中隔前部的黏膜組織淺層壞死，若有中隔偏曲或嵴（棘）其糜爛主要在嵴（棘）頂或前坡部位，形成一層白色的壞死組織膜，分泌物與壞死膜分離不徹底，若壞死組織膜薄，可看見(jiàn)壞死膜下的充血水腫黏膜。其病因主要是各種不良?xì)夂�、不良�(xì)怏w、粉塵的刺激，或因鼻中隔偏曲、慢性鼻炎等各種原因?qū)е卤乔徽＝馄式Y(jié)構(gòu)變化，因而改變了氣流進(jìn)入鼻腔的方向，對(duì)黏膜形成不良刺激所致。臨床表現(xiàn)，長(zhǎng)期（數(shù)月、數(shù)年甚至更長(zhǎng)時(shí)間）、反復(fù)、少量、多次出血，以兒童及青年多見(jiàn)，患者自行止血�？勺嘈АＲ话銦o(wú)其他癥狀或只有輕微頭暈。實(shí)驗(yàn)室檢查一般無(wú)異常。
2.2 血管怒張型 常見(jiàn)于中隔前部，也見(jiàn)于下鼻道后穹隆部。表現(xiàn)為一至數(shù)條的靜脈血管迂曲怒張，怒張的血管周圍黏膜可有炎性表現(xiàn)。其病因與黏膜糜爛型相同。臨床表現(xiàn)，以青年及兒童多見(jiàn)，比黏膜糜爛型出血量大，因此病程也短，一般在5天左右或更短時(shí)間內(nèi)就診。自行止血不一定奏效。患者可有精神緊張、面色蒼白，乏力，嚴(yán)重者可被他人攙扶就診。實(shí)驗(yàn)室檢查可有輕度貧血表現(xiàn)。
2.3 火山口型 是較大的動(dòng)脈或靜脈血管因管壁硬化或管腔內(nèi)壓力過(guò)高所致。血管在黏膜表面斷裂（血管瘤破裂）形成，多數(shù)發(fā)生在鼻中隔黏膜或是下鼻道穹隆部，其他部位少見(jiàn)，用棉簽輕觸病灶可誘發(fā)其出血，若是動(dòng)脈表現(xiàn)為搏動(dòng)性出血，中隔中后部出血幾乎都是這種病灶。臨床表現(xiàn)，多見(jiàn)于中老年人，常伴有高血壓心臟病或服用熱性藥酒之后，病程短，數(shù)小時(shí)至數(shù)天，患者常急診就診，明顯頭暈乏力，面色蒼白，嚴(yán)重者可出現(xiàn)體位性休克，患者自行止血困難，若是中隔后部出血前鼻孔填塞也不一定能奏效。測(cè)量血壓結(jié)果，可有高血壓，但若失血過(guò)多血容量不足也可表現(xiàn)為血壓不高或偏低，甚至休克。實(shí)驗(yàn)室檢查可有或輕或重的貧血表現(xiàn)。
2.4 裂隙型 此型一般在窺鏡下才能發(fā)現(xiàn)，一般發(fā)生在中隔后部，是黏膜下動(dòng)脈血管在管腔高壓力下，撕開(kāi)血管壁及黏膜所形成的出血點(diǎn)，血流為搏動(dòng)性或呈一“血柱”射到中隔對(duì)側(cè)，使用血管收縮藥物不易將出血止住，一旦將出血止住，在窺鏡下中隔黏膜上僅留下一絲“紅線”（實(shí)為黏膜傷口），長(zhǎng)約1～2mm。若無(wú)思想準(zhǔn)備就是在窺鏡下也很難發(fā)現(xiàn)這個(gè)黏膜傷口。出血點(diǎn)一般都在中隔后上部。臨床表現(xiàn)，這種患者一般都是伴有高血壓的中老年人，發(fā)病率低，病史短，急診就診后因不能有效止血又迅速轉(zhuǎn)往條件較好的醫(yī)院就診，因失血過(guò)多，患者常伴有明顯貧血貌，精神差、頭暈、乏力、重者可致休克，常被動(dòng)體位就診。
2.5 蚓狀型 此型只有在窺鏡下才能發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)出現(xiàn)在下鼻道后穹隆部，為靜脈血管在黏膜表面斷裂，斷裂后遠(yuǎn)端有1～2mm（在窺鏡下觀察）的游離端緊貼黏膜表面，當(dāng)用吸引器吸引時(shí)游離端隨著吸引的方向搖擺（象是用來(lái)喂觀賞魚(yú)的一種小蚯蚓，一半身體埋在泥里一半露在水中不停的搖擺），吸引可誘發(fā)出血。臨床表現(xiàn)，從年齡上講，中年以上的人群多一些，但30歲以上的人也有，血壓可高可不高。此型病人因一般止血方法難以奏效，因而到有條件的醫(yī)院就診時(shí)病情均較重。
