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關鍵詞：虹膜
【摘要】 目的 探討小瞳孔下施行的白內(nèi)障手術的安全性和手術技巧。方法 41眼小瞳孔白內(nèi)障,其中21眼為陳舊性虹膜炎,20眼為抗青光眼術后,用撕囊鑷撕除瞳區(qū)機化膜后常規(guī)進行的白內(nèi)障手術,觀察術后反應及視力。結果 術后視力較術前明顯提高，無嚴重并發(fā)癥，瞳孔圓，光反應存在。結論 小瞳孔下行白內(nèi)障手術采用撕除瞳區(qū)機化膜，手術損傷小，不傷及虹膜及瞳孔，術后眼前節(jié)反應輕，不失為一種手術好方法。
【關鍵詞】 白內(nèi)障；小瞳孔；手術
隨著白內(nèi)障超聲乳化技術的發(fā)展，使許多病情復雜的并發(fā)障得到了手術治療。對于虹膜后粘連致小瞳孔下的白內(nèi)障手術，先給予撕膜，再進行手術，提高了患者生存質量，收到良好效果，現(xiàn)總結報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 統(tǒng)計2003年1月～2005年12月收治的白內(nèi)障患者，瞳孔直徑經(jīng)托品酰胺散瞳仍<3mm者35例41眼。其中：虹膜炎反復發(fā)作致小瞳孔并發(fā)障15例21眼，男6例6眼，女9例15眼，年齡35～63歲，平均年齡46歲�？骨喙庋坌g后致瞳孔后粘連并發(fā)障20例20眼，男4例4眼，女16例16眼，年齡58～82歲，平均71歲。
1.2 手術方法 按白內(nèi)障手術常規(guī)檢查，選取眼壓正常者行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術。術前常規(guī)滴用氧氟沙星眼藥水3天，手術前提前1h給予托品酰胺散瞳，10min 1次，共4次。采用利多卡因、布比卡因混合液球后神經(jīng)阻滯麻醉。角膜緣后3.0mm作鞏膜隧道切口，長約3mm，前房注入黏彈劑，維持前房，用T型人工晶體調位鉤沿瞳孔緣12點、6點、3點、9點方位推拉瞳孔緣，用撕囊鑷環(huán)形撕除瞳孔緣處纖維素樣滲出膜，質硬者可用囊膜剪剪開后再撕膜。解除粘連后再注入黏彈劑使瞳孔撐開，連續(xù)環(huán)形撕前囊（CCC），直徑5～6mm，囊袋內(nèi)四分法超聲乳化晶體核，I/A系統(tǒng)沖洗殘留皮質，擴大切口至5.5mm，植入后房型人工晶體，術畢結膜下注射妥布霉素20mg，地塞米松2.5mg。術后應用典必殊滴眼液治療1個月，每日晚睡前托品酰胺眼水點眼1～2次至1個月。術后常規(guī)1天、1周、1個月、3個月復查。
2 結果
2.1 手術前后視力比較 術后所有患者視力均有不同程度提高。見表1。表1 術前、術后矯正視力結果
2.2 并發(fā)癥 陳舊性色素膜炎并發(fā)白內(nèi)障共21眼，其中術后角膜水腫4眼，10眼房閃明顯，1眼前房絮狀滲出，人工晶體前膜3眼，均行結膜下注射妥布霉素20mg，地塞米松2.5mg，酌情加用尿激酶1萬u，隔日1次，治療2～3次，約6～8天水腫消退，房閃減輕，人工晶體前膜吸收。術后光反應弱、欠圓，有5眼發(fā)生虹膜后粘連�？骨喙庋坌g后小瞳孔白內(nèi)障20眼，術后僅出現(xiàn)角膜水腫，角膜后彈力層皺褶，治療1周好轉。
3 討論
葡萄膜炎反復發(fā)作導致虹膜后粘連、瞳孔膜閉、并發(fā)障，術前瞳孔不能散大而致手術復雜，青光眼患者在抗青光眼術前應用匹羅卡品，術后發(fā)生炎癥反應，未能及時、充分散瞳造成虹膜粘連、并發(fā)障。保持充分散大的瞳孔對白內(nèi)障手術十分重要［1］。瞳孔不能充分散大、淺前房、瞳孔小、瞳孔膜閉等給白內(nèi)障超聲乳化手術帶來極大困難，使超聲乳化不能正常進行，同時可引起角膜內(nèi)皮損傷、后囊膜破裂、晶體核墜入玻璃體內(nèi)等嚴重并發(fā)癥，使術后反應重，視力恢復差［2］。
以往對于此類手術我們多采用瞳孔緣放射狀切開［3］，然后用人工晶體調位鉤推拉虹膜，使其瞳孔盡量擴大，但造成術后瞳孔不圓、光反應弱、畏光等。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)小瞳孔、瞳孔閉鎖多是由于虹膜后粘連，瞳孔緣處有膜狀物附著［4］，用晶體調位鉤撐開瞳孔，用撕囊鑷沿瞳孔切線撕下瞳孔緣處膜狀物，前房再次注入黏彈劑，瞳孔容易擴大至4～5mm，此時再繼續(xù)操作就容易順利進行。
筆者體會：（1）術中應用黏彈劑維持前房，以便有足夠的空間進行機化膜的撕除；（2）進行機化膜撕除時，沿瞳孔切線方向，應先分離虹膜后粘連；（3）抗青光眼術后的白內(nèi)障手術應避開原來的青光眼切口，注意保護結膜濾過泡［5］，可采用透明角膜切口；（4）避免多次進入前房，眼內(nèi)操作宜輕柔準確，避免觸及虹膜，可預防瞳孔刺激性縮小［1］。
術后并發(fā)癥：（1）葡萄膜炎與原發(fā)病有關。（2）角膜后彈力層皺褶、角膜水腫，經(jīng)術后結膜下注射地塞米松、妥布霉素等治療后消退；（3）瞳孔不圓，光反應弱，與術前虹膜萎縮、粘連有關。
本手術方法對手術前瞳孔無法散大的白內(nèi)障病例是安全有效的，術后視力明顯提高，不損傷瞳孔括約肌，保持術后瞳孔圓，光反應存在，術后反應輕，并發(fā)癥少，是一種很好的手術方法。
【參考文獻】
1 中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.手術學全集·眼科卷.北京：人民軍醫(yī)出版社，1994，426-427.
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3 楊華，王曉麗，李順元,等.小瞳孔白內(nèi)障摘出人工晶體植入術.眼外傷職業(yè)眼病雜志，1998，20（4）：291-292.
4 劉衛(wèi)華.撕膜法在小瞳孔白內(nèi)障手術中的應用.中國實用眼科雜志,2005，23（11）：1023-1024.
5 張舒心，劉磊.青光眼治療學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998，186-187.
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