3 檢查與診斷
核心問(wèn)題是查找出血點(diǎn)。
3.1 詳細(xì)詢問(wèn)病史 因患者就診時(shí)常不出血，因此應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，如病史時(shí)間，每次出血量多少，患者能否自行止血，有無(wú)高血壓病史或其他相關(guān)病史，本次病史中有無(wú)他院就診史、是否發(fā)現(xiàn)過(guò)出血的部位。有無(wú)相關(guān)病史。詳細(xì)詢問(wèn)病史對(duì)判斷出血點(diǎn)的部位和類型很有幫助。
3.2 一般檢查 檢查脈搏、血壓、血細(xì)胞分析，必要時(shí)急診查心電圖或給予心電監(jiān)護(hù)，尤其是病情較重年齡偏大的患者。
3.3 鼻腔檢查 前鼻鏡打開(kāi)鼻腔后，先用含有付腎素的1%地卡因棉片貼于中隔前部和中部，共2次，這樣做的目的是清除黏膜表面的黏液毯、收縮正常血管（為查找病灶作準(zhǔn)備）、麻醉黏膜（為治療作準(zhǔn)備）。取出第2次放置的棉片后，先檢查中隔前部、中部有無(wú)出血病灶，必要時(shí)借助西格式耳鏡，若判斷為后鼻道出血需要使用窺鏡查找時(shí)，事先最好噴些地卡因液。（在最近我們總結(jié)的一組92例后鼻道出血的患者中，出血點(diǎn)在中隔后部為44例，占47.83%，下鼻道后穹隆部為38例，占41.30%,兩者占后鼻道出血總例數(shù)的89.13%）。如果就診時(shí)患者正在出血，應(yīng)先按血流來(lái)源方向找到出血點(diǎn)，再用含有付腎素的地卡因棉片臨時(shí)止血并為治療（處理出血點(diǎn)）作準(zhǔn)備。
4 預(yù)防、治療與注意事項(xiàng)
4.1 預(yù)防 針對(duì)相關(guān)因素預(yù)防，如：避免接觸過(guò)于寒冷的空氣，改善室內(nèi)過(guò)于干燥的空氣濕度，高熱的患者要降溫，高血壓病人應(yīng)規(guī)范系統(tǒng)的治療高血壓；鼻中隔偏曲或嵴要矯正；慢性鼻炎要治療等等。
4.2 治療 （1）根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，找到出血點(diǎn)，針對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行處理是解決問(wèn)題的關(guān)鍵，再加上創(chuàng)面貼敷專利藥物“鼻衄�！币淮涡灾斡式�100%。如激光、微波、電烙、冷凍、化學(xué)燒灼、局部搔刮等均可，創(chuàng)面要盡可能的小，否則不利于創(chuàng)面生長(zhǎng)，甚至過(guò)大的創(chuàng)面本身就可造成出血。例如冷凍，無(wú)論怎樣控制創(chuàng)面都不會(huì)小，反之冷凍的低溫?fù)p傷反應(yīng)重，不應(yīng)作為治療的首選。（2）保守治療，針對(duì)出血點(diǎn)的處理，保守治療可以作為系統(tǒng)治療的一部分鞏固治療效果。高熱的患者應(yīng)使用解熱鎮(zhèn)痛、止血?jiǎng)�；陰虛�?nèi)熱的患者應(yīng)使用滋陰清熱止血藥。（3）手術(shù)，作為改善鼻腔通氣結(jié)構(gòu)以治療鼻出血措施是必要的，如中隔偏曲的矯正，鼻甲的部分切除，占位性病變的切除等等。
4.3 注意事項(xiàng) 在治療期間，一些注意事項(xiàng)是必要的，如鼻及上唇不能揉（尤其是中隔前部出血特別要注意），不能擤鼻，盡量不低頭，勿劇烈運(yùn)動(dòng)，控制噴嚏等。
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